PRIRUДЊNIK
URGENTNE UROLOGIJE
SA ULTRAZVUKOM
DOC. DR PETAR JOVANOVIĆ
PRIM. DR MILADIN LISOV
ASS.MR MAJA PERUNIČIĆ-JOVANOVIĆ
Beograd, 2002.god.
PRIRUДЊNIK
URGENTNE UROLOGIJE
SA ULTRAZVUKOM
DOC. DR PETAR JOVANOVIĆ
PRIM. DR MILADIN LISOV
ASS.MR MAJA PERUNIČIĆ-JOVANOVIĆ
Beograd, 2002.god.
1
SADRЕЅAJ:
Recenzija za priručnik ………………………………………………………………...
4
Predgovor ……………………………………………………………………………... 6
UROENDOSKOPSKI INSTRUMENTARIJUM
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………..
8
DIJAGNOSTIKA U UROLOGIJI
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………..
10
URGENTNA HIRURGIJA BUBREGA ……………………………………………...
16
Akutna renalna insuficijencija sa osvrtomna urološki aspekt anurije ………………...
16
ARTEFICIJALNA ARTERIOVENSKA FISTULA
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
20
BUBREЕЅNE I URETERALNE KOLIKE ( BOLNI SINDROM UROTRAKTA )
SA BOLOVIMA U BEŠICI I PROSTATI …………………………………………… 21
ZASTOJ KAMENA U URETERU …………………………………………………...
23
EKSTRAKCIJA KAMENA IZ URETERA
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
24
POVREDE BUBREGA I URETERA ………………………………………………...
26
PARANEFRIČKI (PERINEFRIČKI, PERIRENALNI ) ABSCES …………………..
30
URGENTNA HIRURGIJA MOKRAĆNE BEŠIKE …………………………………
31
AKUTNA UPALA MOKRAĆNE BEŠIKE (CYSTITIS ACUTA) ………………….
31
POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE …………………………………………………..
32
POVREDE URETRE ………………………………………………………………...
34
BUЕЅIRANJE URETRE
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
36
AKUTNI SKROTUM ………………………………………………………………...
38
TUMORI TESTISA …………………………………………………………………... 42
RETENCIJA TESTISA
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
45
HEMATURIJA ……………………………………………………………………….. 46
TAMPONADA MOKRAĆNE BEŠIKE ……………………………………………...
47
URINARNA RETENCIJA ……………………………………………………………
47
BIOPSIJA PROSTATE I ODREDJIVANJE P.S.A.
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
49
POVREDE SPOLJAŠNJIH GENITALIJA …………………………………………... 50
PARAFIMOZA ………………………………………………………………………
51
PRIJAPIZAM …………………………………………………………………………
51
2
ULTRAZVUДЊNA DIJAGNOSTIKA URGENTNIH I OSTALIH STANJA U
UROLOGIJI …………………………………………………………………………..
52
TERMINOLOGIJA U ULTRAZVUKU ……………………………………………..
54
ULTRAZVUK BUBREGA …………………………………………………………..
56
ULTRAZVUK URETERA ...........................................................................................
57
ULTRAZVUK MOKRAĆNE BEŠIKE .......................................................................
57
ULTRAZVUK PROSTATE .........................................................................................
57
LITERATURA ………………………………………………………………………..
59
PRILOG 1. …………………………………………………………………………… 61
PRILOG 2. ……………………………………………………………………………
84
3
Recenzija za
" PRIRUДЊNIK URGENTNE UROLOGIJE SA ULTRAZVUKOM"
autora: Petra Jovanovića, Miladina Lisova i Maje Peruničić-Jovanović
Knjiga, koja je pred nama, sastoji se iz dva dela. U prvom delu su sa teorijskog aspekta
izneta sva važna stanja i oboljenja urgentnog karaktera koja se sreću u urološkoj praksi, kao i
baziДЌni principi ultrazvuДЌne dijagnostike, dok se u drugom delu, datom kao prilog, nalaze snimci
najtipiДЌnijih eho nalaza.
Poglavlja u knjizi su formirana prema stanjima i oboljenjima pojedinih delova urotrakta, a u
posebnim odeljcima opisan je instrumentarijum koji se koristi u urologiji, dijagnostiДЌki postupci,
zatim simptomi koji su posebno znaДЌajni (hematurija, retencija urina, anurija), eho dijagnostika i
posebno dat reДЌnik eho izraza. Na kraju je navedena literatura koriЕЎcena u izradi priruДЌnika: 35
reference.
Knjiga je pisana saЕѕeto, precizno, onako kako se to oДЌekuje od priruДЌnika koji je
prvenstveno namenjen studentima medicine. NaglaЕЎena je teЕѕina i znaДЌaj pojedinih urgentnih stanja
i dat plan dijagnostiДЌkih postupaka i svrsishodnih terapiskih reЕЎenja. U sluДЌajevima gde postoji
alternativni terapijski pristup, dat je preovladjujući stav, ili stav samih autora.
Knjiga se ДЌita lako, ona daje brze odgovore, neki od njih su i tabelarno, precizno, prikazani i
biće kao i svaki dobar priručnk najkorisnija onima koji je uvek budu imali na svom stolu.
U vreme kada na naЕЎem jeziku imamo sve viЕЎe knjiga iz urologije, kako opЕЎteg pristupa,
tako i monografija, oseća se deficitarnost priručnika, te i sa te strane, pionirske, kniga zaslužuje
paЕѕnju.
Iz iznetog, jasno je da je ova pozitivna recenzija i preporuka za objavljivanje.
U Beogradu, 04.03.2001.
4
Prof. dr Milan Djokić
PREDGOVOR
Ovaj priruДЌnik ima za cilj da bude informator studentima i lekarima kojima je potreban,
najpre za brzu orijentaciju pre ili tokom praktiДЌnog rada, naroДЌito u ambulantnim ili polikliniДЌkim
uslovima.
Razumljivo je da ne pretenduje da bude sveobuhvatan. Jedina pretenzija je bila konciznost, i
ukoliko nismo radi toga zašli u površnost, bićemo više nego zadovoljni.
Pojava pojedinih poglavlja, Д‡e moЕѕda izazvati nedoumicu, medjutim, trudili smo se da
budemo u kontekstu ЕЎto savremenijih stavova u vezi urgentnih stanja u urologiji.
Takodje, kompozicija PriruДЌnika odraЕѕava stav koji dugo zastupamo, a to je da ultrazvuk u
urologiji treba da bude sredstvo kojim Д‡e se sluЕѕiti pre svega urolog-praktiДЌar, naroДЌito u uslovima
oskudice u potpunijoj dijagnostici.
Zahvaljujemo se recenzentu prof.dr. Milanu Djokiću sa Beogradskog Instituta za urologiju
i nefrologiju.
AUTORI:
Doc.dr Petar Jovanović, Opšta bolnica Srbinje, Medicinski fakultet iz Prištine,
Prim.dr Miladin Lisov, OpЕЎta bolnica Srbinje,
Ass.mr Maja Peruničić-Jovanović, Opšta bolnica Srbinje, Medicinski fakultet
Srpsko Sarajevo.
5
PRIRUCNIK URGENTNE UROLOGIJE sa ultrazvukom
l. UROENDOSKOPSKI INSTRUMENTARIJUM
Prim.dr Miladin Lisov
Instrumentarijum u urologiji moЕѕe se podeliti na klasiДЌni, za otvorene operacije, i
endoskopski, koji se koristi u endourologiji. Ovde Д‡emo se zadrЕѕati na endoskopskim instrumentima.
BuЕѕije
Napravljene su od razliДЌitih poluДЌvrstih i ДЌvrstih materijala, razliДЌitih kalibara i oblika, a
sluЕѕe za dilataciju, najДЌeЕЎД‡e uretre, kod striktura. Mogu biti sasvim tanke, poluДЌvrste, tzv.
filiformne, za bužiranje "u snopu", do onih većih kalibara, tipa Ottis, Dietel, Benicke.
Kraj buЕѕije koji se nalazi u rukama operatora je prilagodjen hvatanju izmedju palca i
kaЕѕiprsta, a na njemu se nalazi oznaka Bq ili Ch (najДЌeЕЎД‡e)-od Charrier (Е arije), ЕЎto je standardna
uroloЕЎka oznaka za kalibar-debljinu instrumenta i iznosi 0,33 mm. Dakle, instrument sa oznakom 10
Ch, na primer, ima kalibar (prečnik) 3,3 mm, dok je Bq dvostruko veća merna jedinica.
Uretrocistoskopi
Visokospecijalizovani uroloЕЎki instrumenti za dijagnostiДЌki, terapeutski i operativni rad.
ZajedniДЌka im je osobina da koriste izvor hladnog svetla koje se preko specijalnog kabla od
fiberglasa prenosi na "optike". Svaka optika na kraju zavrЕЎava malom sijalicom postavljenom pod
raznim uglovima (0-120 stepeni) tako da je omogućena maksimalna vizuelizacija lumena organa
koji se gleda. Istovremeno, na instmmentu postoji poseban odvod za irigaciju sterilne teДЌnosti u
unutrašnjost mokraćne bešike ili uretre.
1. DijagnostiДЌki uretrocistoskopi su suvereno sredstvo u urologiji za otkrivanje svih
patoloЕЎkih procesa koji se drugim, manje invazivnim metodama nisu mogli otkriti. U razvoju ove
aparature primenjena su najnovija dostignuća savremene tehnologije, tako da se danas koristi tzv.
"hladno svetlo" ДЌiji izvor su veoma voltaЕѕne sijalice punjene plemenitim gasovima, a kablovi za
prenos svetla se sastoje od najfinijih optiДЌkih niti. Sam radni cistoskop takodje je pretrpeo
mnogobrojne izmene dizajna, tako da je sve ДЌeЕЎД‡e u upotrebi fleksibilni cistoskop, sa rotacionim
vrhom ЕЎto dozvoljava promenu ugla gledanja bez promene optike.
2. Terapeutski ili radni cistoskopi imaju na sebi poseban dodatak preko kojeg se u lumen
beЕЎike ili uretera mogu uvesti sonde razliДЌite namene. Ovakvi instrumenti na svom vrhu poseduju
mali, pokretni nastavak, tzv. Albarran-ov "noktić" pomoću kojeg se sonda usmerava u željenom
pravcu.
3. 0perativni uretrocistoskopi dele se na uretrotome i resektoskope. OptiДЌki uretrotom sadrЕѕi
specijalni noЕѕ kojim se pod kontrolom oka reЕЎavaju odredjene strikture ueretre. Resektoskopi se
koriste za operativno odstranjivanje raznih patoloških procesa u mokraćnoj bešici i na prostati.
Snabdeveni su posebnim elektrodama koje koriste visoko frekventnu struju čime se omogućuju
rezovi glatkih površina. Resektoskopi danas imaju mogućnost automatske irigacije sa ispiranjem,
6
rotacije oko uzduЕѕne ose koЕЎuljice, teflonsku zaЕЎtitu za uretru, najrazliДЌitije opcije seДЌenja i
koagulacije, elektrode za evaporizaciju tkiva itd..
Ureteralni kateteri
Koriste se u dijagnostiДЌke i terapijske svrhe. Napravljeni su od poluДЌvrstih materijala, i u
sebi sadrЕѕe mandren koji odrЕѕava lumen. KlasiДЌne ureteralne sonde najДЌeЕЎД‡e se primenjuju za
retrogradnu pijelografiju. Ako se Еѕeli prikazati kompletan ureter, upotrebljava se tzv. UK (ureteralni
kateter) po Chevassu-ju koji ima proširenje u obliku olive na svom vrhu, čime se onemogućava
regurgitacija ubrizganog kontrasta.
U terapeutske svrhe koriste se sonde za ekstrakciju kamena iz uretera. Sastoje se od
specijalnih omči (Zeiss) ili korpica (Dormia) pomoću kojih se vadi kamen iz uretera.
Posebnu vrstu ureteralnih katetera ДЌine tzv. double - J stentovi koji se plasiraju u pijelon
bubrega, a drugim krajem završavaju u mokraćnoj bešici. Nakon njihove aplikacije i vadjenja
mandrena, oni se svojim krajevima savijaju poput udice, ЕЎto ih odrЕѕava u traЕѕenom poloЕѕaju. SluЕѕe
za kontinuiranu derivaciju urina kroz odredjeni period, a vade se iz beЕЎike radnim cistoskopom.
Litotriptori i kljeЕЎta za razne namene
Litotriptorje, kao ЕЎto i naziv govori, endouroloЕЎki instrument namenjen za litotriopsiju i
litolapaksiju kamena mokraćne bešike. Drobljenje kamena vrši se mehaničkim putem pod
kontrolom oka. Neophodan su sastojak uroloЕЎkog instrumentarijuma, iako ih u poslednje vreme
potiskuju savremeniji aparati koji rade na principu ultrazvuДЌnih ili elektropresivnih udarnih talasa
(Lithoclast, Calcutript i sl.).
Ovde moЕѕemo pomenuti razne vrste kljeЕЎta, hvatalica i makaza koje se takodje uvode putem
cistoskopa, a sluЕѕe za biopsiju, odstranjenje stranih tela iz beЕЎike, dilataciju urteteralnih orificijuma.
NekadaЕЎnja namena bila je aplikacija terapeutskih sredstava (radijumskih igala ili perli kod tumora
beЕЎike).
Ureterorenoskop
Ovaj visko diferencirani uroendoskopski instrument omogućava dijagnostičko-terapeutski
rad praktiДЌno na ДЌitavom nivou urotrakta. Opremljen setom dilatatora za dilataciju uretera, ovaj
instrument, odnosno aparat uvodi se pod kontrolom oka sve do pijelona, ДЌak i kaliksa bubrega.
Njime se omogućava operativni rad na "najudaljenijim" delovima urotrakta. U upotrebi su rigidni i
fleksibilni ureterorenoskopi.
Perkutani nefroskop
Prema nazivu, ne spada u ДЌisto endoskopske uroloЕЎke aparate, ali je od neprocenjive
vrednosti. Uvodi se u bubreg putem male punkcije i incizije u lumbalnom predelu, a osnovni znaДЌaj
je ЕЎto su mu dostupni patoloЕЎki procesi na periferiji bubrega (kalkulusi, ciste, hematomi i sl.), na
bubregu i u retroperitonealnom prostoru.
Danas perkutana nefroskopija ima najДЌeЕЎД‡u upotrebu u velikim centrima za SWL (Shock
Wave Litotripsy)-litotripsiju udarnim talasima, i to u kombinaciji sa drugim manje invazivnim
metodama odstranjivanja kamena urotrakta, npr. primenjuje se kod posebno rezistentnih rezidua
kamena posle SWL.
7
2. DIJAGNOSTIKA U UROLOGIJI
Prim.dr Miladin Lisov
Pregled
Pregled uroloЕЎkog bolesnika podrazumeva: Anamnezu, inspekciju, palpaciju i perkusiju.
Anamnezom saznajemo osnovne podatke: Vrsta tegoba, vreme poДЌetka, njihov karakter. Posebna
pažnja obraća se na karakteristične pojave vezane za mokrenje (anamneza mokrenja). Izuzetno je
vaЕѕan pravilan pristup pacijentu da bi se dobili ЕЎto taДЌniji, odnosno iskreniji odgovori. U urgentnim
stanjima posebna pažnja posvećuje se hematuriji. U anamnezi pacijenta sa dizuričnim tegobama, u
novije vreme primenjuje se Internacionalni prostata simptom skor, koji znatno moЕѕe doprineti
daljem tretmanu takvog bolesnika.
Inspekcija govori o opЕЎtem stanju pacijenta, koloritu, jaДЌini prisutnog bola. Odredjene
anomalije ili deformacije vidljive okom usmeravaju dijagnostiku ka pravom putu.
Kod perirenalnih abscesa, lumbalna loЕѕa na oboleloj strani je deformisana, najДЌeЕЎД‡e
ispupДЌena, sa normalnom ili crvenkastom bojom koЕѕe. U sluДЌajevima lumbalnih fistula (na primer
posle spontane rupture takvog abscesa), postoji otvor na koji curi prljav, smrdljiv urin. Potrebno je
da pri inspekciji evidentiramo oЕѕiljke ranijih operacija ili intervencija, ukoliko postoje i dobijemo
informacije, ili bolje dokumentaciju o njima. Veliki tumori bubrega takodje se mogu prezentovati
kao jasno vidljivi deformiteti lublane loЕѕe.
Kod urgentnih urološkoh pacijenata jedan od najčešćih i "najpopularnijih” inspekcijskih
znakova je ispupčena mokraćna bešika u retenciji, tzv. globus vesicalis, u obliku polulopte
ispupДЌene u suprapubiДЌnoj (infraumbilikalnoj) regiji.
Ne zaobilazna je inspekcija spoljnih genitalija kod svih pacijenata.
Kod neobrezanih pacijenata potrebno je da im se naloЕѕi da sami prevuku koЕѕicu preko
glavića (fimoza, balanitis, balanopostitis, početni karcinom penisa mogu dati ranu stenozu
prepucijalnog otvora). Takodje, ovaj manevar omogućava inspekciju meatusa uretre, kao i
odredjivanje njegove pozicije (epi-i hipospadije, stenoza spoljnjeg meatusa, polipoza meatusa,
veneroloЕЎke nokse-herpes genitalis, ulcus durum (retko), monilijaza, condylomata i sl.).
Inspekcijom možemo konstatovati urodjene, nasledne i/ili endokrinološke poremećaje
genitalija-mikropenis, hipoplazija ili aplazija testisa ili ДЌak skrotuma.
0 fizikalnom nalazu skrotuma i njegovog sadrЕѕaja opЕЎirnije se govori kasnije u PriruДЌniku.
Takodje, inspekcija može biti od većeg značaja u diferencijaciji hidrocele od ingvinalne
hernije, iako je bolje za takvu diferencijaciju odmah raditi transiluminaciju (dijafanoskopiju) ili
ultrazvuk.
Svakoj inspekciji sledi palpacija, kojom dopunjujemo (ili menjamo) utiske dobijene
anamnezom i inspekcijom. Na primer, na osnovu anamneze i inspekcije pomislili smo da se radi o
vezikalnom globusu odnosno retenciji urina, a palpacijom koja moЕѕe biti dopunjena perkusijom,
shvatamo da se radi o solidnoj masi, npr. tumoru creva ili ovarijuma kod Еѕena. Takodje, palpacijom
možemo izvršiti razlikovanje hidrocele od ingvinoskrotalne hernije ii većini slučajeva.
Е to se tiДЌe lumbalnih masa, palpacijom stiДЌemo utisak o njihovoj konzistenciji, odnosno
8
tvrdini ili razmekЕЎanosti, pokretljivosti, kao i pribliЕѕniji utisak o realnim dimenzijama promene.
Moguće je da teške, suštinske patološke promene, npr. tumori bubrega budu neotkriveni ni
inspekcijom niti palpacijom, jer su jednostavno u stanju kada su nepalpabilni.
Kod muЕЎkih pacijenata, naroДЌito starijih, rektalni pregled prostate je neizostavan. Pregled
se smatra nepotpunim ukoliko se ne obavi rektalni tuЕЎe (RT) (drugi naziv je digitorektalni pregled,
DRT, DRE-od Digital Rectal Examination-engl.). Ovim pregledom dolazimo do informacija o
stanju perianalnog predela, stanja koЕѕe u toj regiji, prisustvu ili odsustvu proЕЎirenja na
hemoroidalnom pleksusu, spoljaЕЎnjem ili unutraЕЎnjem, o tonusu i svojstviina analnog sfinktera,
situaciji u ampuli rektuma (moguće prisustvo tumora, sveže ili stare krvi. fisura, fistula itd.) i
najzad, palpiramo zadnju i gornju povrЕЎinu prostate, ponekad seminalne vezikule i zadnje-donji deo
mokraćne bešike. Površina normalne prostate pri palpaciji na RT uporedjuje se sa površinom i
konzistencijom tenara kada je palac u opoziciji. Danas se smatraju zastarelim poredjenja veliДЌine
palpiraiie prostate sa veliДЌinom botaniДЌkih ili zooloЕЎkih plodova (orasi, jaja i sl.) naroДЌito u svetlu
mogućnosti ultrazvuka da dosta pouzdano odredi dimenzije ovog organa. Dakle, veličina prostate
koju dobijemo palpacijom na RT ne mora da odgovara njenoj stvarnoj veliДЌini. Ukolko je prostata
bolna na pritisak, sa velikom sigurnoЕЎД‡u moЕѕemo smatrati da se radi o upalnom procesu
(prostatitis). Ukoliko je znatno uvećana, homogena, bezbolna, a pacijent ima dizurične smetnje,
moЕѕe se govoriti o adenomu prostate (benigna hiperplazija, BPH). Ukoliko se palpiraju tvrdine u
tkivu, ponekad nalik na tvrdinu kosti, nalaz je jako sumnjiv na karcinom prostate. Ukoliko su
tvrdine iznad površine palpabilne prostate, moguć je granulomatozni prostatitis. Dijagnoza
karcinoma prostate ne moЕѕe biti uspostavljena samo na osnovu RT. Rektalnim tuЕЎeom moЕѕemo
utvrditi da je mokraćna bešika u retenciji. Tada pregled prostate nije pouzdan.
Laboratorijske analize
Laboratorijske metode ispitivanja podrazumevaju analize krvi, analize urina, funkcionalne
bubreЕѕme probe, analize eksprimata (prostate), citoloЕЎko ispitivanje urina.
Ne zaobilazni laboratorijski nalazi koji su neophodni za sve uroloЕЎke pacijente, a naroДЌito za
urgentne uroloЕЎke sluДЌajeve su kompletna krvna slika, parametri koagulabilnosti krvi i vrednosti
serumskih azotnih materija-uree i kreatinina. U sluДЌajevima manifestne renalne insuficijencije
potrebno je uraditi klirense ovih materija, naroДЌito je poЕѕeljno znati klirens kreatinina koji se smatra
validnijim parametrom od klirensa nekih drugih materija. Ukoliko postoje mogućnosti, veoma je
uputno imati vrednosti elktrolita i gasova u krvi, naroДЌito kalijuma, bikarbonatnoh jona, kalcijuma i
parcijalnog pritiska ugljen-dioksida. Za pacijente u uremiji potrebno je znati proteinemiju. Kako
veliki broj naročito starijih pacijenata ima šećernu bolest, nalaz glikemije (dnevni profil glikemije)
je od nemerljive vaЕѕnosti.
Ne moЕѕe se dovoljno naglasiti znaДЌaj upotrebe navedenih analiza. Potrebno je uraditi ЕЎto
viЕЎe ovih parametara i uporedjivati ih nakon preduzetih terapijskih mera sa prethodnim vrednostima. Vrednosti azotnih materija, na primer, su u direktno proporcionalnoj vezi sa funkcionisanjem bubreЕѕnog parenhima, a na njih se moЕѕe direktno uticati-ukoliko postoji prohodnost
urinarnih puteva, bilo prirodna ili arteficijalno obezbedjena, uz adekvatnu hiperhidraciju bolesnika,
racionalnu upotrebu diuretika i odgovarajući monitoring vitalnih funkcija, mogući su izvanredni
rezultati u tretmanu pretećih ili već prisutnih stanja akutne (ili hronične) renalne insuficijencije.
Na osnovu nalaza krvne slike, ali bolje uz nalaz hematokrita sa hemoglobinemijom,
moЕѕemo odluДЌiti da li pacijentu treba transfuzija plazme, pune krvi, zamena za plazmu ili svega
navedenog. Ukoliko se planira operativni zahvat ili je izvestan u neposrednoj budućnosti, izgledi za
povoljan ishod se uvećavaju ukoliko se primeni ovakav vid pripreme bolesnika.
Svaki urološki pacijent sa opstrukcijom urinarnih puteva i podacima vezanim za mogućnost
postojeće ili raniju renalnu insuficijenciju, pacijenti bez jednog bubrega, pacijenti sa anomalnim
bubrezima ili urinarnim putevima trebalo bi da u bolničkim uslovima praćenja imaju praćenje,
9
odnosno odredjenu diurezu. Merenje diureze naroДЌito je lako kada postoji uretralni kateter na koji je
nastavljena izbaЕѕdarena urin-kesa. Savremeno shvatanje diureze definiЕЎe ovaj parametar kao
koliДЌinu izmokrenog urina za 24 sata ili tokom manje vremenske jedinice, uz poznavanje koliДЌine
unete tečnosti u organizam (diureza može biti fiziološki povećana akoje iz nekih razloga, npr. letnje
vrućine, veoma uvećan unos tečnosti, i obmuto).
Ukoliko je potrebno da se zna endogeni klirens kreatinina radi procene bubreЕѕne funkcije,
brzo i lako moЕѕe da se izraДЌuna preko formule:
KLIRENS = UV / P, pri ДЌemu je:
U - koncentracija kreatinina u urinu,
V - koliДЌina urina ekskretovana za 24 ДЌasa (diureza), a
P - koncentracija kreatinina u plazmi.
Urin se moЕѕe posle propisnog uzimanja poslati na mikrobioloЕЎko ispitivanje, kao i bris
uretre, odnosno eksprimat dobijen masaЕѕom prostate, mada ove analize nisu striktno domen
urgentne urologije. Takodje, nije neophodno, u urgentnim stanjima, ali može biti od velike pomoći,
da se sediment urina, uretralni lavat, sadrЕѕaj iz PCN katetera i sliДЌni materijali poЕЎalju na citoloЕЎki
pregled ukoliko je dostupan specijalista patolog/citolog.
ObiДЌan nalaz urina (sedimenta) moЕѕe dobro da posluЕѕi u hitnim sluДЌajevima, najpre zbog
toga što je lako obaviti navedeni pregled. Ukoliko postoji mogućnost, nije loše napraviti citološki
razmaz sedimenta (detekcija malignih Д‡elija, naДЌeЕЎД‡e porekla urotela).
PatoloЕЎki nalaz u sedimentu urina:
1. Bakterije (uključujući Mycobacterium tuberculosis)
2. Eritrociti
3. Leukociti
4. Paraziti (Gljivice, trihomonas i sl.)
5. Maligne Д‡elije (tranziciocelulami tumori-beЕЎike, uretre, uretera, PK sistema)
6. Razni kristali, granule i drugi artefakti.
U dobro opremljenim laboratorijama, naroДЌito laboratorijama za forenziДЌku dijagnostiku,
moguće su mnoge druge i sofisticiranije pretrage urina i ostalih telesnih tečnosti, ali smatramo da je
na ovom mestu neophodno pomenuti prevashodno metode koje mogu da najbolje posluЕѕe u hitnim
sluДЌajevima.
RadioloЕЎka dijagnostika
Kada je u pitanju urogenitalni trakt, praktiДЌno je nezamisliv bilo kakav dijagnostiДЌki tretman
bez radioloЕЎkog pregleda. Nativni snimak urotrakta treba da bude osnov svakog dijagnostiДЌkog
postupka. Slede kontrastne rendgenoloЕЎke metode od kojih teЕѕiЕЎte stavljamo na intravensku
urografiju (IVU) i retrogradnu ureteropijelografiju (RP).
Nativni snimak urotrakta
10
Snima se bez ikakve pripreme u stojećem stavu, mada pacijent može i da leži. Ipak, bolje je
da stoji, ukoliko je moguće radi eventualne procene prisustva slobodnog gasa u gornjem abdomenu
(npr. kod politraume sa perforacijom ЕЎupljih organa). Mora da zahvati projekciju na telu pacijenta
od rebarnih lukova do kariiДЌne simfize. dakle, na uspelom nativnom snimku urotrakta mogu se
videti rebra, kostodijafragmalni sinusi, kiДЌmeni prЕЎljenovi od Th 10-11 do sakruma, koЕЎtani masiv
Karlice sa simfizom i oba acetabuluma. Ukoliko su snimci "oЕЎtri", mogu da se uoДЌe linije m.psoasa
kao i konture bubrega. Ovo je vaЕѕno napomenuti zbog diferencijalne dijagnostike: Kod hitnih
sluДЌajeva, procesi iz pleuralnih prostora, intervertebralnih zglobova, samih kostiju i ostalih
pomenutih struktura mogu da "maskiraju" procese na urotraktu.
