東建コーポレーション 申込について 基本ジャックスの保証会社を付けていただきますので、連帯保証人は不要です。 （緊急連絡先は必要です。） 申込に関し、以下の３つの申込書に記入、捺印が必要となります。 ① 申込書 ② ジャックス家賃集金サービス申込書 兼 契約書 ③ ホームメイト保証人代行サービス申込書 兼 契約書 入居申込書〔個人用〕 物件名 号 室 入居予定日 所在地 〒 間取り 使用面積 氏 基 本 情 報 ･ 賃 貸 条 件 月 額 賃 料 一 時 払 金 家 賃 共益費 円 駐車場① 円 駐車場② 円 保証料 円 （ ） 円 （ ） 円 （ ） 円 月額合計 円 円 保証金・敷金 円 償却・敷引 円 損害保険 円 消毒施工 円 保証料 円 （ ） 円 （ ） 円 仲介手数料 円 礼 金 ３. □□ 緊連 急帯 連保 絡証 先人 店舗名 別 生年月日 □男 □女 名 Ｓ・H 年 月 〒 職 業 日 （ ）才 電話番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ＠ □ 賃 貸 □ その他 （ ） 役 職 年 勤続年数 税込年収 万円 従業員数 名 ４. 必 要 書 類 考 使用車両 車種 車番 色 車種 車番 色 勤務先名 ・ 学校名 携帯番号 フリガナ 氏 性別 名 ２. 同 居 予 定 者 続柄 生年月日 □男 □女 Ｓ・H 年 月 日（ ）才 □男 □女 Ｓ・H 年 月 日（ ）才 □男 □女 Ｓ・H 年 月 日（ ）才 □男 □女 Ｓ・H 年 月 日（ ）才 ー 入 居 者 サ ポ □ インターネット無料物件の為不要 ６. 消 毒 施 工 □ 確認 □ 引越会社を利用しない為不要 上記、２点の確認事項に関しては、提携会社（株式会社リベロ）から入居者様へご連絡させていただきます。 ビ ス 入居者様確認事項 連絡希望日 平日 ・ 休日 ・ いつでも ・ 曜日指定（ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ） 連絡希望時間帯 午前（10～12） ・ 午後①（12～15） ・ 午後②（15～18） ・ 夕方以降（18～21） ・ 時間指定（ 時～） ー ト サ - 年 電話番号 性 別 生年月日 □ 男 □ 女 Ｓ・H 年 名 月 税込年収 万円 所属部課 勤務先名 日 （ ）才 □ 持家 □ 賃貸 電話番号 〒 業 現在の住まい 続 柄 携帯番号 役 職 勤務先所在地 〒 勤続年数 年 電話番号 考 契契約約者・・・・・・・□ 住民票謄本、及び運転免許証コピー（※契約者が学生の場合、学生証コピーが必要になります。） 契 約 者・・・・・・・在職または所得を証明する書類（次のいずれか一通） 入居居者・・・・・・・コピー□ 健康保険証コピーまたは在職証明書 入居居者・・・・・・・コピー□ 給与明細書コピーまたは源泉徴収票コピー（※個人事業主の場合、納税通知書または公的所得証明書） 同居予定者・・・・・・・□ 住民票謄本 連帯保証人・・・・・・・□ 印鑑証明書 担 当 者 申込者 ： 印 □ 法人 □ 個人 最大３社の引越会社からお見積りを手配をすることができます。 Ｃ0011 勤続年数 役 職 【個人情報の保護に関する明示・同意】 私は、私の個人情報を貴社へ提供するに当たって、貴社の個人情報の保護に係る取り扱いについて、本入居申込書への記入前に 裏面記載のとおり明示を受け、その内容を理解しました。そのうえで、貴社に対し、貴社が裏面の記載に従って私の個人情報を第三者へ 提供することについて、あらかじめ同意します。 お申込物件でご利用できるインターネット会社と月額料金をご連絡いたします。 管理会社記入欄 所属部課 平成 年 月 日 □ 確認 2．引越一括見積サービス（最大３社） 携帯番号 考 現住所 職 □ 持家 □ 賃貸 ）才 ※ 弊社は、金銭の受け渡しは金融機関の口座振込みを原則とし、現金の授受は行なっておりません。（但し、入居申込金を除く） ※ 当社にて入居審査をさせていただきます。審査結果により申込みをお断りする場合がございますが、審査内容に対するご質問は、 一切お答えできませんのでご了承ください。 ※ 入居申込金は契約成立後、賃貸借契約金(賃料、礼金、保証金･敷金等）の内金として充当させていただきます。 ※ 賃貸借契約の締結後、税法の改正により消費税の税率が変動した場合、改正以降については、変動後の税率により計算された 賃貸条件となります。 ※ 入居申込書に不実の記載があるときや、各自治体が定める反社会的勢力排除条項に反した場合は、入居の権利を取り消されることがあります。 東建コーポレーション株式会社では、入居者様へ下記の内容をご案内させていただいております。 下記内容を確認の上、記載をお願いいたします。 １．インターネット環境の事前連絡 万円 勤務先所在地 〒 氏 転居理由 所属部課 勤務先所在地 〒 備 日 （ 携帯番号 勤務先名 電話番号 月 現在の住まい 電話番号 税込年収 勤務先名 備 □ 持 家 （ 本人 ・ 家族 ） 現在の住まい 業 続 柄 生年月日 〒 フリガナ ３. □□ 緊連 急帯 連保 絡証 先人 担当者 性 現住所 ５. 職 別 □ 男 □ 女 Ｓ・H 年 名 現住所 備 仲介業者記入欄 １. 契 約 者 有 ・ 無 ペット 円 フリガナ 氏 ㎡ 性 フリガナ 年 月 日 □ 自社 □ 他社 □ 希望する 消毒施工 □ 希望しない 消毒施工では、入居直前に害虫（イエダニ・ゴキブリ・ノミ）の駆除と除菌を行ないます。 お部屋の中に潜んでいる害虫に対する効果があり、安全性にも考慮されている薬剤を使用します。 【消毒施工価格（税別）】 ： 15,500円 上記記載の通り申込みます。 平成 年 月 日 申込者 ： 印 ご入居者様等の個人情報のお取り扱いについて 8.個人情報の利用目的の通知、 ①弊社が保有するお客様の個人情報の利用目的の通知、開示は、ご本人 様等から請求があった場合、ご本人様等であることの確認を行なった 開示、訂正等、利用停止、消去 後、ご請求内容に対応し、その旨ご通知申し上げます。 等の手続き ②弊社が保有するお客様の個人情報の内容の訂正、追加又は削除、利用 停止、消去、第三者提供停止の請求は、ご本人様等から請求があった 場合、ご本人様等であることの確認を行なった後、ご請求内容に対応 し、その旨ご通知申し上げます。 ③「開示等の求め」の申出先は、原則、上記「個人情報保護委員会事務 局」となります。 ④「開示等の求め」の内、内容の訂正、追加又は削除につきましては弊 社各事業所で承ることもできます。 ⑤「開示等の求め」に際して提出いただく書面等は下記の請求書Ａに所 定の事項を全てご記入の上、本人確認の書類Ｂを同封して、上記「個 人情報保護委員会事務局」にご郵送下さい。 Ａ 弊社所定の請求書 ・「個人情報」の開示等手続請求書 Ｂ 本人確認のための書類 ・運転免許証、パスポート等の公的書類のコピー、住民票等のいずれ か１点 ⑥「利用目的の通知、開示の求め」の手数料は１回の申請ごとに 500 円 が必要となります。500 円分の郵便切手を申請書類に同封してくださ ることをお願いします。上記以外の開示等の求めによる手数料は不要 です。 ⑦「開示等の求め」に対する回答は申請者の請求書記載住所宛に書面に よってご回答申し上げます。 ⑧代理人による開示等の求めは、弊社請求書、開示等対象本人確認書類 のほかに、法定代理人の場合は法定代理権の確認ができる書類（戸籍 謄本等）、法定代理人であることを確認する書類（法定代理人の運転 免許証等のコピー）、委任による代理人の場合は任意代理人であるこ とを確認する書類（任意代理人の運転免許証等のコピー）、弊社所定 の委任状と委任者ご本人の印鑑証明書が必要となります。 お客様各位 〒460－0002 平成 年 月 日 名古屋市中区丸の内二丁目１番３３号 東建コーポレーション株式会社 弊社は、お客様からお取引に伴う個人情報をご提供いただいております。この書面はご提供い ただいたお客様の個人情報の保護とお取り扱いにつきまして、個人情報保護法の規定に従いご説 明するものです。 弊社は、個人情報保護法の趣旨を重視し、これを担保するために「個 1.個人情報に対する弊社の基本 人情報保護方針」 「個人情報保護規定」を定め実行してまいります。 的姿勢 弊社は、弊社との不動産取引に伴い入手した賃貸物件の入居希望者 2.弊社が保有するお客様の個人 様、入居者様、連帯保証人様及び売買希望者様の個人情報(申込書や契 情報 3.お客様の個人情報の利用目的 4.お客様の個人情報の第三者へ の提供 第三者への提供にあたっては、秘密 保持のための必要な措置を講じます。 第三者への個人情報の提供は停止 請求ができますが、契約履行上、管理 上の支障が生じることがあります。 5.お客様の個人情報の保護対策 6.お客様の個人情報処理の外部 委託 約書等に記されたもの)並びに家賃等の管理情報を保有しています。 弊社が保有するお客様の個人情報は、以下の目的で利用いたします。 ①賃貸借契約(売買契約)の履行のため ②建物管理契約に基づく履行のため ③家賃等管理の実施のため ④不動産物件のご紹介のため 弊社は、弊社の住宅関係商品、生活雑貨及びサービスの紹介並びにお 客様にとって有用と思われる弊社グループ会社の商品・サービス等を紹 介するためのダイレクトメールの発送のために、お客様の個人情報のう ち、住所、お名前、電話番号、FAX 番号、電子メールアドレスの情報を 共同利用させていただきます。このための利用は、お客様からの申し出 により取り止めます。 お客様の個人情報は、お客様との契約目的を達成するために申込書、 契約書等で取得した個人情報を書面又は電子的方法で以下の第三者に 提供する場合があります。 ・賃貸借(売買)契約の当事者となる者等 ・お客様から委託を受けた事項を履行するための業者等 ・建物の維持管理、家賃管理、契約管理等の必要が生じた場合の管理業 者 ・お客様の信用照会のための情報機関 ・他の不動産仲介業者、保険代理店 ・ごみ回収の管理、防火管理等お客様の生活上、必要不可欠な活動のた めに自冶会、町内会、建物オーナー(必要な場合) ・法令に基づく場合 ①弊社の社員に対して個人情報保護のための教育を定期的に行い、お客 様の個人情報を厳重に管理いたします。 ②弊社が保有するデータベースシステムについては、「個人情報保護規 定」に従い必要なセキュリティ対策を講じます。 弊社はお客様への各種通知の発送事務処理又は個人情報の処理を外 部業者に委託しております。委託する場合は、秘密保持契約を締結する 等、秘密の保持に努めております。 個人情報に関する苦情・相談窓口は「個人情報保護委員会事務局」に 7.苦情、訂正・利用停止等のご連 お願い申し上げます。 絡先 ①〒460-0002 名古屋市中区丸の内二丁目 1 番 33 号 ②E-MAIL privacy＠token.co.jp ◆当社の「個人情報保護方針」は、http://www.token.co.jp をご参照ください。 ◆共同利用会社の範囲 (グループ会社名) (お問合せ先) 東建コーポレーション株式会社 (共同利用責任会社) 個人情報保護委員会事務局 E-MAIL privacy＠token.co.jp ナスラック株式会社 個人情報保護委員会事務局 E-MAIL privacy＠nasluck.co.jp 株式会社東通エィジェンシ－ 個人情報担当窓口 E-MAIL privacy＠totsu-ag.com 株式会社東通トラベル 顧客相談窓口 E-MAIL privacy＠totsu-tr.co.jp 東建リースファンド株式会社 お客様相談センター E-MAIL privacy＠leasefund.co.jp 東建多度カントリー株式会社 顧客相談窓口 E-MAIL privacy＠token-tado.co.jp 東建リゾート・ジャパン株式会社 顧客相談窓口 E-MAIL privacy＠token-shuga.com 東建ビル管理株式会社 個人情報担当窓口 E-MAIL privacy＠token-bm.co.jp ①お客様用 お客様に必ずお渡しください。 お客さまは必ずこの本書面をよくお読みの上保管してください。 ※ ジャックス家賃集金サービス契約 およびホームメイト保証人代行サービス契約のご案内 ジャックス家賃集金サービス契約およびホームメイト保証人代行サービス契約の仕組みについて ●お客さまがジャックス家賃集金サービスを利用して賃貸借契約を締結された場合、 毎月の賃 借料等はジャックスがお客さまに代わって立替払いをいたします。お客さまは賃借料等を ジャックスの口座振替の仕組みを利用して、 ジャックスにお支払いただくことになります。 （立替払委託契約） ●また、 お客さまは東建リースファンドと賃料・残置物処理費用・明渡訴訟費用などの保証契約 を締結します。 （保証委託契約） 【ご契約関係図】 お客様 毎月27日に翌月分の賃借料等をご指定口座より引落しいたします。 口座には26日までにご入金ください （金融機関休業日の場合は翌営業日が引落し日となります。 ） （例） 4月27日引落し⇒5月分家賃 なお、 毎月の賃借料等の請求通知については、 初回月のみ 「お支払開始のお知らせ」 を発行いたします。 業務提携契約 業務提携契約 東建コーポレーション （管理会社） ホームメイト保証人代行サービス契約について ジャックス家賃集金サービスの概要について 月々の賃借料等のお支払いについて 東建リースファンド 立替払委託契約 ●これにより連帯保証人は不要になります。 （※賃貸人が指定した場合など、 連帯保証人を必要とする場合もございます。 ） ジャックス家賃集金サービスとは、 賃借料等 （家賃・共益費・管理料・駐車場使用料・更新料・退去に伴う原状回 復費用等） をジャックスがお客様より口座振替にて集金し、 東建コーポレーションに支払うこと及びお客様が賃 借料等を遅延された場合にも一定期間立替払いする制度であり、 お客様が入居申込すると同時にお申込みし ていただきます。 保証委託契約 利用対象者 東建コーポレーションが管理している居住用の賃貸物件に入居される個人の方 保証範囲 月額賃料の6ヵ月分 （賃料、 残置物処理費用、 明渡訴訟費用等） 保証料 新規保証委託契約時のみ、 保証料として10,000円 （更新保証料はありません） 月々の家賃集金サービス利用料（事務手数料）について 連帯保証人 月々の家賃集金サービス利用料 （事務手数料） は月々の賃借料等の1％です。 不要 本書面は契約内容をご理解いただく為の概要資料です。 詳細につきましては、必ずジャックスとの立替払委託契約と東建リースファンドとの保証委託契約に関する 「申込書兼契約書」及び 「契約条項（お申込の内容）」 をご確認ください。 賃貸借契約に関する事項は、仲介会社または東建コーポレーション （管理会社） へお問い合わせください。 家賃のお支払い等に関するお問合せは 株式会社ジャックス 大阪カスタマーセンター 〒056-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル 電話番号： ［着信先：大阪府豊中市］ 06-6872-6111 ※通話料はお客様のご負担となります。 ホームメイト保証人代行サービスに関するお問合せは 東建リースファンド株式会社 〒460-0002 名古屋市中区丸の内2丁目1番33号 東建本社丸の内ビル9F 電話番号：052-232-8080 （J87119 2015.04.01自保） ②お客様用 お客様に必ずお渡しください。 個人情報の取扱いに関する同意条項 報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が TEL． 03-6758-0738 第1条（個人情報の収集・保有・利用） （2）記載の関連会社への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中及び 独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業 （3）上記（1） ⑴申込者（契約者） （以下「私」 という。）は株式会社ジャックス （以下「当社」 という。）が立替払 （2）記載の関連会社における個人情報の 法等により、私の支払能力に関する調査（与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ。） 本契約終了日から7年間とします。なお、上記（1） 等委託契約（本申込を含み、以下「本契約」 という。）の与信判断及び与信後の管理のため 利用期間については、各社にお問合わせください。 の目的に限り、 それを利用することに同意します。 並びに今後の当社との取引にかかる与信判断及び与信後の管理のため以下の情報（以 （2）私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信 第5条（個人情報の開示・訂正・削除） 下これらを総称して 「個人情報」 という。） を保護措置を講じた上で、当社が収集すること並 用情報機関に別表1に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該 （1）私は、当社及び第3条で記載する個人信用情報機関並びに第4条で記載する当社の関 びに当社が定める期間は以下の各条項（以下「本規約」 という。）に基づいて当社が保有・ 機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のため 連会社に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情 利用すること並びに当社が第三者等に提供することに同意します。①私及び親権者の氏 報を開示するよう請求することができます。①当社に開示を求める場合には、第8条記載の に利用されることに同意します。 名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構 （3）当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合わせ電話番号は下記のとおり 窓口又は支店にご連絡ください。開示請求手続き （受付窓口、受付方法、必要な書類、手数 成、住居状況、 メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約締結後 料等）の詳細についてお答えします。 また、開示請求手続きにつきましては、当社のホーム です。 また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別 に当社が私から通知等を受け、又は当社が適法かつ公正に収集したことにより知り得た変 ページ（URLは、http://www．jaccs． co．jp/） によってもお知らせしております。②個人信用情 途、書面により通知し、同意を得るものとします。 更情報を含む。以下同じ）②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支 報機関に開示を求める場合には、第3条記載の個人信用情報機関に連絡してください。 ●株式会社シー・アイ・シー （割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関） 払方法、振替口座③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況④本契約に ③当社の関連会社に対して開示を求める場合には、第4条記載の当社の関連会社に連絡 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私 してください。 フリーダイヤル：0120-810-414 URL（http://www． cic． co．jp/） が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及 ※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟会員企業等の詳細は、上記の同社が開設し （2）万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正 び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に 又は削除に応じるものとします。 ているホームページをご覧ください。 基づいて、又は当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提 第6条（本規約に不同意の場合） ●株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関） 示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得する 当社は、私が本契約の必要な記載事項（契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 ことにより得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私が提出した収入証明書等の記載内容 望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本契約をお ナビダイヤル：0570-055-955 URL（http://www．jicc． co．jp/） 情報⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 断りすることがあります。但し、本規約第2条及び第4条に同意しない場合でも、 これを理由 ※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟会員企業等の詳細は、上記の同社が開 ⑵私は、当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は に当社が本契約をお断りすることはありません。 設しているホームページをご覧ください。 全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上 （4） 当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記のとおりです。 第7条（利用・提供中止の申出） で、 （1）により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用する 本規約第2条及び第4条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用、提供している ●全国銀行個人信用情報センター ことに同意します。 場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他社への提供を 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 TEL． 03-3214-5020 ●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収 中止する措置をとります。 URL（http://www． zenginkyo． or．jp/pcic/index． html） の委託（債権譲渡を含む。） をする場合。 ※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟会員企業等の詳細は、上記の同社が 第8条（個人情報の取扱いに関する問合わせ等の窓口） 債権回収の委託をする債権回収会社 個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、 開設しているホームページをご覧ください。 ジャックス債権回収サービス株式会社 TEL． 03-5791-3344 その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。 （5）上記（3） に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記のとおりです。 〒141-0022 東京都品川区東五反田1-2-33 白雉子ビル 大阪カスタマーセンター （お客様相談室） 1）株式会社シー・アイ・シー ⑶私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務 TEL． ［着信先：大阪府豊中市］06-6872-6111 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本 等） を第三者に業務委託する場合に、 当社が個人情報の保護措置を講じた上で、 （1） により 〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル 人を特定するための情報、契約の種類、契約日、商品名及びその数量/回数/期間、契約額 収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。 また、会員は、 当社が以 又は極度額、貸付額、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求 第9条（本契約が不成立の場合） 下の当社の業務を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた 本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、第1条及び第3条（2） に基づき、 予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報の全部又は一部となります。 上で、 （1）により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します①入会 当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用さ 2）株式会社日本信用情報機構 案内、入会申込みの受付及び当社への取次に関する業務②カード・ご利用代金明細書等 れることはありません。なお、 申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものと 本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話 します。 の作成・発送などのコンピュータ事務、代金決済事務に関する業務③カードの利用等に 番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付 関する問合わせ応対業務④各種保障制度、付帯サービス、ポイントサービスに関する業務 日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名及びその数量等、支払回数等）、返済状況に関す 第10条（本規約の変更） 本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとし ⑤上記各号に付随する業務 る情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞等）、及び取引事実 ます。 ⑷私は、当社が次の場合に、個人情報の保護措置を講じた上で、 （1）により収集した個人 に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）の全部 V． 120508K 情報の一部又は全部を提供することに同意します。①法令（強制力を伴っている場合に限 又は一部となります。 らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む。）に基づいて、公的機関等 第4条（個人情報の第三者への提供・利用） に対して （1） により収集した個人情報を提供する場合。②カード契約に関してカードの有効 （1）私は、当社が下記の場合に第1条（1）①②の個人情報を保護措置を講じた上で提供し 登録情報 ①本契約に係る申込 ②本契約に係る客観 ③本契約に係る債務の支 性を通知するために、カードが利用できる販売店等に対して （1）①の私の個人情報及び 当該提供先が利用することに同意します。 み を し た 事 実 的 な 取 引 事 実 払 を 延 滞 等した 事 実 会社名 カード番号を提供する場合。 ●当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の関連会社が、下記の目的により ⑸契約者は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が（1） 個人情報を利用する場合。 