Aç - Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu

HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
1
BÖLÜM
KOD
ACİL
AC.1
2
ACİL
3
ACİL
AC.1.1
AC.1.2
AC.2
AC.2.1
AC.2.2
AC.2.3
AC.3
AC.3.1
AC.3.2
AC.3.3
AC.3.4
AC.3.5
4
ACİL
AC.4
AC.4.1
AC.4.2
AC.4.3
AC.4.4
5
ACİL
AC.5
AC.5.1
AC.5.2
AC.5.3
6
ACİL
AC.5.4
AC.5.5
AC.6
AC.6.1.
AC.6.2
AC.6.3
AC.6.4
AC.6.5
AC.6.6
7
ACİL
AC.7
AC.7.1
AC.7.2
AC.7.3
8
ACİL
9
ACİL
AC.7.4
AC.8
AC.8.1
AC.9
AC.9.1
AC.9.2
AC.9.3
AC.9.4
10
ACİL
AC.10
SORU
Acil servisin tescilli seviyesini gösteren Valilikten alınmış onay belgesi mevcut mu?
Bu belge sağlık tesisinde bulunmalıdır.
Belgede Valilik makamının tescil onayı aranmalıdır.
Acil servis sorumluları tanımlanmış mı?
Acil Servis sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Acil Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Acil serviste karşılama ve yönlendirme hizmeti veriliyor mu?
Karşılama ve yönlendirme hizmeti uygun alanda konumlandırılmalıdır.
Bu birimde karşılama ve transfer elemanı bulundurulmalıdır.
Hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon vb… mevcut ve güncel olmalıdır.
Çalışanlar görevleriyle ilgili eğitime tabi tutulmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme çalışanları diğer hastane çalışanlarından ayırt edilebilecek
kıyafet giymelidir.
Her vardiyada görev yapan toplam doktor, hemşire, sağlık memuru, ATT sayısı acil
servis seviyesine uygun sayıda mı?
Acil serviste her vardiyada görev yapan doktorsayısı acil servis seviyesi ile uyumlu
olmalıdır.
Acil serviste her vardiyada görev yapan hemşire,sağlık memuru, ATT sayısı acil servis
seviyesi ile uyumlu olmalıdır.
Acil serviste aylık çalışma listeleri belirlenmelidir.
Acil serviste günlük çalışma listeleri kolaylıkla görülebilecek bir yerde bulundurulmalıdır.
Acil serviste uygun otopark alanları belirlenmiş mi?
Ambulans ve hasta nakil araçları için; araçların her an çıkış yapabileceği, ayrı otopark alanı
belirlenmelidir.
Engelli hasta araçları için uygun sayıda ve yeterli genişlikte otopark alanı ayrılmalıdır.
Personel, hasta ve hasta yakınları için uygun sayıda ve yeterli genişlikte otopark alanı
ayrılmalıdır.
Otopark alanlarında uygun ışıklandırma yapılmalıdır.
Otopark alanlarında güvenlik önlemleri (kamera, personel, vb… ) alınmalıdır.
Acil servis girişinde uygun şekilde düzenleme yapılmış mı?
Acil servis girişi diğer girişlerden bağımsız olacak şekilde düzenlenmelidir.
İkinci ve üçüncü seviye acil servislerde ambulans ve ayaktan hasta girişi ayrı olacak
şekilde düzenlenmelidir.
Acil servise giriş kapısı ve giriş alanı personel ve sedyelerin rahatlıkla hareket edebileceği
kadar geniş olmalıdır.
Acil servise giriş alanı düz olmalı, gerekli durumlarda ise, en fazla %8 eğimli sedye rampası
olmalıdır.
Acil servis girişinde hastaların kolayca ulaşabileceği uygun bir alanda sedye ve tekerlekli
sandalyeler bulundurulmalıdır.
Acil servis giriş ve çıkışları sedye ile hasta nakline uygun, üstü kapalı ve iyi aydınlatılmış
olmalıdır.
Acil serviste güvenlik hizmeti veriliyor mu?
Güvenlik personeli ile 24 saat hizmet verilmelidir.
Kamera sistemi olmalıdır. (Kayıtlar en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.)
Tıbbi işlemlerin gerçekleştiği alanlara erişim görevli personel dışındaki ilgisi olmayan
kişiler için kısıtlanmalıdır.
Güvenlik hizmeti acil servis girişine hâkim,uygun alanda konumlandırılmalıdır.
Nöbetçi eczaneleri gösteren güncel liste acil serviste günlük ilan ediliyor mu?
Günlük nöbetçi eczane listesi kolaylıkla görülebilecek bir yerde olmalıdır.
İkinci ve üçüncü basamak acil serviste triaj uygulaması yapılıyor mu?
Triaj hasta mahremiyeti açısından uygun alanda yapılmalıdır.
İkinci seviye acil serviste triaj; triaj eğitimi almış sağlık personeli tarafından yapılmalıdır.
Üçüncü seviye acil serviste triaj, hekim tarafından yapılmalıdır.
İkinci ve üçüncü seviye acil serviste triaja ayrılan alanda yeşil sarı, kırmızı alan ayrımı
yapılmalıdır.
Resüsitasyon için özel bir düzenleme yapılmış mı?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
AC.10.1
AC.10.2
AC.10.3
AC.10.4
11
ACİL
AC.11
AC.11.1
AC.11.2.
AC.11.3.
