様式７ 平成 年 月 日 港区中小企業融資返済条件変更申請書 （あて先）港区長 取扱金融機関 本支店長名 印 港区中小企業融資の返済条件変更を承認していただきたく、下記のとおり申請いたします。 記 制 度 名 一般・短期・小口A・小口B・小口ｾｰﾌ・緊急支援・経営改善・商 工業団体・受注拡大・経営革新・事業転換・事業承継・IT設備・ 公害防止・ｱｽﾍﾞｽﾄ・屋上･壁面緑化・高反射率塗料・新ｴﾈﾙｷﾞｰ・ｸ ｲｯｸ・借換一本化・創業・無担保無保証人・特別設備・年末・ﾍﾞﾝ ━ あ っ せ ん 番 号 事 業 所 代 所 初めて 回目 名 在 表 条件変更申請回数 地 者 電 話 名 印 条 件 変 更 希 望 理 由 （必ず記入してください） 融 資 金 額 当 初 万円 借受人利率 ％ 利子補給率 ％ 融資年月日 平成 年 月 日 最終年月日 平成 年 月 日 ※お願い 事前に残高と返済内容を区に確認してください。 ★ 区への条件変更申請が２回目以降の場合、据置期間は前回申請分も合わせて合計２４ヶ月 以内としてください。 条 件 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 条 件 変 更 時 残 高 円 内入額 １ 回 目 円 毎 月 返 済 額 変 更 後 返 済 方 法 第 ※区の残高と一致していないと変 更できません。 （千円単位・最終回調整） 平成 年 月 日 円 A 毎 月 返 済 日 Ｂ 第 回 目 ～ 平成 年 月 日から 円 Ｃ 第 回 目 ～ 平成 年 月 日から 円 Ｄ 最 終 平成 日 円 回 毎 月 日 年 月 据 え 置 き 期 間 ヶ月 合 計 返 済 回 数 回 ＊ 最終回調整のみの返済方法の場合は、A欄、D欄に記入してください。 ＊ 返済額は千円単位でお願いします。 ＊ 最終回は当初融資年月日より数えて、各制度規定の貸付期間プラス２年間とし、応答日 までを対象とします。 金 担当者名 融 機 関 担 TEL （直接つながる番号） 当 者 様式７ 平成 年 月 日 申請日 港区中小企業融資返済条件変更申請書 （あて先）港区長 押印（必須） 取扱金融機関 本支店長名 制 港区中小企業融資の返済条件変更を承認していただきたく、下記のとおり申請いたします。 実行金融機関本・支店名 対象の制度を 記 ※集中事務センター等で集約した場合は、 ○で囲んでください。 勘定店名を併記 一般・短期・小口A・小口B・小口ｾｰﾌ・緊急支援・経営改善・商 工業団体・受注拡大・経営革新・事業転換・事業承継・IT設備・ 条件変更申請回数 度 名 公害防止・ｱｽﾍﾞｽﾄ・屋上･壁面緑化・高反射率塗料・新ｴﾈﾙｷﾞｰ・ｸ ｲｯｸ・借換一本化・創業・無担保無保証人・特別設備・年末・ﾍﾞﾝ ４▲▲ あ っ せ ん 番 号 事 業 所 代 印 所 名 在 表 回目 電 話 名 印 条 件 変 更 希 望 理 由 当初融資時の利率 （必ず記入してください） 融 資 金 額 当 初 初めて 法人：法務局に登記している印 個人：市区町村に登記している印 地 者 ▲▲▲▲ ━ 万円 借受人利率 ％ 利子補給率 ％ 融資年月日 平成 年 月 日 最終年月日 平成 年 月 日 ※お願い 事前に残高と返済内容を区に確認してください。 内入れがあった場合は、 内入があった場合は、内入後の残高 延期証書発行日（契約締結日） ★ ※延期証書（写）と変更保証書（写）を添付 区への条件変更申請が２回目以降の場合、据え置き期間は前回申請分も合わせて合計２４ヶ月 以内としてください。 条 件 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 条 件 変 更 時 残 高 円 内入額 １ 回 目 円 毎 月 返 済 額 変 更 後 返 済 方 法 第 ※区の残高と一致していない と変更できません。 （千円単位・最終回調整） 平成 年 月 日 円 A 毎 月 返 済 日 Ｂ 第 回 目 ～ 平成 年 月 日から 円 Ｃ 第 回 目 ～ 平成 年 月 日から 円 Ｄ 最 終 平成 回 毎 月 日 年 月 担当者名、連絡先(※直接つながる 日 円 据 え 置 き 期 間 ヶ月 合 計 返 済 回 数 回 電話番号)を記入してください。 ＊ 最終回調整のみの返済方法の場合は、A欄、D欄に記入してください。 ＊ 返済額は千円単位でお願いします。 据え置き期間を除いた返済回数 ＊ 最終回は当初融資年月日より数えて、各制度規定の貸付期間プラス２年間とし、応答日 までを対象とします。 金 担当者名 融 機 関 担 TEL （直接つながる番号） 当 者
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