Trauma navedenih koštanih struktura može da bude asocirana sa traumom mokraćnopolnih
organa, npr. fraktura poslednjih rebara može biti praćena rupturom bubrega, a fraktura acetabuluma
ili sakroilijaДЌne regije moЕѕe biti udruЕѕena sa rupturom beЕЎike ili uretre.
NajДЌeЕЎД‡a upotreba nativnog snimka urotrakta je detekcija procesa vezanih za urinarnu
kalkulozu. Ovde treba pomenuti jednu od najpoznatijih zabluda vezanih za nativni rendgenogram
urotrakta, a to je ДЌinjenica da se uratni kamenovi teЕЎko otkrivaju ovim naДЌinom snimanja. U tim
slučajevima od pomoći je ultrazvuk, koji na žalost, ne može prikazati lumbalni deo uretera. Zato,
kod sumnje na uratnu litijazu, moЕѕe odmah da se planira intravenska urografija.
Nativni snimak urotrakta je od neprocenjive pomoći posle litotripsije kamena udarnim
talasima. PraktiДЌno sluЕѕi kao sredstvo za kontrolu dezintegracije i pozicije eventualnih rezidua
kalkulusa posle eliminacije.
Na nativnim snimcima urotrakta, osim kalkuloze mogu da se uoДЌe kalcifikacije raznih
bliskih struktura, a takodje i strana (metalna) tela, npr. posle sklopetarnih ili eksplozivnih povreda.
Ponekad, nativni rtg urotrakta moЕѕemo posmatrati kao nativni rendgenogram abdomena u
sluДЌaju postojanja hidroaeriДЌnih "nivoa" kod intestinalnih opstrukcija.
Slika 1.: Nativna rendgenografija karlice: Vide se mnogobrojna rasvetljenja u predelu spongioze karlicnog masivaosteoklasiДЌne metastaze karcinoma prostate. Pacijent hospitalizovan zbog jakih bolova u kostima.
11
Intravenska urografija (IVU)
IVU, koja se primnejuje joЕЎ od 1929.godine ostaje i danas jedna od osnovnih dijagnostiДЌkih
metoda. Ona govori o anatomskom i funkcionalnom stanju urotrakta. Sem alergije na kontrastna
sredstva, koja je dosta retka, i renalne insuficijencije, praktiДЌno nema kontraindikacija za primenu
ove metode. Nakon intravenske aplikacije kontrastnog sredstva, vrЕЎi se kompresija na uretere
pomoću gumenog valjka ili lopte u visini promontorijuma kako bi se kontrast što duže zadržao i
time postigla bolja vizulaizacija. Kompresija se ne izvodi kod pacijenata posle hirurЕЎke intervencije
u predelu abdomena, niti kod stanja nakon operativnih zahvata na bubrezima i ureterima. Takodje
se ne preporuДЌuje kod bolesnika sa malignim tumorima u abdomenu, kod akutnih inflamatornih
oboljenja u trbuЕЎnoj ЕЎupljini, kod izraЕѕene hidronefroze i neonatusa i kod povreda abdomena
(urotrakta). U ovim situacijama, a i inaДЌe, kada se Еѕeli dobiti bolja informacija o stanju uretera, kao
i kod oštećenja bubrežne funkcije, radi se infuziona urografija bez kompresije.
Nakon nativnog snimka urotrakta, ubrizgava se kontrast u venu, i prvi snimak se pravi
nakon 3-5 minuta. Sledeći snimak dolazi u razmaku od 10-15 minuta, i ako je na njemu prikazan
ekskretorni sistem oba bubrega, veći deo uretera i mokraćna bešika, pregled se završava. U
suprotnom, radi se dodatni snimak za 25 minuta, a dalje se pregled prilagodjava u zavisnosti od
brzine eliminacije kontrasta.
U sklopu IVU ovde napominjemo joЕЎ 2 adekvatne metode koje sluЕѕe za dijagnostiku
renovaskularne hipertenzije i sumnje na stenozu renalne arterije. To su minutna (rapidna) urografija
i test ispiranja kontrasta ("washout" test). Prva metoda sluЕѕi kao parametar funkcije bubrega, i
ukoliko se radi o zakaЕЎnjenju tokom prvih 1-2 minuta od davanja kontrasta u prikazivanju
pijelokalisknog sistema sa jedne strane, a da ne postoje znaci opstrukcije ili oštećenja parenhinia,
moЕѕe se sa sigurnoЕЎД‡u posumnjati da postoji stenoza bubreЕѕne arterije. Kod druge metode, nakon
aplikacije kontrasta, daje se diuretik. Ukoliko postoji sumnja na stenozu renalne arterije, na oboleloj
strani doći će do zadržavanja kontrasta. Metoda tehnički nije komplikovana.
Retrogradna uroteropijelografija (RP) sluЕѕi kao dopuna IVU, ali samo u odredjenim
slučajevima. Ovo je invazivna uroradiološka metoda te su njene indikacije ograničene na sledeće
situacije:
1. Ako je na IVU doЕЎlo do potpunog izostanka vizualizacije bubrega i njegovog izvodnog
sistema,
2. Kod teЕѕe bubreЕѕne insuficijencije, gde se moЕѕe oДЌekivati nepotpun urografski efekat,
3. U proceni stepena opstrukcije uretera,
4. Kod dokazane preosetljivosti na kontrastna sredstva.
Kontraindikacije za primenu su sliДЌne onima za cistoskopiju i kateterizaciju uretera. Jedno
od stanja kada treba biti posebno oprezan u indikovanju ove metode je postojanje samo jednog
bubrega. Metoda podrazumeva timski rad urologa i radiologa, uz poštovanje asepse-moguć je
ascendentni put unoЕЎenja infekcije direktno u bubreg.
Nakon uvodjenja ureteralnog katetera u ureter, a zatim do bubreЕѕne karlice, kroz isti se pod
doziranim pritiskom ubaci kontrast u pijelon i bubreЕѕne ДЌaЕЎice. KoliДЌina kontrasta je individualna od 10 do 40 ml, a sa aplikacijom se prekida kada pacijent oseti "pritisak" u predelu bubrega, ili kada
na rendgenoskopiji dobijemo traЕѕeni nalaz. Snimanje se obavlja u Еѕeljenim projekcijama.
SliДЌna ovoj metodi je retro-uretero-pijelografija po Chevassu-ju (RUP). Ovde se koristi
ureteralni kateter sa konusnim vrhom koji zatvara ušće uretera i sprečava vraćanje kontrasta. Glavna
12
joj je indikacija da ЕЎto bolje prikaЕѕe ureter, naroДЌito kod sumnje na prisustvo tumora u njima.
Ovaj tip snimanja skopčan je sa povećanim nivoom zračenja svih koji u procesu učestvuju.
Nije obavezan u veoma urgentnim stanjima koja iziskuju hirurЕЎku eksploraciju. Ipak, u situacijama
kao ЕЎto je anurija kod jednog bubrega, npr. sa izraЕѕenim opstruktivnim smetnjama na nivou bubrega
(ЕЎto se moЕѕe otkriti ultrazvukom), terapeutsku opciju koja hitno razreЕЎava opstrukciju podrazumeva
perkutana nefrostomija. Prilikom i naroДЌito nakon ubacivanja perkutanog katetera u pijelon ili samo
jedan od kaliksa, moЕѕe se dati kontrast kroz iglu, vodiДЌ ili kateter koji se ostavlja i "skopirati"
njegova pasaЕѕa, sve do nivoa opstrukcije (npr. stenoza uretera ili UP segmenta, tumor, kamen
uretera i sl.). Ovakav naДЌin snimanja naziva se antegradna pijelografija.
Slika 2. : Antegradna pijeloureterografija levo. Kontrast ubaДЌen kroz permanentnu nefrostomu, vidi se hidronefroza i
stenoza distalnog dela uretera. Jedan bubreg, agumentacija beЕЎike ileumon, ureteroileoneostomija levo. Posle snimanja
radjena je resekcija stenoze uretera i reimplatacija uretera u ileum (augmentat). DugogodiЕЎnja urogenitalna tuberkuloza
i hroniДЌni alkoholizam u bolesnika.
U ustanovama gde postoji visoko specijalizovana radioloЕЎka sluЕѕba, opremljena da radi
angiografije (postojanje angiografa), moЕѕe se uraditi renovazografija, koja je vrhunsko sredstvo u
dijagnostici bubrežne traume. Moguća je renovazografija preko aortografije (za koju je uobičajeni
pristup a.iliaca ext. u koju se uvodi Seldinger-ov kateter) ili selektivna aortografija a.renalis.
Danas je praktično sveprisutan ultrazvuk, zahvaljujući velikom broju raznih proizvodjača i
priliДЌnoj komercijalizaciji metode, tako da i na nivou primarne zdravstvenme zaЕЎtite pacijent moЕѕe
biti pregledan ovom brzom i jednostavnom metodom, čija je najveća mana zasada visok stepen
subjektivnosti interpretacije zbog zavisnosti od procesa snimanja, a ne od izolovane, pojedinaДЌne
slike. 0 ovoj metodi Д‡e biti mnogo viЕЎe reДЌi na drugim mestima, jer je delimiДЌno predmet ove
publikacije.
Savremenu tehnologiju u "imaging" procedurama, pored kompjuterizovane tomografije
(CT) predstavlja nuklearna magnetna rezonanca (MRI) i njeni "derivati" sa rotacionim kalemovima,
endo-MRI i sl.. Iako minimalno, zračenje na CT ipak postoji. S druge strane, mogućnosti metode su
jako velike, posebno ukoliko je aparat savremenije proizvodnje. Ovde Д‡emo napomenuti CT sa
13
kontrastom u dijagnostici procesa na ureterima, ЕЎto je po naЕЎem miЕЎljenju izvanredno dijagnostiДЌko
sredstvo u pomenutoj patologiji. Za rad na CT i MRI potrebnoje posebno obučeno, već iskusno
osoblje.
U sluДЌajevima kada postoji brzo dostupna jedinica nuklearne medicine sa gamascintilacionim detektorom, moЕѕe se uraditi radiorenogram i scintigram bubrega, eventualno
dinamska scintigrafija bubrega. Radi se o veoma pouzdanim funkcionalnim testovima, pri ДЌemu
scintigrafija ima i morfoloЕЎku komponentu (vizuelizacija tzv. "hladnih" zona-patoloЕЎke promene).
U praksi, radi se retko, joЕЎ redje u urgentnim situacijama, jer se uglavnom radi o nedostatku
posebnih reagenasa-radioaktivnih obeleЕѕivaДЌa, "tracer-a". To su najДЌeЕЎД‡e razliДЌiti radioaktivni
izotopi tehnecijuma ili joda. UopЕЎte uzev, znaДЌajno mesto scintigrafije je u pregledu skeleta
prilikom traЕѕenja i dokazivanja kostnih metastaza karcinoma prostate. Dinamska scintigrafija (uz
upotrebnu diuretika) od znaДЌaja je, zajedno sa radiorenogramom, za uporedjenje bubreЕѕnih funkcija
istog pacijenta u sluДЌajevima kada simultano postoji obostrana bubreЕѕna patologija.
3. URGENTNA HIRURGIJA BUBREGA
3.1. Akutna renalna insuficijencija sa osvrtom na uroloЕЎki aspekt anurije
Definicija: Akutna bubreЕѕna insuficijencija (ABI) je stanje u kojem je stepen glomemlarne
filtracije naglo redukovan izazivajući zadržavanje endogenih metabolita kao što su urea, kreatinin,
kalijum, fosfati, sulfati, u plazmi, a koji se normalno ekskretuju bubrezima.
Diureza je obiДЌno niska, ispod 100 ml/ dan, ali danas koliДЌina izluДЌenog urina nije glavno
merilo i pokazatelj bubrežne insuficijencije-moguća je ABI sa normalnom ili čak povišenom
dnevnom diurezom (tzv. neoligurijske ili high-output ABI).
Anurija je teЕЎko urgentno stanje koje direktno dovodi do teminalne renalne insuficijencije
ukoliko se povoljno ne razreЕЎi tokom 48-72 sata od nastanka. DefiniЕЎe se kao diureza manja od
50-100ml/24sata, odnosno, anuriju ne predstavlja samo potpuni nedostatak diureze. Moguća
definicija je da anurija predstavlja nedostatak mokraće u bešici, što se može proveriti ultrazvukom
ili kateterizacijom.
Etiologija: Radi saЕѕetijeg i preglednijeg prikaza, etioloЕЎke faktore i podelu akutne bubreЕѕne
insuficijencije navodimo tabelarno:
Tabela 1: Podela i etiologija akutne renalne insuficijencije (WJC Amend Jr, 1992)
I
Prerenalna bubreЕѕna insuficijeiicija
1.
Dehidracija
2. Vaskularni kolaps u sepsi, terapiji antihipertenzivima ili "seoba teДЌnosti" u extra
vaskularne prostore
3. Redukovani udarni volumen srca
II Vaskularna bubreЕѕna insufcijencija
1.
Tromboembolije
2.
Disekujuće arterijske aneurizme
4. Maligna hipertenzija
14
III
Parenhimska (intrarenalna ) bubreЕѕna insuficijencija
1.
SpecifiДЌna :
A. Glomemlonefritis
B. Intersticijalni nefritis
C. Toksinima ili bojama indukovana insuficijencija
NespecifiДЌna: A. Akutna tubulska nekroza
B. Akutna kortikalna nekroza
IV
Funkcionalna (hemodinamska) bubreЕѕna insuficijencija
1.
Lekovi koji inhibiraju konvertazu angiotenzina
2.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
3.
Ciklosporin
5. "Hepatorenalni sindrom"
V
Postrenalna akutna bubreЕѕna insuficijencija
1.
Kalkuloza u bolesnika sa solitarnim bubregom
2.
Bilateralna opstrukcija uretera
3.
Opstrukcija jedinog bubrega (uretera)
4.
Postoperativna (najДЌeЕЎД‡e posle ginekoloЕЎkih, uroloЕЎkih i abdominalnih zahvata)varijanta opstrukcije.
SliДЌna (istovetna) je podela anurije, odnosno, uobiДЌajeno - deli se na prerenalnu, renalnu i
postrenalnu anuriju. Za urgentnu urologiju najbitnije su obstruktivne uropatije kao uzroci anurije,
naroДЌito obstrukcije gornjeg urotrakta, dok obstrukcije donjeg urotrakta pre dovode do retencije
nego do anurije.
NajДЌeЕЎД‡i razlozi u praksi za nastanak anurije su: Kalkuloza pijelona, kalkuloza uretera,
stenoze ureteropijeliДЌnog vrata razliДЌite etiologije, tumori (ДЌeЕЎД‡e tumori urotela), trauma urotrakta,
stenoze uretera raznog porekla, retroperitonealna fibroza i sl.. Ponekad anurija nastaje usled
kompresije izazvane neoplazmama u maloj karlici ("ginekoloЕЎki" tumori, tumori debelog creva i
sl.). Svi ovi etioloЕЎki faktori potencijalno su opasniji i lakЕЎe dovode do anurije ukolko postoji samo
jedan funkcionalan bubreg, ili je anatomski solitaran.
Patološka anatomija (Ass.mr sci Maja Peruničić- Jovanović):
U sluДЌajevima prerenalne akutne bubreЕѕne insuficijencije, javljaju se znatne patofizioloЕЎke
promene, pre nego patoanatomske: Dolazi do akutnog otkaza kapilarnih mehanizama u glomerulu
zahvaljujući procesima čiji su medijatori prostaglandini i renin-angiotenzin sistem.
U sluДЌajevima parenhimske (intrarenalne) bubreЕѕne insuficijencije, kada je eventualno
indikovana biopsija bubreЕѕnog parenhima, otkrivaju se karakteristiДЌne promene, najДЌeЕЎД‡e akutni
intersticijalni nefritis ili akutni glomerulonefritis, kada se mogu videti tipiДЌni polumeseДЌasti depoziti
u Bowmati-ovom prostoru.
Kod postrenalne akutne bubrcžne insuficijencije, mogu se naći razne forme bubrežnih lezija,
zavisno od nivoa i stepena opstrukcije: PijelonefritiДЌne promene, sa proliferacijom fibroze,
15
pionefrozne, kalkulozne, inflamatorne, ДЌak neoplastiДЌne lezije, koje ne moraju biti direktno
povezane sa etioloЕЎkim ДЌiniocem.
Simptomatologija: Pacijenti osećaju nelagodnost, pospanost, usporenost, obično postoji
podatak koji upućuje na dehidraciju organizma. Kožni turgor im je slab, periferne vene kolabirane,
postoje znaci ortostatskih promena krvnog pritiska ili pulsa. U anamnezi je moguć podatak o
ranijim (drugim) oboljenjima, upotrebi raznih preparata ili lekova, uključujući toksikomanijske
ekscese sa narkomanijom. MoЕѕe da se javi obostrani slabinski bol, makroskopska hematurija, ili da
bude udruЕѕeno postojanje razliДЌitih sistemskih (lupus, purpure) ili infektivnih oboljenja (hepatitis,
AIDS), ili teЕЎki traumatizam.
Kod anurije, takodje se moЕѕe saznati o etioloЕЎkom faktoru i iz anamneze. KliniДЌka slika
moЕѕe da bude kompleksna.
U početku je moguće potpuno odsustvo simptoma, da bi se kasnije odnosno u kratkom
vremenskom intervalu stanje dramatiДЌno pogorЕЎavalo (prerenalna anurija). Pacijent postaje intoksiciran, sa izmenjenom sveЕЎД‡u i ponaЕЎanjem. PogorЕЎavaju se sva udruЕѕena stanja ukoliko
postoje. Slabi krvni pritisak, diureza se smanjuje, produkti metabolizma azota se gomilaju u krvi,
sve laboratorijske vrednosti se pogorЕЎavaju. Acidobazni status progredira ka acidozi. Ukoliko je
bolesnik dijabetičar, glikemija raste. Postepeno dolazi do respiratome i kardijalne, moguće i jetrine
insuficijencije. Mogući su znaci dehifratacije i/ili šoka na jednoj ili suprotno, znaci retencije
ekstracelularne tečnosti sa ili bez edema pluća - na drugoj strani (renalna anurija). Mogu nastati
opЕЎti edemi usled hiperhidracije, odnosno smanjene eliminacije teДЌnosti, mogu da se jave bubreЕѕni
bolovi (najčešće odsutni). Usled poremećaja acidobaznog statusa odnosno jonograma (rast K+),
moguć je paralitički ileus, povraćanje, distenzija abdomena (postrenalna anurija). Ukoliko je
postojala srčana aritmija, moguć je trenutni zastoj srca usled poremećaja sprovodljivosti miokarda
("cardiac arrest").
Dijagnoza: VaЕѕan znak je nizak volumen urina. TaДЌno merenje dnevne diureze potrebno je
osigurati postavljanjem urinarnog katetera. Kod prerenalne insuficijencije, urin ima visok osmolalitet i specifiДЌnu teЕѕinu. Drugi vaЕѕan znak je rast serumskog kreatinina i uree. Centralni venski
pritisakje nizak, naroДЌito u uslovima hipovolemije (trauma).
Za dijagnozu vaskularnih bubreЕѕnih insuficijencija potrebno je imati kolor-Dopler ultrazvuk
i arteriografska ispitivanja. KlasiДЌan, gray-scale ultrazvuk je slabo informativan u ovim situacijama.
Vizuelizujuće pretrage su od velike pomoći, naročito kod opstruktivnih uropatija kao etiološkog
faktora. Ultrazvuk za kratko vreme i bez naroДЌite traume pacijenta moЕѕe dati veliki broj korisnih
podataka, a može da posluži i kao pomoć pri terapeutskoj intervenciji (slučajevi za perkutanu
nefrostomiju-PCN). Nativni rtg urotrakta takodje moЕѕe da bude od znaДЌaja, prevashodno u
slučajevima urolitijaze. Intravenska urografija po pravilu ne može da se uradi u većini slučajeva
kada su poviЕЎene azotne materije u serumu.
Kod intrarenalnih bubreЕѕnih insuficijencija, pacijent obiДЌno daje podatak o upotrebi
pojedinih lekova, odnosno o zloupotrebi toksiДЌnih supstanci (pokuЕЎaji trovanja, intravenski
narkomani), ili podatke o ranijem bubreЕѕnom oboljenju. U ovakvim sluДЌajevima, masivna hematurija moЕѕe biti prisutna. ObiДЌno su ovi bolesnici kandidati za biopsiju bubrega.
Kod postrenalnih insuficijencija, postoje podaci o bolovima u predelu bubrega ili drugih
delova urotrakta, ili o oboljenjima i/ili operacijama abdominalnih, uroloЕЎkih ili ginekoloЕЎkih organa.
Kao prateći nalaz može da se javi ileus. Od pomoći su endourološke pretrage i intervencije, koje
ponekad nisu samo dijagnostičke, već i terapeutske prirode (cistoskopija, retrogradna pijelografija,
perkutana nefrostomija).
16
Lečenje: Zbog kompleksnosti poremećaja i mogućih "lančanih" reakcija, najbolji terapijski
pristup je interdisciplinarni, odnosno timski. Pored urologa i nefrologa, u tretman bi trebalo da su
uključeni anesteziolog-reanimatolog i radiolog (po mogućnosti interventni radiolog). Kako su
ovakva kadrovska reЕЎenja u naЕЎim uslovima prisutna jedino u velikim centrima, manje
organizacione jedinice bi trebalo da budu osposobljene za brz i siguran transport ovakvih bolesnika.
Inicijalno se pokušava povećanje, odnosno stimulacija diureze, što se najlakše postiže
kombinacijom flzioloЕЎkog rastvora i hipertone glukoze, odnosno manitola. Dobar poДЌetni odgovor
na ovu terapiju je diureza veća od 50-60 ml/sat. Količina tečnosti koja se daje varira zavisno od
brzine, teЕѕine i etiologije nastanka bubreЕѕne insuficijencije. Ako oligoanurija perzistira u dobro
hidriranih bolesnika, indikovanaje upotreba vazopresornih lekova, najДЌeЕЎД‡e dopamina.
Upotreba diuretika je diskutabilna u slučajevima oštećenja tubulocita (parenhimskarenalna
ABI). U sluДЌajevima vaskularnih lezija, obiДЌno se pri pravovremenoj restauraciji krvnog protoka,
za relativno kratko vreme normalizuje bubreЕѕna funkcija.
U slučajevima intrarenalnih oštećenja, potrebno je kompleksnije pristupiti terapiji: Eradikacija antigena, toksičnih supstanci, infektivinih agensa, što može zahtevati imunoterapiju,
antikoagulante, ili plazmaferezu. Potrebno je korigovati acidobazne poremećaje na osnovu tačne
dijagnoze.
Postrenalne bubreЕѕne insuficijencije uglavnom zahtevaju, osim svega navedenog, hirurЕЎku
reintervenciju, uz obezbedjenje uslova za eventualnu akutnu (temporernu) hemodijalizu.Uz
poznavanje razloga i nivoa opstrukcije, što treba da obezbedi adekvatna i brza dijagnostika, moguće
su dve opcije:
1. Dezopstrukcija urotrakta, ukoliko se proceni da Д‡e "prolaznost" biti odrЕѕavana dovoljno
dugo da dodje do restitucije bubreЕѕne funkcije i povratka vrednosti azotnih materija na
normalu,
2.
ZaobilaЕѕenje "prepreke" derivacijom urina putem perkutane nefrostomije (PCN) ili
tzv. "medicinske"-operativne nefrostome permanentnog karaktera (relativno napuЕЎten,
stariji metod), uz privremeno ili definitivno odlaganje razreЕЎenja primarnog procesa
(dok se ne sagleda koliki oporavak funkcije je moguće postići).
Ukoliko se radi o opstrukciji urotrakta izazvanoj kalkulozom koja je dovela do ABI, moguće
je relativno lako izvrЕЎiti retrogradnu sondaЕѕu uretera ili ДЌak ekstrakciju kalkulusa. Ima sluДЌajeva gde
do insuficijencije bubrega dovodi inklaviran kalkulus u uretri, naroДЌito kod senilnih osoba, ДЌeЕЎД‡e
muЕЎkog pola. U ovim, doduЕЎe retkim sluДЌajevima, problem se reЕЎava suprapubiДЌnom cistostomijom
uz hiperhidraciju. Kada do opstrukcije uretera dodje zbog tumora ili stenoze koja se ne moЕѕe
isforsirati (dilatirati) sondom, nastupa dilatacija proksimalnog dela kanalnog sistema. Ove situacije,
kada je drugi bubreg afunkcionalan, hipofunkcionalan ili nepostojeći direktno vode u ABI ako se ne
izvrši derivacija urina pomoću PCN. Ukoliko su ureteri ledirani npr. ginekološkom ili drugom
hirurЕЎkom intervencijom, reintervencija na reparaciji uretera je neophodna tokom 48-72 sata.
Iskustvo je pokazalo, da kada dodje do previda, pa se ove povrede reЕЎavaju u kasnijem roku,
reparativne operacije (uretero-ureteroanastomoza, Boariureterocistoplastika, UCN i sl.) daju slabije
rezultate. Tada, takodje, treba pristupiti derivaciji urina na nivou bubrega.
Perkutana nefrostomija je idealno reЕЎenje za urgentne sluДЌajeve sa poДЌetnom dilatacijom
pijelokaliksnog sistema. Danas postoje setovi raznih proizvodjaДЌa sa kompletnom, spremljenom
opremom za PCN za jednokratno korišćenje. Neophodno je da postoji odgovarajuća igla (vidljiva
na ultrazvuku) koja se prva uvodi u kaliks ili pijelon, nekoliko dilatatora perkutanog kanala, Еѕica
vodilja, kateter za PCN (tzv. "single-T" kateter, mada se moЕѕe ubaciti tanak Foleybalon kateter ili
druga vrsta trajnije sonde ukoliko je kanal dovoljno dilatiran), set za dezinfekciju koЕѕe, konac za
ЕЎivenje (priДЌvrЕЎД‡ivanje) sonde za koЕѕu.
17
Na poДЌetku, za PCN je bio neophodan Rtg aparat, mada danas, utrenirani urolozi ili
radiolozi uvode iglu samo pod kontrolom ultrazvuka. Jasan znak "pogotka" na pravo mesto je
pojava urina na igli (ЕЎpricu). Mesto uboda se lokalno anestezira, koЕѕa se malo zareЕѕe skalpelom,
kroz iglu se uvodi Еѕica vodilja, igla se vadi, a na preko vodilice se rotacionim pokretima ubacuje
serija sve ЕЎirih dilatatora sve do plasiranja tzv. koЕЎuljice kroz koju se uvodi definitivni kateter, koji
se moЕѕe uЕЎiti za koЕѕu kao svaki dren. Potrebno je ordinirati antibiotike i strogo pratiti diurezu na
PCN. Ukoliko depuracija nije dovoljna, treba razmotriti neku od varijanti dijalize.
Otvorena nefrostomija se redje radi, naroДЌito je retka u sluДЌajevima ABI odnosno anurije u
slučajevima jednog funkcionalnog bubrega. Podrazumeva sve uslove za veći operativni zahvat, kao
i opštu anesteziju. Oporavak pacijenta je znatno duži jer je trauma veća nego u slučajevima PCN,
koja je primarna metoda u ovim situacijama.
Jedini nedostatak PCN je ДЌest nedostatak originalnih setova u naЕЎim uslovima, pa je urolog
ponekad prinudjen da improvizuje, npr. sa očuvanim delovima iz drugih, već korišćenih setova, što
apsolutno nije preporuДЌljivo niti dozvoljeno, osim moЕѕda u ratnim uslovima.
U naЕЎim uslovima je uvek bio oteЕѕan pristup akutnoj hemodijalizi zbog velikog broja , ali i
velikog priliva novih pacijenata za program hroniДЌne HD. DelimiДЌni uzrok tome je nedovoljan broj
transplantacija, naroДЌito kadavernih bubrega. U sluДЌajevima ABI, kada je hemodijaliza jedno od