12
ACİL
AC.12
AC.12.1
AC.12.2
AC.12.3
AC.12.4
13
ACİL
AC.13
AC.13.1
AC.13.2
AC.13.3
AC.13.4
AC.13.5
14
ACİL
AC.14
AC.14.1
15
ACİL
AC.15
AC.15.1
AC.15.2
16
ACİL
AC.16
AC.16.1
AC.16.2
AC.16.3
17
ACİL
AC.17
AC.17.1
AC.17.2
AC.17.3.
18
ACİL
AC.18
SORU
Resüsitasyon için ayrı bir oda (dal hastaneleri için ayrılmış bir alan) düzenlenmiş olmalıdır.
Resüsitasyon odası acil servis giriş kapısına yakın bir yerde olmalıdır.
Acil Servis seviyesine göre resüsitasyon odası gerekli tıbbi donanıma sahip ve kullanıma
her an hazır olmalıdır.
Resüsitasyon odasında ilaç ve sarf malzemeler kullanıma her an hazır bulundurulmalıdır.
Acil seviyesine uygun fiziki düzenlemeler yapılmış mı?
Birinci seviye acil serviste; muayene alanları, resüsitasyon odası, (dal hastanelerinde alan)
müşahede odası, müdahale odası,112 istasyon birimi bulunmalıdır.
İkinci seviye acil serviste 1. Seviye acil servise ilave olarak; triaj (Hemşire/ATT/sağlık
memuru
düzeyinde),
primer
tedavi
birimi,
Görüntüleme
Ünitesi,
İzolasyon/Dekontaminasyon Odası bulunmalıdır.
Üçüncü seviye acil serviste 1. ve 2. Seviye acil servise ilave olarak; Triyaj ( tabip
düzeyinde), Travma odası, Kritik- Yoğun Bakım Birimi (tercihli), Muayene Odası
bulunmalıdır.
Acil müdahale setinde veya acil arabasında bulunan ilaç ve tıbbi cihazların kontrolleri
yapılıyor mu?
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunan ilaçların miktar ve miad kontrolleri
düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunan cihazlar kullanıma hazır olmalıdır.
Acil müdahale seti veya acil arabasında bulunması gereken ilaçların kontrol listesi
bulunmalıdır.
Acil müdahale seti veya acil arabasında;Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin
için),Balon-valf-maske sistemi,Değişik boylarda maske,Oksijen hortumu ve maskeleri,
Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları), Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske,
Acil servisteki ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmamasına yönelik özel bir düzenleme
yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmalı ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların acil servisde kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
Acil servisten istenen, uzman hekim konsültasyon gerçekleştirme süresi ölçülüyor mu?
Acil servisten istenen uzman hekim konsültasyon gerçekleştirme süresi ölçülmelidir.
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu tarafından yayınlanan Klinik Karar Verme
Rehberindeki istenen veriler toplanıyor mu?
TKHK tarafından yayınlanan klinik karar verme rehberindeki algoritmalar kullanılmalıdır.
Klinik karar verme rehberinin bazı basamaklarında yer alan yıldızla işaretlenmiş verilerin
kaydı tutulmalıdır.
Acil servis müşahede odasında acil seviyesine uygun düzenlemeler yapılmış mı?
Müşahede odasındaki toplam yatak sayısı acil servis seviyesine uygun olmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış olmalıdır.
Hemşire çağrı sistemi çalışır ve işlevsel olmalıdır.
Acil serviste hasta tedavisinde kullanılan dokümanlar uygun şekilde dolduruluyor mu ?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt
altına alınmalıdır.
Acil serviste hasta gözlem ve takip formları kullanılmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon başlangıç saati,
veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerinde belirtilmelidir.(etiket vb.)
Acil serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
AC.18.1
19
ACİL
AC.19
AC.19.1
AC.19.2
AC.19.3
20
21
ACİL
AC.20
ACİL
AC.20.1
AC.21
AC.21.1
AC.2.3
22
ACİL
23
ACİL
24
POLİKLİNİK
AC.22
AC.22.1
AC.22
AC.23
AC.23.1
P.1
.
P.1.1
P.1.2
P.1.3
P.1.4
25
POLİKLİNİK
P.2
P.2.1
P.2.2
P.2.3
26
POLİKLİNİK
P.2.4
P.3
P.3.1
P.3.2
P.3.3
27
POLİKLİNİK
P.4
P.4.1
P.4.2
P.4.3
28
POLİKLİNİK
P.5
P.5.1
P.5.2
29
POLİKLİNİK
P.6.
P.6.1
P.6.2
30
POLİKLİNİK
P.7
SORU
18.1. Çalışan personel sayısına göre kadın erkek giyinme ve dinlenme odaları
oluşturulmalıdır.
Acil serviste laboratuvar hizmeti uygun şekilde veriliyor mu?
Hastalardan
alınan
numuneler,
numunenin
cinsine
uygun
ekipmanla
bekletilmeden,personel tarafından laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Kurum acil serviste çalışılan laboratuvar testlerinin sonuç verme sürelerini hastaların
görebileceği şekilde uygun bir alanda ilan etmelidir.
Kurum acil serviste çalışılan laboratuvar testlerinin sonuçlarını ilan edilen sürelerde
vermelidir.
Acilden 112 ile sevk edilen hasta sayısı ilgili dönemde Kuruma bildirilen sayı ile uyumlu
mu?
Kuruma bildirilen sevk sayısı ile hastane kayıtları uyumlu olmalıdır.
Acil servis branş nöbetleri uygun şekilde tutuluyor mu?
Acil servis branş nöbet listesi düzenlenmelidir.
