医師診断書および搭乗者同意書

医師診断書および搭乗者同意書
搭乗者のメディカルクリアランス（健康確認）ガイドライン
安全で快適に過ごしていただくため、飛行中、病気・けがのある搭乗者や主治医が特に考慮しなければ
ならない機内特有の環境がいくつかあります。
搭乗者が飛行機での旅行に適しているかどうか判断する上で基本的な要素に以下が挙げられます。
 気圧の低下：離陸後と着陸前に機内の気圧が変化し、気体が膨張したり収縮することにより痛みや圧
力影響を引き起こすことがあります。
 酸素分圧の低下：機内の気圧は標高約 1800～2400 メートルと同等で、酸素分圧は地上より約 20％低
くなっています。健康な搭乗者には問題ない標高ですが、貧血症、心臓疾患や肺疾患をお持ちの搭乗
者にとってはリスクがある場合があり、飛行中に酸素ボンベなどが必要となる可能性もあります。
 先進医療ケアのない環境：飛行機の機内は閉ざされた環境で、何時間も先進的な医療措置が受けられ
ない可能性があります。弊社の客室乗務員は基本的な救急手当の訓練を受けており、応急処置用品と
心臓除細動装置が機内に備えられていますが、機内で先進医療をご提供することはできません。飛行
中に特別な医療援助を要するリスクが高い健康状態のお客様の場合、ご搭乗をお断りする場合もあり
ます。
詳しくは航空宇宙医学会の「飛行機による旅の医療ガイドライン第二版（Medical Guidelines for Airline
Travel, Second Edition）」、（https://www.asma.org/asma/media/asma/travel-publications/medguid.pdf ）また
は世界保健機関の「飛行機での旅行適性情報（ Fitness to Fly Information ）」（
http://www.who.int/ith/mode_of_travel/travellers/en/）をご参照ください。
香港エクスプレスでは病気・けがをされているお客様を、飛行中に特別な医療援助が必要である、または
機内環境によって状態が悪化する可能性のある健康状態の搭乗者と定義しています。例えば、最近退院さ
れたばかりの搭乗者、最近大きな手術をされたばかりの搭乗者、最近大きな病気をされた搭乗者、または
重度のアレルギー（ピーナッツによるアナフィラキシーや重度の喘息など）のある搭乗者、知的または発
達障がいがあり特別な対応が必要な搭乗者です。
特別な医療援助とは、機内の緊急用医療機器（応急処置用品など）の使用、医療訓練を受けた他の搭乗者
の任意の援助、または搭乗者の状態を安定させるための医療行為を行うために便の遅延／迂回を必要とす
る可能性があるケアのことです。また、搭乗者自身での医療ケアが困難な場合や、飛行中安定した状態を
保つために定期的に必要な医療ケア（例：インシュリン注射）を行う際にも特別な医療援助が必要になる
場合があります。
癌、心臓や肺の病気、貧血症、糖尿病などの健康上の問題がある、定期的に投薬したり治療をしている、
最近手術したり入院していた、といった搭乗者も病気・けがをされている搭乗者と見なされます。恐れ
入りますが、主治医またはトラベル医療クリニックにご相談いただき、香港エクスプレスの医師診断書
に記入および署名をしてもらうようにしてください。
この書類の日付は最初のフライトの出発日から 10 日以内でなければなりません。診断および書類の記入に
かかる費用は、お客様が負担するものとします。
医療機器の機内持ち込み
飛行中使用を承認された医療機器のみ機内でご使用いただけます。飛行時間の１．５倍の時間作動するた
めに十分な充電済み電池と必要品は、お客様の責任でご用意ください。機内に持ち込む電池は、関係当局
の安全・保安・危険物の規則と規定に従って梱包されていなければなりません。医療機器と電池の充電に
飛行機の電源を決して使用しないでください。また香港エクスプレスでは医療機器に対して一切責任を負
いません。
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HKE/Physicians_Statement/Rev01/April2016
注意事項：香港エクスプレスは機内で医療用酸素の提供をしておりません。
第１項：搭乗者同意書（必ず搭乗者が記入してください）
搭乗者名：（姓、名）________________________________________________
予約記録 _____________________________________________________________
出発便名： __________ 出発地： _______________________ 到着地：____________________________
出発日： ________________________________________________________（日／月／年）
搭乗者連絡先電話番号（国番号／市外局番を含む）： ___________________________
搭乗が認められた場合、私の旅程には香港エクスプレスの通常の運搬条件／運賃が適用されること、また、香港エク
スプレスがそれらの条件／運賃を超える特別な法的責任を負わないことを理解します。私は飛行機による旅行がおよ
ぼす健康状態への影響に対し自分の責任において対応でき、そのような影響に対するいかなる法的責任からも航空会
社、その従業員、使用人、代理人を免責します。私の搭乗に伴って発生する特別な支出または費用は、要求に応じて
航空会社に払い戻すことに同意します。
署名： ________________________________________________________________________________
日付____________________ （この書類の日付は最初のフライトの出発日から 10 日以内でなければなりま
せん。）
第２項：医師診断書（機内持ち込み医療機器証明書）（該当する場合）
本書類は、上記の搭乗者が医療上の理由により旅行中に認定済された _______________________________
（医療機器名）を使用する必要があることを証明するものです。
1.
私は次の事項を証明します：（適切な項目にチェックを入れてください）
□ 搭乗者は当該機器を操作する身体的かつ認知的能力があり、警報アラーム等を見、聞き、それに適
切に対応できる。
□ 搭乗者は当該機器を操作する身体的かつ認知的能力がなく、警報アラーム等を見、聞き、それに適
切に対応できないが、それらを行うことができる搭乗者が同伴している。
2.
機内で当該医療機器を使用する要件は以下のとおりです：
□
継続的- 地上走行中、離陸時、着陸時を含めフライト全般にわたり必要
□ 断続的- 飛行中は必要だが地上走行中、離陸時、着陸時には必要ない
3.
当該医療機器が携帯用酸素濃縮器（POC）である場合は、POC の酸素流量は、機内が通常の飛行状態
の気圧であるとして、_____________リットル／分に設定すること。
第３項：医師診断書（飛行の適性証明書）
私、医師______________________________ は上記の搭乗者が私の患者であること、また私見では患者が安
全に、かつフライト中特別な医療援助を必要とすることなくフライトを遂行できると考えることをここに
証明します。（飛行機の機内は、標高 1800～2400 メートルの間の気圧に設定されており、肺または心臓
病理を伴う搭乗者は急激に状態が悪化する可能性があることを留意してください。）患者の健康状態に上
記基準を訂正すべき変化があった場合には、最新の医師診断書の提出が必要となります。
署名：________________________________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________________________
連絡先電話番号：______________________________________
日付____________________（この書類の日付は最初のフライトの出発日から 10 以内でなければなりませ
ん。）
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