reЕЎenja, najДЌeЕЎce 1-3 akutne HD, ukoliko je etioloЕЎki problem razreЕЎen, mogu dovesti do trajnog
izleДЌenja. Pristup za dijalizu u takvim sluДЌajevima je obiДЌno centralni venski (jugulami) kateter ili
gotovi (sintetiДЌki) ЕЎantovi koji se lako plasiraju i po potrebi im se menja pozicija. (ObiДЌno femoralni
kateter ili ЕЎant).
Jedan od dobrih naДЌina za tretman ABI, naroДЌito hirurЕЎkih bolesnika, kada akutna HD nije
moguća je perilonealna dijaliza (PD). Omogućava se plasiranjem posebnog katetera-drena po
Tenckhoff-u, u peritonealnu duplju, koji je permanentnog karaktera, kroz koji se periodiДЌno ubacuje
i izbacuje odgovarajuća makromolekularna tečnost vršeći klirens azotnih materija preko peritomeuma kao dijalizne membrane. Ovaj postupak ubacivanja nove tečnosti, koja se posle spontano
drenira kroz kateter ponavlja se i nekoliko puta tokom dana sa 2 ili viЕЎe litara nove teДЌnosti, sa ili
bez zadrЕѕavanja teДЌnosti. ДЊak i sami pacijenti se mogu obuДЌiti da obavljaju peritonealnu dijalizu
sebi, ЕЎtoje podesnije za hroniДЌnu PD.
3.2. ARTEFICIJALNA ARTERIOVENSKA FISTULA
Prim.dr Miladin Lisov
Za lečenje obolelih od HBI sa velikim uspehom primenjuje se hemodijaliza pomoću
"veЕЎtaДЌkog bubrega" na koji se periodiДЌno "prikljuДЌuju" bolesnici. Za njeno provodjenje, kroz duЕѕi
vremenski period, neophodan je dobar pristup krvnim sudovima, a to znaДЌi dobar arterijski protok i
dovoljan venski kalibar da bi se krv provedena kroz dijalizator vratila bez otpora u organizam. Ovo
se smatra jednim od najdelikatnihih problema, od kojeg u mnogome zavisi duЕѕina Еѕivota
dijaliziranih bolesnika. Ideju o trajnom povezivanju arterije i vene dao je Alvall 1949.godine. Tek
kasnije, 1960. godine, pronalaskom plastiДЌnih cevДЌica tipa Scribner-Qumton i primenom heparina,
rad sa ovim bolesnicima je znatno poboljЕЎan. Danas se uglavnom koriste 2 vrste vaskularnog
pristupa: Е ant ( Scribner- Quinton) i AV fistula ( Cimino-Brescia). Е ant se uglavnom koristi u
sluДЌajevima kada se planira kratkotrajna dijaliza, kao ЕЎto je to kod ABI ili kod HBI kada se dijaliza
mora hitno zapoДЌeti. U ovim situacijama ugradjuju se ЕЎantovi od plastiДЌnog materijala u a.radialis ili
a.tibialis posterior. Ipak, mnogo ДЌeЕЎД‡e, kod ABI dijaliza se zaopДЌinje preko jugularnog katetera.
Izdijalizirana krv se vraća u neku od površinskih vena dobrog kalibra- v.cephalica ili v.saphena
magna. Veliki procenat bolesnika sa HBI (85%) zahteva formiranje trajne unutraЕЎnje AV fistule.
18
Fistula se najДЌeЕЎД‡e izvodi na podlaktici, nekoliko cm iznad zgloba ЕЎake. Koriste se 3 vrste
anastomoze izmedju arterije i vene: latero-lateralna, termino-lateralna i terminoterminalna.
NajДЌeЕЎД‡e se izvodi i sa procentualno najboljim rezultatima, modifikovana terminoterminalna
anastomoza na podlaktici po Ramirezu. Zahvaljujući mikrohirurškoj tehnici i upotrebi antikoagulantnih sredstava, i finih šavova, stvaraju se najpogodniji hemodinamski uslovi na mestu
anastomoze i maksimalno izbegavaju komplikacije.
U poslednje vreme u upotrebi su nove kombinacije :
1) LL anastomoza u predelu arcus volaris profundus-a na dorzumu sake,
2) Atipična AV fistula u gornjoj trećini podlaktice sa granom a.cubitalis i susedne vene,
3) AV anastomoza arterije i vene epigastricae superficialis sa stvaranjem arteficijalnog
caputa medusae.
Ipak, najbolje rezultate joЕЎ uvek daje podlakatna AV fistula nastala anstomozom a.radialis i
v.cephalicae. Korektno uradjena AV fistula manifestuje se proЕЎirenjem vena proksimalno od mesta
anastomoze, palpatorno-osećajem brujanja, a auskultatorno-jasnim sistolnim šumom.
Neophodno je napomenuti da su u principu, krvni sudovi kod uremiДЌnih bolesnika, a
naročito venski, oštećeni u znatnoj meri, često trombozirani, te se ponekad dešava da formiranje
fistule ne uspe. Kada se iskoriste sve kombinacije, i kada ne dodje do rezultata u pogledu formiranja
ovakve anastomoze, onda se pravi by-pass sa drugim materijalima. NajДЌeЕЎД‡e se koriste autograft
safene, homograft safene, karotidni graft Еѕivotinjskog porekla, ili vaskularne proteze od sintetiДЌkih
materijala.
Nakon uradjene AV fistule, svakakao je najДЌeЕЎД‡a komplikacija njena tromboza, ЕЎto zahteva
reviziju anastomoze, dok su ostale komplikacije retke, i uz dobru negu, AV fistula moЕѕe godinama
koristiti za dijalizu bolesnika.
3.3. BUBREЕЅNE I URETERALNE KOLIKE (BOLNI SINDROM UROTRAKTA)
SA BOLOVIMA U BEЕ ICI I PROSTATI
ObiДЌno se za sve navedene entitete koristi termin renalna odnosno bubreЕѕna kolika, pri ДЌemu
je nedovoljno poznata ДЌinjenica da je tipiДЌan bubreЕѕni bol konstantani nije u vidu kolika, dok je ono
ЕЎto se u opЕЎtoj praksi naziva renalnom, u stvari ureteralna kolika.
BubreЕѕni bol je, osim ЕЎto je konstantan, obiДЌno priliДЌno dosadan i ne naroДЌito jak. Uglavnom
je lokalizovan u kostovertebralnom uglu sa jedne strane, izuzetno retko je bubreЕѕni bol bilateralan.
Bolovi mogu da iradiraju prema umbilikusu ili hipogastrijumu. Bol nastaje distenzijom bubreЕѕne
kapsule ЕЎto se javlja kod akutnog pijelonefritisa ili akutne ureteralne opstrukcije koja daje nagli rast
intrarenalnog pritiska. Ovo objaЕЎnjava ДЌinjenicu da mnoga teЕЎka bubreЕѕna oboljenja, ako ne dovode
do distenzije fibrozne kapsule bubrega, ne manifestuju bol, i odmiДЌu neprimetno, a to su tumori
bubrega, hroniДЌni pijelonefritis, odlivna kalkuloza, tuberkuloza, policistoza, hidronefroza kod
hroniДЌne ureteralne opstrukcije. VaЕѕno je da se zapamti da bubreЕѕni bol nije uslovljen ili
modifikovan kretanjem odnosno poloЕѕajem tela, ЕЎto je sluДЌaj sa radikularnim ili lumboiЕЎijalgiДЌnim
bolom, sa kojim se ДЌesto zamenjuje.
Ureteralni bol je tipiДЌan sinkopalni bol, sa navalama ne izdrЕѕivog intenziteta, odnosno, to
je klasiДЌna kolika. ДЊesto se piЕЎe da su to najjaДЌi bolovi koje organizam ДЌoveka moЕѕe da doЕѕivi.
19
Izazvani su u većini slučajeva akutnom ureteralnom opstrukcijom, najčešće je tome razlog kalkuhis
ili krvni koagulum koji pri pasaЕѕi dovodi do spazma glatke muskulature uretera i pijelona, obiДЌnu
udruЕѕenog i sa distenzijom bubreЕѕne kapsule. Bol se lokalizuje u donjem prednjem abdominalnom
kvadrantu (Lanz-ova tačka), ali, kod muškaraca iradira ka bešici, skrotumu ili testisu zahvaljujući
n.genitofemoralisu. Zato je veoma uputno kod bola u skrotumu ispitati bubreg sa ureterom na istoj
strani, kao i obratno: Kod ureteralne kolike potrebno je da se pregleda testis na istoj strani. Znatan
broj tumora testisa kasno je otkriven zbog prenebregavanja navedenog. Kod Еѕena, bol usled
ureteralne opstrukcije moЕѕe da iradira ka vulvi. Zbog blizine organa i nadraЕѕaja parasimpatikusa,
pri ureteralnom bolu ДЌesto se javlja pareza tankih creva, ЕЎto moЕѕe da imitira intraperitonealni
dogadjaj.
Bol u mokraćnoj bešici izazvanje, u najvećem broju slučajeva, infekcijom, ivezanje za akt
mikcije. Redak sluДЌaj bola u beЕЎici bez mokrenja vezanje za predistendiranu beЕЎiku kod urinarne
retencije izazvane opstrukcijom bešičnog izlaza. U praksi se takodje ne retko sreće bol u bešici
izazvan kalkulusom, a može da bude praćen hematurijom.
ProstatiДЌni bol je retko definisan od strane samog pacijenta, koji u ovakvim sluДЌajevima
navodi teЕЎko opisivu nelagodnost u predelu debelog creva, ДЌmara ili iza stidne kosti. NajДЌeЕЎД‡i uzrok
prostatičnog bola je akutni ili hronični prostatitis, obično praćen dizurijom, kao i benigna
hiperplazija prostate (BHP), kod koje se pacijenti ponekad žale na ne naročito jake, tišteće tegobe
koje lokalizuju iza stidne kosti.
Spoljne genitalije, osim pomenutih iradijacija bolova iz drugih regija, mogu da budu
zahvaćene bolovima praktično u svim patološkim procesima. Treba napomenuti da u ovoj regiji,
razne nokse mogu dati jaДЌi bol nego kada je isti entitet lokalizovan u nekoj drugoj regiji-zbog
izraЕѕenijeg prisustva senzitivnih nervnih zavrЕЎetaka. Predeo kavemoznih tela, kod oba pola, a
naroДЌito glans i klitoris, ispoljavaju najjaДЌi senzibilitet za bol. Uretra je takodje veoma osetljiva.
Ekstremno jaki bolovi mogu poticati iz predela testisa. Posebno je osetljiva tunika albuginea, kao i
kornpletan funikulus spermatikus. PraktiДЌno nema aktivnog muЕЎkarca, naroДЌito sportiste, koji nije
iskusio potmuli, izuzetno jak i narastajući bol koji se javlja čak i kod minimalnog udarca u predeo
testisa. Uvrtanje testisa oko svoje peteljke takodje predstavlja veoma bolan dogadjaj (o torzijama je
opЕЎirnije navedeno na drugom mestu u knjizi).
Postavljanje taДЌne dijagnoze ne bi trebalo da predstavlja problem, odnosno, moЕѕe da se
postavi i samo na osnovu anamneze i kliniДЌkog nalaza. Potpunije pretrage trebalo bi preduzeti tek
posle smirenja akutne faze bolova, a one se sprovode prema algoritmu uroloЕЎkih ispitivanja.
U rutinskoj praksi vaЕѕno je da se zna da akutni napadi bolova u organima urotrakta gotovo
uvek daju pozitivan nalaz u sedimentu urina: Prisustvo sveЕѕih eritrocita, leukocita i/ili bakterija,
zbog eventualne zamene sa akutnim intra-abdominalnim oboljenjem. Ipak, kod potpune opstrukcije
urotrakta, nalaz u urinu moЕѕe da bude negativan.
Ukoliko je dostupan ultrazvuk, mogu se otkriti znakovi opstrukcije urotrakta-renalna ili/i
ureteralna staza, urinarna retencija, rezidualni urin, prisustvo kalkuloze ili teЕѕe infekcije. MoЕѕe da
bude od velike koristi u brzoj dijagnostiДЌkoj orijentaciji.
Od velikog je značaja mogućnost brzog dobijanja nativnog snimka urotrakta, koji neretko
dovodi do prave dijagnoze. (0pЕЎirnije obrazloЕѕeno u poglavlju o dijagnostici).
LeДЌenje: U akutnoj bolnoj fazi, idikovana je ekstenzivna primena spazmolitika i analgetika,
bez bojazni od eventualnog hipnotiДЌkog ili sedativnog nuzefekta, koji, ako se javi, moЕѕe samo da
ima brЕѕe i blagotvornije dejstvo na smanjenje ili nestanak bola. OpЕЎti princip u terapeutskom
pristupu pacijentima sa akutnim urogenitalnim bolom je da treba poДЌeti sa optimalnom propisanom
dozom analgetika koji je na raspolaganju i pratiti razvoj situacije. Ukoliko se bol ne smanjuje (ЕЎto je
najčešći slučaj), na ovaj način je sačuvana mogućnost da se primene udarne, ili čak kumulativne
doze lekova. Kod upornih kolika, ne treba beЕѕati od primene viЕЎe razliДЌitih preparata odjednom,
kada se ispoljava uzajamno potenciranje dejstva lekova, ЕЎto ubrzo dovodi do potpunog prestanka
20
bolova i gotovo neverovatnog olakЕЎanja. Mogu da se kombinuju peroralni sa parenteralnim
preparatima istog leka u istom danu. Kod bolesnika sa ureteralnom opstrukcijom, povoljno deluje
veća količina intravenskih rastvora u brzoj infuziji, u koju se mogu instalirati lekovi. Osim
analgetika, mogu da se koriste antiemetici, spazmolitici, anksiolitici, parasimpatolitici, samostalno
ili u kombinacijama.
Terapija koju obično primenjujemo u našoj instituciji je sledeća: Inicijalna terapija je
Baralgin amp. i.v. sa tabl. Baralgin 2x1 dnevno, uz povećan peroralni unos tečnosti, do 3 lit. na dan.
Kod težih napada, ne primenjuje se peroralna već kompletno parenteralna terapija: Kombinacija
Baralgina sa Novalgetolom, poЕѕeljno u intravenskoj infuziji fizioloЕЎkog rastvora, ili jaДЌih analgetika ako su dostupni, npr. Trodona, odnosno Fortrala. Postoje najteЕѕi sluДЌajevi, obiДЌno ureteralnih
kolika, koji se smiruju tek kada se na već datu (veću) količinu različitih pomenutih lekova, doda
Atropin ili Bensedin, uz 2,5-3 lit. infuzionih rastvora. Ponekad pomaЕѕe primena hipertonih koloida
ili kristaloida. Ne primenjuje se dodavanje diuretika u ovakvim situacijama. Pojedini pacijenti sa
verifikovanom ureteralnom kolikom smiruju se tek kada se uДЌini sondaЕѕa uretera, i time smanji
njegova hiperperistaltika koja dovodi do spazma glatke muskulature organa, ЕЎto ДЌini bolnu
senzaciju. Navedeno smo prinudjeni da uДЌinimo kod veoma malog procenta pacijenata, a
kateterizacija bubrega ili PCN se smatraju neopravdanim ukoliko ne postoji znaДЌajna staza ili/i
infekcija na toj strani. Primena antibiotika u pacijenata sa urogenitalnim bolom je sasvim
iracionalna i ne preporuДЌuje se. Ona je rezervisana za bolesnike sa dokazanom infekcijom, ili za
redje sluДЌajeve gde je indikovana antibioprofilaksa (npr. jednokratna doza cefalosporina ili
aminoglikozida posle sondaЕѕe uretera). Prestanak bolova je uslov da se bolesnik podvrgne daljoj
dijagnostici (naroДЌito intravenskoj urografiji) i terapiji.
Doktrinarno gledano, urogenitalni bol bi trebalo da tretiraju lekari u zdravstvenim
ustanovama opЕЎte zdravstvene zaЕЎtite, a specijalista urolog bi trebalo da interveniЕЎe u posebnim
sluДЌajevima.
3.4. ZASTOJ KAMENA U URETERU
Kalkuloza uretera je u ogromnom procentu sluДЌajeva sekundarna - primarna kalkuloza
bubrega, posle mobilizacije kretanjem ili nekom vrstom terapije, obiДЌno se lokalizuje na mestima
fizioloЕЎkog suЕѕenja uretera: Pijeloureterni (PU) segment ili prelaz, ilijaДЌni deo uretera (prelazak
uretera preko ilijaДЌnih krvnih sudova) i intramuralni (beЕЎiДЌni) deo. Kada se kalkulus inklavira na
odredjenom delu uretera, ЕЎto svakako moЕѕe da bude i mesto primarne stenoze ili postoperativnog
oЕѕiljnog suЕѕenja, proksimalno dolazi do urinarne staze (zastoja) ako kamen potpuno obstruira
ureteralni lumen. Ako kamen samo atherira za zid organa, bez potpunog zatvaranja prolaza, staza se
ne razvija, pa nema ni bolova niti ranije opisane kliniДЌke slike. Takav kalkulus moЕѕe da bude
epitelizovan, da postane veći i da vremenom potpuno zatvori ureter, što posledično dovodi do
hidronefroze sa afunkcijom bubrega na toj strani. Ovakav razvoj situacije moЕѕe da protiДЌe
inaparentno.
Za opisanu etiopatogenezu urgentnog stanja apsolutno je irelevantan biohemijski sastav
kalkulusa.
Dijagnoza: Anamneza i kliniДЌki pregled mogu biti od znaДЌaja, pogotovo u sluДЌajevima
recidivne kalkuloze uretera. Laboratorijske analize su od relativnog znaДЌaja, ali se u sluДЌajevima
solitarnog bubrega mora obavezno uzeti serumska urea sa kreatininom ako dodje do akutnog
ureteralnog zastoja. NajvaЕѕnije dijagnostiДЌko sredstvo je nativni rendgenogram urotrakta, na kojem
se u projekciji uretera traЕѕi mineralna senka. Do l0% kalkulusasu ДЌisti urati, koji se NE vide na
rendgenskom snimku, pa sumnja (ili raniji dokaz) na uratnu kalkulozu dovode do lakЕЎeg
indikovanja intravenske urografije (IVU). Ultrazvuk je pomoćno sredstvo, jer se kompletan ureter
21
NE može prikazati ultrazvukom, već samo njegov proksimalni i terminalni deo. Može dati podatke
o bubreЕѕnoj stazi i stanju bubreЕѕnog parenhima. U sasvim nejasnim sluДЌajevima radi se retrogradna
pijelografija po Chevassu-ju. MoЕѕe da bude opasna u sluДЌajevima solitarnog ili jednog funkcionalnog bubrega. Kada postoji markantna staza ili/i evidencija infekcije, Chevassu se radi samo
neposredno pred planirani operativni zahvat.
LeДЌenje: Akutnu fazu bolova potrebnoje smiriti gorenavedenom terapijom. Ovakva terapija
moЕѕe da bude definitivna, odnosno da dovede do spontane eliminacije kamena prirodnim putevima
organizma. Spontanu eliminaciju najčešće primećuje i prijavljuje bolesnik, donoseći kalkukus koji
je izmokrio. Medjutim, postoje sluДЌajevi spontane eliminacije koje pacijenti ne uoДЌavaju, ЕЎto je
češće kod žena, zbog kratkoće uretre. U oba slučaja, potrebno je da se uradi kontrolni radiogram
radi poredjenja sa prethodnim (na kojem se vidi kamen). U sluДЌajevima kada odmah ne dolazi do
spontane eliminacije, ona se može indukovati povećanim peroralnim urosom tečnosti ("udar
vodom"), pojaДЌanim kretanjem, upotrebom sredstava koja smanjuju povrЕЎinski napon ( Rovatinex,
Prolom-voda) ili sondažom uretera. Dijete se ne preporučuju, jer su bez efekta u većini slučajeva,
izuzev kada se radi o metaboliДЌkoj kalkulozi (uratna, cistinska).
Ako na konzervativni tretman ne dolazi do poboljЕЎanja, kamen se moЕѕe odstraniti
ekstrakcijom sondama po Dormie-u ili Zeiss-u. Ukoliko ni na taj naДЌin ne moЕѕemo da eliminiЕЎemo
kamen, indikovana je ureterorenoskopska ekstrakcija ili litotripsija Lithoclast-om (aparat koji
balističkim udarnim talasima sondom plasiranom pomoću ureterorenoskopa drobi kamen).
ESWL ili samo SWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotrips) ima mesta u situacijama
visoko inklaviranog ureteralnog kalkulusa-na nivou ureteropijeliДЌnog spoja, uz pretpostavku da Д‡e
možda biti potrebna dopuna intervenciji u smislu sondaže uretera ili drugih pomoćnih metoda.
Moguće je da kamen bude rezistentan i na više seansi udara.
Naravno, u sluДЌaju neuspeha pomenute metodologije, ostaje, kao suvereno sredstvo, i krajnji
izlaz, otvorena operacija - ureterolitotomija, koja je danas, rezervisana za manje od 10 % pacijenata
sa zastojem kalkulusa u ureteru. Ako sumnjamo da postoji intrakanalikularna infekcija ili poДЌetna
pionefroza, potrebno je da se lakЕЎe odluДЌimo za otvorenu operaciju.
U sluДЌajevima kada je situacija komplikovana postojanjem samo jednog bubrega, ili jednog
funkcionalnog organa, a zastoj kamena u ureteru dovodi do teЕѕe urinarne staze, hidronefroze ili ДЌak
pionefroze, sa ili bez renalne insuficijencije, efikasna palijacija moЕѕe biti perkutana nefrostomija
(PCN), koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, uz pomoć ultrazvuka. Ovu intervenciju treba da indikuje
i izvodi specijalista urolog, zbog mogućih komplikacija.
3.4.1. EKSTRAKCIJA KAMENA IZ URETERA
Prim.dr Miladin Lisov
Endovezikalna ekstrakcija kamena iz uretera je jedan od naДЌina leДЌenja ovog oboljenja. Prvi
put je uradjena 1939.godine. To je endoskopska urološka intervencija kod koje se pomoću radnog
cistoskopa u ureter uvlaДЌi specijalna sonda kojom se vadi kamen. Sama intervencija je uspeЕЎna
ukoliko su ispunjeni odredjeni preduslovi. Naime, postoje odredjene situacije u kojima se ona ne
moЕѕe izvesti, a to su:
1. Visoka lokalizacija kamena uretera,
2. Nemogućnost prolaska sonde iznad kamena,
3. Veliki kamen,
22
4. SuЕѕenja uretre,
5. Mali i edematozni orificijum uretera.
Ipak, ova intervencija se danas u urologiji ДЌesto primenjuje. U upotrebi su najДЌeЕЎД‡e dve vrste
ekstraktora : Zeiss-sonda i Dormia sonda, te razni tipovi dilatatora ureteralnog orificijuma. (Videti
Prilog 2).
Zeiss-sonda ima na vrhu tanak konac pomoću kojeg se kamen "zauzdava", a zatim se
blagom trakcijom povlaДЌi ka orificijumu.
Dormia sonda ima ka vrhu snop od ДЌetiri tanke metalne Еѕice, koje se, kada se potisnu iz
lumena sonde raЕЎire u vidu korpe ("basket") i obuhvate kamen. ProvlaДЌenje sonde do iznad kamena
moЕѕe da bude bolno, pa se ova intervencija izvodi u blagoj analgeziji. Iz istih razloga, rad mora biti
precizan i strpljiv. Kada se kamen "zakaДЌi" sondom vrЕЎi se lagana i blaga trakcija. Ukoliko se
nailazi na veliki otpor, ne treba forsirati, već je bolje ostaviti sondu i opteretiti je tegom mase do
200 g u toku 3-4 dana. Tada treba bolesniku savetovati laganu ЕЎetnju i ordinirati spazmolitike i
diuretike uz uzimanje veće količine tečnosti.
U nekim situacijama, naroДЌito kod kamena u intramuralnom delu dovoljno je uraditi
dilataciju orificijuma i tog dela uretera što kasnije omogućava spontanu eliminaciju.
Ukoliko se raspolaЕѕe ureterorenoskopom, ovi vidovi ekstrakcije su veoma olakЕЎani. Postoje
savremeni aparati malih dimenzija koji generiЕЎu udarne talase elektromehaniДЌkim (impulsnim)
putem tankih sondi kompatibilnih sa ureterorenoskopima ili operativnim cistoskopima
(LITHOCLAST). Ove sonde je moguće, dakle, pod direktnom vizuelnom kontrolom prisloniti na
kamen i takodje, direktnim vizuelnim putem kontrolisati dezintegraciju kalkulusa. Prethodno je
poЕѕeljno imobilisati kamen ureteralnim kateterom sa balonom, ili luksirati kamen do pijelona itu
vrЕЎiti litolapaksiju (destrukciju kamena). Lokalizacija izbora za ovaj vid reЕЎavanja kalkuloze
ureteraje distalna trećina mokraćovoda.
Endovezikalna ekstrakcija kamena moЕѕe biti skopДЌana sa incidentima. NajДЌeЕЎД‡e se deЕЎavaju
rupture uretera ili otkidanja delova sonde i njihovo zaostajanje u ureteru, ЕЎto iziskuje operativni
tretman.
Slika 3.: Kalcifikovani delovi double - J sonde odstranjenio otvorenom operacijom iz uretera posle 6 (!) godina od
postavljanja sonde u sklopu SWL tretmana. KliniДЌka prezentacija-bolovi.
23
3.5. POVREDE BUBREGA 1 URETERA
Povrede bubrega
Definicija i podela: NaruЕЎavanje anatomskog i funkcionalnog integriteta organa izazvano
naglo dejstvujućom spoljašnjom noksom, najčešće fizičkog (mehaničkog) karaktera.
Tradicionalno, osnovna podela je na otvorene i zatvorene traume-prema oДЌuvanosti
integriteta koЕѕe. Kod povreda bubrega, relativno su ДЌeste zatvorene (tupe) traume.
Povrede bubrega Д‡ine oko 0,4 % svih povreda, a oko 20% urogenitalnih povreda ( Schinagel
i Fink, 1953). Ova statistika se nije znatnije menjala poslednjih godina. Oko 3/4 bubreЕѕnih trauma
je udruЕѕeno sa povredama drugih, najДЌeЕЎД‡e intraabdominalnih organa, a samo 1/4 povreda bubrega
su izolovane traume.
Mehanizmi nastanka su: Tupe traume abdomena, slabina ili ledja, koje mogu nastati u
saobraćajnom udesu, tuči, pri padu, bavljenju sportom i slično. Bubreg je dobro zaštićen razvijenom
masnom kapsulom i dužinom vaskularne peteljke, što omogućava dosta velike amplitude pomeranja
pri dejstvu sile. U suЕЎtini, bubreg strada kada biva komprimovan na kiДЌmeni stub ili okolna rebra
("costae renales") dovoljno jakom spoljaЕЎnjom silom. Navedeno vaЕѕi za zatvorene povrede bubrega.
Otvorene povrede bubrega nastaju dejstvom vatrenog ili hladnog oruЕѕja.
Poslednja, prihvaćena klasifikacija povreda bubrega je Moore-ova iz 1989.god. koja
povrede bubrega deli na 5 gradusa, pri ДЌemu su gradus I i II lakЕЎe , a ostali- teЕѕe povrede bubrega.
Gradus V podrazumeva leziju krvnih sudova hilusa bubrega.
Povrede bubrega po Moore-u (1989):
Gradus I: Kontuzija ili subkapsular li hematom bez lezije parenhima; mikroskopska ili
makroskopska hematurija, normalni nalazi na radiološkim (vizuelizujućim) pretragama,
Gradus II: Perirenalni hematom bez laceracije parenhima, sa ili bez subkapsularnog
hematoma, bez komunikacije sa kanalnim sistemom, simptomatologija i nalazi kao prethodno,
Gradus III: Isto kao prethodni gradus, ali sa prodorom laceracije u korteks na dubunu
manju od 1 cm, bez urinarne ekstravazacije, takodje uredne radioloЕЎke analize,
Gradus IV: Laceracija (ruptura) parenhima sa prodorom preko kortikomedularnog spoja i
sa zahvatanjem pijelokaliksnog sistema-urinama ekstravazacija. Pored hematurije, bolova i