Acil servisin kurulu bulunduğu sağlık tesisinde aynı uzmanlık dalından 6 (altı) ve üzeri
sayıda uzman tabibin görev yaptığı branşlarda, 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı
Hastaların müşahede odasında kalış süreleri takip ediliyor mu?
Hastaların müşahede odasına giriş ve çıkışları kayıt altına alınmalıdır.
Müşahede odasında kalış süreleri takip edilmelidir.
Acil servisten hizmet alan hasta ve yakınları için bekleme alanları mevcut mu?
Hasta ve yakınları için bekleme alanları oluşturulmalıdır.
Hasta kayıt birimi, uygun düzenlenmiş mi?
Hasta Kayıt Birimi kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde bulunmalıdır.
Hasta ile iletişimi sağlayacak biçimde düzenlenmelidir.
Hasta Kayıt Birimi görevlisine, uyum eğitimi, hasta hakları, iletişim becerileri ve kişilerarası
ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir.
Hasta kayıt görevlisi kurum hizmet süreçleri ve mevcut uygulamalar hakkında detaylı
bilgiye sahip olmalıdır.
Polikliniklerde karşılama ve yönlendirme hizmeti için düzenlemeler yapılmış mı?
Poliklinik girişlerinde sağlık tesisi krokileri bulundurulmalıdır.
Sağlık tesisinde yönlendirme levhaları bulunmalı ve yönlendirmeler işlevsel olmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden ayırt
edilebilecek kıyafet giymeli ve yaka kartı takmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevlilere eğitim verilmelidir.
Polikliniklerde bekleme salonlarında uygun düzenlemeler yapılmış mı
Yeterli havalandırmaya sahip olmalıdır.
Yeterli ışıklandırmaya sahip olmalıdır.
Bekleme salonlarında hasta sayısına göre yeterli oturma grupları bulundurulmalıdır.
Poliklinik hizmetlerinde öncelik grubuna giren hastalara yönelik gerekli düzenlemeler
yapılmış mı?
Poliklinik hizmeti almak için hastaneye başvuran öncelikli hastalar grubu ilan edilmelidir.
Hasta kayıt kabul birimi tarafından kayıt işlemleri öncelikli olarak gerçekleştirilmelidir.
Yaşlı ve engelli vatandaşların öncelikli oturmalarını sağlayacak (ayrılmış oturma grupları
veya önceliği belirten uyarı levhaları vb.) düzenlemeler olmalıdır.
Hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri poliklinik danışma birimlerinde bulunuyor
mu?
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri oluşturulmalıdır.
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri hasta kabul/poliklinik sekreterliği, santral, danışma
ve halkla ilişkiler gibi bilgilendirme birimlerinde bulunmalıdır.
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenerek hastaların görebileceği bir
şekilde ilan edilmiş mi?
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenmelidir.
Hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmelidir (Poliklinikte, Hastane girişinde, web
vb…).
Muayene odası girişlerinde uygun düzenleme yapılmış mı?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
P.7.1
P.7.2
31
32
POLİKLİNİK
P.7.3
P.8
P.8.1
POLİKLİNİK
P.9
P.9.1
P.9.2
P.9.3
P.9.4
33
POLİKLİNİK
P.10
P.1O.1
34
POLİKLİNİK
P.11
P.11.1
P.11.2
35
36
POLİKLİNİK
POLİKLİNİK
P.11.3
P.12
P.12.1
P.12.2
P.12.3
P.12.4
P.12.5
P.13
P.13.1
GÖRÜNTÜLEME
G.1
38
GÖRÜNTÜLEME
39
GÖRÜNTÜLEME
G.1.1
G.1.2
G.1.3
G.2
G.2.1
G.3
G.3.1
37
G.3.2
G.3.3
G.3.4
40
GÖRÜNTÜLEME
G.4
G.4.1
G.4.2
G.4.3
G.4.4
41
GÖRÜNTÜLEME
G.5
SORU
Muayene odalarının girişlerinde hekimlerin isimleri ve uzmanlık alanları yazılmalıdır.
Her muayene odası girişinde, hastanın ismi veya sıra numarasını görebilmesi için, uygun
elektronik sistem kurulmalı ve çalışır durumda olmalıdır.
İsminin açıklanmasını istemeyen hastalar için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
Sağlık tesisinde görev yapan her klinisyen hekime ait poliklinik odası var mı?
Her klinisyen hekime bir oda tahsis edilmelidir.
Poliklinikte muayene alanlarında mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmış mı?
Muayene odasında mahremiyete yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
Muayene odasında hasta varken aynı zamanda başka bir hasta alınmamalıdır.
Muayene odasında hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta yakını hariç)
bulunmamalıdır.
Muayene odalarına kontrolsüz girişler önlenmelidir.
Polikliniklerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu
bulunuyor mu?
Polikliniklerde el hijyeni sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Poliklinik süreçlerine ait tüm işlemler, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) üzerinden
yapılıyor mu?
Poliklinikte muayene işlemleri (hasta anamnezi, tetkik istemleri, reçete, rapor vb…) HBYS
üzerinden oluşturulmalıdır.
Hasta laboratuvar sonuçları HBYS üzerinden görülebilmeli ve gereği halinde poliklinikten
basılı olarak verilmelidir.
Hasta yatışları başka bir işleme mahal bırakmadan poliklinikten yapılabilmelidir.
Hastanede, niteliklere uygun bebek bakımı ve emzirme odası var mı?
Poliklinik alanında bebek bakımı ve emzirme odası olmalıdır.
Mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.
Lavabo, sabun, kâğıt havlu ve alt değiştirme yeri olmalıdır.
