close

Enter

Log in using OpenID

申込書<日本語

embedDownload
 FAX送信先:03-3215-8293
毎日エデュケーション 語学留学サポートサービス申込書(1-表面)
フ リ ガ ナ
(姓)
性 別
(名)
氏 名(漢 字)
出生地
(出生国)
ロ ー マ 字
(パスポート記載名)
生 年 月 日
職 業
パスポート番号
□男 □女
□日本 □その他 ( )
国 籍
,
cm
身 長
□既婚
□未婚
婚 姻
19 年 月 日生まれ (満 歳)
□会社員 □公務員 □医師 □看護師 □自営業 □教師 □学生 □主婦 □アルバイター □無職 □その他( )
番号: □申請中 □更新予定
20
有効期限
年 月 日まで 発給地:
フ リ ガ ナ
〒 都道
府県
現 住 所
T E L
( )
F A X
携帯電話 ( )
( )
Email
フ リ ガ ナ
渡航中の日本に
おける連絡先
〒 都道
府県
T E L
フリガナ
連 絡 者
の 氏 名
( )
携帯電話 ( )
続 柄
サポートサービス詳細
ご利用になる
サポートサービス
渡 航 先
ビ ザ の 種 類
航空券予約
□提携校留学サポートサービス(無料) □提携校留学サポートサービス(有料)
□提携校短期留学サポートサービス(12週間未満)
国名( アメリカ合衆国 ) 都市名( サンディエゴ )
□学生ビザ □ワーキングホリデービザ □観光ビザ ■ESTA
ビザ申請代行
□依頼する ■依頼しない
□当社で購入する □他社で自分で購入 □マイレージ等利用 □詳しく相談したい
□サポートを申し込む □サポート不要
(オプション)
現地デスクサポート
※ 有料
期 間
□1ヶ月以内 □3ヶ月以内 □6ヶ月以内 □1年間以内
オプション
□ホームステイ手配 □寮手配 □空港出迎手配( 片道 ・ 往復 )
その他質問事項
最終学歴について
当社を知ったきっかけ
進 学 ・ 延 長
出発前の引越予定
お申込確認欄
学校名: 大学 / 短大 / 専門学校 / 高校 / 中学
□卒業 □在学中( 学年) □中退
□毎日留学ナビ □弊社イベントにて □雑誌・書籍広告(媒体名: ) □留学関連サイト(サイト名: )
□知人・友人・家族などからの紹介 □学校・団体・公的機関からの紹介 □その他:( )
お申込みコース終了後の予定は?
□帰国する □専門学校進学 □大学進学 □大学院進学
□他のプログラムを検討(内容: )
□あり □なし 引越先住所: 〒 電話
私は、毎日エデュケーション語学留学手続サポートサービスの条件書を確認し
同意した上で、上記の内容で申込みます。
(お申込者が20歳未満の未成年の場合、保護者の方の承認が必要です)
私は、毎日エデュケーション語学留学手続サポートサービスの条件書を確認し
同意した上で、上記の内容で申込みます。
20 20 年 月 日
(署名)
年 月 日
(保護者署名)
以下当社使用欄
受付日
年 月 日
申込金
短期プログラム手配料
裏面も
ご記入ください
FAXを送信される方は
裏表をそれぞれ
送信してください
ツアーコード
¥32,400
スピード申請手数料
現地サポートサービス
追加手数料
顧客コード
法人コード
デスクコード
キャンペーン適用区分
ビザ代行手数料
入金確認
入金合計
入金日
-
学校コード
年 月 日
申込受
顧客担当
手配担当
所属長
経理課
部長承認
FAX送信先 03-3215-8293
※2校以上申請する方は1校につき1枚ご記入下さい
毎日エデュケーション 語学留学サポートサービス申込書(2-裏面)
フ リ ガ ナ
(姓)
(名)
氏 名(漢 字)
1、学校・コース内容
学 校 名 カリフォルニア大学 サンディエゴ校
国 名
都 市 名
コース名 日 程
20
(開講日~終了日)
年 月 日 ~ 20
年 月 日
期 間
年 月 日 ~ 20
年 月 日
期 間
週間/ ターム
週間/ ターム
コース名(2) 日 程(2)
20
(開講日~終了日)
現在の外国語レベル
語学力について
□入門レベル □初級レベル □中級レベル( 下 - 中 - 上 ) □上級レベル
英 検
TOEFL
TOEIC
IELTS
Cambridge検定
受験の有無
□ ある □ない
□ ある □ない
□ ある □ない
□ ある □ない
□ ある □ない
受験時期
年 月頃
年 月頃
年 月頃
年 月頃
年 月頃
結果(スコア・合否)
級
点
点
□現地デスク手配
□その他 ( )
点
FCE ・KET・PET・FCE ・CAE
2、滞在先手配内容
滞在手配先
□学校経由で手配
□滞在手配不要
チェックイン: 年 月 日
チェックアウト: 年 月 日
空港出迎
□到着時のみ
□到着・帰国時
□不要
希望滞在方法
□ホームステイ
□学生寮
□アパートタイプ
部屋のタイプ
□1人部屋
□相部屋
□その他 ( )
ミールプラン
□食事なし
□朝食付き
□朝・夕2食付き
喫 煙
□喫煙する
□喫煙しない
ペットのいる家庭
□問題ない
□避けたい
※特に嫌いな動物 ( )
子供のいる家庭
□問題ない
□避けたい
※希望する子供の年齢 ( )歳 ~ ( )歳くらい
食事について
□問題ない
□食事制限がある ( )
アレルギー体質
□特になし
□アレルギーあり ( )
滞在期間
⇒ 喫煙する方
□ホテル
期間: 週間
□その他 ( )
□朝・昼・夕3食付き
□その他 ( )
ホスト宅等の室内で喫煙しないことに同意しますか? □する □しない
□嫌いな食べ物がある ( )
趣味は何ですか?
ご自分の性格は?
その他リクエスト
3、航空券予約詳細
航空券予約
航 空 券 購 入
□当社で手配する □自分で手配する □未定 □詳しく相談したい
現 地 到 着 日
20 年 月 日( )曜日
日 本 発 着 空 港
□成田 □関空 □名古屋 他( )
現 地 出 発 日
20 年 月 日( )曜日
日 本 発 着 空 港
□成田 □関空 □名古屋 他( )
希 望 航 空 会 社 航空
チケットタイプ
その他リクエスト
以下当社使用欄
<NOTICE>
□片道航空券 □往復航空券
目 的 地 都 市 名
帰 国 日 の 変 更
□変更可能希望 □変更できなくてよい
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
329 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content