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高脂血症 - 日本臨床検査医学会

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225
高脂血症
Hyperlipidemia
[要
旨]
食生活の欧米化とモータリゼーションがすでに浸透してしまった日本の状況からみる
と,今後日本人の高脂血症の頻度が急激に低下する可能性は少なく,近未来に虚血性心疾患によ
る死亡が日本における重大な社会問題になることは容易に想像される。虚血性心疾患の主なリス
クファクターのなかで高コレステロール血症はもっとも重要であり,その evidence も揃ってい
る1)。一方,最近では海外,国内を問わず,高トリグリセライド血症も虚血性心疾患のリスクフ
ァクターとして認識されており2)3),Metabolic syndrome 4)に代表される冠動脈疾患のリスクファ
クター集積症候群のコンポーネントとしても重要視されている(表1)。ところで,高脂血症を診
断し血中脂質を管理する目的は,単に血清脂質を低下させることではなく,高脂血症を基盤とし
て発症する動脈硬化性疾患,特に冠動脈疾患(CHD)の発症を予防することにある。高脂血症の
診療の観点からは,LDL-コレステロールの管理が中心となりがちとなるが,脳梗塞や閉塞性動
脈硬化症などの動脈硬化性疾患も管理対象とし,かつ,高トリグリセライド血症,低 HDL 血
症,さらに,高血圧,肥満,喫煙などの脂質以外の危険因子も考慮し,総合的なリスク評価を行
うことを最終目標とすべきである。
[キーワード]
LDL-コレステロール,トリグリセライド,HDL,Metabolic syndrome,
RLP-C,small, dense LDL
=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
■は じ め に
血中コレステロール,特に LDL-コレステロー
ルは心筋梗塞の最も強いリスクであるが,日本人
では心筋梗塞の発症率は未だに欧米人の 3 分の 1
程度であり,高コレステロール血症の合併の頻度
も低く,虚血性心疾患の発症予防のためには特に
日本人では LDL-C の管理のみでは不十分であり,
心筋梗塞に対する他の危険因子を十分考慮しなく
てはならない。したがって,高脂血症の診断は,
血清脂質値によって一律に行うものでなく,個々
の患者が環境因子を含みどのような危険因子をも
っているのかを把握し,その患者の脂質値がどの
程度のリスクになるのか,また,どの程度まで管
理しなければならないのかを決定することにある。
表1
メタボリックシンドロームの診断基準(2005)4)
腹腔内脂肪蓄積
ウエスト周囲径
男性≧85cm 女性≧90cm
(内臓脂肪面積 男女ともに≧100cm2 に相当)
上記に加え以下のうち2項目以上
高トリグリセライド血症
≧150mg/dl
かつ/または
低HDLコレステロール血症
<40mg/dl
男女とも
収縮期血圧
≧130mmHg
かつ/または
拡張期血圧
≧85mmHg
空腹時血糖値
≧110mmHg
*CTスキャンなどで内臓脂肪量測定を行う事が望ましい。
*ウエスト径は立位,軽呼気時,臍レベルで測定する。脂
肪蓄積が著明で臍が下方に偏位している場合は肋骨下
縁と前上腸骨棘の中点の高さで測定する。
*メタボリックシンドロームと診断された場合,糖負荷試験
が勧められるが診断には必須ではない。
*高TG 血症,低 HDL-C 血症,高血圧,糖尿病に対する
薬剤治療を受けている場合は,それぞれの項目に含め
る。
226
ガイドライン 2005/2006
■高脂血症の臨床症状
高脂血症そのものに臨床症状はない。高脂血症
が持続して,そのエンドポイントとして,狭心症,
心筋梗塞,脳梗塞,閉塞性動脈硬化症が生じる。
それぞれの臨床症状については別稿に委ねる。た
高脂血症疑い
臨床症状:なし
身体所見:肥満
医療面接:生活歴(食習慣,飲酒歴,運動習慣),既往歴,家
族歴
基本的検査
①生化学:TP,TC,TG,空腹時血糖,HDL-C,AST,ALT,
だ,高脂血症治療を実践するにあたってその根拠
とするために頸動脈エコーを行い,中膜内膜肥厚
γGT,ビリルビン,ChE
②尿:BUN,Cr,尿酸,尿定性検査
(IMT)の程度や粥腫(プラーク)の有無をチェック
確定診断に要する検査
することが推奨される。本法は非侵襲的で X 線
TC:220mg/dl以上
の被爆もなく,この結果の説明は個々の症例に積
極的な高脂血症治療の必要性の理解を得る手段と