simptoma ЕЎoka, na IVU se vidi "beЕѕanje kontrasta", na ultrazvuku kolekcija teДЌnosti,
renovazografija pozitivna-takodje rasipanje kontrasta van bubrega.
Gradus V: Konkvasacija bubrega, sa ili bez prekida vaskularne peteljke avulzijahilusa.
Ekstremno urgentna situacija, veliki i brz gubitak krvi, velika verovatnoća postojanja udruženih
povreda (v.cava inferior, aorta, duodenum, flexura coli, jetra, slezina).
Simptomatologija: Postoje znaci traume, zavisno od mehanizma nastanka, bol, ДЌesto znaci
ЕЎoka, hematurija, znaci retroperitonealnog hematoma, prelomi rebara, znaci ileusa, nauzeja,
povraćanje.
Ukoliko je radi o penetrantnoj povredi, postoji ulazna rana koja ne mora biti u projekciji
bubrega. Kod sklopetarnih povreda moЕѕe postojati izlazni otvor (prostrelna rana), saabudantnim
krvarenjem na oba ili jedan otvor, ili da nepostoji spoljašnje krvarenje. Moguće su eksplozivne
povrede sa mnoЕЎtvom ulaznih otvora manjih dimenzija i nepravilnih ivica nastale penetracijom
24
mnogobrojnih "gelera" koji mogu delovati zastrašujuće brojno na nativnom snimku. Specijalna
vrsta povreda bubrega su blast povrede kod kojih na koЕѕi nema nikakvih promena, dok su bubrezi,
creva ili slezina praktiДЌno pretvoreni u kaЕЎu. Ovakve povrede imali smo prilike da vidimo kao
posledicu dejstva teЕЎkih avionskih projektila tokom NATO kampanje 1999.god..
Što je povreda teža, to su izraženiji znaci šoka, sa različitim stepenom poremećaja svesti.
Bez obzira na to, ukoliko se formira retroperitonealni hematom, njega je lako otkriti inspekcijom i
palpacijom, a jedna od karakteristiДЌnih osobina je njegov brz rast ("punjenje") kod povreda IV i V
stepena.
Kada su povredi bubrega udruЕѕene sa prelomima rebara, palpacijom se mogu dobiti
krepitacije ako je doЕЎlo do potkoЕѕnog emfizema (udruЕѕena povreda pleure) ili usled trenja
frakturnih linija fragmenata.
Veoma često, i kod izolovanih povreda bubrega moguć je intraabdominalni dogadjaj koji se
manifestuje kao akutni abdomen (reakcija simpatikusa, neurogeni ЕЎok). Ipak, najДЌeЕЎД‡e postoji i
intraabdominalna lezija u sklopu politraume.
Dijagnoza: Neophodno je praćenje vitalnih parametara na 15 minuta. Ako vreme
dozvoljava, radi se hitna intravenska urografija, u bolje opremljenim centrima, radi se
vazorenografija sumnjive strane ili kompjuterizovana tomografija. Ultrazvuk je od nedovoljne
pomoći u perakutnoj fazi. Kasnije se mogu uočiti znaci urinarne ekstravazacije ili/i retroperitonealnog hematoma.
Ukoliko je pacijent na monitoringu i stabilan, idealno bi bilo uraditi renovazografiju odmah,
pre ostalih metoda (ameriДЌki autori), ЕЎto odmah odredjuje gradus povrede (bitnoje da li ima prodora
kontrasta u parenhim ili se rasipa u ekstravazat-videti gradiranje povreda). IVU neće biti validna u
slučajevima niskog krvnog pritiska, a moguće je prisustvo drugih sadržaja (krv, urin, crevni sadržaj,
gasovi iz creva ili u crevima, strana tela kod eksplozivnih trauma) koji se prezentiiju kao artefakti.
Na ultrazvuku se mogu jasno dijagnostikovati samo najteЕѕi oblici rupture bubrega, a lezije hilusasamo na kolor-Dopler ultrazvuku. Jedno od jako dobrih sredstava za dijagnostiДЌku obradu traume
bubrega je CT sa kontrastom koji moЕѕe da vizuelizuje stepen povrede jednako dobro kao
vazorenografija.
Indikacije za operativni zahvat: Znak alarma treba da bude pad krvnog pritiska koji moЕѕe
da perzistira bez obzira na opseЕѕne mere reanimacije koje moramo odmah preduzeti. Osnovno je
brzo obezbedjivanje svih tzv. inputa i outputa (odmah urinarni kateter, vena, najbolje centralna,
airway ili tubus, NG sonda sa praćenjem dobijenog sadržaja-pomoću kese) sa obilnim infuzijama
plazme ili zamenika plazme, kod najteЕѕih povereda odliДЌne su transfuzije pune krvi, naravno
ukoliko su dostupne. Ukoliko arterijska tenzija i dalje pada (merenje na 5 minuta), ne treba ДЌekati
da padne ispod 50 mmHg, već treba pristupiti laparotomiji (ne lumbotomija!). Takodje ne treba
gubiti vreme na, u tim sluДЌajevima nepotrebnu, dijagnostiku.
UdruЕѕene povrede, hemoragijski ЕЎok, perzistentno krvarenje, urinarna ekstravazacija, dokaz
o razorenom parenhimu ili/i prekinutim hilarnim krvnim sudovima (povrede III-V gradusa) su
dakle, indikacije za operativni zahvat.
Pri operativnom zahvatu obavezan je transperitonealni pristup laparotomijom zbog mogućih
(ne primećenih) udruženih povreda i lakše kontrole krvarenja. Takodje je potrebno da se operater
palpacijom uveri u postojanje kontralateralnog bubrega, mada se na taj naДЌin ne dobijaju
informacije o stanju funkcije-bolje je ako imamo evidenciju o stanju nepovredjenog bubrega
preoperativno. U sluДЌaju da je povredjen solitami bubreg, ultimativni cilj je konzervacija organa,
zbog preteće hemodijalize.
U urgentnim situacijama, naročito ako je ekipa bez urologa, veći deo slučajeva povreda
bubrega zavrЕЎava se nefrektomijom. Bolja edukacija hirurЕЎkih ekipa, sa ukljuДЌivanjem urologa,
dovode do većeg procenta konzerviranih i funkcionalmh organa.
25
Na HirurЕЎkoj klinici u PriЕЎtini, od 1971. do 1995.god. obradjen je 21 bolesnik sa povredom
bubrega. U 4:21 (18,9 %) radilo se o izolovanoj povredi, a u 17:21 (81,1 %) o udruЕѕenim
povredama. Konzervacija bubrega uДЌinjena je u 5:21 (23,8 % ) sluДЌajeva, a nefrektomija u 16/21
(76,2 %) sluДЌajeva.
Od marta do juna 1999.god. tokom agresije NATO pakta na SRJ, na HirurЕЎkoj klinici KBC
PriЕЎtina zbrinuto je preko 20 blast povreda bubrega. Sve ove povrede bile su udruЕѕene, najДЌeЕЎД‡e sa
blast povredama slezine, creva i jetre. Sve navedene povrede radjene su u multidisciplinarnoj ekipi
(urolog, hirurg, vaskulami hirurg) i sve su zavrЕЎene nefrektomijom, bez ijedne reparacije jer
jednostavno nije postojalo validno tkivo za konzervaciju. PrognostiДЌki gledano, ishod im je veoma
loЕЎ prevashodno zbog toga ЕЎto je blast povreda u suЕЎtini lezija ДЌitavog organizma, gledano na duЕѕi
period. Drugim reДЌima, ispostavlja se da kod blasta biva ledirano i ono ЕЎto je na izgled, tokom
operacije, navodno zdravo.
Na Еѕalost, iz razumljivih razloga, nije saДЌuvana dokumentacija ni o jednom od ovih
pacijenata.
Komplikacije povreda bubrega: Rane operativne komplikacije. Iskrvarenje i smrt (treba
znati da svakog minuta kroz bubreЕѕnu jedinicu protiДЌe 600 ml krvi), previd (potcenjivanje) stepena
povrede bubrega, previd udruženih povreda (drugih organa) ili od ranije postojećich patoloških
stanja, DIK ili fibrinoliza, anestezioloske komplikacije (kardiovaskularnog ili respiratornog trakta).
Neposredno postoperativno mogu se javiti hematomi, urinomi, limforeja ili limfocele.
Kasne komplikacije: Hidronefroza, pijelektazija, stenoza PK sistema (oЕѕiljavanje!),
hipertenzija (oЕѕiljna stenoza a.renalis), arteriovenska fistula, kalkuloza, pijelonefritis, pionefroza,
abscesi.
Povrede uretera
Podela: Zatvorene povrede uretera su izuzetno retke, opisano je svega nekoliko sluДЌajeva.
Otvorene povrede uretera su ДЌeЕЎД‡e, ali ne i ДЌeste, a obiДЌno su udruЕѕene sa povredama drugih organa.
Jatrogene povrede uretera nisu retka pojava.
Etologija i patogeneza: NajuobiДЌajeniji mehanizmi nastanka su sekcija pri ubodnim ranama
ili ruptura pri mehaniДЌkoj ili sklopetarnoj traumi. KarakteristiДЌno je da se uoДЌavaju kasnije nego ЕЎto
bi trebalo, i to predstavlja osnovni faktor njihovog morbiditeta i mortaliteta.
Druga znaДЌajna osobina ureteralnih povreda je da su one u relativno velikom procentu
sluДЌajeva jatrogene: Nastaju pri ginekoloЕЎkim operacijama kao ЕЎto je histerektomija, radikalna ili
obična, veće hirurške resekcije sa anastomozama u maloj karlici, kao što su operacije na kolonu ili
rektumu, ili pri uroloЕЎkim intrevencijama, kao ЕЎto su ekstrakcija kalkulusa sondom, retrogradna
pijelografija, ili ureterorenoskopske intervencije i pretrage, naroДЌito kada postoji patoloЕЎka
izmenjenost zida uretera.
Simptomatologija : Veoma je bitno da se na vreme posumnja na povredu uretera, kako bi
se ЕЎto pre pristupilo dijagnostici i tearpiji. Na vreme - to znaДЌi ЕЎto ranije, jer je uoДЌeno da je
prognoza ovih povreda daleko bolja ukoliko se reparaciji pristupi unutar 48-72 sata od nastanka
lezije. Ukoliko se ovaj rok prekoraДЌi (naЕѕalost, to je u praksi priliДЌno ДЌesto), ne samo ЕЎto je
ugrožena sama operacija reparacije, već i bubreg. Navedeno posebno važi za bilateralne povrede
uretera, koje se takodje mogu dogoditi, naroДЌito u ginekoloЕЎkim operacijama, ali je tada ugroЕѕen i
život bolesnika. Simptomatologija može biti odlučujuća u postavljanju dijagnoze, detaljniji opisi niže u tekstu.
Dijagnoza: 0sim anamneze, u kojoj postoji podatak o mogućem uzroku povrede,
mehanizmu ili prethodnoj operaciji, i kliniДЌke slike, u kojoj dominira poviЕЎena telesna temperatura,
26
promene mokrenja, bolovi u slabini ili/i trbuhu, moguća pojava urina na drenovima u peritonealnoj
duplji ili pojava urina na mestima gde ga normalno nema, kao ЕЎto je npr. vagina, pojava velikih
urinoma, naroДЌito u retroperitoneumu, potrebno je da se uДЌine dopunska ispitivanja: Ultrazvuk
moЕѕe biti od velike koristi, kao brzo dijagnostiДЌko sredstvo, hitna intravenska (infuziona)
urografija, koja daje podatke o ekstravazaciji urina i eventualno o visini ili duЕѕini lezije, a od
pomoći može da bude cistoskopija sa pokušajem retrogradne pijelografije (starija, ali ponekad
veoma korisna metoda je hromocistoskopija ) ili retrogradna cistografija.
LeДЌenje: Veoma je riziДЌan pokuЕЎaj konzervativnog, odnsosno neoperativnog leДЌenja
povrede uretera. MoЕѕe da bude uspeЕЎan samo u odabranim sluДЌajevima, kada su u pitanju male,
solitarne lezije kod kojih je sondaЕѕa delotvorna.
Osnovno pravilo je da se uspostavi (rekonstruiЕЎe) kontinuitet uretera uz adekvatnu drenaЕѕu.
Ukoliko je lezija na distalnom ureteru, odnosno njegovom pelvičnom delu, radi se ureterocistoneostomija (UCN) po nekoj od mnogobrojnih metoda, uključujući cistoureteroplastiku
poBoariju, ukolikoje lezija relativno visoka za klasiДЌnu UCN, a ako se lezija nalazi u lumbalnom
(proksimalnom ) delu uretera, potrebno je da se pokuЕЎa sa ureteroureteralnom T-T anastomozom.
Ureter se posle reparacija obavezno stentuje (sondira) za period od bar 3 nedelje.
Problematične su povrede pri kojima je uništen veći deo uretera, odnosno, kada ureter
"nema dovoljnu duЕѕinu", posebno kada je to sluДЌaj u situacji solitarnog bubrega. Tada se pokuЕЎava
transuretero-ureterostomija (anastomoza sa kontralateralnim ureterom) ili nadomeЕЎtanje
nedostajućeg dela uretera tankim crevom, moguće i apendiksom, ako je lezija na desnoj strani, a
bolesnik nije apendektomiran. Strani autori sa dobrom vaskularnom tehnikom u ovini situacijama
primenjuju heterotopiДЌnu autotransplantaciju bubrega sa UCN-om.
Na UroloЕЎkom odeljenju u PriЕЎtini za period 1995-1997.god. tretirano je 4 sluДЌaja povrede
uretera, sa jednim smrtnim ishodom posle 3 (tri) intervencije. Tri povrede su bile bilateralne, a svi
pacijenti su bili Еѕene.
Tokom agresije NATO, na UroloЕЎkom odeljenju KBC PnЕЎtina, vidjena je i tretirana jedna
strelna povreda uretera, sa defektom terminalnog uretera i hijatusa u duЕѕini od oko 5 cm, udruЕѕena
sa povredom (frakturom) kontralateralnog zgloba kuka. Povreda je reЕЎena plastikom po Boariju,
uspeЕЎno. Nismo saДЌuvali validnu dokumetaciju o povredi.
Komplikacije povreda uretera: Ukoliko povreda uretera sama po sebi nije komplikacija već
radjene operacije ili prethodno nanesene povrede (previd), komplikacije mogu biti: Urinom,
hematom, teЕѕa infenkcija retroperitoneuma sa apscesima, ukoliko postoji (a ДЌesto postoji)
komunikacija sa peritoneumom-javlja se urinarni peritonitis. Ukoliko je povreda uretera naknadno
otkrivena, moЕѕe se kasnije razviti simptomatologija, odnosno komplikacije prethodnih deЕЎavanja
(npr. sepliДЌni aterus, naknadna "ginekoloЕЎka" krvarenja i sl.).
Rana, odnosno najranija komplikacija povrede uretera je fistula uretera, bolje reДЌeno curenje
urina iz uretera, najčešće na operativnom rezu, moguće i na traumatski otvor na koži ukoliko je
postojao, a kod Еѕena, nije ne uobiДЌajena ureterovaginalna fistula. PoЕЎto je drenaЕѕa perureteralnog
prostora neophodan postupak u zbrinjavanju popvrede uretera, preko drena se moЕѕe kontrolisati
isticanje mokraće. Opasnija situacija je u slučajevima kada do fistule dolazi posle odstranjivanja
drenaЕѕe ili stenta-kolekcije urina ili njegov patoloЕЎki "put" uvek su osnova za joЕЎ ozbiljnije
komplikovanje stanja. U svakom sluДЌaju, reЕЎavanje fistule uretera nastale u ranom postoperativnom
periodu treba da bude oslobodjeno Еѕurbe, ali obavezno uz drenaЕѕu koja podrazumeva stentovanje
(sondaЕѕu) uretera, ukoliko stent prolazi mesto suture, a ne kroz suturu. Takodje je neophodna
opsežna primena antibiotika. Ne retko, ovakve fistule posle odgovarajuće (naknadne) drenaže
prolaze bez operativne reintervencije.
27
Pozne komplikacije povreda i reparacija uretera su postoperatvne stenoze koje se mogu
oДЌekivati na mestu povrede, odnosno suture (anastomoze). Zato se ivice uretera pre anastomoze
uvek "osvežavaju", primenjuje se kosi rez na ureteru da bi linija anastomoze bila elispoidna (veće
duЕѕine nego kruЕѕna), ЕЎije se tankim materijalom sa malom tkivnom reakcijom, ureter se sondira. I
pored ovih mera, posttraumatska (postoperativna) stenoza ureteraje moguća. Ova komplikacija
moЕѕe direktno da ugrozi ipsilateralni bubreg, tako da je znaДЌaj navedenog izliЕЎno naglaЕЎavati.
3.6. PARANEFRIДЊKI (PERINEFRIДЊKI, PERIRENALNI ) ABSCES
Svi navedeni nazivi danas se smatraju ekvivalentnim.
Etiologija: ParanefriДЌki absces moЕѕe nastati endogenim putem (od intrarenalne infekcije ili
apscesa) ili egzogenim putem-posle povrede, operativnog zahvata, iz okolnih organa (npr.creva) i
sl. Infektivni uzroДЌnici su uobiДЌajeni: Stafilokokni sojevi, kao predstavnici gram-pozitivnih, i
mnogo ДЌeЕЎД‡e, E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, kao predstavnici gram-negativnih
bakterija. Neretko, uzroДЌnik je Mycobacterium tuberculosis, odnosno, perirenalni absces se razvija
kao jedna od manifestacija urogenitalne tuberkuloze. Treba misliti na mogućnost da se zagnojena
ehinokokna cista moЕѕe kiiniДЌki prezentovati kao paranefritiДЌki absces. U oko 25 % sluДЌajeva,
piokulture pararenalnog abscesa su polimikrobske.
Simptomatologija: KliniДЌki simptomi i znaci mogu biti prisutni i do nekoliko nedelja pre
pojave gnojne kolekcije. Pacijent navodi nelagodnost u jednoj slabini, ponekad jaДЌe ili slabije
bolove, sa ili bez poremećaja mokrenja. Postoje slučajevi, naročito kod TBC abscesa, gde bolesnik
ne primeti niЕЎta, ili u panici konstatuje da mu e "odjednom" narastao ogroman " tumor" u slabini. U
odmakloj fazi, pararenalni absces moЕѕe narasti do grotesknih dimenzija, kada ga ne uoДЌava samo
bolesnik, već i osobe iz njegove okoline, kada zaprema po nekoliko litara gnojnog sadržaja. Smatra
se da jejedini univerzalni simptom ovog oboljenja poviЕЎena telesna temperatura, ali m to ne mora da
bude pravilo. NajДЌeЕЎД‡i inicijalni proces za absces je nefrolitijaza, koja moЕѕe proticati neotkrivenoinaparentno sve do pojave abscesa, naroДЌito kod bolesnika koji su vezani za postelju ili redje idu
lekaru.
Dijagnoza: Laboratorijske analize su od relativne pomoći, jer su u više od 40 % slučajeva
normalnih vrednosti. Isto važi i za rendgenski snimak urotrakta ili pluća (nekada se smatralo da
hemidijafragma na oboleloj strani mora da bude elevirana). Ekskretorna urografija (IVU) moЕѕe da
bude informativna, ali i normalnih funkcionalno-morfoloЕЎkih karakteristika. Rendgenska snimanja
su indikovana kada postoji indicija da bolesnik boluje ili je bolovao od uriname kalkuloze, ЕЎto je jak
predisponirajući faktor za eventualni razvoj perirenalnog abscesa.
Sredstvo izbora za dijagnozu pararenalnog abscesa je ultrazvuk. Nalazi se tipiДЌna slika
abscesa, (ЕЎupljina ovalnih kontura, ДЌesto formiranog "zida", sa nivoom-jasnim prelazom izmedju
dve suspstance razliДЌite gustine-prelaz izmedju solidnog i teДЌnog tkiva, odnosno gnoja) sa tipiДЌnom
lokalizacijom. Kompjuterizovana tomografija (CT) da je joЕЎ viЕЎe podataka nego ultrazvuk, ali, kada
se uzme u obzir njena cena i (ne)dostupnost, razumljivo je zaЕЎto se u ove svrhe daleko ДЌeЕЎД‡e koristi
ehotomografija.
LeДЌenje: Tradicionalni naДЌin-incizija abscesa, evakuacija gnoja sa ЕЎirokom drenaЕѕom je i
dalje najbolja terapija. Naravno, dopunski se ordiniraju antibiotici, prema piokulturi sa antibiogramom, a ako navedeno nije uradjeno, kao poДЌetna antibioprofilaksa najbolje sluЕѕi kombinacija
cefalosporina novije generacije sa aminoglikozidom. Za Kohov bacil, ako je dokazan, ordinira se
terapija kao za urogenitalnu tuberkulozu ("triple drug" terapija tuberkulostaticima). Incizija i
drenaЕѕa perirenalnog abscesa u probranim sluДЌajevima moЕѕe da se vrЕЎi u lokalnoj anesteziji, ДЌak
ambulantno. Takodje, u pojedinim indikacijama, od velike koristi moЕѕe da bude perkutana punkcija
28
abscesa pod kontrolom ultrazvuka, bez incizije, ali treba imati na umu da se na ovaj naДЌin
produЕѕava i donekle usporava evakuacija gnojnog sadrЕѕaja.
Posle adekvatnog leДЌenja, prognoza je dobra. Ali, u znatnom broju sluДЌajeva,ostaje bubreЕѕna
patologija koja je pravi razlog nastanka abscesa. Takve pacijente treba kontrolisati redovno, jer je
ДЌesto potrebna reintervencija na bubregu 3-6 meseci od incizije apscesa (npr. nefrolitotomija,
nefrostomija, a najДЌeЕЎД‡e nefrektomija .)
Navedeno naroДЌito vaЕѕi kada se u sklopu perirenalnog abscesa, odnosno, kao posledica ili
komplikacija, ili u sklopu ne reЕЎene nefrolitijaze javi pionefroza. Ako je postojao dokaz postojanja
urogenitalne tuberkuloze, ovakav proces gnojenja ДЌitavog bubrega zove se pyonefros caseosa.
Ponekad to moЕѕe biti primama manifestacija urogenitalne tuberkuloze.
Pionefroza se uvek smatra urgentnim stanjem. Prava i jedina terapija je nefrektomija sa
ЕЎirokom drenaЕѕom. Odlaganje zahvata gotovo uvek vodi u septikemiju sa ne izvesnim ishodom.
Dijagnoza pionefroze je veoma laka, uz algoritam uroloЕЎkog ispitivanja zajedno sa kliniДЌkom
prezentacijom, koja je veoma sliДЌna navedenoj za perinefriДЌki absces, a prognoza sasvim dobra
posle propisno izvrЕЎenog operativnog zahvata. VaЕѕno je maksimalno izbegavati perforaciju
pionefrosa, a ako se dogodi, potrebna je briЕѕljiva lavaЕѕa lumbalnog prostora.
4. URGENTNA HIRURGIJA MOKRAĆNE BEŠIKE
4.1. AKUTNA UPALA MOKRAĆNE BEŠIKE (CYSTITIS ACUTA)
Definicija: Smatra se da je reč o infekciji mokraćne bešike izazvanoj uglavnom koliformnim
bakterijama.
Etiopatogeneza: Naravno, uzroДЌnici mogu da budu i ostali mikroorganizmi, naroДЌito
Mycoplasmae ili Chlamydiae. Osim toga, zapaljenje mukoze mokraćne bešike ne mora da bude
infektivne etiologije, već autoimune, hemijske ili iradijacione. Posebno je neugodan postiradijacioni
cistitis, koji se javlja posle zraДЌne terapije u maloj karlici ili abdomenu, jer se na njega teЕЎko moЕѕe
terapijski delovati. Incidencija akutnog cistitisa je mnogo veća u žena i devojčica nego u muškaraca
i deДЌaka zbog poznatih anatomskih osobenosti Еѕenske uretre i beЕЎike. Kod muЕЎkaraca, cistitis treba
razdvojiti prevashodno od prostatitisa, a zatim od uretritisa ili ostalih urinamih infekcija, ЕЎto vaЕѕi za
mladje osobe od 45 godina. Kod starijih, treba misliti na uvećanje prostate ili karcinom prostate koji
mogu dovesti do nepotpunog pražnjenja mokraćne bešike i stvaranja tzv.rezidualnog urina (RU),
koji je uvek podloЕѕan infekciji, odnosno, smatra se da je RU inficiran. Rezidualni urin se moЕѕe
veoma brzo i lako odrediti ultrazvukom-pacijentu se posle inicijalnog pregleda naloЕѕi da se do kraja
izmokri, a posle toga se sonda postavlja u projekciju mokraćne bešike i traži se urin u bešici.
Pomoću kurzora na aparatu može se tačno odrediti zapremina RU, a smatra se da je signifikantan
ukoliko ga ima preko 50 ml.
Patologija: SluzokoЕѕa je hiperemiДЌna, edematozna, infiltrovana neutrofilima. U teЕѕim sluДЌajevima pojavljuju se erozije ili ulceracije.
Simptomatologija; Bolesnik se Еѕali na iritativne simptome mokrenja: ДЊesto mokrenje,
nokturija, neodložno mokrenje, pečenje, bolovi i sl. Objektivno, retko se sreće pozitivan nalaz. Kod
Еѕena, ДЌesto su udruЕѕeni genitalni simptomi: Vaginalni, introitalni, koitalni ("Cistitis medenog
meseca").
29
Dijagnoza: U sedimentu urina sreće se povećan broj leukocita, svežih eritrocita i/ili
bakterije. Ultrazvuk i nativni rtg urotrakta su od male pomoći, osim ako postoje udružena oboljenja
(anomalije, kalkuloza, maligni tumori). SliДЌno vaЕѕi i za ultrazvuk, koji eventualno moЕѕe otkriti
zadebljanje detruzora, sa ili bez zadebljanja mukoze beЕЎike, ili RU kod patologije prostate (videti
iznad). Cistoskopija je kontraindikovana u stanju akutnog cistitisa, ДЌak i u retkim sluДЌajevima
kada se cistitis prezentuje sa hematurijom. Sasvim drugi problem su stanja urotrakta kod kojih je
cistitis udruЕѕeno, a ne primarno oboljenje.
Terapija: Ordiniraju se antibiotici prema antibiogramu, u nekoliko ili ДЌak jednoj ("single
dose") dozi, zavisno od situacije. U akutnoj fazi, dok se ДЌeka nalaz antibiograma, mogu se empirjski
(ex iuvantibus) dati antibiotici ЕЎirokog spektra, odnsosno oni koji "pokrivaju" i gram-negativnu
floru. To su najДЌeЕЎД‡e cefalosporini. Kasnije se terapija moЕѕe korigovati kada stigne antibiogramuvode se novi lekovi ili se prave kombinacije. Uzgredno se daju analgetici ili antiinflamatorni
lekovi. Biljni ДЌajevi ili druga stimulacija diureze volumenom ("ispiranje mikroorganizama") se
preporuДЌuje. Rekurentni cistitis zahteva podrobnije uroloЕЎko ispitivanje.
4.2 POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE
Definicija: Nastaju delovanjem spoljaЕЎnje sile ili su jatrogene (uroloЕЎke, ginekoloЕЎke, hirurЕЎke operacije i intervencije).
Podela: SpoljaЕЎnje sile mogu dovesti do otvorenih i zatvorenih povreda beЕЎike, izolovanih
ili udruЕѕenih sa povredama okolnih organa (creva, ureteri, prostata, rektum, uretra, vagina, utenis).
Oko 15% mehaničld nastalih trauma mokraćne bešike udruženo je sa frakturama karličnih kostiju.
Prema vrsti povrede, najДЌeЕЎce se radi o rupturi. Kod rupture, javlja se kompletna destrukcija
svih slojeva zida beЕЎike. Ukoliko se radi o oЕЎtroj traumi, linija ruptureje pravilnija, glatkijih ivica.
Tupa, pogotovo eksplozivna trauma daje veci stepen razaranja zida bešike, kao i veći stepen
