Zahtjev za predujam po polici osiguranja

ZAHTJEV ZA PREDUJAM PO POLICI OSIGURANJA
PODACI O UGOVARATELJU OSIGURANJA I POLICI OSIGURANJA
Polica osiguranja broj
Ime i prezime ugovaratelja / naziv poslovnog subjekta
MB/ MBS
Datum i mjesto rođenja
Osobni identifikacijski broj (OIB)
Adresa prebivališta / sjedišta
Adresa za korespondenciju
Broj osobne iskaznice (identifikacijske isprave) i naziv izdavatelja
Telefon za kontakt
Naziv banke
IBAN broj
Ugovaratelj osiguranja je državljanin SAD ili rezident SAD za
porezne svrhe (molimo zaokružiti tvrdnju)*
DA
NE
PODACI O VISINI PREDUJMA (označiti)
B)
A)
MAKSIMALNI MOGUĆI IZNOS PO POLICI
MANJI IZNOS OD MAKSIMALNOG KOJI JE MOGUĆE
ODOBRITI ___________________________________
(navesti iznos)
U SLUČAJU DA SE ISPLATA VRŠI NA DRUGU FIZIČKU OSOBU ISPUNITI SLJEDEĆE PODATKE
Isplata na drugu fizičku osobu može se izvršiti samo ako nije korištena porezna olakšica na premije životnog osiguranja
Ime i prezime
Datum i mjesto rođenja
Osobni identifikacijski broj (OIB)
Adresa (prebivalište)
Broj osobne iskaznice (identifikacijske isprave) i naziv izdavatelja
Naziv banke
IBAN broj
Osoba kojoj se vrši isplata je državljanin SAD ili rezident SAD za
porezne svrhe (molimo zaokružiti tvrdnju)*
DA
NE
Ukoliko je ugovaratelj tvrtka ili obrt isplata iznosa predujma se vrši na žiro račun ugovaratelja
Naziv banke
IBAN broj
Napomena: Godišnja kamatna stopa iznosi 7,5% godišnje, obračunava se anticipativno i plaća se unaprijed. Kamata za prvu godinu
odbija se prilikom isplate predujma, a uplaćuje se svake naredne godine do isteka trajanja osiguranja ili ranijeg povrata predujma.
Predujam se ne može odobriti ukoliko je otkupna vrijednost manja od 360,00 EUR.
_____________________________
Mjesto, datum
Datum zaprimanja zahtjeva/ured
_____________________________________________
Potpis ugovaratelja osiguranja
(za pravne osobe pečat i potpis odgovorne osobe)
Podatke provjerio (potpis djelatnika)
Merkur osiguranje d.d., Ulica kneza Ljudevita Posavskog 31, 10000 Zagreb, tel: (01) 6308 333, fax: (01) 6157 130, OIB 08937835435
ZPRED/0115
Obavezna dokumentacija za odobrenje predujma
-
original obrazac „Zahtjev za predujam po polici osiguranja“
original polica osiguranja
dokaz o promjeni prezimena/naziva ugovaratelja (vjenčani list, rješenje ili dr.) ukoliko je došlo do promjene
preslika osobne iskaznice (identifikacijske isprave) ugovaratelja (obostrano)
ispis podataka o IBAN-u transakcijskog računa (instrukcija za plaćanje)
* Ispunjen FATCA upitnik za državljanina/rezidenta SAD – (ukoliko je odgovor na postavljeno pitanje „da“)

Download Report