保険太郎 21,600 21,600

海外旅行保険普通保険約款および特約を承認し、下記太枠内の事項を確認のうえ、次のとおり保険契約を申し込みます。
事故発生の際に保険契約等や保険金請求等に関する事項について損害保険会社等の間で確認されることに同意します。
海外において保険金請求等をされる際には、保険契約証本紙が必要となります。旅行先には、保険契約証本紙をお持ち下さい。
ご旅行の予約番号を
★または☆が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しな
い場合は、ご契約を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡下さい。ご
ご記入ください。
連絡がない場合はご契約を解除することがあります。ご契約を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意下さ
い。
to TokioMarine&NichidoFire InsuranceCo.,Ltd.
東京海上日動火災保険株式会社　宛
お客様
予約番号
申込日
海外旅行保険契約申込書【セットプラン（
セットプラン（個人用）】
個人用）】
〒
100
0004
-
03
5299
-
旅行者本人
（被保険者）
住所
〒
-
678
月
3
日
.
S
E
-
月
日
ご旅行出発日時点での
年齢をご記入ください。
性別
(名)
HOKEN
（被保険者）
-
3522
-
パスポート記載のローマ字
氏名をご記入ください。
パスポートに記載
パスポートに記載のローマ
記載のローマ字
のローマ字（大文字）
大文字）氏名
旅行者本人 (姓)
1
年
東京都千代田区大手町2-6-2　1.ご旅行者（
旅行者（被保険者）
被保険者）について
345
年
保険料
領収日
合は保護者が申込者となってください。
電話
2012
予約番号
必ずご記入
ずご記入ください
記入ください。
ください。旅行者が未成年の場合は保護者が申込者となってください。
ご契約者（フリガナ）ホケン
タロウ
直筆でご署名ください。旅行者が未成年の場
（署名）
保険太郎
12 -
申込書番号
クーリングオフ説明書、重要事項説明書を受領し、個人情報の取扱いに関するご案内に記載の内容について同意し、契約内容を確認しました。
ご契約者
住所
T
TARO
電話
生年月日 ★
明治大正
男
-
-
10
月
年齢申込者との関係
46
日
21
本人
私は本契約の内容に同意します。本契約が同条件で延長される場合も同様に同意します。また、個
人情報の取扱いに関するご案内に記載の内容についても同意します。
旅行者本人
申込者住所
に同じ
40
昭和平成
年
（被保険者）
ご同行される方の、パスポート記載
のローマ字氏名をご記入ください。
ご旅行者（被保険者）氏名
同意署名(*1)
◆ご同行されるご旅行者（被保険者）がいらっしゃる場合には、以下につきご記入ください。
ご旅行出発日時点での年齢をご
番号
1
2
3
（パスポート記載のローマ字（大文字）氏名をご記入ください。）
(姓)
(姓)
(姓)
(名）
HOKEN
(名）
HOKEN
(姓)
男
ICHIRO
(名）
HOKEN
女
HANAKO
女
NATSUMI
記入ください。
生年月日 ★
性別
(名）
年齢
ご旅行者（被保険者）同意署名(*1)
私は本契約の内容に同意します。本契約が同条件で延長される場合も同様に同意します。また、
個人情報の取扱いに関するご案内に記載の内容についても同意します。
44
ご契約者とご旅行者が異なるケースで、
20ご契約者とご旅行者が異なるケース
ご契約の傷害死亡または疾病死亡保険
で、ご契約の傷害死亡または疾病死
金額が他の保険契約等（※３）と合算で
亡保険金額が他の保険契約等（※３）
18と合算で1,000万円を超える場合は、
1,000万円を超える場合は、ご旅行者（被
明　大　昭　平
年　月　日
23
42
8
明　大　昭　平
年　月　日
11
22
3
明　大　昭　平
年　月　日
4
24
5
明　大　昭　平
4
年　月　日
(*1)ご契約者とご旅行者が異なるケースで、ご契約の傷害死亡または疾病死亡保険金額が他の保険契約等（※３）と合算で1,000万円を超える場合は、上欄にご旅行者（被保険者）の同意を証
する「署名」が必要です。
2.保険の
保険の対象とするご
対象とするご旅行
とするご旅行について
旅行について
保険期間※1
（旅行期間）
2012
年
1
月
20
日
～
2012
他の保険契約他の保険契約等※3（同時に申込む契
等★
約を含みます。）がありますか？
年
1
月
29
日
旅行
日数
10
日間
旅行目的
主な旅行先※1※2
観光（募集型企画旅行）
ハワイ
＊傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡についてご記入ください。
①会社名
②商品名
③保険金額、支払限度額※4
あり
海外旅行中に従事
する職業・職務☆
なし
④満期日
3.お申し込みいただく保険
みいただく保険の
保険の内容
ご契約タイプ
傷害
死亡
2B
携行品
損害
追加タイプ
出国予定日
傷害
後遺障
万円
害
-
偶然事
故対応
万円費用
旅行変更費用
保険金額
B3
月
-
日
帰国予定日
30
500
治療・救
万円援費用
1,000
5
航空機
寄託
万円手荷物
-
万円
ご契約タイプ
契約タイプ
保険料
万円
月
応急治
療・救援
万円費用
日
追加タイプ
追加タイプ
保険料
300
航空機
遅延
-
5,060
＋
340
万円
疾病
死亡
500
賠償
責任
万円
5,000
万円
万円
被保険者人数
円
×
円
4
合計保険料
＝
21,600
人
円
・弊社の海外旅行保険には戦争危険等免責に関する一部修正特約がセットされています。
4.保険料のお
保険料のお支払
のお支払い
支払い方法
(*2) カード会社により回数の制限がございます。
信販系カード以外は、原則１回払いとなります。
□　クレジットカードにて支払（旅行代金の決済と同じクレジットカード及び分割回数(*2)になります。）
□　銀行振込（旅行代金の決済と同じ口座にお振込みください。）　● 振込手数料はお客様負担となります。あらかじめご了承ください。
※１　保険期間が3ヶ月以上の場合には一時帰国中担保特約が自動的にセットされます。ただし、以下①②の契約を除きます。
①数次海外旅行者に関する特約がセットされている場合
②主たる旅行先が「（海外から）日本」の場合
※２　旅行先が複数ある場合は代表的なものを一つお選びください。
※３　「他の保険契約等」とは、海外旅行保険（クレジットカードにセットされている海外旅行保険を含みます。）、普通傷害保険、交通事故傷害保険、
ファミリー交通傷害保険、家族傷害保険、所得補償保険、積立型の傷害保険等の保険契約または共済契約をいいます。
※４　傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡の内容についてご記入ください。
※５　ご契約いただける保険金額については、ご契約内容により上限額が異なります。詳細につきましては、代理店または引受保険会社までお問い合わせください。
契約証番号
社内使用欄
（訂正箇所確認内容記入欄）
営業店
確認日時
申込者TEL
年
月
（
日
時
）
分申込者
氏名
旅営２
8912
代理店
KNT
8123
訂正保険契約保険死亡保険金その他（具体的に）
項目期間タイプ金額
受取人
確認者
（募集人）
印
2011年6月作成　11-T-02422

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