"nevidljive" lezije m.detrusora-opseЕѕna kontuzija neposredno nastavljena na rupturu. Po obliku,
ruptura moЕѕe biti ovalna, kruЕѕna, redje linearna, moЕѕe biti opseЕѕna, pa pojedini autori govore o
disrupciji ili abrupciji (odvajanje kalote beЕЎike od trigonuma).
SpecifiДЌnost ovih povreda je to ЕЎto mogu proticati uz dve razliДЌite kliniДЌke slike, zavisno od
ekstenzivnosti, a što opet zavisi od funkcionalnog stanja organa: mokraćna bešika kada je puna u
trenutku traume rupturira intraperitonealno, a prazna ekstraperitonealno, zahvaljujući bliskom
topoanatomskom odnosu peritoneuma sa krovom mokraćne bešike. Simptomatologija i dijagnoza se
razlikuju kod ove dve vrste povreda-kod intraperitonealne rupture moЕѕe biti prima "abdominalna"
kliniДЌka prezentacija: Akutni abdomen zbog urinarnog peritonitisa, ЕЎto NE mora da se razvije
odmah, nego tek posle nekoliko dana.
Od jatrogenih povreda, najДЌeЕЎД‡e su one iz uroloЕЎke prakse, uglavnom pri transuretralnoj
resekciji prostate ili tumora beЕЎike, zatim kod teЕЎkih cistoskopija ili buЕѕiranja urtetre. U
ginekologiji, lezije bešike se dešavaju kod ekstirpacija većih tumora u maloj karlici, što važi i za
hirurgiju. Reparacija jatrogenih povreda beЕЎike nije teЕЎka, i one imaju dobru prognozu.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi, koja je ne retko vidljiva golim
okom. Postoji bol u predelu donjeg stomaka ili/i kostima karliДЌnog pojasa. Povredjeni najДЌeЕЎД‡e nije
u stanju da mokri, ili, ako mokri, u pitanju je hematurija. MoЕѕe da se javi masivnije krvarenje iz
uretre (uretroragija) ukoliko je povreda beЕЎike udruЕѕena sa povredom uretre, ili krvarenje iz
povredjenih perivezikalnih venskih pleksusa koje daje znake hemoragiДЌnog ЕЎoka. Kod zatvorenih
povreda, izliveni urin i krv mogu da dovedu do prisustva palpabilne mase u hipogastrijumu. Akutni
abdomen postoji kada se radi o intraperitonealnoj leziji mokraćne bešike, ali, ukolko je osoba
starija, hiporeaktivna, ukoliko se daju antibiotici, akutni abdomen moЕѕe nastati kasnije, i biti sa
30
teЕѕom prognozom. Zato je od znaДЌaja ЕЎto pre otkriti o kakvoj vrsti povrede beЕЎike se radi.
Dijagnoza: Nativni rendgenogram male karlice daje podatke o pelviДЌnoj frakturi, koja uvek
moЕѕe biti udruЕѕena sa povredom beЕЎike. Ultrazvuk pokazuje znake ekstravazacije teДЌnosti.
Definitivna dijagnoza, koja je obavezna u ovom urgentnom stanju postavlja se kontrastnom
radiografijom. Dakle, kod rupture mokraćne bešike, obavezna je retrogradna uretrocistografija.
Radi se kroz prethodno plasiran kateter u mokraćnu bešiku, što je takodje obavezna procedura.
Medjutim, ne moЕѕe se uvek ubaciti urinarni kateter pri ovakvim povredama. Zato je potrebno da se
kontrastno sredstvo razblaЕѕeno fizioloЕЎkim rastvorom ubaci preko katetera ДЌiji je balon nadivan u
fosi navikularis. Tako se mogu otkriti eventulane udruЕѕene lezije uretre. Medjutim, najvaЕѕniji
razlog zbog kojeg je neophodna kateterizacija je drenaЕѕa urina, koja poboljЕЎava stanje bolesnika
do definitivne intervencije. Postoji mogućnost da male, izolovane povrede bešike, naročito jatrogene, dobro ishoduju samo uz kateter u bešici tokom 8-10 dana i antibiotsku terapiju.
Kada se uДЌini retrogradna uretrocistografija, kod intraperitonealnih povreda, kontrast se
razliva po trbuЕЎnoj duplji. Kod ekstraperitonealnih povreda, kontrast se formira u vidu "plamena
sveće", ili ne prolazi ka peritonealnoj duplji.
LeДЌenje: Ukoliko postoje znaci hemoragijskog ЕЎoka, oni se moraju korigovati. Kod
ekstraperitonealnih povreda, pristup moЕѕe biti sectio alta ili rez po Pfanennstiel-u. EksploriЕЎe se
beЕЎika, vidjena ruptura se suturira resorptivnim materijalom u dva sloja, ostavi se drenu
prevezikalni (Retzius-ov) prostor, a kateter je u beЕЎici bar 8 dana. Ukoliko nismo sigurni u egzaktnu
hemostazu, a postoji mogućnost nastanka ili održavanja infekcije, može se dodatno drenirati bešika
suprapubiДЌnim kateterom. Kod intraperitonaelanih povreda, obaveznaje laparotomija sa eksploracijom ostalih organa, koji se ako je potrebno, zbrinjavaju prema opisanim hirurЕЎkim naДЌelima, a
beЕЎika se na isti naДЌin suturira i drenira, kao kod ekstraperitonealnih lezija, sa dodatkom da se
peritoneum pažljivo rekonstruiše, ukoliko je moguće. Obavezno je ordinirati antibiotike sa dejstvom
na gram-negativnu floru.
Slika 4.: Intravenska urografija kod pacijenta sa jakim bolovima u predelu mokraćne bešike. Bubreg i ureter na desnoj
strani se ne prikazuju. Levi bubreg i ureter urednog nalaza. U mokraćnoj bešici vidi se senka jačeg intenziteta
("dvostruki kontrast") - veliki kamen.
31
5. POVREDE URETRE
Povrede Еѕenske uretre su izuzetno retke, a imaju dobru prognozu. Stoga Д‡emo u daljem
razmatranju podrazumevati muЕЎku uretru.
Definicija i podela: Uretra u svom zadnjem delu pripada urogenitalnoj dijafragmi. Otuda su
sve tupe traume perineuma i frakture karlice sa lezijama urogenitalne dijafragme potencijalno i
traume uretre. Naravno, uretra moЕѕe biti povredjena izolovano, naroДЌito jatrogenim putem
(NestruДЌna kateterizacija, teЕЎka buЕѕiranja ili cistoskopije, i sl.). Postoje otvorene povrede uretre ,
posebno u ratnim dejstvima - eksplozivna sredstva, kao ЕЎto su nagazne mine, na primer, ili
sklopetame povrede. Poseban entitet su seksualne traume uretre, koje se priliДЌno retko evidentiraju
kao takve (nastale pri samozadovoljavanju ili seksualnim perverzijama).
U kliniДЌkom smislu, sve povrede uretre se mogu podeliti na dve velike grupe:
п‚·
povrede zadnje uretre ( kojoj pripadaju prostatiДЌni i membranozni deo) i
п‚·
povrede prednje uretre (kojoj pripadaju bulbarni i penilni deo).
Povrede zadnje uretre
Simptomatologija: Postoji podatak o traumi, bol u predelu karlice, odnosno genitalija,
moЕѕe da se javi tumefakt, odnosno hematom, - u predelu pelvisa. VaЕѕan znak je pojava krvarenja
preko spoljaЕЎnjeg orificijuma uretre (uretroragija), ali nije obavezan-ДЌeЕЎД‡i je kod povreda prednje
uretre. Ne retko, javlja se urinama retencija. Mogu da postoje znaci pelviДЌne frakture, znaci teЕѕeg
krvarenja (pad hemograma, hematokrita, ubrzanje pulsa, pad arterijske tenzije, bledilo, hladan
znoj), odnosno znaci hemoragijskog i/ili traumatskog ЕЎoka. Kod teЕѕih trauma, javlja se avulzija
prostate, sa dislokacijom iste, ЕЎto se moЕѕe konstatovati rektalnim tuЕЎeom. Istim pregledom moЕѕe
se dijagnostikovati urinarna retencija ili subvezikalni hematom.
Dijagnoza: Na nativnom rendgenogramu mogu se uoДЌiti znaci fraktura kostiju karlice.
Eventualno, mogu se uoДЌiti metalna strana tela (delovi hladnog ili vatrenog oruЕѕja, metalni delovi,
ili drugi predmeti vezani za traumu). Ultrazvuk je od relativne vaЕѕnosti-otkriva hematome, urinome,
urinarnu retenciju.
Dijagnostička metoda izbora je retrogradna uretrocistografija, po mogućnosti i mikciona
cistouretrografija, koje se uvek rade u 2 pravca ("an fas" i profilni snimak ). Ovo je obavezna
pretraga kod povreda uretre uopЕЎte. Pokazuje ekstravazaciju kontrastnog urina, nivo i duЕѕinu lezije,
ukoliko se dobro izvede.
Kateterizacija uretre kod sumnji nanjenu leziju je strogo zabranjena i predstavlja
vitium artis. Izuzetno, to moЕѕe da proba ekspert za tretman povreda uretre, ali neposredno pre ili u
toku operativncg zahvata (moguća ascendentna infekcija).
LeДЌenje: U inicijalnom tretmanu, treba primamo zbrinjavati hemoragijski odnosno
traumatski ЕЎok. Kada smo sigurni da pacijent nije vitalno ili hemodinamski ugroЕѕen, pristupa se
drenaЕѕi urina, najДЌeЕЎД‡e kroz minimalnu suprapubiДЌnu cistostomiju, ЕЎto je mala hirurЕЎka intervencija
koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, bez ikakve dodatne traume. Osim toga, kod malih inkompletnih
oštećenja uretre (nepotpune laceracije), dolazi do spontane sanacije ukoliko se urin odvodi
suprapubiДЌno tokom 3-4 nedelje. Ali, ako postoji pelviДЌni hematom, on mora da bude dreniran, kao
i perivezikalni prostor. Medjutim, veće lezije zahtevaju složene reparativne odnosno rekonstruktivne zahvate koji se ne smeju raditi u momentu neposredno posle traume, već se mora
saДЌekati demarkacija, sanacija infekcije i/ili hematoma osnosno urinoma, koji se ipak moraju
prethodno opseЕѕno izdrenirati, dakle hirurЕЎki otvoriti, dok prodje period potreban za poДЌetak
32
definitivnog zahvata. NaroДЌito je opasno zadrЕѕavanje stranog (patoloЕЎkog) sadrЕѕaja u perivezikalnom prostoru i "podu" male karlice.
Optimalno vreme za rekonstruktivni zahvat na zadnjoj uretri je oko 3 meseca posle povrede.
Opsežnost zahvata zavisi od dužine oštećenja, odnosno nedostajućeg dela uretre. Što je lezija kraća,
rekonstrukcija je uspeЕЎnija. Kod defekata duЕѕine do 2cm sa uspehom se moЕѕe raditi T-T
anastomoza uretre (kompletna uretrorafija) kroz perinealni pristup. U izabranim sluДЌajevima sa
tangencijalnim (inkompletnim) lezijama uretre moЕѕe biti uspeЕЎna inkompletna uretrorafija.
Medjutim, mnogi autori smatraju da u bilo kojem sluДЌaju povrede zadnje uretre treba raditi njenu
rekonstrukciju od okolnog materijala: Tunike dartos, endopelviДЌne fascije, koЕѕe penisa, prepucijuma ili skrotuma, ЕЎto ДЌini zbir od preko 200 razliДЌitih do sada opisanih zahvata na zadnjoj
uretri. U suЕЎtini, svaki autor radi i preporuДЌuje zahvat koji je on sam najДЌeЕЎД‡e primenjivao sa
najvećim uspehom, sa manjim ili većim brojem sopstvenih modifikacija. Mnoge od ovih operacija
moraju da se rade u dva, ili ДЌak tri akta, ali se to viЕЎe moЕѕe odnositi na prednju ili bulbamu uretru.
Komplikacije: Bez obzira na vrstu lezije i vrstu rekonstruktivnog zahvata komplikacije su ДЌeste i
neugodne: Inkontinencija, ako je
stradao voljni (membranozni) sfinkter,
impotencija i gotovo sigurno, striktura,
odnosno stenoza uretre. Na Еѕalost, neka
vrsta, bar relativne stenoze se posle
povrede zadnje uretre ne može izbeći,
bilo da se pacijent ne operiЕЎe, bilo da se
radi opseЕѕna reparacija- najviЕЎe ЕЎto se
moЕѕe je da se hirurЕЎkom intervencijom
ostavišto širi tunel, tako da bi eventualna (relativna) stenoza ipak omogućavala spontano i zadovoljavajuće
mokrenje. Medjutim, veliki broj bolesnika mora da se u postoperativnom
periodu podvrgava ДЌestim dilatacijama
uretre (buЕѕiranja), a mnogi su na
dilatacije osudjeni doЕѕivotno.
CrteЕѕ 1. : Mesto perinealnog luДЌnog reza za pristup bulbarnoj ili zadnjoj uretri
U svakom slućaju, povrede zadnje uretre su i dalje veliki urološki problem, iako je situacija
u znatnoj meri popravljena uvodjenjem novih monofilamentnih, atraumatskih sporo - ili ne
resorptivnih ЕЎavnih materijala. Prognoza je daleko bolja ako se zahvat radi kod dece ili
adolescenata, kao i kada se radi po smirenju akutne faze traume. Neophodna je primena antibiotika.
Povrede prednje uretre
Mehanizmi nastanka: NajДЌeЕЎД‡e se javljaju, u mirnodopskim uslovima, kao posledica pada
(tuča, sport, saobraćajne nezgode) i dejstva mehaničke sile u predelu spoljnih genitalija, kao i
tokom seksualnih odnosa, udruЕѕeno sa povredama penisa odnosno, redje, sa povredama skrotuma i
njegovog sadržaja. Mogu da se jave u slučajevima samokateterizacije ili kao posledica samozadovoljavanja pomoću raznih stranih tela. U ratnim uslovima česte su kao posledica dejstva
eksplozivnih sredstava, češće udružene, retko izolovane, mada su moguće izolovane sklopetarne
33
povrede prednje uretre (penisa). Od znaДЌaja su traume penisa (opisane kasnije) kao kofaktor za
leziju prednje uretre.
Mogu da se podele prema lokalizaciji i mehanizmu povredjivanja na povrede penilne i
povrede bulbarne uretre, pri ДЌemu penilna uretra lakЕЎe biva povredjivana dejstvom spoljnih
dinamiДЌkih sila, kao ЕЎtoje pomenuto, uz povrede penisa, dok je jedan od klasiДЌnih mehanizama
povrede bulbarne uretre tzv. "jašuća trauma" kojaje medju najčešćim uzrocima povreda uretre
uopЕЎte, a mogla bi da bude definisans kao kompresivna sila.
Simptomatologija i dijagnoza su sliДЌni ili isti kao kod povreda zadnje uretre, s tom
razlikom što su ove povrede ne retko vidljive golim okom, a najćešće su udružene sa povredama
penisa. Stoga ДЌeЕЎД‡e nego povrede zadnje uretre za komplikaciju imaju impotenciju. Takodje,
ponekad se udruЕѕeno moЕѕe javiti veoma masivno i teЕЎko krvarenje iz spongioznog i/ili kavernoznog
tela.
Ipak, izvesne razlike moraju biti naglaЕЎene: Perinealni hematom, ukoliko postoji, tipiДЌan je
za povrede bulbarne uretre, jer tada Collesova fascija spreДЌava dalje ЕЎirenje hemtiДЌnog sadrЕѕaja.
Zbog topoanatomske blizine, ne retko postoji udruЕѕena povreda bulbarne i membranozne uretre, pa
je i simptomatologija udruЕѕena.
Lečenje: U velikoj većini slučajeva, može da se uradi rekonstrukcija, bez većih reparativnih
zahvata, ali i ovde vaЕѕi pravilo da treba saДЌekati smirenje pre svega infekcije, hematoma, ili
urinoma. U najvećem broju slučajeva dovoljna je uretrorafija (sutura defekta na uretri) uz
neophodnu drenaЕѕu svih mrtvih prostora, a podrazumeva se prethodna evakuacija svakog stranog
sadrЕѕaja (hematom, urinom).
Pojedini autori odmah rade neposrednu rekonstrukciju, ali se smatra da to povećava i onako
visok rizik od nastanka postraumatskih/postoperativnih stenoza - ЕЎto je glavna komplikacija ovih
povreda.
Povrede penilne uretre lakЕЎe podleЕѕu reparaciji jer u suЕЎtini su manjeg obima. ДЊak i u
sluДЌajevima totalne traumatske apmutacije penisa, opisani su dobri anatomski i funkcionalni
rezultati reimplantacije za ДЌitav penis, pa tako i za pendularnu uretru.
Povrede bulbarne uretre mogu biti skopДЌane sa neposrednom potrebom pre svega za
obimnom reanimacijom, a zatim, doktrinamo, bolje je uraditi drenaЕѕu kako je pominjano, uz
derivaciju urina, a definitivni zahvat (rekonstrukciju uretre) odloЕѕiti za kasniji period. Od
esencijalnog znaДЌaja je drenaЕѕa perineuma i/ili skrotuma, a ne treba propustiti drenaЕѕu pericistijuma
ukoliko je potrebna.
5.1. BUЕЅIRANJE URETRE
Prim.dr Miladin Lisov
BuЕѕije su instrumenti koji sluЕѕe za dilataciju i ispitivanje prolaznosti uretre. Kao ЕЎto smo
ranije rekli, mogu da budu sasvim tanke, končaste ili filiformne (plastićni materijali) do onih većih
kalibara koje su uglavnom metalne. (videti Prilog 2).
BuЕѕiranje uretre provodi se u dijagnostiДЌke i terapeutske svrhe. U dijagnostici, buЕѕijama se
sluЕѕimo da bismo utvrdili suЕѕenje uretre, njegov stepen i lokalizaciju. U terapiji, ono nam sluЕѕi za
dilataciju striktura uretre. Dilatacija uretre se smatra najboljim postupkom ako su ispunjene
34
indikacije za to. Jedna od osnovnih indikacija svakako je stenoza na bazi preleЕѕanog uretritisa. Iako
je danas gonoroiДЌki uretritis znatno redji, ipak joЕЎ uvek ima bolesnika sa suЕѕenjima uretre, kao
njegovom posledicom. Traumatske stenoze, i to samo one gde je ruptura uretre bila delimiДЌna i
laka, takodje se mogu podvrgnuti dilataciji. InaДЌe se teЕѕe traumatske stenoze ne reЕЎavaju
buЕѕiranjem, jer sam proces koji je doveo do stenoze nije endouretralan, nego ekstra- i periuretralan.
Kod takvih stenoza, odrЕѕavanje kalibra uretre je teЕЎko te je pravi izbor restitutivna operacija uretre.
Tehnika
Uvodjenje buЕѕija (najДЌeЕЎД‡e - metalne sa krivinom, po Benicke-u), mora da bude neЕѕno i bez
forsiranja. Nakon ubrizgavanja u uretru ksilokain-gela radi lokalne anestezije i podmazivanja buЕѕije
sterilnim uljem, ista se preko meatusa ubacuje u uretru. Lekar stoji sa desne stane pacijenta, levom
rukom drЕѕi penis a desnom usmerava sondu paralelno Poupartovomligamentu, i lagano je puЕЎta da
klizi kroz prednju uretru sve do simfize. Kada je vrh buЕѕije dospeo do simfize, desna ruka sa
spoljnim krajem buЕѕije usmerava se ka pupku i lagano podiЕѕe spoljni kraj pri ДЌemu se oseti da
buЕѕija klizi ispod simfize. Tada se spoljni kraj instrumenta zajedno sa penisom obara prema
skrotumu uz pritisak levom rukom na trbuh da bi bolesnik opustio sfinkter uretre. Osetimo kada vrh
bužije klizne u bešiku. Bužiranje počinje od najvećeg broja koji je mogao da prodje, i vrši se
sistematski do Ch 22-25. (Vrednosti mogu biti uzete uslovno, ДЌesto je dovoljno i manje Ch).
Interval izmedju dva bužiranja se postepeno povećava do intervala od pola godine ili najduže do
godinu dana. Ukoliko se prekine sa sistematskim bužiraniem, sigurno će ponovo doći do recidiva
stenoze. Poseban problem predstavljaju stenoze kod kojih se ne može u početku proći ni
filiformnom sondom. Kod ovakvih stanja vrЕЎi se buЕѕiranje u "snopu". U uretru se ubacuje nekoliko
filiformnih sondi i naizmenično pokušava proći nekom od njih. Kada se u tome najzad uspe, sonda
koja je proЕЎla ostavlja se par dana radi dilatacije kanala ili se pak na nju montira deblja sonda ili
bužija koja prolazi za prethodnom kao vodilicom. Dalje se bužiranje nastavlja većim kalibrima.
Incidenti
NajДЌeЕЎД‡i incident je krvarenje. Ono nastaje ako je buЕѕiranje grubo forsirano i neoprezno.
Krvarenje ne ugroЕѕava bolesnika, ali moЕѕe zahtevati prekid buЕѕiranja. SeptiДЌke ili kateterske
groznice su ДЌeste. Javljaju se i kod sasvim uspesnog buЕѕuranja usled prodora bakterija i toksina
kroz manje traume na uretri. Iz tih razloga, nakon svakog buЕѕiranja, neophodno je svakog bolesnika
zaЕЎtititi nekim od uroanriseptika. Ukoliko se prepreka (stenoza) preterano forsira, instrument moЕѕe
da skrene sa zadatog mu pravca i da vrhom prodje kroz inače rastresit zid uretre, vodeći ka sasvim
pogrešnom toku intervencije. Tako se "prokopava" tunel u koji svaki sledeći instrument ili kateter
upada pre nego tamo gdeje potrebno. Nastala situacija u uroloЕЎkom Еѕargonu naziva se "fausse
route" ili via falsa urethrae - lažni uretralni put. Najčesće se dešava početnicima bez dovoljno
razvijenog "osećaja" za prepreku. Ekstremno težak incident je ruptura uretre, koja se ne bi smela
dogoditi u rukama iskusnog urologa. Zbog ovoga, stari autori kaЕѕu "daje Benicke najbolji
instmment u rukama veЕЎtaka, i najopasniji instrument u rukama nespretnoga".
35
6. AKUTNI SKROTUM
Pojam akutni skrotum uveden je kao analogija pojmu akutni abdomen.
OznaДЌava stanja u skrotumu koja zahtevaju neposrednu hirurЕЎku intervenciju:
1. Povrede skrotuma i testisa
2. Torzija semene vrpce
3. Absces testisa (epididimisa)
4. Hematocele
5. Piocele
6. Edem skrotuma
7. Emfizem skrotuma
8. Torzije testikularnih apendiksa
U ЕЎirem smislu. pod entitetom akutnog skrotuma moЕѕe se smatrati tumor testisa, jer zahteva
što hitniju radikalnu orhiektomiju. Ova problematika biće razmatrana u poglavlju o tumorima
testisa.
Povrede skrotuma i testisa
NajДЌeЕЎД‡e izolovane povrede skrotuma su laceracije i avulzije.
Mehanizmi nastanka i patologija: Laceracije su manje povrede, superficijalne prirode, sa
dobrom prognozom, koje mogu da budu suturirane primarno, a ako su sasvim male, mogu da
zarastu per secundam intentionem, odnosno, bez ЕЎava.
Avulzije skrotuma su ozbiljnije prirode. Primami cilj kod zbrinjavanja ovih povreda je da
testisi budu pokriveni koЕѕom. Dakle, ukoliko postoji defekt koЕѕe skrotuma, testisi moraju da se
pokriju reЕѕnjevima koЕѕe iz okoline. Ponekad, zbog inficiranog ili "prljavog" terena, ove intervencije
moraju da se rade odloЕѕeno, odnosno, u dva ili viЕЎe akata. Treba napomenuti da je skrotum, zbog
odliДЌne vaskularizacije i elastiДЌnosti, zahvalan teren za hirurЕЎki rad.
NajДЌeЕЎД‡a povreda testisa je ruptura. MoЕѕe biti inkompletna, odnosno, samo ruptura tunike
albuginee. Veoma teЕЎka (kompletna) mptura testisa uz destrukciju organa zove se konkvasacija.
Javljaju se joЕЎ kontuzije, koje ne zahtevaju operativni tretman i "luksacije testisa" - kada se pod
dejstvom traume testis izbaci iz uobiДЌajenog leЕѕiЕЎta uz kidanje tunika.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi, koja je najčesće mehanička i tupa.
U ratnim dejstvima, testisi veoma ДЌesto stradaju od nagaznih mina (eksplozivne povrede). KliniДЌki,
prezentuju se sa jakim bolom i krvarenjem. Hemoragija moЕѕe biti ozbiljna. Zbog ograniДЌenosti
prostora, dolazi do tumefakcije u skrotumu, koja moЕѕe biti veliki hematom ili hematocela. Ako je
razderan skrotum, nema kolektiranja krvi, već je prisutna obilna hemoragija.
Dijagnoza je laka: Od dodatnih pretraga, dovoljan je ultrazvuk, koji potvrdjuje kliniДЌki
nalaz.
LeДЌenje: Е to hitnija eksploracija, ukoliko se ne radi samo o kontuziji. Ponekad se pri
eksploraciji ustanovi da je testis oДЌuvan, a da jejedino prisutna-hematocela. Laceracije ili nipture
albuginee treba suturirati uz kratkotrajnu drenaЕѕu Penrose-drenom. Kod ruptura testisa, treba da se
odstrane devitalizovani delovi, i da se maksimalno ЕЎtedi organ. U sluДЌajevima potpune konkvasacije
36
testisa, sa kompletnom devaskularizacijom, konzervacija je izliЕЎna. Tada se radi orhiektomija
(semikastracija). Takodje se postavlja manja drenaЕѕa u skrotum, za 24-48 sati, uz obaveznu
antibiotsku zaЕЎtitu.
Tokom agresije NATO pakta na SRJ tretiran je manji broj ruptura testisa na HirurЕЎkoj
klinici u PriЕЎtini, sve su zvrЕЎene orhiektomijom i sve su bile udruЕѕene povrede (eksplozivne
povrede). NajДЌeЕЎД‡e su radjene u sklopu amputacija ekstremiteta na Ortopedskoj klinici.
Torzije semene vrpce
Definicija: Predstavljaju relativno ДЌestu pojavu u adolescenata. Uvrtanje funikulusa spermatikusa po uzduЕѕnoj osi izaziva potpun prekid vaskularizacije testisa, ЕЎto dovodi do ishemijske
nekroze, odnosno gangrene testisa ukoliko se ne interveniЕЎe do 6 sati posle nastanka torzije.
Spontana sanacija je nemoguća.
Etiologija je dubiozna. Smatra se da do torzije (torkvacije) dolazi kod kongenitalno
anomalnih sluДЌajeva, gde se voluminoznija nego normalno tunika vaginalis pripaja na viЕЎem mestu
za spermatiДЌnu vrpcu, tako da je ДЌitav kompleks podloЕѕniji rotaciji, odnosno, mobilniji je. (Dug
funikulus, plitak skrotum, mala teЕѕina testisa mogu biti u sklopu tzv. "bell clapper deformity" koja
takodje slovi kao predilekcioni faktor). Inicijalni faktor za torziju mogla bi da bude iznenadna,
nagla kontrakcija m.cremastera, koji je u adolescenata razvijeniji nego kod odraslih. Ovakva
hipoteza objaЕЎnjava zaЕЎto mnoge torzije nastaju tokom spavanja ili bez vidljivog razloga. U odnosu
na tuniku vaginalis, torzije testisa mogu se podeliti na supra - (ekstra-i intravaginalne, koje se teЕѕe
detektuju).
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o iznenadnom, naglo nastalom jakom bolu
u predelu jednog od testisa. Laboratorijske analize su normalnih vrednosti.
Dijagnoza: KliniДЌki pregled otkriva bol na palpaciju, a ДЌesto se uoДЌava da je testis na
torkviranoj strani na viЕЎoj poziciji od kontralateralnog. Ukoliko se bolesnik odmah javio, mogu da