株 式 会 社 当社が個人信用情報 契約期間中及び契約 契約期間中及び契約終 シ ー・アイ・シ ー 機関に照会した日から 終了後5年間 了後5年間 ①②③の個人情報を申込書記載の管理会社に提供することに同意します。 1）①保険代理店事業における宣伝物等、営業案内に利用するため。②各種商品小売事業 （ C I C ） 6ヶ月間 ⑹契約者は、賃借物件の退去時にあたって、最終支払賃借料等の精算のため、当社が（1） における商品等に関する案内に利用するため。③電気通信事業における宣伝物等、営業 ①②③の個人情報を申込書記載の管理会社に提供し利用することに同意します。 案内に利用するため。 株 式 会 社 当社が個人信用情報 当該事実の発生日から 当該事実の発生日から5 第2条（個人情報の与信等の目的以外の利用） 利用会社名 ジャックス・トータル・サービス株式会社 日本信用情報機構 機関に照会した日から 5 年を超えない期間。 年 を 超えな い 期 間。 （但 私は、当社が下記の目的のために第1条（1）の個人情報を利用したり、電子メール・ダイレク TEL． 03-3493-9831 （ J I C C ） 6ヶ月を超えない期間 （但し、契約内容及び し、延滞情報については 返済状況に関する情 延滞継続中、延滞解消及 トメール・ファクス・電話等により案内することに同意します。①当社のクレジット事業、金融 〒141-0031 東京都品川区西五反田1-31-1 日本生命五反田ビル 報については契約継 び債権譲渡の事実に係 事業、保険事業、不動産取引・賃貸管理事業、物品賃貸事業等における市場調査、商品開 E-mail [email protected] 続中及び完済日から る情 報 に つ いては 当 該 発、商品・サービス情報、関連するサービスのお知らせなどに利用するため。②当社の情報 2） リース事業、 オートオークション仲介事業における宣伝物等、営業案内に利用するため。 5年を超えない期間） 事 実 の 発 生日から１ 年 処理サービス事業（データ集計・統計サービス、あて名印刷サービス、発送・発信サービス 利用会社名 ジャックスリース株式会社 を超えない期間） 等。 これらを当社が提携先企業等から受託する場合を含む。）における市場調査・商品開 TEL． 03-5759-1100 発、商品・サービス情報の提供、宣伝物・印刷物の送付に利用するため。 〒141-0032 東京都品川区大崎1-6-4 新大崎勧業ビルディング ○お客様が申込みされ、 又は契約された事実に関する情報は、 与信判断・ ※なお、上記の当社の具体的な事業内容については、当社のホームページ（URLは、 （2）私は、当社が下記の場合に第1条（1）①∼⑤の個人情報を保護措置を講じた上で提供 債権管理のため、 ジャックスが加盟する個人情報機関へ登録され、 当 http://www．jaccs． co．jp/） をご覧ください。 し当該提供先が利用することに同意します。 該機関の加盟与信業者及び当該機関と提携する他個人情報機関の加 盟与信業者により利用されます。 第3条（個人信用情報機関への登録・利用） ●当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の関連会社が、後払い決済事業 ○ 「個人情報の取扱いに関する同意条項」 第2条、 第4条について同意さ （1）私は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び に係る会員の支払能力に関する調査のために個人情報を利用する場合。 れない場合は、 同第7条に基づき対応させていただきますので、 別途ジ 加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報 利用会社名 ジャックス・ペイメント・ソリューションズ株式会社 ャックスまでお申出ください。 機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報（同機関の加盟会員によって登録される情 〒141-0021 東京都品川区上大崎2-25-2 新目黒東急ビル 別表１ 登 録 期 間 ジャックス J87119（2015.04.01自保） ③お客様用 ①賃借料等の改定。 1． 私は、 私が会社に対する支払賃借料等の支払いを遅滞したときは、 会社の賃 ②新たな賃借料等の発生もしくは消滅。 貸人等への支払賃借料等の支払の有無にかかわらず、 私が賃貸人等との間の ③消費税法その他の税法により、 賃貸人が納税義務者となったときもしくは当 賃貸借契約に基づく賃借料等の支払責務を不履行したものと取扱われても異 該税法で定める税率又は、 課税範囲の変更があったとき。 議ないものとします。 第8条 （届出事項の変更・通知義務） 2． 私は、 私が会社に対する支払賃借料等の支払いを遅滞したときは、 賃貸借契 1． 私は、 氏名、 住所、 電話番号、 勤務先等会社に届け出た契約書記載の事項を 約の継続又は解除の判断のため、 会社が以下の個人情報を賃貸人等に対して 変更したときは、 遅滞なく会社所定の書面をもって会社に通知します。 通知しても何ら異議ないものとします。 2． 私は前項の氏名住所等の変更通知を怠ったことにより、 会社からの通知又は ①私の氏名、 住所、 電話番号、 勤務先 （お勤め先内容） （本契約締結後に、 、 会社 送付書類等が延着又は不到達となった場合でも、 会社が通常到達すべきとき が私から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む。 ） に到着したものとみなすことに異議ないものとします。 ②本契約に関する延滞の事実、 支払債務、 月々の返済状況及び入金状況 3． 私は、 新たに電話を設置し、 もしくは電話番号を変更した場合は、 書面により 第15条 第1条 （契約の成立時点） （住民票等取得の同意） 本契約は、 会社が所定の手続きをもって承認し、 賃貸人又は契約書記載の管理 速やかに会社及び管理会社宛連絡します。 私は、 本申込みを行う者が申込書に記載された私に相違ないことを確認するた （費用等の負担） 会社 （賃借物件について、 賃貸人より契約書記載の賃借料等の集金業務を含 第9条 め並びに契約成立後の債権管理のため、 会社が住民票の写し、 住民票の記載 私は、 会社に対する債務の支払いに要する費用 （送金手数料等） を負担する 事項証明書、 め管理の委託を受託している業者、 以下 「管理会社」 という） を通じて私に通知し 1． 戸籍謄抄本、 戸籍の附票の写し等を取得し利用することに同意し ものとします。 た時をもって成立するものとします。 ます。 2． 私は、 支払を遅滞したことにより会社が金融機関に再度口座振替の依頼をし 第16条 第2条 （立替払等委託） （反社会的勢力の排除） 再振替手数料として振替手続回数1回につき300円＋消費税を、 振込 1． 1． 私は、 会社に対し賃借物件にかかる賃借料等を会社が私に代わって支払先 たときは、 私は、 私が、 現在次のいずれにも該当しないことを表明し、 かつ将来にわたっ 振込用紙送付手数料等として送付回数1回につ ても該当しないことを確約します。 に支払うこと及び私が当該賃借料等を遅延した場合には、 賃借料等の10ヶ月 用紙等書面を送付したときは、 ①暴力団。 ②暴力団員および暴力団員でなくな 分を限度として会社が私に代わって支払先に立替払いすること （以下 「立替払等」 き300円＋消費税を別に支払うものとします。 った時から5年を経過しない者。 ③暴力団準構成員。 ④暴力団関係企業。 ⑤総 私は、 私の責に帰すべき事由により、 会社が訪問集金したときは、 訪問回数一 会屋等。 という） を委託します。 また、 賃借料等には更新料 （賃貸借契約上の賃借料等の2 3． ⑥社会運動等標榜ゴロ。 ⑦特殊知能暴力集団等。 ⑧前各号の共生者。 ヶ月分に相当する金額を上限とする） 及び退居に伴う原状回復費用 （賃貸借契 回につき1,000円＋消費税又は訪問集金に要した実費費用を別に支払うものと ⑨その他前各号に準ずる者。 約上の賃借料等の1ヶ月分に相当する金額を上限とする） を含むものとします。 します。 2． 私は、 自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わな 会社が私に対して、 法的手続きの開始に必要な書面による催告をしたときは、 いことを確約します。 なお、 当該支払先とは私に賃借物件を賃貸している賃貸人もしくは管理会社を 4． ①暴力的な要求行為。 ②法的な責任を超えた要求行為。 ③ 私は、 当該催告に要した費用を負担するものとします。 いい、 以下これらを総称して 「賃貸人等」 といいます。 取引に関して、 脅迫的な言動をし、 又は暴力を用いる行為。 ④風説を流布し、 偽 本条に基づき私が支払う手数料・費用等にかかる消費税及び地方消費税は 計を用い又は威力を用いて会社の信用を毀損し、 2． 私が、 賃借物件における水道又はガスその他の使用料金 （以下 「水道・ガス料 5． 又は会社の業務を妨害する 消費税率及び地方消費税率が増額変更された場合は 行為。 金相当額等」 という） を本契約の対象とするときは、 私は、 会社に対し、 水道・ガス 私が負担するものとし、 ⑤その他前各号に準ずる行為。 料相当額等を会社が私に代って賃貸人等に支払うことを委託します。 なお、 この 当該増額分についても私が負担するものとします。 3． 私が、 本条第1項及び第2項に定める事項に反すると具体的に疑われる場合 第10条 （本契約の解除） 場合の支払委託額は、 賃貸人等から会社に通知のあった額とします。 