TG:150mg/dl以上
HDL-C:40mg/dl未満
↓
して極めて有効である。また,高感度(hs)-CRP
LDL-C の算出
を用いて血管内炎症の有無をチェックすることも
Friedewald の式で求める。ただしTG≧400mg/dlの場合は
直接測定法
積極的な高脂血症治療を進める根拠として今後必
要となろう。因みに 0.2 から 0.3 mg /dl が血管内炎
症を表し,0.05 mg /dl あたりであれば正常と判断
できる。勿論 1.0 mg /dl 以上になるともはや全身
↓
リポ蛋白電気泳動
↓
高脂血症のタイプ決定(I∼V 型)
の炎症の存在を示すことになり,動脈硬化につい
↓
ての診断的意義は失われる。
続発性高脂血症の鑑別診断,家族歴の調査
■血中脂質のスクリーニング
原発性高脂血症
血清脂質に対する臨床検査としては,早朝空腹
時の総コレステロール(TC)値,トリグリセライ
ド(TG)値,HDL-コレステロール(C)値,および
これらの値から Friedewald の式 [LDL-コレステ
↓→続発性高脂血症
高脂血症管理のための検査
TC,TG,HDL-C,LDL-C
参考として:hs-CRP,RLP-C,Lp(a)
図1
ロール値=(TC 値)−(HDL-C 値)−(TG 値÷5)]
高脂血症が疑われた場合の検査のフローチ
ャート
による LDL-コレステロール値が基本となる(図
1)。本計算式で求められた LDL-コレステロール
比重1.006 1.019
1.063
値は厳密には LDL 分画と同様にリスクの高いリ
狭義の LDL
ポ蛋白であるレムナント中のコレステロールも含
まれる(図2)5) 。しかし,トリグリセライド値が
400 mg /dl を超える症例や,早朝空腹時採血がで
広義の LDL
きない場合は LDL-コレステロール値の計算がで
Friedewaldの式により計算されたLDL
きないため,LDL-C 直接測定法が有用となる。
(LDL-C=TC−TG/5−HDL-C)
ただし,測定キット間により LDL-C 値のなかに
レムナント分画の含まれる率が異なり,レムナン
トが増加するような対象では注意が必要である6)7)。
できれば動脈硬化惹起性の高い Lp(a),RLP-コ
レステロール(RLP-C)8)それから small, dense LDL
の存在を推定するアポ蛋白 B 値も求めたい。
Friedewald の式にて求めた LDL-コレステ
ロール値4)
広義の LDL 分画 : 比重 1.006-1.019と真の LDL 分
画 : 比重 1.019-1.063
図2
第2章
疾患編・代謝・栄養/高脂血症
227
LDL サイズについては三島らによるリポ蛋白分
を呈し極めて心筋梗塞のリスクが高く,積極的な
画精密測定法(保険診療が認められている)を用い
薬物治療を必要とするため,上記の管理目標に当
た推定法9)もあり,さらに最近では Hirano らによ
てはめることなく,別個に対応する必要がある。
る small, dense LDL-コレステロールの直接測定
また,FCHL と家族性 III 型高脂血症,いずれも
法も開発され,すでに外注により検査可能となっ
食事療法によく反応するが,薬物治療が必要とな
ている10)。
ることが多い。
■高脂血症の確定診断
B.家族性高脂血症の臨床検査
FH は家族歴と血清脂質以外に,特にアキレス
まず,続発性の高脂血症を見出し,原疾患の治
腱黄色腫の有無が重要である。アキレス腱の側面
療を優先する(図1)。ただし糖尿病の場合は血糖
の X 線撮影により,その幅が 9 mm 以上あれば異
コントロールがベストの状態になるのを待たずに
常と判定できる。家族性 III 型高脂血症ではアポ
積極的に血中脂質の管理を行ってもかまわない。
蛋白 E のフェノタイプを同定する。また,血漿
一方,WHO による原発性の高脂血症のタイプ別
リポ蛋白電気泳動で broad β バンドを確認する。
の診断には血中に存在する外因性のトリグリセラ
FCHL では small, dense LDL の存在の推定のため
イドを除去するために 14 時間程度の絶食後の採
アポ蛋白 B を測定する,あるいは Hirano らによ
血が望ましいが,そのような状態が本人の日常生
る small, dense LDL-コレステロールの直接測定法
活を反映するものではないので,このような高脂
を利用してもよい10)。
血症のタイプ別の診断にはあまり臨床的意義はな
い。むしろ食後の採血(日本人はむしろ常に食後
であるといえる)でトリグリセライド値や RLP-C
■高脂血症の管理のための検査
