Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MİKOZLARI Candida Menenjiti Feomikotik Beyin Apsesi; Serebral Kromomikoz Serebral Kriptokokkoz Rinoserebral Mukormikoz Serebral Aspergilloz (Aspergilloz, diğer formları) EPİDEMİYOLOJİSİ ICD-10 B37.5 ICD-10 B43.1 ICD-10 B45.1 ICD-10 B46.1 ICD-10 B44.8 Candida menenjiti yenidoğan ve AIDS’li hastalarda sıktır. Olguların %90’ında etken Candida albicans’tır. Beyin apseleri esmer mantarlar tarafından oluşturulan en iyi tanımlanmış sendromlardan birisidir. Hastalarda belirgin bir toz veya küf teması öyküsü, belirgin bir akciğer girişi ya da santral sinir sistemi (SSS) dışı bir yayılımla ilgili kanıt yoktur. Erkek/kadın oranı 3/1’dir; ortalama yaş 38 ve hastaların bağışıklık sistemi normaldir. Beyin apsesini en sıklıkla oluşturan tür Cladophialophora bantiana’dır, ancak hastalık Ramichloridium mackenziei, Ochroconis gallopavum, Wangiella dermatitidis, Bipolaris specifera, Bipolaris hawaiiensis ve Chaetomium türlerince de oluşturulabilir. R.mackenziei enfeksiyonları esas olarak Orta Doğu ve Hindistan’dan bildirilmektedir. Cryptococcus neoformans’ın en sık enfeksiyon oluşturduğu iki bölge akciğerler ve SSS’dir. HIV ile enfekte hastalarda SSS ve akciğer dışı tutulum daha sıktır. Rinoserebral mukormikoz özellikle kontrolsüz diyabeti ve asidozu bulunan hastalarda ortaya çıkar. Uzun süre nötropenik kalan lösemili hastalar da risk altındadır. Bu enfeksiyonlarda en sıklıkla Rhizopus türleri izole edilir. Serebral aspergilloz invaziv aspergilloz sendromları içerisinde en yüksek mortaliteye sahip olanıdır ve mortalite birçok durumda %90’ın üzerindedir. Başta bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar olmak üzere tüm invaziv aspergilloz olgularının %10-20’sinde ortaya çıkmaktadır. Aspergillus menenjiti nadirdir. KLİNİK ÖZELLİKLERİ Genel olarak SSS enfeksiyonu bulunan hastaların çoğunda ateş, baş ağrısı, mental durumda değişiklik ve fokal nörolojik hasar gibi klinik özellikler bulunur. Ancak bu bulgular spesifik değildir ve SSS enfeksiyonu gelişen hastaların tümünde bu klinik özelliklerin tümü bulunmaz. Candida menenjiti gelişen hastaların yaklaşık %50’sinde diğer organlara da yayılım gösteren bir hastalık tablosu vardır. Enfeksiyon beyin parankimini tuttuysa çok sayıda mikroapse ve az sayıda makroapse oluşur. Beyin apseli hastalarda sinsi bir baş ağrısı, belli belirsiz bir ateş ve fokal nörolojik bulgular vardır. Apseler tekli ya da birden fazladır. Kriptokoksik menenjit bulguları AIDS ve non-AIDS hastalarında farklı seyredebilir. AIDS’li hastaların çoğunda sadece baş ağrısı ve letarji bulunabilir. Rinoserebral mukormikozlu hastalarda ilk önce her zaman bir yüz ağrısı veya baş ağrısı bulunur. Ateş ve orbital sellülit bulguları ortaya çıkar. Damak, orbita ve kraniyal sinir invazyonları ve nekrozla seyreden hastalık serebral apselerin oluşması ve kavernöz sinüs trombozu gelişimiyle hastayı hızla ölüme sürükler. Serebral aspergilloz kliniği de nonspesifiktir. Etrafında ödem ve hemorajik alanlar bulunan apse oluşumu gözlenir. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MİKOZLARI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ Laboratuvara ne tür klinik örnekler gönderebilirim? BOS, kan, apse aspirasyon örneği Rinoserebral mukormikoz kuşkusunda; paranazal sinüs aspirasyon örneği, burun akıntısı, nazofarinks, damak veya burun konkalarından kazıntı (bkz. “Zigomikoz”) [SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MİKOZLARI] Sayfa 1 Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi Örnekleri almak için en uygun zaman nedir? Örnek almak için en uygun zaman antifungal tedavi öncesidir. Örnekle birlikte göndermem gereken özel bir form var mı? Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka yazılmalı; varsa endemik bölgede yaşama veya seyahat öyküsü, meslek; ayrıca, özellik arz ediyorsa konağın immün durumu (nötropeni, diabetes mellitus, v.b.) mutlaka not edilmelidir. Örnek almak için gerekli malzemeler nelerdir? Nasıl temin edebilirim?* Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım? Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım? Steril, vida kapaklı (sızdırmaz) tüp BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından alınır. Önce iyotlu bir bileşik ile bölgeye antisepsi uygulanır. Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1 arasından girilir. Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon iğnesinin mili ‡ çıkarılır ve her birine 1-2 ml sıvı olacak şekilde 3 ayrı tüpe örnek toplanır. (DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı veya flasterli bir tüp, asla kullanılmaz!) Kan kültürleri mümkünse hastanın ateşlenmeye başladığı erken bir dönemde alınmalıdır. Eğer antifungal tedavi alıyorsa o günkü doz verilmeden önce örnek alınmalıdır. # Şehir içi Şehirlerarası (kısa mesafe) (uzun mesafe) taşıma süre-sıcaklık taşıma süre-sıcaklık ≤15 dk; oOS veya 30 C ≤24 s; OS ≤2 s; OS ≤24 s; OS Mikolojik inceleme için alınan BOS örneği asla buzdolabına konmaz, asla dondurulmaz! Kan kültürü şişeleri otomatik kan kültür cihazı için hazır veya laboratuvar tarafından hazırlanmış, konvansiyonel NOT: Otomatik kan kültürü sistemi kullanıcıları, örnek miktarı ve diğer hususlarda sistemin önerdiği yöntemi izlemelidir! Şişe tıpasının dezenfeksiyonu için: %70’lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri Kan (kültür için): Aseptik koşullarda alınmalıdır. Kültür şişelerinin lastik tıpası %70’lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri ile dezenfekte edilir ve 1 dk beklenir. Damara (ven) girilecek deri bölgesi antisepsi uygulamadan önce palpe edilir. Damar bölgesinin antisepsisi için: 1) bölge %70’lik alkolle silinir, 2) iyotlu bileşik merkezden başlayarak çevreye doğru yoğun olarak sürülür, 3) antiseptiğin kurumasına izin verilir, 4) bu bölgedeki ven steril eldivensiz palpe edilmez! 5) kan alınır, 6) kan alımından sonra bölge alkolle silinerek iyot uzaklaştırılır. Taşıma esnasında örnekleri 25-35C arasında tutacak bir portatif inkübatör kullanmakŦ ideal olur On dakika içinde en az 2 farklı venden toplam 24-30 ml kan alınmalı, üç farklı şişeye her birine 8-10 ml olacak şekilde dağıtılmalıdır. Bu şekilde 1 kan kültür seti (üç şişe) hazırlanmış olur. Uygun tek bir ven varsa 20 dk arayla 3 defada toplam 24-30 ml kan alınır ve benzer şekilde dağıtılır. Antisepsi için: %70’lik alkol ve iyotlu bir bileşik ya da klorheksidin <10 yaş çocuklardan 4-10 ml (2 şişeye 2-5 ml olacak şekilde dağıtılır); yeni doğandan 1-1.5 ml (tek şişe) kan alınmalıdır. Kan alınır alınmaz lastik tıpası dezenfekte edilmiş uygun kan kültürü şişesine aktarılır. Klinik duruma göre 24 saat içerisinde 2-3 set kan kültürü alınabilir. İnoküle edilmiş şişeler mümkünse hemen laboratuvara ulaştırılmalıdır. Kan kültürü şişeleri asla buzdolabına konmaz! Steril, vida kapaklı tüp Apse aspirasyon örneği: Beyin apsesi içeriği operasyon şartlarında elde edilir. Sekresyon yoksa, sinüs içine önce 0.51 ml steril SF enjekte edilir; sonra aspirasyon yapılır. Alınan örneğin miktarı mümkünse 1 ml’den az olmamalıdır. Aspire edilen materyal steril vida kapaklı tüpe aktarılır. ≤2 s; OS <24 s; OS OS <24 s; OS ≤1 s; OS <24 s; +4C Aspirat laboratuvara asla şırınga içinde gönderilmemeli; soğuk zincirde taşınmamalı; buzdolabına konmamalıdır! Steril enjektör, Steril, vida kapaklı tüp, Steril SF Paranazal sinüs aspirasyon örneği: KBB uzmanı tarafından, aseptik koşullarda alınır. Sekresyon yoksa, sinüs içine önce 0.5-1 ml steril SF enjekte edilir; sonra aspirasyon yapılır. Alınan örneğin miktarı 1 ml’den az olmamalıdır. Aspire edilen materyal steril vida kapaklı tüpe aktarılır. Aspirat laboratuvara asla şırınga içinde gönderilmemeli; soğuk zincirde taşınmamalı; buzdolabına konmamalıdır! Steril, geniş ağızlı, vida kapaklı kap, Steril SF Sayfa 2 Nazofarinks, damak veya burun konkalarından kazıntı: Siyah nedbe dokusunun altından küretaj yapılır veya biyopsi alınır. Örnek steril vida kapaklı bir kaba aktarılır. Kurumayı önlemek için üzerine 1-2 ml steril SF eklenir. İnce iğne aspirasyonu da eşdeğer bir materyaldir. [SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MİKOZLARI] Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi Örnek almak için gerekli malzemeler nelerdir? Nasıl temin edebilirim?* Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım? Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım? Şehir içi Şehirlerarası (kısa mesafe) (uzun mesafe) taşıma süre-sıcaklık taşıma süre-sıcaklık Steril pamuklu silgiç ve steril, vida kapaklı tüp, Burun akıntısı: Silgiç akıntılı burun boşluğu içinde döndürülerek ve duvarlarına sürtülerek örnek alınır. Silgiç 12 ml steril SF içeren vida kapaklı tüpe konur. Ağzı kapatılır ve laboratuvara gönderilir. ≤1 s; OS <24 s; +4C Steril SF Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; LP: lomber ponksiyon; SF: serum fizyolojik; KBB: Kulak-Burun-Boğaz (uzmanı) * Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz. # Testin çalışılacağı laboratuvara örneğin alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir. ‡ BOS örneğinin laboratuvara gönderilmesi ile ilgili karar, tüp sayısına göre verilir. Genellikle BOS örneği 3 tüpe alınır: biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler için. Eğer yalnızca 1 tüp örnek alınabilmiş ise bu tüp mikrobiyolojiye gönderilmelidir. Ŧ Taşıma esnasında örneklerin aşırı sıcaklık değerlerine (<18C veya >37C) maruz kalmasına kesinlikle izin verilmemelidir. Güvenlik önlemleri nelerdir? Kendimi nasıl koruyabilirim? En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir. Örnekleri hangi laboratuvara gönderebilirim? SSS mikozundan şüphelendiğinizde örnekleri size en yakın Mikoloji Birimi olan Üniversite Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına ya da Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikoloji Laboratuvarına gönderiniz (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5). Hangi durumlarda örnekler laboratuvara kabul edilmez? Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez: Hangi laboratuvar incelemelerini isteyebilirim? Sonuçları ne kadar zamanda alabilirim? Sonuçları nasıl yorumlamalıyım? Boyalı mikroskopik inceleme ½-1 gün Mantar elemanlarının görülmesi tanıyı büyük oranda destekler. Kesin tanı kültür ile doğrulanmalıdır! Mantar kültürü 1-4 hafta (etkene göre değişebilir)* Mantar kültüründe olası etkenlerden birine ait üreme gözlenmesi kesin tanı koydurucudur. Ancak kontaminasyona bağlı kültür pozitifliği olabileceği hatırlanmalı, kültür sonuçları, hastanın kliniği ve radyolojik / histopatolojik bulguları (ve varsa seroloji ya da antijen testleri) ile birlikte değerlendirilmelidir. Kan kültürü [Aerob- En az 10 gün* Bir kan kültür setinde birden fazla şişede üreme olması oldukça anlamlıdır. Tek şişede üreme olması kontaminasyon olarak değerlendirilmemeli, klinik önemi tartışılmalıdır. Anaerob] otomatik sistem      steril (ve uygun) kap içerisine alınmamış örnekler; taşıma kabı hasar gördüğü için sterilitesi bozulmuş veya kabın dışına sızmış örnekler; önerilen süre içerisinde ve uygun ortamda gönderilmemiş örnekler; şişe, tüp veya örnek kabı üzerinde hasta bilgileri kayıtlı olmayan örnekler; hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler. * Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz! Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar: 1. Tıbbi Mikrobiyoloji. Çeviri eds. Başustaoğlu A, Yıldıran ŞT, Tanyüksel M, Yapar M. 6. baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara, 2010. 2. Klinik Mikrobiyoloji (Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA eds) 9. Baskı. Çeviri ed. Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009. 3. Clinical Mycology. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Churchill Livingstone, 2009. 4. Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. 6th Ed., Elsevier Inc, 2006. [SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MİKOZLARI] Sayfa 3