İklimlendirmesi yeterli seviyede olmalıdır.
MHRS den randevu alan hastaların, muayene zamanları muayene oldukları saat ile
uyumlu mu?
MHRS den randevu alan hastaların muayene oldukları saat randevu saatiyle uyumlu
olmalıdır.
Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin uygulanmasına ve yönetimine yönelik
sorumlular tanımlanmış mı?
Radyoloji sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Radyoloji sorumlu teknisyeni tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı var mı?
Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı güncel olmalıdır.
Radyoloji ünitelerinde gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
Radyoloji ünitelerinin girişlerinde radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır.
Her bir görüntüleme odası için hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik soyunma odası
veya perde/paravanla ayrılmış soyunma alanı olmalıdır.
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda, iyonize havanın dışarıya atılmasını
sağlayan zemine yakın yerleştirilmiş aspirasyon sistemi bulunmalıdır.
Odanın havalandırılması aspiratör, vasistas tipi pencere veya merkezi havalandırma
sistemi ile sağlanmalıdır.
Radyoloji ünitelerinde çalışan ve hasta güvenliğine yönelik düzenlemeler yapılmış mı?
Radyasyon ile çalışan personel kişisel dozimetre taşımalı ve ölçüm kayıtları kontrol
edilmelidir.
Radyoloji ünitesinde çalışan personelin periyodik olarak hemogram, periferik yayma (6
ayda bir), göz ve dermatolojik muayeneleri yılda bir kez yapılmalıdır.
Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla kişisel koruyucu malzemeler
kullanılmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipmanlar uygun şekilde muhafaza edilmeli ve yılda en az bir defa
floroskopi,
skopi
veya röntgen
ile kontrol
edilmelidir.
MR randevu
ve rapor
süreleri, filmi
Bakanlık
tarafından
belirlenen zaman dilimi içerisinde
veriliyor mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
G.5.1
G.5.2
42
GÖRÜNTÜLEME
G.6
G.6.1
G.6.2
43
GÖRÜNTÜLEME
G.7
G.7.1
G.7.2
44
GÖRÜNTÜLEME
G.8
G.8.1
G.8.2
45
GÖRÜNTÜLEME
G.9
G.9.1
G.9.2
46
GÖRÜNTÜLEME
G.10
G.10.1
G.10.2
47
GÖRÜNTÜLEME
G.11
G.11.1
48
GÖRÜNTÜLEME
G.12
G.12.1
49
50
LABORATUVAR
L.1
LABORATUVAR
L.1.1
L.1.2
L.2
L.2.1
L.2.2
L.2.3
L.2.4
51
LABORATUVAR
L.3
L.3.1
52
LABORATUVAR
L.4
L.4.1
53
LABORATUVAR
L.5
L.5.1
L.5.2
SORU
MR için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 10 iş gününde randevu verilmelidir.
Tetkikin yapıldığı gün hariç 3 iş günü içinde tetkikin sonucu verilmelidir.
CT randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi içerisinde
veriliyor mu?
CT için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 10 iş gününde randevu verilmelidir.
Tetkikin yapıldığı gün hariç 3 iş günü içinde tetkikin sonucu verilmelidir.
EEG randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi içerisinde
veriliyor mu?
EEG için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 20 iş gününde randevu verilmelidir.
Tetkikin yapıldığı gün hariç 3 iş günü içinde tetkikin sonucu verilmelidir.
EMG randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi içerisinde
veriliyor mu?
EMG için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 20 iş gününde randevu verilmelidir.
Tetkikin yapıldığı gün hariç 3 iş günü içinde tetkikin sonucu verilmelidir.
EKO randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi içerisinde
veriliyor mu?
EKO için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 5 iş gününde randevu verilmelidir.
Tetkikyapıldıktan sonraki 30 dakika içerisinde tetkikin sonucu verilmelidir.
USG randevu ve rapor süreleri, Bakanlık tarafından belirlenen zaman dilimi içerisinde
veriliyor mu?
USG için; tetkikin istendiği günden itibaren en geç 3 iş gününde randevu verilmelidir.
Tetkik yapıldıktan sonraki 30 dakika içerisinde tetkikin sonucu verilmelidir.
Tanısal görüntüleme tetkik istemlerinde, klinik endikasyon belirtiliyor mu? (ön/kesin
tanı)
Tanısal görüntüleme tetkik istemlerinde, klinik endikasyon belirtilmiş olmalıdır. (ön/kesin
tanı)
Nükleer tıp ünitesine giren ve kullanılan radyoaktif maddelerin envanteri tutuluyor mu?
Nükleer tıp ünitesine giren ve kullanılan radyoaktif maddelerin envanteri bulunmalıdır.
Laboratuvar hizmetlerinin uygulanmasına ve yönetimine yönelik sorumlular
tanımlanmış mı?
Laboratuvar sorumlusu tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Kan alma birimi konumu ve işleyişi uygun şekilde düzenlenmiş mi?
Numune alma birimleri, polikliniklere yakın bir yerde, yeterli sayıda ve kolay ulaşılabilir
olmalıdır.
Kan alma birimlerinde hasta bekleme sürelerini kısaltıcı tedbirler alınmalıdır.
Kan alma biriminde kolçaklı, trendelenburg pozisyonuna gelebilen yeterli sayıda koltuk
bulunmalıdır.
Kan alma ünitesinde hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler
yapılmalıdır.
Kişisel koruyucu malzemeler kullanılıyor mu?