se palpiraju "navoji" na spermatiДЌnoj vrpci (ekstravaginalna torzija). U koliko je proЕЎlo viЕЎe od 4-6
sati, zbog edema koji nastaje, kao i zbog bolnosti, intraskrotalne strukture se ne mogu razlikovati
palpacijom. Što se bolesnik kasnije javi, veća je mogućnost dijagnostičke zabune, naročito u odnosu
na akutni orhi-epididimitis. Problem je u tome ЕЎto akutni epididimitis moЕѕe da bude saniran bez
hirurЕЎke intervencije, a torzija semene vrpce moЕѕe potpuno uspeЕЎno da se sanira jedino hirurЕЎkim
zahvatom. Opisano je nekoliko kliniДЌkih znakova za diferencijalnu dijagnozu torzije flinikulusa
spermatikusa (Prehnov, Chevassu-jev i sl.) ali su od relativne vrednosti. Prenov znak predstavlja
delimiДЌno pojaДЌanje bolova kada se torkvirani testis podigne (a kada bi se radilo o orhiepididimitisu, bolovi bi se pri podizanju navodno smanjili). Е evasijev znak predstavlja ne
mogućnost da se palpacijom registruju tetsikularne ovojnice (ne mogu da se "uštinu prstima".)
KlasiДЌan ultrazvuk je takodje od relativne vrednosti, Metode izbora, za sigurnu dijagnozu torzije
semene vrpce su scintigrafija testisa i kolor-Dopler ultrazvuk. Na CD ultrazvuku konstatuje se
potpuni prekid cirkulacije distalno od mesta torzije. Na scintigrafiji se javlja "nema zona"-nema
vezivanja radiofarmaka datog intravenski, iz istog razloga kao na CD UZ.
Terapija: Treba izbegavati manuelnu detorkvaciju, ДЌak i u onim retkim sluДЌajevima kada se
pacijent javi na vreme. ДЊak i kod sumnje na torziju, potrebna je eksploracija skrotuma. Potrebno je
da se otvori tunika vaginalis, i torkvirana semena vrpca detorkvira. Posle toga treba ispitati
vitalnost testisa, ЕЎto se ponekad radi incizijom tunike albuginee. MoЕѕe da se radi biopsia ex
tempore ukoliko mogućnosti dozvoljavaju. Ukoliko je testis vitalan, posle detorkvacije se fiksira za
skrotumu normalnom poloЕѕaju (orhiopeksija). Pojedini autori predlaЕѕu fiksaciju i drugog
testisa kroz raphe scroti kao obavezan postupak. (Prevencija novetorkvacije). Ukoliko je testis
devitalizovan, radi se orhiektomija, a kontralateralni testis se fiksira, takodje uz (moguću) biopsiju,
37
jer novonastala situacija može imati sudsko-medicinski značaj, odmah ili u budućnosti.
Absces testisa (epididimisa)
Etiologija: 0bično je sekundaran. U ogromnoj većini slučajeva prethodi mu nespecifična
infekcija epididimisa ili/i testisa, ili trauma. Medjutim, treba misliti i na specifiДЌne infekcije kao
ЕЎto su gonoreja i tuberkuloza.
Abscesu testisa odnosno epididimisa prethodi akutno zapaljenje ovih organa - akutni
epididimitis ili akutni orhitis. Retko su ove infekcije lokalizovane samo u jednom intraskrotalnom
organu, pa otuda mnogi autori ovo oboljenje nazivaju akutni orhiepididimitis ili akutni
epididimoorhitis. Etiologija ovog oboljenja je infektivna (Gram-negativne bakterije, Chlamydia,
B.Koch i sl), transmisija je ДЌesto, ali ne obavezno, seksualna. Ponekad akutnom epididimoorhitisu
prethodi uretritis ili prostatitis.
Simptomatologija: PoДЌetak bolesti je nagao, sa jakim testikularnim bolom i otokom, ne
retko sa jaДЌim crvenilom koЕѕe skrotuma. Bol se smanjuje pri mirovanju, leЕѕanju ili elevaciji testisa.
Ponekad postoji simptomatska hidrocela.
Dijagnoza se lako postavlja anamnezom i kliniДЌkim pregledom. Ultrazvuk moЕѕe biti
koristan, jer potvrdjuje dijagnozu klasiДЌnim nalazom abscesa.
Lečenje orhiepididimitisaje konzervativno - odgovarajućim antibioticima (cefalosporini,
tetraciklini kod nespecifiДЌnih infekcija), uz mirovanje i analgetike. Ako se pravilno i navreme leДЌi,
ne ostavlja nikakve posledice. Kao dodatna mera primenjuje se elevacija skrotuma, moЕѕe sa
suspenzijom (postoje posebni suspenzorijumi za testise, ali se moЕѕe improvizovati), radi
smanjivanja otoka.
Medjutim, zapuЕЎteni ili ne leДЌeni orhiepididimtis vrlo lako abscedira. Ponekad oboljenje ima
tako akutan (perakutan) tok da bez obzira na terapiju ide ka abscesu.
Absces testisa sa epididimisom karakteriЕЎe se jakim bolom sa otokom u predelu skrotuma,
poviЕЎenom lokalnom i opЕЎtom temperaturom. MoЕѕe da kolikvira, kada se vrlo lako spontano otvara
na koži skrotuma. Ovakvu situaciju lekar ne bi trebalo da sačeka, već bi trebalo da se pravovremeno
uДЌini incizija sa drenaЕѕom uz maksimalnu antibiotsku zaЕЎtitu. Agresivniji tretman veoma ДЌesto
spaЕЎava testis, pri ДЌemu se maceriraju i propadaju samo ovojnice testisa. Na Еѕalost, ima sluДЌajeva
kada je jedini tretman orhiektomija.
Hematocela
Predstavlja nakupinu krvi unutar skrotalnih ovojnica, najДЌeЕЎД‡e izmedju listova tunike
vaginalis. U velikom broju sluДЌajeva, hematocela je simptomatska, odnosno sekundama pojavaprati povrede testisa. MoЕѕe da nastane i primamo, obiДЌno posle tupe traume (kontuzije) skrotalnog
regiona.
Etiologija hematocele moЕѕe da bude netraumatska: Posle irifarkcije testisa, hemoragijskog
zapaljenja ovojnica, kao komplikacija hidrocele, usled poremećaja koagulacije ili idiopatska.
Retko daje uticaj na krvnu sliku i opЕЎte stanje bolesnika.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi. Klinički, postoji uvećanje
hemiskrotuma, ili ДЌitavog skrotuma ukolikoje hematocela bilateralna, napetost i bolnost ovojnica.
38
Dijagnoza: Ultrazvukom se verifikuje intraskrotalno prisustvo teДЌnosti. Da se zaista radi o
krvi, dokazuje jedino punkcija. Dijafanoskopija (transiluminacija) moЕѕe da bude korisna, ali ne
sasvim sigurna. Ukoliko je svetlost jaka (npr. kabl izvora svetla za cistoskopiju, ЕЎto urolozi ДЌesto
koriste) moguće je prosvetljavanje, ali ne takvog intenziteta kao kod hidrokele.
LeДЌenje: Male hematocele, teoretski gledano, mogu da se saniraju konzervativnim
pristupom. Medjutim, daleko je bolje napraviti eksploraciju, zbog reparacije eventualne povrede
testisa. PropuЕЎtena povreda testisa, ako ne dovede do iskrvarenja, sigurno dovodi do atrofije organa
i definitivnog gubitka njegove funkcije. Posle otvaranja, treba evakuisati krvni sadrЕѕaj, zbrinuti
vidljive povrede uz egzaktnu hemostazu, i ostaviti adekvatnu drenaЕѕu. Obavezna je primena
antibiodka u postoperativnom periodu. Punkcija hematocele je veoma rizična zbog (mogućeg)
unoЕЎenja infekcije i nastanka flegmone, pa se moЕѕe smatrati struДЌnom greЕЎkom.
Piocela
Definicija: Nastaje inficiranjem-zagnojavanjem patoloЕЎkog intraskrotalnog sadrЕѕaja. Dakle
moguće je da hidrocela ili hematocela "prerastu" u piocelu. Retko je primarna.
Simptomatologija: KliniДЌki, karakteriЕЎe se sliДЌnim ili istim osobinama kao absces testisa.
Dijagnoza je laka - najДЌeЕЎД‡e ultrazvukom.
LeДЌenje: HirurЕЎko. Potrebna je eksploracija skrotuma, evakuacija gnoja, debridman
ovojnica i drenaЕѕa skrotuma, uz obaveznu zaЕЎtitu antibioticima.
Edem skrotuma
Definicija: Nije uvek urgentno uroloЕЎko stanje-intervencija je potrebna samo kod naglo
nastalih edema, velikih dimenzija, sa jakim bolovima, ili u slučajevima kada je moguć razvoj
infekcije (dijabetiДЌari, ranija infekcija).
Etiologija: Edem skrotuma je mahom sekundaran-simptomatski. Nastaje kod kardijalne
dekompenzacije (popuЕЎtanje desnog srca), pulmonalne insuficijencije, renalne insuficijencije,
jetrine insuficijencije, hipoproteinemije, vaskulamih kompromitacija, poremećaja limfhe cirkulacije
(elefantijaza), imunoloških (alergijskih) poremećaja, prisustva parazita (šistozomijaza), ketoacidoze, elektrolitnih dizbalansa itd.
LeДЌenje: Remisija ili izleДЌenje osnovne bolesti dovode do povlaДЌenja edema. Od koristi je
elevacija skrotuma pomoću suspenzorijuma. Jak edem se može smanjiti instalacijom većeg broja
sterilnih igala za injekcije kroz koje otiДЌe suviЕЎna tkivna teДЌnost.
Emfizem skrotuma
Definicija i etiopatogeneza: Relativno retka i simptomatska (sekundarna) pojava koja
predstavlja prodor vazduha u potkoЕѕno tkivo skrotuma. Nastaje posle otvorenih povreda u regionu,
mada te povrede mogu da budu udaljene. MoЕѕe da se javi ДЌak posle povrede grudnog koЕЎa.
Dijagnoza je laka- osim tumefakcije, napetosti i bola, pri palpaciji se konstatuju krepitacije.
LeДЌenje: Prolazi bez hirurЕЎke terapije, eventualno moЕѕe da se napravi drenaЕѕa iglama za
injekcije.
39
Torzije testikularnih apendiksa
Definicija i patogeneza: Na gornjim polovima epididimisa i testisa mogu se naći mali
dodaci, produЕѕeci u obliku polipa, pedunkulirani ili sesilni. Ako imaju duЕѕu peteljku, mogu da se
uvrnu oko nje, prekidajući cirkulaciju. Tada nastaje klinička slika istovetnasa kliničkom slikom
torzije semene vrpce.
Dijagnoza je ista kao kod torzije semene vrpce, ali u ovom sluДЌaju nema rotiranja
funikulusa oko uzduЕѕne ose, nema podizanja testisa i "ДЌvora" na funikulusu - ukoiko se bolest uoДЌi
u ranijoj fazi.
LeДЌenje: HirurЕЎka eksploracija jedina moЕѕe da razreЕЎi dilemu da li se radi o torziji
funikulusa ili apendiksa testisa. Nekrotisani apendiks se ekscidira. MoЕѕe da se ekscidira i ukoliko
ostane vitalan.
Posledice torzije testikulamog apendiksa su kliniДЌki beznaДЌajne, za razliku od posledica
torzije testisa.
6.1. TUMORI TESTISA
Terapija tumora testisa doživela je neslućeni napredak tokom poslednje deceniije. Jedan od
kljuДЌnih momenata ovog uspeha je shvatanje da pojavu tumora testisa treba tretirati kao uroloЕЎku
hitnost- ЕЎto ranije izvesti radikalnu orhiektomiju, a neophodno dalje leДЌenje prepustiti ekspertima.
Otuda Д‡emo na ovom mestu samo napomenuti osnovne ДЌinjenice o tumorima testisa, dok se
opširnija i potpunija razmatranja mogu naći u specijalizovanim urološkim udžbenicima.
Patološka anatomija (Ass. mr sci. Maja Peruničić- Jovanović)
Široko prihvaćena histološka podela tumora testisa je sledeća:
1. Tumori germinativnih Д‡elija: A. Seminomski:
- KlasiДЌni tip
- AnaplastiДЌni tip
- SpermatocitiДЌni
B. Neseminomski: - Embrionalni karcinom
- Teratom
- Horiokarcinom
- MeЕЎoviti tipovi
2. Tumori negerminativnih (potpornih) Д‡elija :
- Tumori Leydig Д‡elija
- Tumori Sertoli Д‡elija
- Gonadoblastoma
Do 95 % tumora testisa su tumori germinativnih Д‡elija. Retko su bilateralni. Prava etiologija
je nepoznata. Dokazani faktori rizika su: Kriptorhizam (Oko 6% tumora testisa se razvija kod
pacijenata sa predistorijom kriptorhizma, odnosno, rizikje 1/20. Kod pacijenata sa ingvinalnom
40
retencijom testisa, rizik je daleko manji i iznosi 1/80. Orhiopeksija ne smanjuje maligni potencijal
retiniranog testisa, već olakšava detekciju razvoja tumora). Drugi faktor rizika je aplikacija
egzogenih estrogena tokom trudnoće, što povećava incidenciju tumora testisa kod novorodjenčadi.
Seminomi ДЌine oko 35 % tumora testisa. Oko 85 % seminoma su tzv. klasiДЌni seminomi, sa
velikim Д‡elijama svetle citoplazme i gusto obojenim jedrima. Mogu da se uoДЌe elementi
sinciciotrofoblasta. Anaplastični seminom pokazuje veći stepen celularne anaplazije, javlja se u
5-10 % sluДЌajeva. SpermatocitiДЌni seminom ima tamniju citoplazmu sa okruglim jedrima koja
sadrЕѕe hromatin. ViЕЎe od polovine pacijenata sa ovim tipom tumora ima preko 50 godina, ЕЎto je u
suprotnosti sa epidemiologijom ostalih tumora testisa. SpermatocitiДЌni seminom sejavlja u 5-10 %
sluДЌajeva.
Embrionalni karcinom se javlja u oko 20 % pacijenata. Postoje 2 tipa: Adultni i infantilni
(tumor ЕѕumanДЌane kese). Adultni tip ima naglaЕЎen pleomorfizam, sa jasnim Д‡elijskim membranama.
Д†elije mogu da budu aranЕѕirane u snopovima, Еѕlezdama ili papilarnim strukturama. MoЕѕe da se
javi ekstenzivna hemoragija sa ili bez nekroze. Infantilni tip pokazuje vakuoliranu citoplazmu sa
masnim ili glikogenskim depozitima. UobiДЌajena su embrioidna telaЕЎca.
Teratom ima incidenciju od 5 %. Vidja se i kod dece i kod odraslih. MoЕѕe da sadrЕѕi
elemente sva tri klicina lista, manje ili viЕЎe diferentovane, grupisane u ciste razliДЌite veliДЌine.
Horiokarcinom ДЌini manje od 1 % svih tumora testisa. ДЊisti horiokarcinom je retka pojava.
Za njegovu dijagnozu moraju da se nadju elementi sincicio- i citotrofoblasta.
MeЕЎoviti celularni tip tumora testisa ДЌini do 40 % svih tumora testisa. NajДЌeЕЎД‡a kombinacija
je teratokarcinom, odnosno teratom i embrionalni karcinom. Ovde treba napomenuti da se u veoma
znaДЌajnom procentu deЕЎava da metastaze tumora testisa, naroДЌito retroperitonealne, mogu biti
sasvim drugog histopatoloЕЎkog tipa u odnosu na primami tumor.
U novije vreme pominje se varijanta karcinoma testisa in situ (CIS), ali nije kompletno
definisana.
Metastaziranje tumora testisa (Ass.mr sci Maja Peruničić-Jovanović)
Tumori testisa metastaziraju limfogeno, uz izuzetak horiokarcinoma, koji metastazira
hematogenim putem. Limfni ДЌvorovi koji se nalaze oko bubrega su predilekciona mesta za
etastaziranje zbog zajedničkog embriološkog razvića. Uopšte, limfonoduli u retroperitoneumu od
Thl do L4 su predisponirani za sediЕЎte testikularnihmetastaza. Svaka strana ima "svoje" regione
metastaziranja.
Ukoliko postoji invazija epididimisa ili funikulusa metastaze se mogu naći u ekstemim
ilijaДЌnim ili obturatornim limfnim ДЌvorovima. Delovanje na skrotum (trauma, drenaЕѕa) ili tuniku
albugineu dovodi do ingvinalnog širenja metastaza, što se može izbeći.
Kod poodmaklih stadijuma tumora testisa mogu se javiti visceralne metastaze (pluća, jetra,
mozak, bubrezi, kosti, slezina ).
KliniДЌki stadijumi razvoja tumora testisa ("staging") (Boden, Gibb 1951):
Stadijum A: Lezija ograniДЌena na testis
Stadijum B: Zahvaćeni regionalni limfni čvorovi
Bl- Retroperitonealni limfni ДЌvorovi manji od 5 cm u preДЌniku
B2- Retroperitonealni limfni čvorovi veći od 5 cm, manji od 10 cm
B3- Retroperitonealni limfni čvorovi veći od 10 cm ili klinički detektabilni
41
Stadijum C: Zahvaćeni limfni čvorovi ili/i visceralni organi iznad dijafragme (pluća, mozak
itd.).
U upotrebi je i poznati TNM sistem kliniДЌke klasifikacije.
Dijagnoza
Tumori testisa se u najvećem procentu slučajeva javljaju u mladjih osoba, uglavnom u 3 ili 4
deceniji života. Najuobičajeniji simptom je bezbolno uvećanje testisa. (Može biti praćeno bolom).
Pacijent se moЕѕe javiti bez promena na testisima, ali sa znacima od strane udaljenih metastaza, ili sa
paraneoplastičnim sindromom. Mogući su slučajevi bez ikakve simptomatologije. Navedeno je
razlog što se većina bolesnika javlja sa tzv. izgubljenim vremenom (sa zakašnjenjem) od 3-6
meseci.
Laboratorijske analize su od potencijalnog značaja (znaci anemije, oštećenja funkcije
bubrega), naročito tumorski markeri: Alfa-fetoprotein (AFP)-uvećan kod ne seminomskih germinativnih tumora, nikada kod seminoma, humani horionski gonadotropin (hCG) - postoji kod
germinativnih ne seminomskih tumora, laktat-dehidrogenaza (LDH)-povećana i kod ne
seminomskih tumora, ali moЕѕe biti elevirana i kod seminoma. Tumorski markeri moraju biti
interpretirani u kontekstu ostalih procedura, inaДЌe njihove vrednosti ne treba uzeti kao apsolutno
validne.
Ultrazvuk testisa ima veliki znaДЌaj u otkrivanju tumora. Otkriva ДЌak i sasvim male tumorske
lezije, koje se jasno razlikuju od normalnog testikularnog parenhima, mada to ne mora uvek biti
slučaj. Od velike pomoći u pravljenju ove razlike je kolor-Dopler ultrazvuk. Ponekad se seminomi
karakteristiДЌno predstavljaju kao tumefakcije sitnozrnaste teksture, jasno ograniДЌene. Ne zaobilazna
je kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena i grudnog koЕЎa za detekciju metastaza.
U primarnoj obradi bolesnika neophodna je radiografija grudnog koša (pluća) u AP pravcu i
iz profila.
Moguće su dijagnostičke zabune, najčešće sa epididimoorhitisom. Ipak, u ustanovama sa
razvijenom uroloЕЎkom praksom, one se veoma retko deЕЎavaju.
LeДЌenje
Kao ЕЎto je ranije napomenuto, dijagnostikovan tumor testisa treba shvatiti kao uroloЕЎko
(hirurЕЎko) hitno stanje, i odmah se odluДЌiti za adekvatan hirurЕЎki zahvat, ЕЎto je radikalna
orhiektomija. Ona podrazumeva ingvinalni pristup funikulusu spermatikusu, koji se odmah visoko
klemuje, sa separatnom ligaturom ductusa deferensa odnosno neurovaskularnih elemenata. Uputno
je koriЕЎД‡enje elektriДЌnog noЕѕa radi prevencije ЕЎirenja mikrometastaza.
Transskrotalni pristup tumoru testisa je vitium artis, ЕЎto vaЕѕi i za drenaЕѕu skrotuma, iz
ranije objaЕЎnjenih razloga ( "jatrogeno" ЕЎirenje metastaza u regione koji bi inaДЌe ostali intaktni).
Tretman se ovim ne zavrЕЎava: Potrebna je egzaktna evaluacija kliniДЌkog i histopatoloЕЎkog
stadijuma bolesti posle orhiektomije, da bi se donela odluka o adjuvantnoj terapiji: Radio - ili
polihemioterapija, sa ili bez retroperitonealne limfadenektomije. Ponekad je potrebna ekscizija
rezidualnih metastaza (rezistentnih na hemioterapiju), kao i krioprezervacija sperme u sluДЌajevima
sa indikacijama. Navedeno se radi u visoko specijalizovanim ustanovama.
Zahvaljujući novim terapijskim pristupima, stopa preživljavanja je sa nekadašnjih 70%
porasla do 98%.
42
6.2. RETENCIJA TESTISA
Prim.dr Miladin Lisov
Pod pojmom retencija testisa podrazumeva se izostanak spuЕЎtanja testisa u skrotum odnosno
njegova retencija na putu spuЕЎtanja. U uЕѕem smislu, kriptorhizam predstavlja "skrivenost" testisa u
abdomenu.
Embnoloski podaci
Primordijalni testis kod embriona razvija se iz kaudalnog dela gemtalnog nabora. Epididimis
i duiktus deferens potiДЌu od mezonefrosnog kanala (duktus Wolffi). Ovim dvema formacijama
pridruЕѕuje se kasnije gubemakulum u vidu cilindriДЌne vrpce, za koju se smatra da upravlja
procesom spuЕЎtanja testisa u skrotum. Taj proces poДЌinje u 8.mesecu fetalnog Еѕivota, i odigrava se
relativno brzo- u toku 2-3 nedelje.
Uzroci
Po danaЕЎnjim saznanjima uzroci retencije testisa mogu biti endokrinoloЕЎki i/ili mehaniДЌki.
Iako endokrini razlozi nisu sa sigurnoЕЎД‡u dokazani, ipak se smatra da u fetalno doba, kod ove dece
nedostaju gonadotropini. U mehaniДЌke faktore spadaju: Opstrukcija ingvinalnog kanala, kratke
spermatiДЌne arterije i mali testisi. Endokrini faktori ДЌeЕЎД‡e dovode do obostrane rstencije, a
mehaniДЌki - ДЌeЕЎД‡e do jednostrane.
ZnaДЌaj i posledice
Koliko je znaДЌenje retencije, najbolje pokazuju posledice koje se javljau kod ne leДЌenih
sluДЌajeva. Zbog nepovoljnog dejstva abdomenske temperature, koja je za 2-3 stepena viЕЎa nego u
skrotumu, dolazi do degenerativnih promena semenog epitela. Iz ovog razloga, bolesnici sa
obostrano ne leДЌenom retencijom po pravilu su neplodni.
Inkarcerisane hernije sa torzijom testisa su daleko ДЌeЕЎД‡e u dece sa retiniranim testisima.
Ovde je torzija uslovljena abnormalnom pokretljivoЕЎД‡u organa.
Traume retiniranog testisa su takodje ДЌeЕЎД‡e nego kod intraskrotalnih. Osobito vaЕѕna
posledica kriptorhizma je visoka uДЌestalost maligne alteracije. Smatra se da je za njen nastanak
glavni faktor disgenezija testisa. Rizik od pojave neoplazme kod ovakvih testisaje 30-50 puta veći
nego kod onih u normalnoj poziciji.
Iz navedenih razloga, zauzet je stav da se retencija testisa reЕЎava odmah (vid uroloЕЎke
hitnosti), odnosno u ЕЎto ranijoj Еѕivotnoj dobi deteta (2-4 godine starosti, ukoliko se u tom razdoblju
dijagnostikuje).
Simptomi i dijagnostika
NespuЕЎteni testis po pravilu ne daje simptome, osim ako nije doЕЎlo do komplikacija (torzija,
zapaljenje i sl.). Rutinski pregled genitalija novorodjenДЌeta je vaЕѕan zadatak neonatologa. Inspekcijom i palpacijom se lako moЕѕe utvrditi nedostatak testisa u skrotalnoj kesi. Kada se to
verifikuje, pristupa se daljem pregledu. Retinirani testis takodje se lako otkriva palpacijom u
ingvinalnom kanalu. Medjutim, ukoliko se radi o pravom kriptorhizmu, dijagnostika moЕѕe biti
skopčana sa teškoćama. Palpacijom se ne može naći testis ako je atrofičan, kongenitalno odsutan,
abdominalan ili se nalazi visoko u abdominalnom kanalu (nepalpabilan testis). Za dijagnostiku
43
takvih stanja moЕѕe da posluЕѕi gonadna venografija, koja moЕѕe da ukaЕѕe na postojanje i lokalizaciju
nepalpabilnog testisa, a samim tim i na planiranje operativnog pristupa. Sve ostale metode
(ultrasonografija, scintigrafija, termografija.…) su u uvom pogledu insuficijentne. Laparoskopski
pristup kod pravog kriptorhizma (abdoininalne retencije) je suverena metoda u dijagnostici, pa i u
terapiji.
LeДЌenje
MoЕѕe biti konzervativno, hirurЕЎko i kombinovano. Konzervativna terapija danas ima uske
indikacije. One se po po Johnstonu-u svode na :
1. Bilateralna retencija sa znacima endokrinopatije,
2. Hipopituitarizam,
3. Razlikovanje retraktilnog testisa od ingvinalne distopije, ako nije moguće na drugi način.
PreporuДЌuje se da se terapija sa HCG izvede u 3.godini Еѕivota, u ukupnoj dozi od 16000 J.
podeljeno u 4 doze, po 4000 I.J. u toku 2 nedelje. Veće doze gonadotropina mogu da imaju
neЕѕeljene efekte i da dovedu do degenerativnih promena na semenim cevДЌicama ili do pubertas
praecox.
HirurЕЎko leДЌenje retiniranog testisa podrazumeva njegovo spuЕЎtanje u skrotum. S obzirom
na to da postoje mnogi dokazi da se patoloЕЎke promene razvijaju u mnogo manjem obimu kod
testisa spuЕЎtenog u skrotum do 6.godine Еѕivota, prepomДЌuje se orhiopeksija do tog perioda,
optimalno pre 4.godine Еѕivota.
7. HEMATURIJA
Definicija: Predstavlja simptom koji se ne sme zanemariti i koji zahteva hitno uroloЕЎko
ispitivanje, najviЕЎe zbog toga ЕЎto hematurija moЕѕe da bude znak prisustva uroloЕЎkog maligniteta.
Retko je takve prirode da dovodi do hemoragiДЌkog ЕЎoka-pre izaziva sekundarnu anemiju,
ukoliko je perzistentna, a nije leДЌena.
Bitan podatak u anamnezi bolesnika sa hematurijom jeste udruЕѕenost sa bolombezbolna
hematurija je asocirana sa malignitetom, dok bolna hematurija pre ukazuje na kalkulozu. Treći po
učestalosti razlog za krvarenje pri mokrenju je infekcija urinamog trakta, uključujući tuberkulozu.
Ovde treba napomenuti da urogenitalna tuberkuloza ne retko daje mikrohematuriju (povećan broj
sveЕѕih eritrocita u sedimentu urina), umesto makroskopske hematurije.
Medjutim, diferencijalna dijagnoza hematurije je daleko opЕЎirnija i komplikovanija. Razlozi
za krvarenje u urinu uopšte ne moraju da budu urološke, već nefrološke ili vaskularne prirode:
Hematurija moЕѕe da bude simptom kod sistemskih oboljenja (npr. autoimune ili reumatske
etiologije), hereditamih opterećenja (enzimski defekti, hematološke anomalije), hemolitičkih
procesa, hemoglobinurija i sl.. Većina glomerulonefritisa može klinički da se prezentuje
hematurijom. Osim toga, moguća je hematurija posle fizičkog opterećenja, koja ne predstavlja znak
bolesti niti potrebu za hospitalizacijom. Postoje situacije kada je urin crven, ali ne zbog prisustva