には、 会社は私に対し当該事項に関する調査を行い、 又、 必要に応じて資料の提 賃貸借契約が存続する間は、 解除することができないものとします。 但 出を求めることができ、 3． 前2項の賃借料等の支払時期は、 会社と賃貸人等との間で定めた所定の期 本契約は、 私はこれに応じるものとします。 し、 次の各号に該当する場合は、 会社からの通知により解除することができるも 4． 日とすることに、 私は異議ないものとします。 私が、 本条第1項もしくは第2項のいずれかに該当した場合、 又は本条第1項 のとします。 第3条 （会社への支払方法） もしくは第2項の規定に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場 会社に対する第3条第1項の支払賃借料等の支払いを遅延し賃貸人 合のいずれかであって、 1． 私は会社に対し、 第2条により会社が私に代わって支払った賃借料等及び私 ①私が、 契約を締結すること、 又は契約を継続することが不適切で が会社に支払うべき契約書記載の月額事務手数料 （以下 「支払賃借料等」 とい 等と会社との間で定めた支払遅延状態が発生したとき。 あると会社が認める場合には、 会社は私との契約の締結を拒絶し、 又は本契約を ②賃貸人等が、 私が負担する賃借料等の受領権を失ったとき。 う） を契約書記載の支払内容に従って支払います。 解除することができるものとします。 本契約が解除された場合、 私は、 会社の通知 2． 支払賃借料等は、 賃貸借契約の終了等事由の如何にかかわらず、 返還しない ③会社と賃貸人等との本制度の取扱いに関する契約が消滅したとき。 又は請求により期限の利益を失い、 会社に対する一切の未払債務を直ちに支払 ④私が破産手続開始、 再生手続開始の申立をなしたとき。 ものとします。 うものとします。 第11条 （本契約の終了） 第4条 （譲渡担保） 5． 本条第4項の規定の適用により、 会社に損失、 損害又は費用 （以下 「損害等」 と 当然に本契約は終了するものとし、 会 いう。 私は、 本契約に基づき会社に対して現に負担し、 また、 将来負担する一切の債務 次の各号に定める事由が発生したときは、 ） が生じた場合には、 私はこれを賠償する責任を負うものとします。 又、 本条 本契約終了以降に支払期日が到来する賃借料等の賃貸人等への支払い 第4項の規定の適用により、 を担保するため、 私が賃貸人等に対し取得する次の各号の債権を会社に譲渡 社は、 私に損害等が生じた場合にも、 私は当該損害等に を停止することができるものとします。 本契約が終了した場合といえども、 私が会 ついて会社に請求をしないものとします。 する事に同意します。 社に対する本契約に基づく支払債務が存するときは、 当該債務については、 本 6． ①敷金、 保証金、 その他の金員の返還請求権。 本条第4項の規定に基づき本契約が解除された場合でも、 会社に対する未 ②契約書記載の物件の明渡し日以降の未賃貸期間相当分の賃借料等の返還 契約の各条項が適用されるものとします。 払債務があるときは、 それが完済されるまでは本契約の関連条項が適用される ①賃貸借契約が、 解除、 取消、 その他の事由により終了したとき。 請求権。 ものとします。 ②第10条により本契約が解除されたとき。 第5条 （遅延損害金） 第17条 （準拠法） 私が会社に対する、 第3条第1項の支払賃借料等の支払いを遅延したときは、 支 ③賃貸人等の変更により本制度が利用できなくなったとき。 私と会社の諸契約に関する準拠法はすべて日本法が適用されるものとします。 払期日の翌日から支払日に至るまで当該遅延額に対し、 年14． 60％を乗じた額 ④第16条4項により本契約が解除されたとき。 第18条 （合意管轄裁判所） 第12条 （返還敷金等による弁済） の遅延損害金を支払うものとします。 私は、 本契約に基づく取引について紛争が生じた場合、 訴額のいかんにかかわ 契約書記載の物件の明渡し時に、 会社への本契約に基づく支払債務が存する らず、 第6条 （本契約の更新） 私の住所地及び会社の本社又は本部、 各支店、 各センター所在地を管轄 会社は第4条に定める譲渡担保を実行し、 賃貸人等から第4条①②に定 する簡易裁判所を第一審の合意管轄裁判所とすることに同意するものとします。 賃貸借契約の満了日の前月末日までに私より会社に対して特に申出がないとき ときは、 本契約に基づく債務の弁済に充当することができるも 第19条 は、 賃貸人等から通知される条件にて賃貸借契約を更新し、 且つ当該条件に基 める敷金等を受領のうえ、 （弁済金の充当順位） づき賃借料等を本契約に基づき支払うものと会社がみなすことに、 私は異議な のとします。 私の会社に対する弁済金が、 本契約に基づき会社に対して負担する一切の債 （紛議） いものとします。 なお、 私は会社より賃貸借契約の更新、 賃貸借条件の変更並び 第13条 務を完済させるに足りない場合は、 私は会社が、 私の通知なくして、 会社所定の 私は、 賃貸借契約に関し、 賃貸人等との間で紛議が生じたとき、 又は、 水道・ガ 充当順位により、 に本契約の継続及び月額賃借料の変更に関し、 確認書の提出を求められたと 1． 当該弁済金の債務への充当を行うことに何ら異議ないものとし ス等の供給契約に関し供給業者との間で紛議が生じたときは、 自らの責任にお ます。 きは、 これに応じるものとします。 いて解決し、 これがため本契約に基づく賃借料等の支払いを停止することはで ［お問合わせ、 第7条 （賃借料等の変更） 相談窓口］ 賃貸借期間中は、 次の各号に定める事由により、 賃貸借契約上の賃借料等が きないものとします。 1． 賃貸借契約についてのお問合わせ・ご相談は賃貸人等にご連絡ください。 私は、 賃貸人等に対する賃借料等の支払停止を主張しうる正当な事由が存 2.本契約についてのお問合わせ・ご相談は株式会社ジャックスにご連絡ください。 変更されたときは、 私が立替払等を会社に委託する賃借料等も当然に変更され 2． この支払いを停止するときは、 事前に書面をもって会社に通知することにより、 株式会社ジャックス るものとし、 特に変更契約書の取り交しは行わないものとします。 但し、 変更につ し、 当該通知の到達日以降に支払期日の到来する賃借料等の支払停止を依頼す 大阪カスタマーセンター いて私に異議があるときは、 第13条第2項に基づき処理するものとします。 （お客様相談室） なお、 私は会社より変更契約書の提出を求められたときは、 速やかにこれに応じ ることができるものとします。 〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル 第14条 （支払賃借料等の遅滞に伴う取扱い） るものとします。 TEL． ［着信先：大阪府豊中市］ 06-6872-6111 お客様に必ずお渡しください。 お申込みの内容 ※契約成立後は、 契約約款となります。 申込者 （以下 「私」 という） は株式会社ジャックス （以下 「会社」 という） に対し、 私 がジャックス家賃集金サービス申込書兼契約書 （以下 「契約書」 という） 記載の 賃貸人 （以下 「賃貸人」 という） から契約書記載の賃借物件 （以下 「賃借物件」 と いう） を賃借することを定めた契約 （以下 「賃貸借契約」 という） から発生する支 払債務のうち、 契約書記載の月額賃借料等合計及び私と賃借人もしくは賃借 物件を管理する管理会社との間で合意し会社が認める費用 （以下これらを総 称して 「賃借料等」 を会社が私に代わって立替払等することを委託 （以下 「本契 約」 という） します。 ジャックス J87119（2015.04.01自保） （会員番号） （店コード） 052221 411 （平成） 申込日 私 （お申込者 （契約者含む） は、 本申込に係る審査のため債権管理のために、 貴社が必要と認めた場合には、 私の住民票を貴社が取得し利用することに同意するものとします。 署名 携帯電話 世帯 状況 お勤め 学生 ( ご自営 ) 親兄弟他 無・ 人 パート等の 主婦 収入のある方 年金 その他 厚生 国民 ご住居 2 家族所有 1 自己所有 5 賃貸 年金 共済 名 称 フリガナ 居住 10 寮 年 数 8 社宅・官舎 不動産収入 所 在 地 お 勤 め 先 種 類 a 自営業 e 派遣社員 c 会社員 d パート・アルバイト 年金受給 g その他( ） b 公務員 f 勤 続 年 数 所 属 従業員 2 就職 7 独立 8（ ） ご 住 所 4 自宅新築 6 住替 5 結婚 ↑年金の方もご記入ください。 〔〒 − 〕 電話番号 申 込 者 との 関 係 フリガナ 〔〒 − 〕 実 家 その他 （ ） 私は未成年者である申込者の契約行為に同意するとともに、 連絡に際して必要な情報を 記載することに同意し、 署名、 捺印します。 ※確認のためお電話を差しあげることがございます。 印 生年月日 電話番号 昭 ・ 平 （ 才） 年 月 日 入 居 予 定 日 ∼ 至 お客様がお申込みされる会社名 年 月 日 年 月 日 部屋番号 フリガナ 建 物 名 フリガナ 〒 所 在 地 入居者 本人以外の場合はご記入ください。 1. 本人 2. 本人およびその家族 （1） 学生 申 込 者 との関係 （2） 年金受給者 3. 本人以外 （3） その他 （ ） 年 齢 才 ↑お申込み時に必ず1∼3を選択してください。 ①家 賃 お申込上のご注意 ②共 益 費 ●お支払いは、毎月27日 （休日の場合は翌 金融機関営業日） となりますので、口座 振替の方は期日の前日までにご入金く ださい。 ●お申込みについてのお問合わせ・ご相談 は 「ジャックス家賃集金サービス契約の ご案内」 をご参照のうえご連絡ください。 ●黒色または濃青色のボールペンでご記 入ください。鉛筆・シャープペン・消せる ペンでのご記入は受付できませんので ご注意ください。 また、修正液・修正テー プのご使用はできません。 ●賃貸借契約の内容に応じて、管理会社 または管理会社担当者が立替月額賃借 費用等の欄を変更する場合があります。 ③駐 車 場 使 用 料 ④ ⑤ ⑥ 月額 賃 借 費 用 合 計 ⑧ 家賃集金サービス利用料（事務手数料） 万円 お一人住まいの方、 単身赴任の方は、 ご実家または連絡先についてご記入ください。 未成年者の方の親権者同意欄 親 権 者 お 名 前 3 転勤 人 日 ⑦そ の 他 費 用 等 税 込 年 収 賃貸人代理人 ︵集金者︶ お申込者︵ご契約者︶︵1箇所︶ … 親権者︵1箇所︶ ご 住 所 1 入学 年 ヵ月 支払内容 押印箇所 ※ 連 絡 先 その他 勤務先 電 話 営 業 内 容 入居理由 年 ヵ月 月 立替月額賃借費用等 配偶者 無・有 子供 無・ 人 年 事業所コード 0 お仕事 ご 住 所 フリガナ 賃貸借 自 期 間 入 居 者 〒 日 件 自宅電話 月 物 年 月 日 号室コード 借 男・女 昭 ・ 平 （ 才） 生年月日 性 別 フリガナ 賃 貸 借 申 込 内 容 ⇨ 賃 貸 借 契 約 日 年 賃 私 （お申込者 （契約者含む） は、 以下 「受取書面」 （帳票管理番号J87119 （2015.04.01） を確かに受領しました。 ［受取書面］ ①ジャックス家賃集金サービス契約のご案内 （表紙） ②個人情報の取扱に関する同意条項 ③お申込みの内容 ④ジャックス家賃集金サービス申込書兼契約書写し お客さま 確認欄 物件コード お申込み （ご契約） の内容 お申込者ご記入欄 私 （お申込者 （契約者含む） は、別紙（帳票管理番号J87119 2015.04.01） 記載の「個人情報の取扱いに関する同意条項」および「お申込みの内容」の条項に同意のうえ、 申込み （契約含む） をします。 お 申 込 者 ︵ ご 契 約 者 ︶ FA X 方向 管理会社記入欄 ＊必ずご記入ください。 （平成） 契約日 お 名 前 お申込みいただいた内容について、 ジャックスより確認の お電話をさせていただく場合がございます。 ④原本↓ジャックス用、写し↓お客様用 保証番号 管 理 コ ー ド ジャックス家賃集金サービス 申込書 兼 契約書 賃貸人または集金者からの通知による金額 （⑥+⑦）×1.0％ ⑥+⑦+⑧ ⑨月 額 支 払 合 計 初回支払対象 平成 年 月 分家賃・および 事務手数料 支払方法 口座振替 初 回 支 払 日 平成 年 月 27日 支 払 日 毎月27日 ジャックス加盟店番号 0 8 5 3 9 6 8 5 備考欄 名 称 住 所 電 話 F A X ジャックス J87119（2015.04.01自保） 保証番号 （会員番号） ジャックス提出用 平成 年 月 日 （店コード） 052221 411 会 社 お取扱いできる金融機関 名 （株） ジャックス 料金等種類 クレジット代金 加 〔ジャックス利用代金〕 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 ） フリガナ お名前 （自署） ご 契 約 者 ⑤金融機関提出用︵ジャックス経由︶ 管理会社記入欄 ＊必ずご記入ください。 都市銀行 …全銀行・全本支店取扱い出来ます。 地方銀行 …全銀行・全本支店取扱い出来ます。 自宅電話 - - 信用金庫 …全信用金庫・全本支店取扱い出来ます。 携帯電話 - - 信用組合 …一部の信用組合で取扱いが出来ません。 詳しくは弊社窓口にてご確認ください。 農 協 …一部の農協で取扱いが出来ません。 詳しくは弊社窓口にてご確認ください。 労働金庫 …全国の労働金庫で取扱い出来ます。 フリガナ ご住所 アパート・マンション・寮等の場合は名称、号棟、室番号もご記入ください。 〒 都 道 府 県 ゆうちょ銀行又はゆうちょ銀行以外の金融機関のうちどちらか一つをご指定ください。 …全国のゆうちょ銀行で取扱い出来ます。 ゆうちょ銀行 御中 お知らせ 私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座 振替規定を確約のうえ依頼します。 預金口座振替規定 （ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合・ゆうちょ銀行は除く） 1. 私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支 払いください。 なお、 振替日が変更された場合には、 請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。 引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。 2. 預金の引落しにあたっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、当座小切手の振出又は預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方 法で処理してください。 3. 預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、 また指定日以降に再度振替られても異 議ありません。 4. この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。 5. 上記会員番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。 6. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責によるものを除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし貴行にはご 迷惑をかけません。 ●口座振替 （自動引落し） は毎月27日 （休業日の場合はその翌営業日） となっております。 預金口座へのご入金は26日までにお願いいたします。 ●引落後の通帳には、 ジャックス、JACCS、 クレジットのいずれかで記帳されますので、 ご了承ください。 ご記入例・ご注意 「ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 」 金融機関のお届け印をご捺印ください。 振替日・払込日毎月27日 （休業日の場合はその翌営業日） ゆうちょ銀行 株式会社ジャックス 種 目コ ード 166 払込先口座番号 00170-6-42169 契約種別コード 34 通帳記号 ゆうちょ銀行 1 0 通帳番号（右詰めでご記入ください） 検 印 印鑑照合 受付印 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー 株式会社ジャックス 東京クレジットセンター 口振グループ 宛 お届け印「捨印」欄には通帳をご覧の上、お届け印を必ずご押印ください。 お届け印 「支店名」は通帳をご覧のうえ、正式名称を ご記入ください。 サイン取引の場合サインを お届け印欄に記入してください。 お届け印 捨 印 ゆうちょ銀行は除く フリガナ マルマル 金融機関 ⃝ ⃝ （ゆうちょ銀行以外） ゆうちょ銀行 銀 行 信用金庫 信用組合 農協 労働金庫 通帳記号 1 6 7 8 0 ※ 通帳番号（右詰めでご記入ください） 9 8 7 5 6 5 4 5 ご記入事項を訂正される場合は必ず訂正印 （お届け印をご使用ください。） をご押印願います。 フリガナ バツバツ × × フリガナ 支 店 本 店 営業部 出張所 預金種目 1 普通・総合 2 当座 口座番号（右詰めでご記入ください） 1 2 3 4 5 6 8 1 2 3 4 5 6 7 ス ズ キ タ ロウ お届け印 鈴木 太郎 鈴木 備考 口座番号（右詰めでご記入ください） 鈴木 1. 印鑑相違 6. 預金取引なし 2. 印鑑不鮮明 7. 支店名相違 3. 預金種目相違 8. 4. 口座番号相違 9. その他 5. 名義人相違 （ ） フリガナ （金融機関で受付されない例） 重ね印 はみ出し 口座名義人 金 融 機 関 使 用 欄 預金種目 1 普通・総合 2 当座 お 支 払 口 座 ※預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書に 不備がありましたら､下記該当箇所に○印をつけ て至急株式会社ジャックスへご返送ください。 ※ 支 店 本 店 営業部 出張所 不鮮明 鈴木 （ゆうちょ銀行以外） フリガナ 口座名義人 お 支 払 口 座 銀 行 信用金庫 信用組合 農協 労働金庫 フリガナ 金融機関 ジャックス使用欄 鈴木 木 鈴 払込先加入者名 ジャックス J87119（2015.04.01自保） 管理会社記入欄 ＊必ずご記入ください。 （平成） 申込日 （平成） 契約日 私 （お申込者 （契約者含む） は、 「契約条項 （お申込の内容） 」 および 「個人情報のお取扱いについて」 の条項に同意のうえ、 申込み （契約含む） をします。 私 （お申込者 （契約者含む） は、 本申込に係る審査のため債権管理のために、 貴社が必要と認めた場合には、 私の住民票を貴社が取得し利用することに同意するものとします。 署名 私 （お申込者 （契約者含む） は、 以下 「受取書面」 を確かに受領しました。 ［受取書面］ ①ホームメイト保証人代行サービス契約のご案内 （表紙） ⑥本申込書兼契約書 （写し） ⑦契約条項 （お申込の内容） ⑧個人情報のお取扱いについて ⇨ フリガナ 世帯 状況 学生 ( ご自営 ) パート等の 主婦 収入のある方 年金 その他 厚生 国民 ご住居 5 賃貸 年金 共済 名 称 フリガナ 居住 10 寮 年 数 8 社宅・官舎 不動産収入 所 在 地 お 勤 め 先 a 自営業 e 派遣社員 b 公務員 営 業 内 容 勤 続 年 数 所 属 押印箇所 ※ 2 就職 7 独立 8（ ） ご 住 所 4 自宅新築 人 ∼ 至 日 年 月 日 − 〕 部屋番号 建 物 名 〒 フリガナ 所 在 地 入居者 1. 本人 2. 本人およびその家族 3. 本人以外 本人以外の場合はご記入ください。 （1） 学生 （2） 年金受給者 （3） その他 （ 〕 ） 年 齢 才 ①家 賃 ②共 益 費 お申込上のご注意 ③駐 車 場 使 用 料 ④ ⑤ 賃貸人または集金者からの通知による金額 万円 ↑年金の方もご記入ください。 実 家 その他 （ ） 私は未成年者である申込者の契約行為に同意するとともに、 連絡に際して必要な情報を 記載することに同意し、 署名、 捺印します。 ※確認のためお電話を差しあげることがございます。 フリガナ − 申 込 者 との関係 ●お申込みについてのお問合わせ・ご相 談は「ホームメイト保証人代行サービス 契約のご案内」をご参照のうえご連絡く ださい。 ●黒色または濃青色のボールペンでご記 入ください。鉛筆・シャープペン・消せる ペンでのご記入は受付できませんので ご注意ください。 また、修正液・修正テー プのご使用はできません。 ●賃貸借契約の内容に応じて、管理会社 または管理会社担当者が月額賃借費用 等の欄を変更する場合があります。 電話番号 申 込 者 との 関 係 〔〒 東建リースファンド（株） フリガナ ⑦そ の 他 費 用 等 税 込 年 収 6 住替 5 結婚 日 月 お一人住まいの方、 単身赴任の方は、 ご実家または連絡先についてご記入ください。 〔〒 未成年者の方の親権者同意欄 親 権 者 お 名 前 3 転勤 月 入 居 予 定 日 お客様がお申込みされる会社名 年 ⑥ 月額 賃 借 費 用 合 計 年 ヵ月 印 生年月日 電話番号 昭 ・ 平 （ 才） 年 月 日 賃貸人代理人 ︵集金者︶ お申込者︵ご契約者︶︵1箇所︶ … 親権者︵1箇所︶ ご 住 所 1 入学 c 会社員 d パート・アルバイト g その他( ） f 年金受給 従業員 連 絡 先 その他 勤務先 電 話 種 類 入居理由 年 ヵ月 年 月額賃借費用等 お勤め 親兄弟他 無・ 人 2 家族所有 1 自己所有 賃貸借 自 期 間 事業所コード 0 お仕事 配偶者 無・有 子供 無・ 人 日 入 居 者 〒 ご 住 所 お 申 込 者 ︵ ご 契 約 者 ︶ 携帯電話 月 件 自宅電話 賃 貸 借 契 約 日 年 物 年 月 日 号室コード 借 男・女 昭 ・ 平 （ 才） 生年月日 性 別 お 名 前 フリガナ 賃 貸 借 申 込 内 容 お客さま 確認欄 物件コード お申込み （ご契約） の内容 お申込者ご記入欄 賃 ⑥お客様のご記入後にコピーしてお渡しください。 052221 契約番号 管 理 コ ー ド ホームメイト保証人代行サービス 申込書 兼 契約書 備考欄 名 称 住 所 電 話 F A X リースファンド ⑦お客様用 を主張しないものとします。 担保を提供している場合でも、 事前に求償権を行 かに乙に支払うものとします。 使されても異議ないものとします。 ①乙の賃貸人に対する保証債務の履行額 第16条 （費用負担） ②乙の賃貸人に対するに要した費用 １． 甲は、 次の各号の費用を負担するものとします。 ③乙の甲に対する求償権の履行または保全に要した費用 ①甲の乙に対する債務の支払に要する送金手数料 第8条 （遅延損害金） ②乙が甲に対し書面による催告をしたときは、 当該催告に要した実費 甲は、 乙が保証債務を履行した翌日から、 完済に至る日まで、 年14.6％の割合に ２． 甲は、 乙に支払う費用について、 公租公課が課される場合、 または公租公課 よる遅延損害金を乙に対して支払うものとします。 （消費税等含む） が変更された場合は、 当該公租公課相当額または増額分を 第9条 （甲による解約） 負担するものとします 甲は、 乙および賃貸人の承諾が無ければ本契約を解約できないものとします。 第1条 （保証委託） ３． 甲は、 本件物件の明渡しに関し、 賃貸人および乙が訴訟手続に要した費用 第10条 （届出事項の変更・通知・調査） 甲は、 原契約に基づく賃貸人に対する賃料等の債務につき、 乙に連帯保証を委 １． 訴訟費用、 強制執行費用等） を負担するものとします 甲は、 氏名・住所・電話番号・勤務先等、 乙に届け出た本契約の申込書兼契 （弁護士費用、 託し、 乙はこれを受託するものとします。 （紛議の解決） 約書の記載事項を変更したときは、 遅滞なく書面をもって乙に通知するものとし 第17条 第2条 （本契約の成立と契約期間） 原契約について紛議が生じた場合は、 自らの責任において賃貸人と解決 ます。 また、 甲が本件物件を退去した後であっても、 甲の賃貸人に対する債務不 甲は、 １． 本契約は、 乙が所定の手続きをもって承認し、 賃貸人を通じて甲に通知したと 履行がある場合は、 甲は本項における変更事項の届出を免れないものとします。 するものとします。 きをもって成立するものとします。 尚、 原契約が成立しなかったときは、 本契約 ２． （反社会的勢力の排除） 甲は、 前項の氏名・住所等の変更通知を怠ったことにより、 乙から通知または 第18条 も遡って成立しなかったものとします。 乙及び賃貸人に対し、 次の各号の事項を誓約します。 送付書類等が延着または不到着となっても、 乙が通常到着すべき時に到着し 甲は、 ２． 本契約の期間は、 前項による乙の承認の日と原契約の開始日のいずれか遅 暴力団、 暴力団構成員、 暴力団準構成員、 暴力団関係企業、 総会屋等、 たものとみなすことに異議ないものとします。 但し、 前項の住所の変更の通知を ①甲は、 い日から原契約の期間満了の時までとします。 尚、 原契約を更新する場合、 本 社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、 その他これらに準ずる者 行なわなかったことについて、 やむを得ない事情があるときは、 この限りではな 契約も同一の条件で更新されるものとします。 （以下 「暴力団員等」 という） に該当しないことを表明し、 かつ将来にわたっても いものとします。 第3条 （保証委託料） ３． 甲は、 その財産、 収入および信用等を乙または乙の委託する者が調査しても、 該当しないこと 甲は本契約の保証委託料として金10,000円を乙に支払うものとします。 この保 ②暴力団員等に自己の名義を利用させ、 本契約の締結をするものではないこと 何ら異議を述べないものとします。 証委託料は本契約・原契約の終了または契約内容の変更があっても甲には返 第11条 ③甲は、 自らまたは第三者を利用して、 次の行為をしないこと （遅延情報の通知） 還されません。 ⅰ.暴力的な要求行為 甲は、 本契約に基づいて乙に対し負担する債務の支払を遅延したときは、 本契 第4条 （保証債務の範囲） ⅱ.法的な責任を超えた不当な要求行為 約及び原契約に基づく権利を行使し、 または義務を履行するために、 乙がこの遅 １． 乙は賃貸人に対して甲が原契約に基づき賃貸人に対して負担する債務など 延情報を賃貸人に通知しても何ら異議を述べないものとします。 ⅲ.取引に関して脅迫的な言動をし、 または暴力を用いる行為 のうち、 契約期間中に発生した以下の各号の債務を各号の順に保証します。 第12条 ⅳ.風説を流布し、 偽計または威力を用いて乙または賃貸人の信用を毀損し、 （甲の承諾事項） 但し、 賃貸人は乙に対し保証債務の履行を求めるのに先立ち、 先ず甲が賃貸 １． 乙または賃貸人の業務を妨害する行為 甲及び乙は、 本契約書の写しを賃貸人が保有することを予め承諾します。 人に預託した保証金(敷金)を債務に充当するものとし、 乙が保証債務を履行す ２． Ⅴ.その他これらに準ずる行為を行なわないこと 甲は本契約及び原契約の締結時に提出した申込書・契約書等に記入した事 るのは充当後の残債務のみとします。 （①②③を併せて賃借料の最大6ヶ月分） 項、 （本契約の終了） また賃料等及び保証委託料の支払状況、 原契約の変更及び終了につい 第19条 ①賃料等の滞納金 （最大６ヵ月分） 次の各号に該当する場合、 本契約は終了するものとし、 乙は本契約終了後に発 て、 乙及び賃貸人間で相互に報告 （公開） ・共有することを予め承諾します。 ②退去時の原状回復費用 （①の該当者もしくは甲の自殺の場合で、 国土交通 ３． 甲は、 乙が保証債務を履行した場合に、 弁護士または、 債権管理回収業に関 生する保証債務の履行の責を負わないものとします。 省 「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン」 に準じて甲が負担すべき金額 賃料の する特別措置法に基づき、 債権回収会社に債権回収の委託または債権譲渡 ①賃貸人が理由の如何にかかわらず原契約の賃貸人の地位を喪失し、 の範囲内とします） 、 及び退去時の残置物撤去・処分費用 （①の該当者もし 受領権を失ったとき （管理会社の変更を含む） 。 この場合、 乙は、 本契約終了 をすることを予め承諾します。 