動脈硬化性疾患の冠危険因子の評価と管理目標,
値を測定し,個々の症例のリスクレベルを推定す
高脂血症診療ガイドライン 2004 年度版による患
る方が実践的である。
者カテゴリー別管理目標値12)と管理目標から見た
■家族性高脂血症の確定診断
治療指針11)を表3に示す。動脈硬化性疾患の予防
が必要となる患者は,虚血性心疾患の既往の有無,
A.家族性高脂血症の診断基準
LDL-C 以外の冠危険因子 [加齢(男性≧45 歳,女
高脂血症には遺伝性のものが含まれ,そのうち,
性≧55 歳),高血圧,糖尿病(耐糖能異常を含む),
家族性高コレステロール血症(FH),家族性複合
喫煙,虚血性心疾患の家族歴,低 HDL-C 血症
型高脂血症(FCHL),家族性 III 型高脂血症はい
(<40 mg /dl)] の有無により,各カテゴリーに分
ずれも冠動脈疾患を発症しやすい病態である。
類され,それぞれに総合的な目標が設定されてい
FH は LDL 受容体の遺伝的な欠損であり,常染
る。LDL-C 値は,一次予防(虚血性心疾患の既往
色体優勢遺伝形式をとり,ホモ接合体のみならず
なし)で他の危険因子が全くない場合(カテゴリー
ヘテロ接合体も高コレステロール血症を呈する。
A)では,160 mg /dl 未満(TC 値 240 mg /dl 未満)で
FCHL は polygenic であり,発症の原因は明らか
ある。一次予防で冠危険因子を 1 つ以上をもつ場
にされていないが,多くの場合 small, dense LDL
合,危険因子の数に応じて管理目標値が表3のよ
を合併するのが特徴とされている。家族性 III 型
うに定められている。これは危険因子が 1 つ増え
高脂血症はアポ E2 ホモ接合体あるいは稀にアポ
るにつれて虚血性心疾患のリスクが倍々になるこ
E 変異種から発症する。これらの診断は治療方針
とから,危険因子のもち合わせる数により 4 段階
を決めるためにも重要であり,厚生省および厚生
に分けられている。B1,B2,あるいは B3 と B4
労働省研究班による診断基準を示す(表2)11)。FH
では管理目標値が同じであるが,それぞれの
や FCHL では家族歴の聴取が重要となる。これ
CHD に対するリスクの重みが異なり,リスクが
らの疾患のうち,FH は著明な高コレステロール
重いほど管理法を強める必要がある。二次予防
228
ガイドライン 2005/2006
表2
遺伝性高脂血症の診断
1.家族性高コレステロール血症
<大項目>
①原則として血清コレステロール値 260mg/dl 以上で
Ⅱa またはⅡb の表現型を示す。
②腱黄色腫*または皮膚結節性黄色腫が存在する。
* X 線軟線撮影またはゼロラジオグラフィーによるア
キレス腱肥厚の判定(側面で最大径 9mm 以上)
が有用である。
③ LDL,レセプター分析によりレセプター活性低下な
いし異常が認められる。
<小項目>
①眼瞼黄色腫
②若年性(<50歳)角膜輪
③若年性(<50歳)虚血性心疾患
大項目のうち 2 個以上有するものを確診
大項目のうち 1個と小項目のうち 1個以上有するもの
を疑診
ただし,第1度近親者に確診例のみられる場合は,大
項目 1個のみで確診としうる。
2.家族性複合型高脂血症
<大項目>
①Ⅱb 型,Ⅱa 型またはⅣ型の表現型のいずれかを
示す。
②第1度近親者に上記のいずれかのタイプの高脂血症
が存在し,本人を含め少なくとも 1名にⅡb 型または
Ⅱa 型が存在する。
③家族性高コレステロール血症を除外しうる。
<小項目>
①多くは血清コレステロール値が 300mg/dl 以下
②経過中にⅡa=Ⅱb=Ⅳ型が変化する。
③思春期以降に高脂血症が増悪する。
④腱黄色腫を伴わない。
大項目のすべてを満たせば確診
小項目は参考
3.家族性Ⅲ型高脂血症
<大項目>
①血清コレステロール値,血清トリグリセライド値がとも
に高値を示す。
②血漿リポ蛋白の電気泳動で VLDL から LDL への連
続性の broad βパターンを示す。
③アポリポ蛋白の電気泳動で,アポリポ蛋白 E の異常
(E2/2,E 欠損など)を証明する。
<小項目>
①黄色腫(とくに手掌線状黄色腫)
②血清中のアポリポ蛋白 E 濃度の増加(アポリポ蛋白
E/総コレステロール比が 0.05 以上)
③ VLDL コレステロール/血清トリグリセライド比が 0.25
以上
④ LDL コレステロールの減少
⑤閉塞性動脈硬化症,虚血性心疾患などの動脈硬化
性疾患を伴う。
大項目の 3 個すべてそろえば確診
大項目のうち 2 個および小項目のうち 1個以上有すれ
ば疑診
(虚血性心疾患の既往あり)のカテゴリー C では