krvi: Kod ishrane namirnicama koje sadrЕѕe fenolftalein ili rodamin B: Kuvana jela, kolaДЌi, sokovi,
osvežavajuća pića. To se često dešava kod dece.
44
Ukoliko je krvarenje prisutno na poДЌetku mlaza (inicijalna hematurija), ukazuje na leziju
lokalizovanu u uretri. Ukoliko je mlaz krvav pri kraju mokrenja (terminalna hematurija) lezija je
verovatno locirana u predelu prostate, zadnje uretre ili beЕЎiДЌnog vrata. Kada je kompletna porcija
urina krvava pri mikciji (totalna hematurija), razlog je verovatno smeЕЎten iznad nivoa beЕЎike
(ureteri, bubrezi). Tzv. kapriciozna hematurija (javlja se i nestaje bez pravila) moЕѕe da bude znak
maligniteta.
Dijagnoza: Potrebno je da se sprovede kompletno uroloЕЎko ispitivanje do otkrivanja
uzroДЌnika krvarenja. Bolje je da se dokaЕѕe da nema oboljenja, pogotovo malignog procesa, nego da
se ispitivanje odloЕѕi ili saДЌeka nova epizoda hematurije.
LeДЌenje: Zavisi od etioloЕЎkog faktora, koji mora da bude uklonjen, naroДЌito ako je reДЌ o
tumoru. Sprovodi se i simptomatska terapija: Nadoknada krvi, teДЌnosti, elektrolita, eventualno
analgetici. Antibiotici su bez znaДЌaja ukoliko razlog hematurije nije uroinfekcija.
7.1. TAMPONADA MOKRAĆNE BEŠIKE
Definicija: Nastaje kada je hematurija masivna, kada se javlja brzo nastajanje koaguluma,
koji se ne mogu izmokriti, pa se zajedno sa mokraćom u bešici gomila hematiziran i krvav sadržaj,
dovodeći do njene distenzije i veoma jakih bolova.
Dijagnoza: U anamnezi se navodi krvarenje pri mokrenju zajedno sa iznenadnim
prestankom mokrenja ili oteЕѕanim mokrenjem, uz prisustvo ugruЕЎaka krvi. Ultrazvuk je dobro
sredstvo za potpunu dijagnozu, jer u većini slučajeva razlikuje koagulume od urina, zbog različite
gustine.
Lečenje: Mora odmah da se pristupi odvodjenju urina i krvavog sadržaja iz mokraćne
beЕЎike. Prvo treba pokuЕЎati kateterizaciju, bolje poluДЌvrstim nego standardnim kateterom (Mercier,
Tiemann ili Nelaton kateter), sa ЕЎirim lumenom. Ukoliko se prodre do beЕЎike, vrЕЎi se njeno
ispiranje (evakuacija koaguluma špricem kroz kateter uz pomoć fiziološkog rastvora). Po završetku
ispiranja, ostavlja se isti kateter ili se zameni sa Foley balonkateterom. Ukoliko kateterizacija nije
moguća, ispiranje odnosno detamponiranje bešike vrši se preko suprapubične cistostomije.
Ordiniraju se antibiotici, a bolesnika treba zadrЕѕati na uroloЕЎkom ispitivanju.
8. URINARNA RETENCIJA
Definicija: Predstavlja nemogućnost mokrenja uz punu mokraćnu bešiku, odnosno,
podrazumeva nemogućnost pražnjenja bešike pri očuvanoj funkciji bubrega. Može da nastane
iznenada, kao akutni poremećaj, a može da posle toga dobije hronični karakter. Ponekad se
mokraćna bešika toliko prepuni da i pored potpune opstmkcije izlaza, dolazi do curenja mokraće
koje bolesnik ne moЕѕe kontrolisati (ischuria paradoxa, "prelivanje"). U opЕЎtoj medicinskoj praksi,
neiskusan kadar ДЌesto zamenjuje ovo stanje sa inkontinencijom. Medjutim, kod inkontinencije
mokraća stalno curi, a bešika je prazna.
Urinarna retencija je veoma ДЌesto urgentno stanje. Glavni razlog za njen nastanak je benigna
hiperplazija prostate (BPH). Redje se javlja kod karcinoma prostate, a moЕѕe nastati kao posledica
uretralne stenoze, skleroze vrata mokraćne bešike, kalkuloze bešike, kalkuloze uretre, usled
kongenitalnih anomalija uretre (valvule, divertikulumi), kod stenoze spoljaЕЎnjeg meatusa uretre,
teЕЎke stenozantne fimoze, kod karcinoma uretre, karcinoma penisa, kod trauma uretre i male
45
karlice, posle uroloЕЎkih ili abdominalnih operativnih zahvata, posle trauma ili operacija kiДЌmenog
stuba, u dijabetiДЌnoj ketoacidozi, posle terapeutskih zraДЌenja i sl..
Moguća je podela na mehaničke (opstruktivne) uzroke retencije i dinamičke (funkcionalne).
Većina gore navedenih faktora su mehanički, dok dinamički uzroci retencije predstavljaju, u stvari
leziju centara za mokrenje (korteks mozga, kiДЌmena moЕѕdina, ganglioni simpatikusa ili
parasimpatikusa-"neurogena beЕЎika").
Dijagnoza retencije mokraće je laka. Bolesnik oseća bolove u predelu mokraćne bešike,
koja je osetljiva na distenziju. Kako se beЕЎika prepunjava, sve lakЕЎe se prepoznaje okrugla
tumefakcija u suprapubiДЌnoj regiji, koja predstavlja tzv. globus vesicalis. Ne retko se u ne
adekvatnoj medicinskoj praksi ovo stanje proglaЕЎava za tumor abdomena ili ileus, naroДЌito zato ЕЎto
kod teЕЎkih retencija stvarno moЕѕe nastati pareza creva. Ali ukoliko perkutujemo ovakvog pacijenta,
iznad mokraćne bešike dobija se potmulost, a iznad paretičnih creva-timpaničnost. Pacijent sam u
anamnezi navodi da je mokrenje naglo prestalo i daje podatak o duЕѕini trajanja retencije.
UltrazvuДЌni pregled veoma brzo i lako razreЕЎava sve dileme. Retencija se moЕѕe dokazati i
rektalnim tušeom, koji može pomoćl u otkrivanju razloga opstrukcije, ali se kod težih retencija ne
dobijaju pravi utisci o prostati pri digitorektalnom pregledu.
Lečenje akutne uriname retencije; Obavezna je derivacija mokraće. Najlakše je da se proba
kateterizacija. Ona mora da se radi u uslovima maksimalne antisepse, uz propisnu zaЕЎtitu lekara i
bolesnika. NaroДЌito znaДЌajnim se smatra dezinfekcija glansa, kao i aseptiДЌna tehnika postavljanja
katetera. Kateter se moЕѕe odstraniti posle ispuЕЎtanja urina (intermitentna kateterizacija) ili ostaviti
(stalni kateter), pri ДЌemu ova druga opcija dozvoljava komfornije uroloЕЎko ispitivanje kojeje
neophodno.
U znatnom broju slučajeva urinarne retencije kateterizacija nije moguća: Ili medicinska
jedinica ne raspolaЕѕe dovoljnim dijapazonom
katetera raznih tipova, ili ne postoji specijalista koji je dovoljno verziran, ili realno nije
moguće proći mesto opstrukcije. Jednokratna
punkcija mokraćne bešike iglom može da
bude neka vrsta pomoći, ali prava intervencijaje tzv. minimalna suprapubična cistostomija koja se radi u lokalnoj anesteziji
pomoću gotovih setova za jednokratnu upotrebu. Ukoliko nema tih setova, a postoje
troakari za abdominalnu punkciju, oni mogu
da se sasvim dobro iskoriste za cistostomiju.
Mesto punkcije mokraćne bešike u retenciji
Derivacija koja se postavi (kateter ili cistostoma) ostaje na mestu dok ordinirajući urolog
proceni da treba. Mogu da se daju uroantiseptici.
46
9. BIOPSIJA PROSTATE I ODREDJIVANJE P.S.A.
Prim.dr Miladin Lisov
Svaki nalaz koji pri rektalnom pregledu izaziva sumnju na karcinom prostate zahteva
neophodnu histoloЕЎku ili citoloЕЎku potvrdu ove dijagnoze. Iz tog razloga, punkciona biopsija
prostate primenjuje se kod dijagnostike karcinoma, ili hroniДЌnih upalnih procesa ne jasne etiologije.
Iako kod izvesnih oblika prostatitisa (prostatitis granulomatoza) ova metoda izgleda opravdana, ona
nikako nije bezopasna kod zapaljenskih oboljenja prostate.
Pored nalaza na RT, preporuДЌljivo je da se uradi transrektalni ultrazvuk i PSA pre biopsje
prostate. Pojedini autori ДЌak predlaЕѕu izraДЌunavanje vrednosti PSAD-gustine PSA u prelaznoj zoni
prostate radi dobijanja taДЌnijih indikacija za biopsiju.
Za dobijanje uzorka tkiva ili Д‡elija prostate, najЕЎiru primenu naЕЎle su punkcione i aspiracione
metode biopsije. Danas se u svetu najДЌeЕЎД‡e primenjuju 2 pristupa: Transrektalni i transperinealni.
Obe metode su jednostavne i lake za izvodjenje, mogu da se rade u ambulantnim uslovima, bez
većih nelagodnosti i rizika po pacijenta. Digitalno vodjene igle ka prostati, ili još bolje, vodjene
ultrazvuДЌno, daju kod iskusnog operatora visok procenat taДЌnih rezultata (90-98 %). Medjutim,
negativna biopsija ne iskljuДЌuje karcinom, ukoliko kliniДЌka slika upotpunjena dodatnim
dijagnostičkim procedurama upućuje na njegovo postojanje.
Za izvodjenje punkcione biopsije prostate danas se najДЌeЕЎД‡e koriste Tru-Cut igle ili igle po
Vim-Silvermanu, a kod aspiracione biopsije Franzen-ove igle i automatski "piЕЎtolji". Transrektalnu
biopsiju prostate pacijenti najlakЕЎe podnose, dok je transperinealna bolnija, mora se izvoditi u
lokalnoj anesteziji, a procentualno pokazuje najmanju taДЌnost. Kod transrektalnog pristupa
preporuДЌuje se da je ampula rektuma prazna, a zbog opasnosti unoЕЎenja infekcije, potrebna je
antibiotska zaЕЎtita utrajanju odnekoliko dana. Pri uvodjenju igle kod obe metode, kaЕѕiprst operatora
se nalazi u rektumu i on usmerava vrh igle ka nodusu. Ukoliko se posumnja da uzorak nije
adekvatno uzet, punkcija se moЕѕe ponoviti viЕЎe puta sa viЕЎe razliДЌitih lokalizacija. ("Sextant"
biopsije).
Ispravno provedena punkciona biopsija prostate retko daje komplikacije. Mogu da se jave:
Povisena temperatura, hematurija, hemospermija, prostatitis, perinealni hematom, ponekad prolazna
retencija iirina ili krvarenje iz rektuma.
Prostata specifiДЌni antigen
U poslednje vreme, sve viЕЎe se pridaje znaДЌaj imunoloЕЎkim metodama, naroДЌito u otkrivanju
karcinoma prostate. Kada je 1971. izolovana proteinaza specifiДЌna za tkivo prostate, a zatim kada je
poДЌela njena seroloЕЎka obrada, pokazalo sa da ovaj glikoprotein, nazvan prostata specifiДЌni antigen
(PSA) zauzima znaДЌajno mesto u savremenom pristupu dijagnostici karcinoma prostate Psa je
tumorski marker koji se odredjuje seroloЕЎkim i radioizotopskim reakcijama. Sekretuje ga
citoplazma ćelija prostatičnih žlezda a njegovo prisustvo u serumu, zavisno od starosti, kreće se od
0-6,5 ng/ml. Njegove vrednosti su kod mladjih osoba znatno niЕѕe da bi sa staroЕЎД‡u nivo ovog
antigena znatno porastao. S obzirom na to da se nalazi u serumu i kod BHP uzima se da je 4 ng/ml
graniДЌna vrednost PSA u serumu. Kao vaЕѕan i kliniДЌki relevantan tumorski marker, kod karcinoma
prostate, PSA je izvanredan pokazatelj toka bolesti, u tom smislu i znaДЌajan prognostiДЌki faktor.
Takodje, praćenjem njegovih vrednosti u serumu, usmerava se i hormonska terapija. Danas se
predlaЕѕe (Akakura 1993) da hormonska terapija traje sve do normalizacije PSA a zatim se prekida
sve dok se njegov nivo ne poveća do 20 ng/ml kada se ponovo uključuje. Ovakvim terapeutskim
pristupom androgena zavisnost karcinoma prostate dugo je oДЌuvana. U poslednje vreme vrЕЎe se
intenzivna ispitivanja i drugih karakteristika PSA-brzine stvaranja, njegova gustina, korelacija
izmedju vrednosti u krvi i urinu, slobodni i vezani PSA (derivati PSA). Svi ovi parametri u
47
dogledno vreme daće značajne pokazatelje u ranom otkrivanju i lečenju karcinoma prostate koji je,
kao ЕЎto je poznato sa incidencijom u naglom porastu.
Slika 5: Transrektalna biopsija prostate Vim-Silvermanovom iglom. Trenutak uzimanja uzorka
10. POVREDE SPOLJAЕ NJIH GENITALIJA
Povrede skrotuma i njegovog sadrЕѕaja opisane su u poglavlju Akutni skrotum.
Povrede spoljaЕЎnjih genitalija Еѕena opisuju se u udЕѕbenicima ginekologije.
Povrede prednje uretre opisane su u poglavlju Povrede uretre.
Ovde Д‡e se govoriti o povredama muЕЎkog polnog organa.
Povrede penisa
Ovaj entitet je ne retko kontraverzan, zbog specifičnosti regije i mogućeg mehanizma
nastanka. Naime, veoma ДЌesto do povreda penisa dolazi tokom seksualnog odnosa ili seksualne
perverzije. Moguće konotacije mogu da budu od sudsko-medicinskog ili samo sudskog značaja, pa
je razumljivo zaЕЎto ogroman broj ovih pacijenata ne daje taДЌne podatke u anamnezi ili dolazi kod
lekara sa znatnim zakaЕЎnjenjem.
Podela i mehanizmi nastanka: Povrede penisa mogu da budu otvorene (ogrebotine,
posekotine, oguljotine, avulzije koЕѕe, parcijalne ili totalne amputacije, konkvasacije, sto ДЌeЕЎД‡e
nastaje pri saobraćajnim udesima, ratnim dejstvima, pri radu sa teškim mašinama, u sportu ili
tuДЌama) i zatvorene, ЕЎto se Д‡eЕЎД‡e deЕЎava pri seksualnim aktivnostima (kontuzije, hematomi, rupture
tunike albuginee, tzv. luksacije penisa ЕЎto u stvari predstavlja denudaciju koЕѕe penisa i njegovo
"skliznuće", najčešće u skrotum, i tzv.frakture penisa, što je ruptura kavemoznih tela sa
deformacijom normalne ose penisa). Nisu retke ujedne rane penisa, koje su kod dece uglavnom
48
nanete od strane životinja. Moguće su bizarne povrede polnog uda kod psihijatrijskih bolesnika
(samopovredjivanje) kao ЕЎto su strangulacije ili inkarceracije penisa raznim metalnim gumenim ili
drugim omДЌama, prstenjem i sl. ЕЎto dovodi do atrofije ili/i nekroze.
Dijagnoza je oДЌigledna, kada sepacijent odluДЌi da pristane na leДЌenje. U pojedinim
sluДЌajevima, pogotovo zastarelim, primenjuje se kontrastna kavernozografija. Nije na odmet da se
ispita kalibar i prolaznost uretre. U akutnim stanjima treba voditi raДЌuna o krvarenju koje moЕѕe da
bude masivno.
LeДЌenje: Ruptura tunike albuginee i ruptura kavemoznih tela moraju dase reЕЎavaju
operatvnim putem. Ostale (lakЕЎe) povrede mogu da se tretiraju konzervativno. VaЕѕan momenat je
potencija: Čak ikad je postojala pre povrede, obično je ne moguća posle sanacije traume jer u većini
slučajeva nastaje lezija tzv. neurovaskulame peteljke. Naravno, moguće su situacije kada potencija
biva očuvana. Cilj operativnih zahvata je rekonstrukcija u što većoj meri.
Tokom NATO agresije na SRJ, tretirana je jedna strelna povreda penisa (AP M70,
"kalaЕЎnjkov"). Ulaz (pojedinaДЌnog) zrna bio je u visini leve spine ili jake, bez izlazne rane. KliniДЌka
prezentacija - kao težak pulsirajući hematoskrotum, sa hemoragijskim šokom i teškom
hipotenzijom. Intraoperativno nadjena ruptura oba kavernozna tela, zrno zariveno u periost pubiДЌne
simfize, suspenzorni ligament raskinut, veliki defekt tunike albuginee. Uretra intaktna. Kavernozna
tela samo situaciono suturirana, neЕЎto paЕѕljivija sutura t.albuginee i kavernoziteta za simfizu,
opseЕѕna. Penrose drenaЕѕa. Anatomski i funkcionalni (!) rezultat dobar. Bez medicinske dokumentacije.
ll. PARAFIMOZA
Definicija: Predstavlja komplikaciju fimoze (suЕѕenog prepucijalnog otvora) koja zahteva
hitnu hirurЕЎku intervenciju. Nastaje kada fimotiДЌni prepucijum ipak spadne preko korone glansa,
bez mogućnosti da se spontano vrati u prethodni (fiziološki) položaj.
Simptomatologija: Vrlo brzo dolazi do jakih bolova, otoka prepucijuma i otoka glansa. U
teЕѕim sluДЌajevima moЕѕe da dodje do prekida vaskulnog protoka, sa relativnom ili apsolutnom
ishemijom glansa penisa. Ako parafimoza traje duЕѕe (par dana), moЕѕe da se uoДЌi tzv. konstrikcioni
prsten, u subkoronarnoj poziciji, koji se sastoji od inflamirane, edematozne i delimiДЌno fibrozirane
koЕѕe prepucijuma, a koji ima tendenciju daljeg suЕѕavanja.
Dijagnoza je jasna već pri inspekciji.
Terapija: U "sveЕѕijim" sluДЌajevima potrebno je da se glans obilato premaЕѕe anestetiДЌkim
gelom (Npr.Xylocaine 2 %), a ako isti nije na raspolaganju, moЕѕe da posluЕѕi obiДЌan glicerin. Lekar
postepeno, masažom, pokušava da vrati prepucijum u prvobitni položaj, istovremeno smanjujući
edem tkiva kompresijom. Edem prepucijuma koji nastaje usled konstrukcije i poslediДЌne transudacije moЕѕe da se redukuje punkcijom iglom i aspiracijom sadrЕѕaja, a ЕЎto olakЕЎava repoziciju.
Kada je konstrikcija jako izraЕѕena, potrebno je da se napravi dorzalna incizija u meri koja je
neophodna da prepucijum predje preko glansa.
12. PRIJAPIZAM
Definicija: Predstavlja dugotrajnu patoloЕЎku erekciju. (Prijap: Polubog iz starogrДЌke
mitologije, satir, sa atributima koji zavredjuju ovaj eponim). Pravi prijapizam, posle sanacije,
najДЌeЕЎД‡e dovodi do trajne erektilne disfunkcije (impotencije).
49
Mehanizmi nastanka: Danas se prijapizam najДЌeЕЎД‡e vidja kod abuzusa autoinjekcija
erektilnih supstanci od strane bolesnika sa problemima erekcije, kao ЕЎto su papaverin hidrohlorid
odnosno prostaglandini. MoЕѕe da se javi u sklopu oboljenja udaljenih organa-npr.neke vrste
leukemija i drugih malignih bolesti. Eventualno moЕѕe da nastane u kontekstu operacija na penisuugradjivanje proteze, vaskularne operacije u tretmanu impotencije, estetski zahvati (elongacija
penisa i sl ). Postoji i idiopatski prijapizam.
Simptomatologija i dijagnoza su jasne: Postoji erekcija koja traje duЕѕe od 5-6 ДЌasova,
pacijent trpi izuzetno jake bolove, mogu da se uoДЌe vaskularno-trofiДЌke promene na polnom udu.
Terapija: Mogući su sledeći modaliteti: Aspiracija 20-30 ml krvi direktno iz kavemoznih
tela, moguće u nekoliko pokušaja, odnosno, sve dok ne dodje do gubitka erekcije. Može se ubrizgati
rastvor adrenalin-hidrohlorida u kavemozitete. Retko je potrebna vaskularna operacija koja ima za
cilj stvaranje ЕЎanta izmedju kavernoznih tela ili/i v.dorsalis penis sa v.saphenom magnom ili
drugom većom perifernom venom. Metoda izbora je arteficijalni šant iglom izmedju kavernoznih i
spongioznog tela kroz glans. Uz sve napomenute varijante, poЕѕeljna je primena analgetika ili/i
anestetika.
13. ULTRAZVUДЊNA DIJAGNOSTIKA URGENTNIH I OSTALIH STANJA U
UROLOGIJI
UVOD
Poslednjih decenija,ultrazvuk je u vizuelnoj dijagnostici ostvario izvanredne prodore, moglo
bi se reći neslućene. Nema sumnje daje ultrasonografija trenutno najrašireniji oblik tzv. "imaging"
(vizualizujućih) tehnologija.
Postoji nekoliko razloga zbog ДЌega je tako: Prvo, moЕѕda najvaЕѕnije-ultrazvuk koji se koristi
u dijagnostiДЌke svrhe (postoji i terapijski ultrazvuk, kao i tzv. "tehniДЌki" ultrazvuk za ispitivanje
materijala, zatim sonar u podvodnim istraЕѕivanjima, od kojeg je potekao medicinski ultrazvuk) je
prema svim dosadašnjim saznanjima neškodljiv, što se nikako ne može reći za varijante
Rentgenskih snimanja, uključujući kompjuterizovanu tomografiju. Otuda se koristi za pregled
fetusa i trudnica. Ginekologija sa kuЕЎerstvom je podruДЌje prve i najrazvijenije primene ultrazvuka.
Medjutim, danas gotovo da nema medicinske grane koja ne koristi ultrasonografiju (USG).
Drugo, ultrazvuk je tomografsko ispitivanje, ЕЎto dozvoljava lakЕЎu trodimenzionalnu
predstavu o patoloЕЎkom procesu, a "kriЕЎke" odnosno nivoi preseka su neograniДЌenog broja i
pozicija-odredjuje ih sam egzaminator prostim okretanjem sonde, ЕЎto nije sluДЌaj sa CT-om, koji ima
fiksan broj i nivoe preseka.
Treće, može da se ponavlja praktično bezbroj puta bez posledica, bez posebnih priprema, što
ga ДЌini povoljnim naroДЌito za teЕЎke bolesnike.
ДЊetvrto, u odnosu na ostale vizuelne pretrage, veoma je jeftin.
Svi navedeni razlozi su verovatno osnova velike popularnosti ehotomografije, a to je
verovatno njena najveća mana - ovom dijagnostikom se u velikoj meri bave ne kompetentni
kadrovi. Obuka za vrЕЎenje pregleda nije teЕЎka, ali se u mnogim sluДЌajevima ne kombinuje sa
iskustvom, kao ni sa terapeutskim delovanjem koje omogućuje korekciju dijagnostičkih rezultata u
vremenskom vektoru.
50
Nove tendencije: Budućnost vizuelnih pretraga verovatno leži u ultrazvuku. Ehotomografija je najverovatnije Rentgen XXI veka. Tehnologija praktično nema granica, pa se proizvodjači prosto utrkuju u usavršavanju i osposobljavanju svojih aparata za najneverovatnije
mogućnosti: Kolor dopler ultrazvuk, koji nije nikakva novost, danas se primenjuje kao deo
ekspertnih kompjuterskih sistema u cilju približavanja mogućnosti da se odredi histološko poreklo
posmatranih tkiva, prave se svi oblici endo-sondi koje mogu da dodju praktiДЌno do svih prirodnih
ЕЎupljina npr. urotrakta ili gastrointestinalnog trakta, izvrЕЎena je kompletna digitalizacija aparature,
što je daleko poboljšalo rezoluciju slike (do ispod 1 mm) i otklonilo jednu od većih mana metode, a
sa druge strane, omogućilo prenos slike modemom i praktično, interkontinentalne konzilijarne
preglede u isto vreme. Pretpostavka je da se trenutno realizujii joЕЎ neverovatnije ideje.
Na primer, pojaДЌani Dopler ("power-Doppler") ultrazvuk moЕѕe se trodimenzionalno (3D)
prikazati, tako da se moЕѕe uoДЌiti kompletna prostorna slika, smeЕЎtaj (topografija) i vaskulatura
promene, npr. tumora.
U veliko se eksperimentiЕЎe sa upotrebom ultrazvuДЌnog kontrasta za intravensku aplikaciju
(Levovist-Schering) koji se sastoji od mikromehurića polimera koji se vide na ultrazvuku. Primena
ovog kontrasta, ili nekog još pogodnijeg, omogućila bi direktan uvid u funkcionalno stanje bubrega,
što do sada nije bilo moguće upotrebom ultrazvuka.
U eksperimentalnoj primeni je praktiДЌno nova metoda, nalik na, "derivat" ultrazvuka - tzv.
ultrazvučna elastografija, koja meri tvrdoću (stepen elastičnosti) na pritisak ultrazvučnom
endosondom i istovremeno kompjuterski analizira dobijene sekvence podataka (uz sliku). Navodno,
na ovaj naДЌin se visoko specifiДЌno moЕѕe odrediti histoloЕЎki tip promene u organu-postoje specifiДЌne
vrednosti za elastiДЌnost zdravog ili recimo tumorski izmenjenog tkiva.
Osim toga, teЕЎko da moЕѕe da se zamisli medicinska dijagnostika kojaje matematiДЌki
egzaktnija od ultrazvuka: Gotovo sve, ili sve, ЕЎto se ultrazvukom moЕѕe videti, istovremeno se moЕѕe
izmeriti. Šta to znači za praćenje pacijenata, kao i za statističke proračune, izlišno je govoriti.
Slika 6.: Ultra zvuДЌni skener starije generacije firme Siemens.Vide se dve linearne sonde i jedna transrektalna
endosonda.
51
13.1. TERMINOLOGIJA U ULTRAZVUKU - preporuДЌena od strane AmeriДЌkog
Instituta za ultrazvuk u medicini
A MOD - Metod ultrazvuДЌnog pregleda kod kojeg je amplituda ultrazvuka prezentovana u
koordinatnom sistemu kao uspravna osovina.
AKUSTIДЊKA ATENUACIJA - (slabljenje snopa ultrazvuka)-redukcija intenziteta
akustiДЌkog signala pri prolasku kroz tkiva (materijal), usled absorpcije, "prelamanja" talasa ili
divergencije.
AKUSTIČKO POJAČANJE - povećana amplituda akustičkog signala koji nastaje
vraćanjem iz regiona koji leže iza objekata koji izazivaju malu ili nikakvu atenuaciju.
AKUSTIДЊKA IMPENDANCA - otpor koji materijali pruЕѕaju prolasku ultrazvuДЌnog talasa
ALTERACIJA SIGNALA - uvodjenje arteficijalnih frekvencijskih komponenti kao
rezultat izmene signala do stepena kojije dva puta niЕѕi nego najviЕЎa frekvencijska komponenta
signala.
AMPLITUDA - snaga iii visina talasa merena u decibelima (dB) ANEHOGENO-svojstvo
pojave bez ehoa (odjeka) na sonografskoj slici.
ARTEFAKT - svojstvo prisustva ili odsustva predmeta koji ne odgovara prisustvu ili
odsustvu istog u stvarnosti, već samo na slici.
B MOD - metod prikazivanja kod kojeg je amplituda eho signala reprezentovana
modulacijom osvetljenja korespondirajućeg objekta posmatranja.
B SKEN - presek pomoću B moda.
CIKLUS - vreme za koje se talas ponavlja po sekundi, izraЕѕava se u Herc-ima (Hz).
CISTlДЊNO - bilo koja struktura ispunjena teДЌnoЕЎД‡u u telu.
DOPLER (kolor flou) - dvodimenzionalna prezentacija anatomskog preseka na sivoj skali
kombinovana sa vektorima protoka kroz krvne sudove koji se prezentuju kao razliДЌite boje na