またこの場合、 甲の個人情報を弁護士または債 くは甲の自殺の場合） （賃料等の最大２ 。 ヵ月分） 時点までに発生している保証対象債務から甲が賃貸人に預託した保証金(敷 権回収会社に預託・提供することを予め承諾します。 ③明渡訴訟・弁護士費用 金)相当額を控除した残債務の範囲でのみ保証債務を負い、 それ以外は一切 第13条 （再委託） ２． 前項の定めにかかわらず、 以下の各号に定める債務は、 保証の対象とならな 乙は本契約に定める乙が実施する業務の一部を乙が指定する業者または賃貸 責任を負わないものとします いものとします。 ②法令等の改正その他の理由により本契約の継続が困難と判断した場合は、 ２ 人に再委託することができるものとします。 ①前項各号に定める債務の履行を遅延した場合の違約金、 遅延損害金の支 第14条 ヵ月前までに甲に通知することにより、 本契約を終了することができるものとし （譲渡担保） 払債務 ます。 この場合、 前項規定を準用し、 甲は本契約の終了を理由にして乙に損害 甲は、 本契約に基づき乙に対して現に負担し、 または将来負担する一切の債務を ②原契約に基づき甲が負担する損害賠償債務 賠償を請求することはできないものとします 担保する為、 甲が賃貸人に対して有する次の各号の債権を乙に譲渡することを 第5条 （保証債務の履行と履行時期） ③甲の原契約上の地位が第三者に移転したとき （但し、 甲が本物件の家賃の支 異議なく承諾するものとします。 １． 本契約に基づく乙の賃貸人に対する保証債務の履行時期は、 保証債務の発 ①本件物件明渡時の保証金・敷金の返還請求権 払いを継続している場合には、 乙の判断で継続することができる） 生が終了し、 かつ賃貸人が甲への相当の請求行為を行なったにもかかわらず、 ②本件物件明渡日以降の前払賃料等の返還請求権 ④原契約が解約、 取消、 その他の事由により終了または本件物件が変更・消滅 それ以上の回収が見込めず、 その保証債務の額が確定した後、 賃貸人が乙に 第15条 したとき （事前請求権の行使） 確定した保証債務の請求を行なった日以降とし、 請求内容に疑義または不備 １． 甲は、 次の各号の一つにでも該当するときは、 乙が保証債務を履行していなく ⑤前条の誓約に反する事実が判明したとき が無い場合は請求より30日以内とします。 （協議事項及び管轄の合意） ても、 本契約上甲が乙に負担すべき債務額について、 乙が甲にあらかじめ求償 第20条 ２． 前項により賃貸人が本契約に基づいて乙に保証債務の履行を請求したとき １． 本契約の解釈につき疑義が生じたときは、 または本契約に定めのない事項に 権を行使しても異議がないものとします。 は、 乙は甲に対して何らの通知をすることなく保証債務を履行することができ ついては、 甲及び乙は関連法規ならびに慣習等に従い、 誠意をもって協議のう ①原契約に基づく賃貸人に対する賃料等の債務について１回でも不履行が るものとします。 えこれを定めるものとします。 有ったとき 第6条 （保証債務の履行停止） 甲は、 本契約について紛争が生じた場合、 訴額の如何にかかわらず、 乙の本 ②原契約に違反し、 または原契約が解除され、 本件物件からの退去または明 ２． １． 甲は、 甲が原契約に基づき賃貸人に対して負担する債務を履行しないことに 社の所在地を管轄する簡易裁判所または地方裁判所を第一審の管轄裁判 渡しを求められたとき ついて正当な事由がある場合には、 乙に対して速やかにその理由を書面によ 所とすることに合意します。 ③差押え、 仮差押え、 仮処分の申立てを受けたとき り連絡するものとします。 但し、 甲は当該事由の存在をもって保証委託料の支 ④滞納処分を受けたとき 払いを免れることはできないものとします。 相談窓口］ ⑤破産手続開始、 民事再生手続開始、 会社更生手続開始または特別清算開 ［お問合わせ、 ２． 乙は、 前項の場合、 甲が債務を履行しないことについての紛議が甲と賃貸人 〒460-0002 愛知県名古屋市中区丸の内2-1-33 東建本社丸の内ビル 始の申立てを受けたとき の間で解決されるまでは、 前条第１項の保証債務の履行を停止することがで ⑥乙に対し負担する本契約に基づく債務及び本契約以外の債務が遅延したとき 東建リースファンド株式会社 きるものとします。 ⑦乙に対し虚偽の申出をし、 または虚偽の書類を提出したとき 電話番号：052-232-8080 ３． 甲は、 乙が保証債務を賃貸人に履行するときまでに第１項による連絡をしな ⑧逃亡、 行方不明または刑事上の訴追を受けたとき メールアドレス：[email protected] かった場合は、 その事由の存在を理由にして次条の乙による求償請求を拒む ⑨諸般の事情から甲に原契約を継続する意思がないと認められる状況にな ことはできません。 ったとき ※賃貸借契約に関するお問合せは、 仲介会社または管理会社にご連絡下さい。 第7条 （求償債務の履行） ⑩その他甲が本契約に違反したとき、 または甲の信用状態が悪化したとき 乙が賃貸人に対して保証債務を履行したときは、 甲は次の各号の金額を速や ２． 甲は、 乙が前項により求償権を行使する場合、 民法第461条に基づく抗弁権 お客様に必ずお渡しください。 契約条項 （お申込の内容） ご契約者 （賃借人であり、 以下 「甲」 という） と東建リースファンド株式会社 （以下 「乙」 という） は、 甲と賃貸人 （賃貸人より建物の管理・賃料等の集金業務を委託 された管理会社を含み、 以下 「賃貸人」 という） との間で締結する賃貸借建物お よびそれに付随する駐車場など （以下併せて 「本件物件」 という） の賃貸借契約 （以下 「原契約」 という） に基づき、 賃貸人に対して支払う家賃・共益費・駐車場 料金等 （以下 「賃料等」 という） に関し、 支払債務の保証を甲が乙に委託する契 約 （以下 「本契約」 という） を締結するものとします。 リースファンド ⑧お客様用 個人情報のお取扱いについて 当社は、個人情報保護の趣旨を尊重し、お客様の個人情報について以下のように取り扱いします。 またホーム ページ上に 「個人情報保護に関する基本方針（プライバシーポリシー）」 を掲載しております。 お客様に必ずお渡しください。 １.個人情報の利用目的 当社は、個人情報を以下の目的で利用します。 ①アパート・マンション賃貸借における家賃等の債務保証（保証委託契約） の履行及び保証審査の為 ②お客様からのお問合せへの対応の為 ③その他上記に付随・関連する業務を遂行する為 ５.個人情報の開示・訂正 お客様は、 ご本人に関する個人情報に関して、 当社に開示、訂正・追加を請求することができます。希望される 場合は、第６条の問合せ窓口までご連絡下さい。 ６.個人情報の取扱いに関する問合せ窓口 個人情報の取扱いに関する問合せや、開示等のお申し出は、下記の問合せ窓口にて承ります。 〒460-0002 愛知県名古屋市中区丸の内2-1-33 東建本社丸の内ビル 東建リースファンド株式会社 電話番号：052-232-8080 メールアドレス：[email protected] ２.個人情報の取得・利用・保有 当社は、 サービスの提供にあたり、下記の個人情報を取得・利用・保有します。 ①氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・家族構成・Ｅ-mailアドレスなど、 申込書兼契約書に記載いただい た事項、及び運転免許証等の記号番号等の 「属性情報」 ②申込日・契約日・支払方法等の 「契約情報」 ③支払いの為の口座情報、 月々の返済状況・履歴等の 「取引情報」 ３.個人情報の第三者提供 (１)当社は第１条の利用目的の達成及び本サービス提供の為に、第２条の個人情報を以下の者に提供するこ とがあります。 ①賃貸借建物の所有者、賃貸人 ②賃貸借建物の管理会社であり、本契約の業務の一部を委託している東建コーポレーション株式会社 ③第４条の業務委託先 (２)当社は 「債権管理回収業に関する特別措置法」 に基づき、債権回収会社等に債権回収の委託または債権 譲渡をする場合、第２条の個人情報を債権回収会社等に預託・提供します。 (３)当社は、本条の （１） （２）及びお客様からあらかじめ同意を得ている場合のほか、以下の場合に限りお客様 の同意無く第三者に個人情報を提供する場合があります。 ①公的機関から法令に基づき開示の要請が有った場合 ②人の生命・身体または財産の保護の為に必要がある場合であって、 お客様の同意を得ることが困難であ る場合 ③公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進の為に特に必要がある場合であって、 お客様の同意を 得ることが困難である場合 ④国または地方公共団体等が法令の定める事務を実施することに対して協力する必要がある場合であっ て、 お客様の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障をきたす恐れがある場合 ４.個人情報の委託について 当社は第１条の利用目的を達成する為に、業務の一部を東建コーポレーション株式会社またはその他の業者 に委託し、 それに伴ってお客様の個人情報をその業者に委託することがあります。業務委託により、個人情報 を委託先に委託する場合には、委託先に個人情報の保護を義務付け、適切な当社の監督の下で行なうものと し、個人情報の保護に関しては、 ご本人に対し、 当社が直接管理責任を負います。委託業務完了後は、預託し た個人情報は適切な時期に安全に回収または消去します。 リースファンド
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