血性心疾患の強い危険因子であり,LDL-C 値が
LDL-C 値 100 mg /dl 未満(TC 値 180 mg /dl 未満)が
120 mg /dl 以上になると循環器疾患発症のリスク
目標値である。HDL-C 値,血清トリグリセライ
が高くなることより,他に主要な危険因子がなく
ド値は全群共通であり,高血圧,糖尿病の管理は
ても LDL-C 値の目標が 120 mg /dl であるカテゴ
それぞれの学会基準に従い,禁煙は必須目標とし
リー B3 に分類されることに注目すべきである。
ている。
他の危険因子があれば糖尿病も含めて 4 つ以上に
なお,虚血性心疾患でリスクと考えられる血清
なれば B4 扱いとする。家族性(遺伝性の)高脂血
コレステロールは LDL-C であり,LDL-C 値を基
症のうちでも,家族性高コレステロール血症
準とし,血清総コレステロール値は参考とし,
(familial hypercholesterolemia ; FH)は男性の場合
LDL-C 値は原則として Friedewald の式で換算し
は比較的早期から,女性の場合は原則として閉経
たものを用いることが勧められている。他の動脈
後に薬物治療の対象となるが,頸動脈エコーを行
硬化性疾患であるアテローム性の脳梗塞および閉
い,早期からプラークの存在が確認されれば授乳
塞性動脈硬化症は同じ粥状硬化を基盤とした動脈
期以後妊娠の可能性がない場合に限り,薬物療法
硬化性疾患であり,本疾患を合併する患者カテゴ
の適応とすべきである。なお,強力に薬物療法を
リー B4 に分類される。また,とくに糖尿病は虚
行っても LDL-C 値は目標値まで達することが困
第2章
表3
患者カテゴリー別管理目標値
患者カテゴリー
脂質管理目標値(mg/dl)
<240
<160
<220
<140
<200
<120
<180
<100
HDL-C
TG
≧40
<150
高血圧
糖尿病
喫 煙
禁 煙
LDL-C
糖尿病学会の
ガイドラインによる
TC
その他の冠危険因子の管理
高血圧学会の
ガイドラインによる
A
B1
B2
B3
B4
C
LDL-C 以外の
冠動脈疾患* 主要冠危険
因子**
なし
0
1
2
なし
3
≧4
あり
229
疾患編・代謝・栄養/高脂血症
TC : 総コレステロール,LDL-C : LDL コレステロール,HDL-C : HDL コレステロール,TG : トリグリセライド
* 冠動脈疾患とは,確定診断された心筋梗塞,狭心症とする。
** LDL-C 以外の主要冠危険因子
加齢(男性≧45 歳,女性≧55 歳),高血圧,糖尿病(耐糖能異常を含む),喫煙,冠動脈疾患の家族歴
低 LDL-C 血症(<40 mg/dl)
・原則として LDL-C 値で評価し,TC 値は参考値とする。
・脂質管理はまずライフスタイルの改善から始める。
・脳梗塞,閉塞性動脈硬化症の合併は B4 扱いとする。
・糖尿病があれば他に危険因子がなくとも B3 とする。
・家族性高コレステロール血症は別に考慮する。
(日本動脈硬化学会編 「動脈硬化性疾患診療ガイドライン2002年版」 より)
難なことが多く,LDL の吸着療法等を用いて特
and risk of coronary heart disease among Japanese
別に管理する必要がある。それ以外に,糖尿病に
men and women. Am J Epidemiol 153 : 490∼499,
おいてはトリグリセライド値が 120 mg /dl 以上か
らレムナントリポ蛋白や中間型リポ蛋白(IDL)な
2001
4) メタボッリクシンドローム診断基準検討委員
どの冠動脈疾患のリスクとなる脂質異常が出現す
会 : メタボッリクシンドロームの診断基準. 日
ることがあるため 150 mg /dl よりさらに低いとこ
本内科学会雑誌 94 : 794∼809, 2005
ろを目標とすべきである13)14)。
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tein. J Lipid Res 44 : 2193∼2201, 2003
11) 動脈硬化疾患診療ガイドライン 2002 年度版. 日
本動脈硬化学会編, 2002
betic subjects. Diabetes Care 11 : 794∼795, 1988
14) 末廣 正 : 高脂血症−診断基準と臨床検査. 臨
床検査 48 : 1221∼1226, 2004
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