Laboratuvarda çalışılırken önlük, eldiven ve gerektiğinde koruyucu gözlük kullanılmalıdır.
Laboratuvarlarda el hijyeni sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu?
El hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu bulundurulmalıdır.
Laboratuvar testlerinin sonuç verme süreleri hastaların görebileceği şekilde ilan edilmiş
ve ilan edilen sürelerde veriliyor mu?
Kan alma biriminde laboratuvar testlerinin sonuç verme zamanları hastanın rahatlıkla
görebileceği şekilde ilan edilmiş olmalıdır.
Laboratuvarlarda, sağlık tesisi yönetimi tarafından beyan edilen süre içerisinde sonuç
verilmelidir.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
54
BÖLÜM
LABORATUVAR
KOD
SORU
L.5.3
Laboratuvar sonuç çıktısında; numune alma zamanı, numune kabul zamanı ve onay
zamanı belirtilmiş olmalıdır. (Dış laboratuvar hizmet alımlarında da değerlendirilir.)
Hastalardan alınan numuneler uygun koşullarda ve sürelerde laboratuvara ulaştırılıyor
mu?
Numunenin özelliğine göre belirlenen sürelerde ve koşullarda laboratuvara ulaşmasını
düzenleyen doküman olmalıdır. (Talimat, prosedür, vb.)
L.6
L.6.1
L.6.2
55
LABORATUVAR
L.7
L.7.1
56
LABORATUVAR
L.7.2
L.7.3
L.8
L.8.1
L.8.2
L.8.3
L.8.4
L.8.5
L.8.6
57
LABORATUVAR
L.9
L.9.1
58
LABORATUVAR
L.9.2
L.10
L.10.1
L.10.2
L.10.3
59
LABORATUVAR
60
LABORATUVAR
61
LABORATUVAR
L.11
L.11.1
L.11.2
L.12
L.12.1
L.13
L.13.1
62
LABORATUVAR
L.14
L.14.1
63
SERVİS
64
SERVİS
L.14.2
S.1
S.1.1
S.1.2
S.2
S.2.1
S.2.2
65
SERVİS
S.2.3
S.3
S.3.1
S.3.2
S.3.3
S.3.4
Numune taşıma personeli tarafından veya pnomotik sistemle sağlık tesisi tarafından
belirlenen sürelerde ve koşullarda ilgili laboratuvar bölümüne getirilmelidir.
Laboratuvarda numune kabul-ret kriterleri oluşturulmuş mu?
Tıbbi laboratuvar (Mikrobiyoloji, Biyokimya, Patoloji) için numune kabul ve red kriterleri
oluşturulmalıdır.
Reddedilen numuneler HBYS üzerinden takip edilebilmelidir.
Kabul edilmeyen numunelerin reddedilme nedenlerinin aylık analizi yapılmalıdır.
Laboratuvar alanları uygun fiziki koşullara sahip mi?
Laboratuvar ortamı, yeterli oranda iklimlendirilmelidir.
Laboratuvar ortamı, yeterli oranda aydınlatılmalıdır.
Tıbbi laboratuvarlar, teknik, destek ve ofis alanı olmak üzere üç temel alandan
oluşmalıdır.
Laboratuvar girişinde ayrı bir numune kabul birimi bulunmalıdır.
Gelen her numunenin barkod okuyucu ile kabulü yapılmalıdır.
İdrar ve gaita analizleri havalandırması olan ayrı bir alan/oda da çalışılmalıdır.
Numunenin kırılması ya da kaybolması durumunda izlenmesi gereken süreç belirlenmiş
mi?
Kırılan ya da kaybolan numuneler için sağlık tesisi yönetimi tarafından, süreci anlatan
yazılı düzenleme (talimat, prosedür vb.) oluşturmalıdır
Kırılan ya da kaybolan numunelerle ilgili yapılan analizler görülmelidir.
Laboratuvarda panik değer yönetimi uygun yapılıyor mu?
Laboratuvarda panik değer listesi bulunmalıdır.
Panik değer listesi HBYS üzerinde de tanımlanıp uyarıcı sistem kurulmalıdır.
Panik değer tespit edildiğinde sağlık çalışanı ile iletişime geçilip, bildirim yapılarak kayıt
altına alınmalıdır.
Laboratuvar güvenlik rehberi oluşturulmuş mu?
Laboratuvar güvenlik rehberi bulunmalıdır.
Laboratuvar
çalışmaları
güvenlik kabininde
rehberi doğrultusunda
Kültür
testleri
biyogüvenlik
çalışılıyor yapılmalıdır.
mu?(Mikrobiyoloji Laboratuvarı
olmayan hastaneler muaftır.)
Kültür testleri biyogüvenlik kabininde çalışılmalıdır.
Patoloji laboratuvarında tıbbi materyal bertaraf süreçleri ile ilgili yazılı düzenleme
oluşturulmuş mu?
Tıbbi materyal bertaraf süreçleri ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Hizmet dış laboratuvardan alınıyor ise bu laboratuvarların hizmet kalite süreçleri ile
ilgili kalite kontrol sonuçları yılda en az bir kez inceleniyor mu?
Hizmet alınan laboratuvarların kalite kontrol sonuçları yılda en az bir kez incelenmelidir.
Sağlık tesisinin yapmış olduğu inceleme kayıt altına alınmalıdır.
Servis sorumluları tanımlanmış mı?
Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu?
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
Kimlik tanımlayıcı ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihi (gün/ay/yıl) içermeli
okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmiş olmalıdır.
Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
Serviste ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmasını engellemeye yönelik özel bir
düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
66
BÖLÜM
SERVİS
KOD
SORU
S.3.5
İlaçların serviste kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten ayrılmadan önce" bölümü eksiksiz
uygulanıyor mu?
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten ayrılmadan önce" bölümü eksiksiz
doldurulmalıdır.
Servislerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu?
Servislerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu
bulunmalıdır.
S.4
S.4.1
67
SERVİS
S.5
S.5.1
SERVİS
S.6
68
S.6.1
S.6.2
S.6.3
69
SERVİS
S.7
S.7.1
70
SERVİS
S.8
S.8.1
S.8.2
71
SERVİS
S.9
S.9.1
S.9.2
S.9.3
72
SERVİS
S.10
S.10.1
S.10.2
73
SERVİS
S.11
S.11.1
S.11.2
74
SERVİS
S.12
S.12.1
S.12.2
S.12.3
SERVİS
S.13
75
S.13.1
S.13.2
76
SERVİS
S.14
S.14.1
S.14.2
S.14.3
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, bası yarası takibi, ağrı ve psikolojik destek
ihtiyaçlarını içeren değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kaydedilmiş mi?
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, bası yarası takibi, ağrı ve psikolojik destek
ihtiyaçları değerlendirilmelidir.
Düşme riski olan hastaların, düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmalıdır.
Değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme yapılıyor
mu?
Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri, günlük takip ve tedavileri kayıt altına alınıyor mu?
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri ve günlük takipleri kayıt altına alınmalıdır.
Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların kullanım
şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı ve kullanmaya
devam edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir.
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan vb.) bulunmalıdır.
Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta
mahremiyetine saygı gösterilmelidir.
Hasta dosyalarına ilgili görevliler dışında ulaşımın engellenmesi için hekim, hemşire, tıbbi
sekreter tarafından gerekli önlemler alınmalıdır.
Hasta ve yakınları tedaviye katılma süreçleri ve sonuçları hakkında bilgilendiriliyor mu?
Hasta ve yakınlarına tedaviyi reddetme veya sonlandırma hakları, kararlarının
doğurabileceği sonuçlar ve sorumluluklar hakkında bilgilendirilme yapılmalıdır.
Yapılan bilgilendirmeler kayıt altına alınmalıdır.
Servislerde yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmış mı?
Servise yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmalıdır.
Hastanın değerlendirilmesi hastanın hekimi tarafından 24 saat içinde tamamlanmalıdır.
Sözel order formu dolduruluyor mu?
Sözel orderler kayıt altına alınmalıdır.
İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, geri okunmalı, istemi veren kişi tarafından
istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından hasta
ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce tarih ve saat belirtilerek
yazılmış mı?
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından
yazılmalıdır.
Post operatif bakım ve tedavi planı hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime
nakledilmeden önce yazılmalı; tarih ve saat belirtilmelidir.
Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu?
Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda olmalıdır.
Acil müdahele seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmalıdır.
Acil müdahale setinde bulunan ilaçların son kullanım tarihlerinin ve miktarlarının
kontrolü yapılmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
77
BÖLÜM
KOD
SERVİS
S.15
S.15.1
S.15.2
78
SERVİS
S.16
S.16.1
S.16.2
79
SERVİS
S.17
S.17.1
S.17.2
80
SERVİS
81
SERVİS
S.18
S.18.1
S.18.2
S.19
S.19.1
82
83
SERVİS
S.20
S.20.1
SERVİS
S.21
S.21.1
S.21.2
84
SERVİS
S.22
S.22.1
S.22.2
85
SERVİS
S.23
S.23.1
86
SERVİS
87
Y.BAKIM
88
Y.BAKIM
89
Y.BAKIM
S.24
S.24.1
YB.1
YB.1.1
YB.2
YB.2.1
YB.2.2
YB.2.3
YB.3
YB.3.1
YB.3.2
YB.3.3
YB.3.4
YB.3.5
90
Y.BAKIM
YB.3.6
YB.4
SORU
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi?
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmelidir.
Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir.
Eczaneden servise gelen ilaçlar, tedavi odasında her hasta için ayrı olarak muhafaza
ediliyor mu?
Eczaneden hasta bazlı çıkışı yapılan ilaçlar servislerde de hasta bazlı olarak muhafaza
edilmelidir.
İlaçlar kullanımı esnasında hastaya özel, hastanın kimlik tanımlayıcı bilgilerini içeren
kapalı kaplarda verilmelidir.
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt
altına alınıyor mu?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt
altına alınmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon başlangıç saati,
veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerinde belirtilmelidir.(etiket vb.)
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip mi?
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip olmalıdır.
Hemşire çağrı sistemi çalışır durumda ve işlevsel olmalıdır.
Nitelikli oda sayısı kuruma bildirilen sayı ile uyumlu mu?
Birlik gözlemcisi tarafından TKHK bilgi notunda yer alan nitelikli oda ve yatak sayısı
uyumlu olmalıdır.
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu?
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır.
Kurum tarafından hasta ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım
hakkında bilgi veriliyor mu?
Her hastaya ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım hakkında bilgi
verilmelidir.
Bilgilendirme kayıtları bulunmalıdır.
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun taşıma
çantalarında, en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılıyor mu?
Hastalardan alınan numuneler en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun taşıma
çantalarında, taşınmalıdır.
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak
düzenlenmiş mi?
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak
düzenlenmelidir.
Epikriz eksiksiz dolduruluyor mu?
Epikriz her hastaya eksiksiz doldurulmalıdır.
