FAX送信先:03-3215-8293 毎日エデュケーション 語学留学サポートサービス申込書(1-表面) フ リ ガ ナ (姓) 性 別 (名) 氏 名(漢 字) 出生地 (出生国) ロ ー マ 字 (パスポート記載名) 生 年 月 日 職 業 パスポート番号 □男 □女 □日本 □その他 ( ) 国 籍 , cm 身 長 □既婚 □未婚 婚 姻 19 年 月 日生まれ (満 歳) □会社員 □公務員 □医師 □看護師 □自営業 □教師 □学生 □主婦 □アルバイター □無職 □その他( ) 番号: □申請中 □更新予定 20 有効期限 年 月 日まで 発給地: フ リ ガ ナ 〒 都道 府県 現 住 所 T E L ( ) F A X 携帯電話 ( ) ( ) Email フ リ ガ ナ 渡航中の日本に おける連絡先 〒 都道 府県 T E L フリガナ 連 絡 者 の 氏 名 ( ) 携帯電話 ( ) 続 柄 サポートサービス詳細 ご利用になる サポートサービス 渡 航 先 ビ ザ の 種 類 航空券予約 □提携校留学サポートサービス(無料) □提携校留学サポートサービス(有料) □提携校短期留学サポートサービス(12週間未満) 国名( アメリカ合衆国 ) 都市名( サンディエゴ ) □学生ビザ □ワーキングホリデービザ □観光ビザ ■ESTA ビザ申請代行 □依頼する ■依頼しない □当社で購入する □他社で自分で購入 □マイレージ等利用 □詳しく相談したい □サポートを申し込む □サポート不要 (オプション) 現地デスクサポート ※ 有料 期 間 □1ヶ月以内 □3ヶ月以内 □6ヶ月以内 □1年間以内 オプション □ホームステイ手配 □寮手配 □空港出迎手配( 片道 ・ 往復 ) その他質問事項 最終学歴について 当社を知ったきっかけ 進 学 ・ 延 長 出発前の引越予定 お申込確認欄 学校名: 大学 / 短大 / 専門学校 / 高校 / 中学 □卒業 □在学中( 学年) □中退 □毎日留学ナビ □弊社イベントにて □雑誌・書籍広告(媒体名: ) □留学関連サイト(サイト名: ) □知人・友人・家族などからの紹介 □学校・団体・公的機関からの紹介 □その他:( ) お申込みコース終了後の予定は? □帰国する □専門学校進学 □大学進学 □大学院進学 □他のプログラムを検討(内容: ) □あり □なし 引越先住所: 〒 電話 私は、毎日エデュケーション語学留学手続サポートサービスの条件書を確認し 同意した上で、上記の内容で申込みます。 (お申込者が20歳未満の未成年の場合、保護者の方の承認が必要です) 私は、毎日エデュケーション語学留学手続サポートサービスの条件書を確認し 同意した上で、上記の内容で申込みます。 20 20 年 月 日 (署名) 年 月 日 (保護者署名) 以下当社使用欄 受付日 年 月 日 申込金 短期プログラム手配料 裏面も ご記入ください FAXを送信される方は 裏表をそれぞれ 送信してください ツアーコード ¥32,400 スピード申請手数料 現地サポートサービス 追加手数料 顧客コード 法人コード デスクコード キャンペーン適用区分 ビザ代行手数料 入金確認 入金合計 入金日 - 学校コード 年 月 日 申込受 顧客担当 手配担当 所属長 経理課 部長承認 FAX送信先 03-3215-8293 ※2校以上申請する方は1校につき1枚ご記入下さい 毎日エデュケーション 語学留学サポートサービス申込書(2-裏面) フ リ ガ ナ (姓) (名) 氏 名(漢 字) 1、学校・コース内容 学 校 名 カリフォルニア大学 サンディエゴ校 国 名 都 市 名 コース名 日 程 20 (開講日~終了日) 年 月 日 ~ 20 年 月 日 期 間 年 月 日 ~ 20 年 月 日 期 間 週間/ ターム 週間/ ターム コース名(2) 日 程(2) 20 (開講日~終了日) 現在の外国語レベル 語学力について □入門レベル □初級レベル □中級レベル( 下 - 中 - 上 ) □上級レベル 英 検 TOEFL TOEIC IELTS Cambridge検定 受験の有無 □ ある □ない □ ある □ない □ ある □ない □ ある □ない □ ある □ない 受験時期 年 月頃 年 月頃 年 月頃 年 月頃 年 月頃 結果(スコア・合否) 級 点 点 □現地デスク手配 □その他 ( ) 点 FCE ・KET・PET・FCE ・CAE 2、滞在先手配内容 滞在手配先 □学校経由で手配 □滞在手配不要 チェックイン: 年 月 日 チェックアウト: 年 月 日 空港出迎 □到着時のみ □到着・帰国時 □不要 希望滞在方法 □ホームステイ □学生寮 □アパートタイプ 部屋のタイプ □1人部屋 □相部屋 □その他 ( ) ミールプラン □食事なし □朝食付き □朝・夕2食付き 喫 煙 □喫煙する □喫煙しない ペットのいる家庭 □問題ない □避けたい ※特に嫌いな動物 ( ) 子供のいる家庭 □問題ない □避けたい ※希望する子供の年齢 ( )歳 ~ ( )歳くらい 食事について □問題ない □食事制限がある ( ) アレルギー体質 □特になし □アレルギーあり ( ) 滞在期間 ⇒ 喫煙する方 □ホテル 期間: 週間 □その他 ( ) □朝・昼・夕3食付き □その他 ( ) ホスト宅等の室内で喫煙しないことに同意しますか? □する □しない □嫌いな食べ物がある ( ) 趣味は何ですか? ご自分の性格は? その他リクエスト 3、航空券予約詳細 航空券予約 航 空 券 購 入 □当社で手配する □自分で手配する □未定 □詳しく相談したい 現 地 到 着 日 20 年 月 日( )曜日 日 本 発 着 空 港 □成田 □関空 □名古屋 他( ) 現 地 出 発 日 20 年 月 日( )曜日 日 本 発 着 空 港 □成田 □関空 □名古屋 他( ) 希 望 航 空 会 社 航空 チケットタイプ その他リクエスト 以下当社使用欄 <NOTICE> □片道航空券 □往復航空券 目 的 地 都 市 名 帰 国 日 の 変 更 □変更可能希望 □変更できなくてよい
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