displeju.
DECIBEL - jedinica jaДЌine zvuka (dB).
DOPLEROV POMAK frekvencije - razlika izmedju frekvencije emitovanih i primljenih
ultrazvuДЌnih talasa koja je proporcionalna brzini relativnog kretanja izmedju emitera i prijemnika.
DUPLEKS SKENER - ultrazvuДЌni aparat sa sposobnoЕЎД‡u da istovremeno ili odvojeno
snima realtime sliku i kontinuirani ili pulsni kolor-Dopler signal.
EHOGENO - struktura ili materijal koji proizvodi ehoe (odjeke).
FREKVENCIJA - broj ciklusa periodiДЌnog procesa u jedinici vremena, izraЕѕeno u Hz ili
MHz (megaherc, milon herca).
HETEROGENO - struktura meЕЎovite ehogenosti, misli se na hipo-i hiperehogene odjeke
HOMOGENO-struktura unifornme kompozicije HIPEREHOGENO-struktura sa ehoima svetlijim
nego normalno ili svetlija od okoline HIPOEHOGENO-struktura sa slabijim ehoima nego normalno
ili slabijim od okoline.
M MOD - metod prikaza ultrazvuka sa pozicijom tkiva pojednoj osi, a vremenom po drugoj
osi.
MRLJASTO - granularni izgled slike nastao koherentnim dodavanjem eho signala iz
nasumiДЌno distribuiranih "rasprЕЎivaДЌa" ultrazvuka iz uzorka.
52
REAL-TIME ultrazvuk (u stvamom vremenu)-ultrazvuk ДЌija se slika pomerau skladu sa
stvamim vremenom ili stvarnom brzinom pokreta, sa 15 frame-ova po sekundi ili viЕЎe.
SENČENJE - redukcija eho-amplitude distalno od jako atenuirane ili reflektujuće strukture
SOLIDNO - struktura u telu koja produkuje ehoe.
SONOLUCENTNO - rezultat ne oslabljenog zvuka koji prolazi kroz strukture ispunjene
teДЌnoЕЎД‡u.
TEKSTURA - slika (pozadina) dobijena iz podruДЌja koje se pregleda zavisno od odabrane
sonde ili moda.
TRANSDJUSER - sredstvo koje pretvara energiju iz jednog u drugi oblik.
TRANSDJUSERSKI POREDAK - grupa "sondi" za ultrazvuk koje zajedno ДЌine
funkcionalnu jedinicu, zavisno od tipova sondi: lineame, anularne, pravougle i sl.
ULTRAZVUK - zvuk iznad granica ДЌujnosti ljudskog uha (iznad 20 kHz).
ReДЌnik artefakata:
AKUSTIČNA SENKA - redukovane eho-amplitude iz regiona iza atenuirajućeg objekta.
POZADINSKO PRELAMANJE - zvuk raspršen malim reflektujućim objektima u svim
pravcima.
REP KOMETE - reverberacija ultrazvuka usled ehoa distalno od jako reflektujućich
struktura.
ŠKRIPUĆI ARTEFAKTI - krivolinijske strukture koje se često vidjaju kod linearnih
sondi.
LATERALNO RASPRЕ IVANJE - ЕЎirenje fokusa tokom prodora talasa u dublje strukture.
OGLEDALO - multipla refleksija sa dupliciranjem slike koja izgleda kao slika u ogledalu
originalne slike.
BUKA - nestvarni ehoi kroz sken struktura koje treba da su bez ehoa.
LATERALNI LOBUSI - sekundarne koncentracije ultrazvuДЌnog snopa koje nisu paralelne
sa osom ultrazvuДЌnog snopa, smanjuju lateralnu rezoluciju
Slika 7: Priprema za TRUS sonda zaštićena kondomom.
53
13.2. ULTRAZVUK BUBREGA
Lako izvodljiv pregled, nije potrebna priprema pacijenta. MoЕѕe da se izvodi u spinalnom
dekubitusu bolesnika, a varijante su lateralni i dorzalni pristup. Osnovni (neophodan) nalaz su
konture, dimenzije, pokretljivost organa, status parenhima, status sinusa, status pijelokaliksnog
sistema sa proksimalnim ureterom, poЕѕeljno stanje odnosa okolnih organa. Uvek treba opisati
parenhim.
Ultrazvuk bubrega moЕѕe da posluЕѕi u dijagnostici agenezije ili ektopije bubrega, ali se u
ovakvim sluДЌajevima moraju traЕѕiti i dopunske dijagnostiДЌke metode.
Veoma lako se uoДЌavaju cistiДЌne promene. One treba da budu opisane po obliku, lokalizaciji
u bubregu i dimenzijama. Kod policistiДЌne bolesti, ultrazvuk je sredstvo za definitivnu dijagnozu.
Renalna staza mokraće takodje se lako uočava kao izražena dilatacija pijelona, pijelokaliksnog sistema ili proksimalnog uretera, koji se u situacijama staze može uočiti i pratiti do UP
segmenta. U situacijama kada postoji hidroureter, promena može da se sagledava u većoj dužini.
Kada je staza izraЕѕena, odnosno duЕѕe traje, tada je reДЌ o hidronefrozi. U situacijama sa hidronefrozom uvek treba meriti debljinu parenhima (koja je normalno 20-25 mm) i uporedjivati nalaz sa
suprotnom stranom. U pojedinim udЕѕbenicima, ultrasonografski stadijumi hidronefroze dele se na 4
stepena:
1.stepen: PoДЌetna dilatacija PK sistema ili samo pijelektazija.
2.stepen: IzraЕѕena dilatacija pijelona, bez dilatacije kaliksa, ili pojedini kaliksi poДЌetno
dilatirani.
3.stepen: IzraЕѕena dilatacija svih ЕЎupljina kolektornog sistema, bez redukcije parenhima, ili
sa neznatnom redukcijom parenhima.
4.stepen: IzraЕѕena dilatacija svih ЕЎupljina i znaДЌajna (ili potpuna) redukcija parenhima.
Staza, odnosno hidronefroza sluЕѕe kao "akustiДЌki prozor" ЕЎto moЕѕe doprineti boljoj vizuelizaciji intrarenalnog sadrЕѕaja (kalkulusi, tumori, kalcifikacije i sl.).
Tumori urotela, na primer, u ranijim stadijumima razvoja, kada su lokalizovani u bubregu,
teЕѕe se uoДЌavaju ukoliko nema zastojnih promena. Medjutim, tumori parenhima, naroДЌito ukoliko
su veći od 2 cm, veoma se lako detektuju, kao izoehogene solidne promene parenhima, jasno
ograniДЌene, ponekad sa jasnom hipervaskularizacijom i na "sivoj skali", a pogotovo na CD. Takodje
se mogu uočiti uvećani limfni čvorovi, ukoliko ih ima. Smatra se da je rana detekcija ovih tumora
revolucionisana svakodnevnom upotrebom ultrazvuka-tumori bubreЕѕnog parenhima danas se sve
ДЌeЕЎД‡e otkrivaju ultrazvukom i pre pojave prvih simptoma, pri obiДЌnim kontrolnim ili uzgrednim
ultrazvuДЌnim pregledima.
Kalkuloza bubrega veoma se lako otkriva na ultrazvuku. Moguće je detektovati mikrolitijazu, kao i uratnu litijazu, koja je "nevidljiva" na Rentgenu.
Takodje, lako se postavlja dijagnoza i interpretira nalaz abscesa, pionefroze, kaveme i sl. U
situacijama kada postoji gnojenje, tj. formiran piogeni sadrЕѕaj, on se lako diferencira od sadrЕѕaja
manje gustine-urina, limfe i sl.. Ponekad nije moguće razlikovati gnoj od krvnih koaguluma, ali se
nalazi mogu upotpuniti sa podacima od drugih pretraga.
Detaljnija objaЕЎnjenja sa fotografijama mogu se naci u Prilozima.
54
13.3. ULTRAZVUK URETERA
U rutinskoj praksi, sa tradicionalnim aparatima sa sivom skalom, ovoje priliДЌno dubiozna
kategorija. Ipak, u slučajevima zastoja mokraće ("staze") moguća je opservacija proksimalnog
uretera. Takodje, ponekad se moЕѕe uoДЌiti terminalna porcija (intramuralna) uretera.
Samo veoma dilatiran ureter (hidroureter) ili megaureter kod dece se moЕѕe jasnije prikazati.
Lumbalni – najduži deo uretera za sada ostaje "nema" zona za ultrazvuk, mada se eksperimentiše sa upotrebom kontrastnog sredstva za ultrazvuk (Ultravist firme Schering).
13.4. ULTRAZVUK MOKRAĆNE BEŠIKE
BeЕЎika mora da bude puna, u suprotnom se ne vidi niti ona, niti prostata, a ni unutraЕЎnji
genitalni aparat Еѕena. Potrebno je opisati zid i lumen beЕЎike, eventualno konture. U pojedinim
situacijama mogu se videti uzdignuća na trigonumu koja predstavljaju orificijume i ekspulzija urina
("jet" fenomen), naroДЌito ukoliko se ultrazvuk radi neposredno posle aplikacije kontrasta za
intravensku urografiju. Veoma lako se otkrivaju proliferativni tumori mokraćne bešike, dok je kod
infiitrativnih oblika situacija u vezi "staging-a" neЕЎto teЕѕa.
Kod Еѕena, poЕѕeljno je da se obrati paЕѕnja na unutraЕЎnje genitalije, posebno na rane
ultrasonografske znake graviditeta (gestacijski meЕЎak u kavumu uterusa ili, kod vanmateriДЌne
trudnoće, na drugim mogućim lokalizacijama) i stanje Douglasovog recesusa.
Takodje, kada je potrebno, ultrazvukom se kod Еѕena mogu opservirati stanja koja dovode ili
su udruЕѕena sa stres - inkontinencijom urina - izmenjen vezikouretralni ugao, patoloЕЎka pokretljivost uterusa i/ili karliДЌnog dna.
13.5. ULTRAZVUK PROSTATE
Uslov za pregled je puna mokraćna bešika, mada se ponekad i pri praznoj bešici može
videti, ali nije poЕѕeljno opisivati je u tom sluДЌaju. Ukoliko je beЕЎika prazna, a plasiranje kateter sa
balonom, takodje je moguće uočiti prostatu kroz balon koji predstavlja "akustički prozor", ali opet,
nije preporučljivo upuštati se u podrobnije opise, jer je u navedenim slučajevima veća mogućnost
greЕЎke.
Dobar opis ultrazvuДЌno pregledane prostate sadrЕѕi podatke o konturama, kapsuli, unutraЕЎnjoj
strukturi (ehogenosti), prisustvu ili odsustvu prostatolita, vrednosti anteroposteriornog, transverzalnog i longitudinalnog dijametra (ukoliko postoji plasiran kateter, moЕѕe taДЌno da se izmeri duЕѕina
prostatiДЌne uretre). Takodje, moЕѕe da se navede masa prostate (jednaka zapremini, poЕЎto je gustina
prostate oko 1), ukoliko aparat ima opciju za izraДЌunavanje zapremine (a obiДЌno svi savremeni
aparati imaju). Ukoliko se zapremina prostate ne dobija automatski, izraДЌunava se deljenjem
proizvoda navedenih dijametara sa 2. Postoje i druge formule. Ako je moguće, treba uočiti i opisati
seminalne vezikule.
Svi nalazi iregularne prostate, nejasnih kontura, izmenjene ehogenosti, pojava izrazito
hipoehogenih zona na periferiji organa upućuju na potrebu endosonografskog (transrektalnog
pregleda).
55
Transrektalni utrazvuk prostate (TRUS)
Korisna vizuelizujuća pretraga sa velikim značajem u ranoj detekciji karcinoma prostate.
Nije potrebna priprema pacijenta u smislu laksacije ili klizme. Potreban je prezervativ koji se puni
gelom i navlaДЌi na endosondu, radi zaЕЎtite pacijenta i sonde, ali i radi obezebdjivanja akutiДЌkog
medijuma.
Nalaz unutraЕЎnje strukture prostatiДЌne Еѕlezde na TRUS-u je jako kvalitetan, moЕѕe da se
uporedi sa slikom dobijenom na CT skeneru ili magnetnoj rezonanci. Bolji prikaz intraprostatiДЌnih
promena moguć je za sada samo na endorektalnoj MRI (magnetnoj rezonanci). Čak se navodi da
samo transrektalni ultrazvuk moЕѕe uoДЌiti zonalnu strukturu prostate po Mc Neal-u: Perifema,
centralna i tranzitoma zona. Izgleda paradoksalno, ali je moguće, da se na CT ne vidi dobro
ograniДЌena karcinomatozna promena u prostati.
Kada je prostata većih dimenzija, dobro ograničena, jasne kapsule, homogena, ali
hipoehogene unutrašnje strukture, bez uočljivih internih zona, sa velikom sigumošcu se može reći
da se radi o prostatitisu. U sklopu prostatitisa ili BPH mogu da se nadju prostatoliti, koji se veoma
lako dijagnostikuju, kao svi ostali kalkulusi.
Merenje prostate (zapremina, dijametri, gustina, debljina kapsule, prostatiДЌna uretra) mnogo
je taДЌnije na TRUS nego klasiДЌno zato ЕЎto je sonda direktno na organu, tako da je ukalkulisana
varijabla parametara ("nesigurnost") koja potiДЌe iz elektronske strukture slike na ekranu preko koje
se mere dimenzije-daleko manja nego kod transvezikalnog UZ.
Karcinom prostate obiДЌno se otkriva na periferiji Еѕlezde, ali ne obavezno. Kada je
lokalizovan, mogu se videtijasne granice od zdravog tkiva prostate, paje moguće meriti njegove
dimenzije ili precizno izvesti vodjenu biopsiju. Karcinomi su na TRUS obiДЌno hipoehogene
strukture, mada mogu biti hiperehogeni (kao prostatoliti) ili su izoehogeni (do 30 % !) kada se ne
mogu razlikovati od zdravog prostatiДЌnog tkiva.
Pomoću TRUS-a može da se uradi vodjena ili "free-hand" biopsija prostate iglom, sa
taДЌnom punkcijom uoДЌene promene, koja je najДЌeЕЎД‡e u vidu hipoehogene ograniДЌene lezije
lokalizovane u perifernoj zoni prostate. PoЕѕeljno je da se pre biopsije odredi serumski PSA, a zatim,
kada se na TRUS-u izmeri zapremina prostate, moguće je izračunati količnik ova dva broja, koji
daje gustinu PSA - PSAD (density). Smatra se da ukoliko je PSAD 0,10 - 0,15, onda treba raditi
biopsiju prostate.
Senzitivnost i specifičnost transrektalnog ultrazvuka kreće se do 80%.
56
LITERATURA:
1. Marković V.: Urologija, hirurgija mokraćnih organa, Službeni list SRJ, Beograd 1997.
2. Tanagho EA, Mc Anninch JW: Smith's General Urology, Appleton&Lange, 1992, 1996.
3. Petković S.: Urologija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1984.
4. KomaroffAL: Acute disuria in women N Engl J Med 1984; 310:368.
5. Harada K.: Ultrasound of the prostate gland, in: Resnick MLUltrasound in Urology,
Williams and Willkins, 1984.
6. Cvitanović B., Vučković B., Mitak M.: Transrektalna ultrasonografija, u Kurjak A.,
FuДЌkar A., H. Gharbi: Ultrazvuk abdomena i malih organa, Naprijed, Zagreb, 1990.
7. Djokić M.: Karcinom prostate, Pergament, Priština, 1996.
8. Jovanović P.: Povrede bubrega tretirane u Hitnoj službi Hirurške klinike Priština za
period 1971-1995.god, PraxisMedica 1995 (1-2), 12-14.
9. Jovanović P., Djokić M.: Uporedna analiza dijagnostičkih mogućnosti biopsije prostate,
transrektalne endosonografije i odredjivanja serumskog PSA u ranom otkrivanju karcinoma
prostate, Archivum Urologicum, 20 (1998), 58-9,63-69.
10. Jovanović P.: Prikaz slučaja retencije JJ stenta u trajanju od 6 godina, The Second
Intemational Symposium on urological Stents, Beograd, 1999, Abstract Book, 41.
11. Jovanović P.: Izvod iz doktorske disertacije, Anali KBC Priština br 5, 1997, 113-115.
12. Jovanović P., Peruničić M., Pavlović A.: Mogućnost ultrazvučne dijagnostike
zapaljenjskih oboljenja prostate, Praxis Medica 1995 (3-4) 52-54.
13. Jovanović P.: Preliminarni rezultati upotrebe transrektalnog ultrazvuka u oboljenjima
prostate na UroloЕЎkom odeljenju KBC PriЕЎtina, Anali KBC PriЕЎtina, 1995, 71-74.
14. Jovanović P., Hodža Š.: Razvoj lečenja benigne hiperplazije prostate otvorenom
hirurЕЎkom metodom na UroloЕЎkom odeljenju KBC PriЕЎtina, Anali KBC PriЕЎtina, 1994,
br.2, 51-53.
15. Jovanović P., Djurović P., Perunićić M.: Skrotalna ehinokokoza dijagnostikovana
ultrasonografski, ArchUrolvol.16 1993 (40-41), 105-108.
16. Rowan A.: The benefits and ethics ofanimal research, Scientific American, 63-78,
feb. 1997.
17. Marković V: Savremeni aspekti infekcije prostate, Archivum Urologicum, vol.16
(42-43), 1994, 93-107.
18. Kozomara M., Tulić C., Vukotić V.: Mesto transrektalne ultrasonografije u dijagnozi
adenoma i karcinoma prostate, Arch Urol 17 (1995), 48-49, 93-104.
19. Ragde H.: Transrectal prostate ultrasound in cancer evaluation, Haakon Ragde, Seattle,
Washingtone 1986.
57
20. Badenoch D.: Aids to Urology, Churchill Livingstone, 1989.
21. Marković V.: Hirurgija adenoma prostate, Interpregled Beograd, 1985. 22.Stefanović K:
Urofarmakologija, UroloЕЎka klinika Beograd, 1993.
23. Šumarac-Petronić Z., Petronić V.: Torzija testisa, analiza 70 slučajeva, Urološki arhiv 2
(4), 267-270, 1975.
24. Pajović B.: Akutni skrotum u dece i adolescenata, Archivum Urologicum, 39 (15):
69-77,1993.
25. Krstić Z.: Akutni skrotum u dečijem uzrastu, Arch Urol 26: 71-80, 1986.
26. Skoglund RW et al: Torsion ifspermatic cord: A review ofthe literature and an analysis
of 70 new cases, The Journal of Urology, 104:604-605, 1970.
27. Intensive CareMedicine, Compact disc 190/1995 ZENECA Pharmaceuticals.
28. Drach GW: Stone manipulation, Urology 1978, 12:286.
29. Cremin BJ: Urinary ascites and obstructive uropathy, Br J Urol 1975; 48:113.
30. Hinman F Jr: Hydronephrosis. Pages 1-15 in: Practice ofSurgery, Harper & Row, 1980.
31. Taylor JS: Carcinoma ofthe urinary tract and analgesic abuse Med J Aust 1972; 1:407.
32.Mathew A., Beri T.: Hypovolemia and renal failure: Specific clinical settings, J Critical
Illness 1989; 4:91.
33. Lorenz A, Ermert H, Sommerfeld HJ, Garcia-Schurmann M, Sdenge T., Phillipou S.:
Ultrasound elastography of the prostate. A new technique for tumor detection. Ultraschall
Med 2000, Feb; 21(l): 8-15.
34. Deutschhmann M., Manco-Johnson ML: Abdominal ultrasound.Principles and
techniques, Compact disc, Silver Platter International 1997.
35. SandraL.Hagen-Ansert: Abdommal Ultrasound, Mosby-Year Book 1996, St.Louis,
Missouri.
36. MEDLINE - INTERNET provided by YUNET.
58
PRILOG 1.
Slika 1. UltrazvuДЌni pregled desnog bubrega. IzraЕѕena staza sa oДЌuvanim parenhimom, bez
kalkuloze (gradus II-II). Dilatiran proksimalni ureter. Stanje posle dve nefrolitotomije, jedan
bubreg.
Slika 2. Desni bubreg sa pijelektazijom. Vidi se jasno struktura unutar pijelona drugaДЌije
ehogenosti od teДЌnosti-proliferativni tumor urotela (izmedju markera). Jedan bubreg bolesnice.
59
Slika 3. Redak nalaz na ultrazvuku. Prikazana oba bubrega na jednom snimku ("podela" displeja)
na kojima se jasno vide hiperehogene trouglaste strukture-kalcifikovane piramide. Nalaz potvrdjen
na CT bubrega.
Slika 4. Velika cista levog bubrega u centralnom delu. Potrebno je opisati dimenzije ciste,
eventualni uticaj na PK system (kompresija, staza), sadrЕѕaj ciste, poziciju u bubregu, odnos ciste sa
parenhimom.
60
Slika 5. PolicistiДЌni bubreg. Ne diferencira se parenhim od sinusnog dela.
Slika 6. Multicistični bubrezi.Dvostruki snimak. Kod multicističnih bubrega ciste nisu mnogobrojne kao kod policističnih, nema tzv. "grozdastog" ili "saćastog" izgleda.
61
Slika7. ProЕЎirenje bubreЕѕne karlice- pijelektazija. Stenoza UP segmenta.
Slika 8. Kalkulus pijelona sa stazom II stepena. Kalkulus se vidi izmedju markera kurzora.
62
Slika 9. Kalkulus gornjeg kaliksa desnog bubrega.
Slika 10. Tumor parenhima levog bubrega.
63
Slika 11. Velika parenhimska cista desnog bubrega. Kalkulus kalisa levog bubrega kod iste
bolesnice.
Slika 12. Cista desnog bubrega. Kalkuloza holeciste kod iste pacijentkinje.
64
Slika 13. Mokraćna bešika u obliku peščanog sata- kongenitalna anomalija. Za potvrdu dijagnoze
potrebna je cistografija.
Slika 14. Kamen inklaviran u hijatusu levog uretera. Za ovakav nalaz potrebna je puna mokraćna
beЕЎika.
65
Slika 15. Markantan srednji lobus prostate na transvezikalnom ultrazvuku. Jasno prominira u
mokraćnu bešiku.
Slika 16. Minimalni izliv teДЌnosti izmedju listova tunike vaginalis-hidrocela. Uredan parenhim
testisa.
66
Slika 17. LeДЌeni orhiepididimitis. TeДЌnost u zapaljenskim kriptama izmedju ovojnica. Uredan
parenhim testisa.
Slika 18. Akutni epididimitis. Uvećan, iregularan epididimis.
67
Slika 19. Mokraćna bešika u obliku peščanog sata, velikog sata, velikog kapaciteta. Punjenje bešike
kroz kateter.
Slika 20. Kalkuloza mokraćne bešike (ženski pacijent, dugotrajna nepokretnost).
68
Slika 21. Izliv u Douglasovom prostoru, mokraćna bešika je "akustički prozor".
Slika 22. Prostata kod bolesnika sa karcinomom prostate, transvezikalni ultrazvuk. ЕЅlezda je
"spljoЕЎtena", iregularnih kontura i ehogenosti (histoloЕЎki dokazan Ca).
69
Slika 23. Proliferativni tumor mokraćne bešike (Ca tcll. Gr. I, radjen TUR tumora).
Slika 24. Benigna hiperplazija -"adenom"- prostate. Longitudinalni, transvenzalni i anteroposteriorni dijametar.
70
Slika 25. Uvećana prostata sa markantnim, intravezikalnim tzv. Srednjim lobusom (desna polovina
snimka).
Slika 26. Kalkulus inklaviran u hijatusu (intramuralnom delu) desnog uretera. M. beЕЎika je akustiДЌni prozor.
71
Slika 27. Mokraćna bešika ispunjenog lumena multiplim proliferativnim tumorima. (Ca tcll gr.II –
radjena samo ablacija zbog starosti pacijenta – 80 godina).
Slika 28. Nalaz enormno uvećane prostate (BPH), sagitalni presek.
72
Slika 29. Gestacijski meЕЎak u kavumu uterusa. Mlada Еѕena sa neodredjenim upornim urinarnim
tegobama (graviditetni cystitis), drugi mesec graviditeta.
Slika 30. Kalkulus mokraćne bešike u retroprostaticnom recesusu.
73
Slika 31. Divertikulum mokraćne bešike.
Slika 32. Uvećana prostata. Vidi se balon katetera u mokraćnoj bešici.
74
Slika 33. Kamen većih dimenzija u mokraćnoj bešici.
Slika 34. Benigna hiperplazija prostate na transrektalnom ultrazvuku (TRUS), prikaz naДЌina
merenja zapremine (mase). Izrazita homogenost parenhima. Vidi se trigonum mokraćne bešike.
75
Slika 35. Karcinom prostate – veća hipoehogena zona na periferiji žlezde.
Slika 36. Karcinom prostate. Hipoehogena promena na prelazu centralne u perifernu zonu prostate.
DelimiДЌno se prati kateter u prostatiДЌnoj uretri.
76
Slika 37. Mala, sklerotiДЌna prostata na TRUS.
Slika 38. Normalan nalaz prostate i desne seminalne vezikule na TRUS.
77
Slika 39. Prostatoliti na TRUS.
Slika 40. Benigno uvećanje prostate na TRUS.
78
Slika 41. Dva veća prostatolita na TRUS.
Slika 42. Hronični prostatitis na TRUS. Diskretno uvećanje žlezde, hipoehogen parenhim.
79
Slika 43. Hiperehogeni karcinom prostate na TRUS.
Slika 44. Karcinom prostate, stadijum D2 potpuna iregularnost strukture prostate na TRUS.
80
Slika 45. Uvećani limfni čvor u ingvinumu predhodno prikazanog pacijenta.
81
PRILOG 2.
Slika 1. Gore – Dorina sonda sa "korpicom", dole – Zeiss sonda sa končićem.
Slika 2. BuЕѕije za uretru tipa Benicke.
Fotografije firme Storz, Nemacka.
82
Slika 3. Dilatatori za perkutani nefroskopski kanal.
Slika 4. Nefroskop sa optikom i akcesorijama.
83
Slika 5. Operativni citoskop. Dole: Albarran-ov "noktić" sa usmerenim klješticama.
Slika 6. OptiДЌki uretrotom. Dole: Izgled noЕѕica za inciziju stenoze.
84
Slika 7. Transuretralni resektoskop. Dole: Izgled "omДЌice".
Slika 8. Perkutani nefroskop. Dole: Radni deo za balistiДЌku litotripsiju.
85
Slika 9. Princip elektromehaniДЌke (balistiДЌke) litotripsije.
Slika 10. Princip uretreorenoskopije.
86
Doc. dr Petar Jovanović
Prim.dr Miladin Lisov
Ass.mr Maja Peruničić- Jovanović
PRIRUДЊNIK URGENTNE UROLOGIJE SA ULTRA ZVUKOM
IzdavaДЌ:
Doc.dr Petrar Jovanović
Glavni urednik:
Doc.dr Petrar Jovanović
Urednik:
Srdjan Timotijević
Recezent:
Prof.dr Milan Djokić
Lektor:
Jasminka Peruničić
GrafiДЌko-likovno uredjenje i priprema za ЕЎtampu:
Srdjan Timotijević
Е tamparija:
JOVAN, Beograd
ISBN 86-903107-0-3
CIP – Katalogizacija u publikaciji
Narodne biblioteke Srbije, Beograd
616.6-083.98-073(035)
Jovanović Petar
PriruДЌnik urgentne urologije sa ultrazvukom
/ Petar Jovanović, Miladin Lisov, Maja Peruničić-Jovanović,
ilustracije Srdjan Timotijević/ - Beograd: P. Jovanović
2002 (Beograd: JOVAN). – 87 str. : ilustr. : 24 cm
Tiraž 200. – Bibliografija: str. 57-58
1.Lisov Miladin 2. Peruničić-Jovanović Maja
a) Urologija – Urgentna stanja –
Ultrazvučna dijagnostika – Priručnici
COBISS - ID 98326284
87

INFORMATIVNI LETAK Varikokela označava proširenje vena sj

Ingvinalna hernija

Passover Dinner - The Rosedale Diner

PROSTATA žlijezda zbog koje milijuni muškaraca nepotrebno pate

UPALA PROSTATE.pdf

easter holiday junior golf coaching sessions

HYDROCOELLA TESTIS Šta je hidrokela (hydrocoela)?

4th June brief.pdf

Interventna nevaskularna radiologija

U liječenju reumatske bolesti koja nastaje kada se kristali

ERBP vodič za doniranje bubrega, evaluaciju primatelja i

pdf

UPRAVNI ODBOR PRAVILNIK O RADU IMAMA clan 1 Ovim

ERBP vodič za doniranje bubrega, evaluaciju primatelja i

MITOHONDRIJSKA TERAPIJA LIJECENJA RAKA VITAMINOM B17

nemogućnosti zadržavanja