Yoğun Bakım seviyesine uygun olarak ruhsatlandırılmış mı?
Seviyelendirme ile ilgili belge sağlık tesisinde bulunmalıdır.
Yoğun bakım sorumluları tanımlanmış mı?
Yoğun Bakım sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Yoğun Bakım sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Yoğun bakımla ilgili fiziki düzenlemeler yapılmış mı?
Görevli personel dışında ilgisi olmayan kişilerin servise girmesi kontrollü geçiş özelliği
olan kapılar konarak engellenmelidir.
II. ve III. seviye yoğun bakım servislerinin girişinde ayrı bir ön geçiş alanı bulunmalıdır.
Hastaların sürekli gözetim ve izlenmesine uygun, merkezi konumda bir alan ayrılmalıdır.
Doğal ışık imkânları sağlama önceliği dikkate alınarak yeterli aydınlatma yapılmalıdır.
Yoğun bakım ünitelerinde tüm yüzeyler kolay silinebilir, dezenfekte edilebilir ve bakteri
tutmayan nitelikte olmalıdır.
Yoğun bakım içinde ilaç ve tıbbi malzeme hazırlama alanı bulunmalıdır.
Yoğun Bakımda el hijyeni sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmış mı?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
YB.4.1
YB.4.2
YB.4.3
91
Y.BAKIM
YB.5
YB.5.1
YB.5.2
YB.5.3
92
Y.BAKIM
YB.6
YB.6.1
93
Y.BAKIM
YB.7
YB.7.1
YB.7.2
Y.BAKIM
YB.8
94
YB.8.1
95
Y.BAKIM
96
Y.BAKIM
YB.9
YB.9.1
YB.9.2
YB.10
YB.10.1
YB.10.2
YB.10.3
97
Y.BAKIM
YB.11
YB.11.1
YB.11.2
98
Y.BAKIM
YB.12
YB.12.1
YB.12.2
Y.BAKIM
YB.13
99
YB.13.1
YB.13.2
100
Y.BAKIM
YB.14
YB.14.1
YB.14.2
101
Y.BAKIM
YB.15
YB.15.1
YB.15.2
YB.15.3
SORU
Yoğun bakım girişinde bir adet lavabo bulunmalıdır.
Hasta alanında dört yatağa bir adet olacak şekilde lavabo bulunmalıdır.
El hijyeni sağlamaya yönelik sabun, el antiseptiği, kâğıt havlu vb. bulundurulmalıdır.
Yoğun Bakım ünitesinde hasta ziyareti ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi ile ilgili
düzenlemeler yapılmış mı?
Hasta ziyaret zamanları belirlenmelidir.
Yoğun bakımda yatan hastaların yakınlarını bilgilendirme ve görüşme için uygun alan
ayrılmalıdır.
Hastanın ihtiyacı ile ilgili bilgilendirmeler yoğun bakım hemşiresi tarafından, tıbbi durumu
ile ilgili bilgilendirmeler hekim tarafından yapılmalıdır.
Yoğun bakımda görev yapan sağlık personeli sayısı, yoğun bakım seviyesi ile uyumlu
mu?
Yoğun bakım branş, tür ve seviyesine göre personel sayısı yeterli olmalıdır.
Hasta ve yakınları tedaviye katılma süreçleri ve sonuçları hakkında bilgilendiriliyor mu?
Hasta ve yakınlarına tedaviyi reddetme veya sonlandırma hakları, kararlarının
doğurabileceği sonuçlar ve sorumluluklar hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
Yapılan bilgilendirmeler kayıt altına alınmalıdır.
Üçüncü seviye yeni doğan yoğun bakım servislerinde enfeksiyon kontrolü ile ilgili olarak
TPN servisi kurulmuş mu, ya da bu servislerin bulunduğu diğer hastanelerden hizmet
alımı yapılmış mı?
Yeni doğan yoğun bakım servislerinde TPN servisi bulunmalıdır veya bu servislerin
bulunduğu diğer hastanelerden hizmet alımı yapılmalıdır.
Yoğun bakım servislerinde seviyesine uygun izolasyon odası bulunuyor mu?
Seviyesine uygun izolasyon odası bulunmalıdır.
Temas izolasyon odası uygun şartları taşımalıdır.
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu?
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
Kimlik tanımlayıcı ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihi (gün/ay/yıl) içermeli
okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmelidir.
Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
Yoğun bakıma yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılıyor mu?
Yoğun bakıma yatışı yapılan hastalara hekim tarafından değerlendirme yapılmalıdır.
Hastanın değerlendirilmesi hastanın hekimi tarafından 24 saat içinde tamamlanmalıdır.
3. basamak yoğun bakıma yatışı yapılan hastalara hastalık şiddeti skorlaması yapılıyor
mu?
Yoğun bakıma yatışı yapılan hastalara hastalık şiddeti skorlaması yapılmalıdır.
Beklenen ve gerçekleşen mortalite oranları izlenmelidir.
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, bası yarası takibi, ağrı ve psikolojik destek
ihtiyaçlarını içeren değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kaydedilmiş mi?
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, bası yarası takibi, ağrı ve psikolojik destek ihtiyaçları
değerlendirilmelidir.
Değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri, günlük takip ve tedavileri kayıt altına alınıyor mu?
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri ve günlük takipleri kayıt altına alınmalıdır.
Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların kullanım
şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı ve kullanmaya
devam edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir.
Sözel order formu dolduruluyor mu?
Sözel orderler kayıt altına alınmalıdır.
İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, geri okunmalı, istemi veren kişi tarafından
istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
102
BÖLÜM
KOD
Y.BAKIM
YB.16
YB.16.1
YB.16.2
103
Y.BAKIM
YB.17
YB.17.1
104
Y.BAKIM
YB.18
YB.18.1
YB.18.2
105
Y.BAKIM
YB.19
YB.19.1
YB.19.2
YB.19.3
106
Y.BAKIM
YB.20
YB.20.1
YB.20.2
YB.20.3
YB.20.4
YB.20.5
107
Y.BAKIM
YB.21
YB.21.1
YB.21.2
108
109
Y.BAKIM
YB.22
YB.22.1
Y.BAKIM
YB.23
YB.23.1
YB.23.2
110
Y.BAKIM
YB.24
YB.24.1
111
Y.BAKIM
YB.25
YB.25.1
112
Y.BAKIM
YB.26
YB.26.1
YB.26.2
113
AMELİYATHANE
114
AMELİYATHANE
A.1
A.1.1
A.1.2
A.1.3
A.2
A.2.1
SORU
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından hasta
ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce tarih ve saat
belirtilerek yazılmış mı?
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından
yazılmalıdır.
Hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce yazılmalı; tarih ve
saat belirtilmelidir.
Yoğun bakımda yatan hastaların kişisel bakımları yapılıyor mu?
Yatan hastaların ağız, ayak, perine ve diğer vücut bölümlerinin bakımları, yatak banyosu
ve varsa yatak yarası bakımı yapılmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan vb.) bulunmalıdır.
Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta
mahremiyetine saygı gösterilmelidir.
Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu?
Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda olmalıdır.
Acil müdahele seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmalıdır.
Acil müdahale setinde bulunan ilaçların son kullanım tarihlerinin ve miktarlarının
kontrolü yapılmalıdır.
Yoğun Bakımda ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmamasına yönelik özel bir düzenleme
yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların yoğun bakımda kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt
altına alınıyor mu?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt
altına alınmış olmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon başlangıç saati,
veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerinde belirtilmelidir.(etiket vb.)
Hastaların düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmış mı?
Hastaların, düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmalıdır.
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi?
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmelidir.
Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir.
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak
düzenlenmiş mi?
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak
düzenlenmelidir.
Bünyesinde yeni doğan yoğun bakım servisi bulunan hastanelerde annelerin dinlenmesi
için uygun şartlarda odalar oluşturulmuş mu?
Yeni doğan yoğun bakım servisi bulunan hastanelerde annelerin dinlenmesi için uygun
şartlarda odalar bulunmalıdır.
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun taşıma
çantalarında, en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılıyor mu?
Hastalardan alınan numuneler en geç 30 dk. içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Hastalardan alınan numuneler kapalı kaplarda ve numunenin cinsine uygun taşıma
çantalarında, taşınmalıdır.
Ameliyathane sorumluları tanımlanmış mı?
Ameliyathane sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Ameliyathane sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır
Ameliyathane giriş/çıkış koşulları uygun şekilde düzenlenmiş mi?
Personel ve hasta giriş/çıkışı ayrı olarak düzenlenmelidir.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
A.2.2
A.2.3
A.2.4
115
AMELİYATHANE
A.3
A.3.1
116
AMELİYATHANE
A.3.2
A.4
A.4.1
117
AMELİYATHANE
A.4.2
A.5
A.5.1
A.5.2
A.5.3
118
119
AMELİYATHANE
A.6
AMELİYATHANE
A.6.1
A.7
A.7.1
A.7.2
A.7.3
A.7.4
A.7.5
120
AMELİYATHANE
A.8
A.8.1
A.8.2
A.8.3
121
AMELİYATHANE
A.9
A.9.1
122
AMELİYATHANE
A.10
A.10.1
A.10.2
123
AMELİYATHANE
124
STERİLİZASYON
STERİLİZASYON
A.10.3
A.10.4
A.10.5
A.11
A.11.1
A.11.2
ST.1
ST.1.1
ST.1.2
ST.2
125
ST.2.1
ST.2.2
126
STERİLİZASYON
ST.3
SORU
Personel girişinin genel kullanım alanları ile doğrudan bağlantısı engellenerek kontrollü
geçişi sağlanmalıdır.
Ameliyathane girişinde sedye değişimi yapılmalıdır.
Lokal ameliyatlar içingelen hastalar da, transfer ve ameliyathane giriş/çıkış kurallarına
uymalıdır.
Hastanın ameliyathaneye transferi uygun koşullarda sağlanıyor mu?
Hasta ameliyathaneye uygun kıyafet ile gelmelidir. (Lokal anestezi alacak hastalar da
dâhil.)
Hastanın ameliyathaneye geliş ve gidişi sağlık personeli eşliğinde olmalıdır.
Hasta yakınları için bekleme ve bilgilendirme koşulları sağlanmış mı?
Hasta yakınının bekleme alanı/odasında hasta yakınlarının hastalarıyla ilgili bilgi
alabilmelerini sağlayacak düzenlemeler bulunmalıdır.
Bilgilendirme hasta mahremiyeti dikkate alınarak yapılmalıdır.
Steril olmayan
Steril
olmayan alan,
alan, yarı
yarı steril
sterilalan
alanve
vesteril
sterilalanlar
alanlartanımlanmış
tanımlanmışmı?
olmalıdır. Bu alanların
görsel ve fiziksel olarak (bariyer)ayırımı yapılmalıdır.
Steril olmayan alandan yarı steril alana geçerken terlik/galoş ve uygun kıyafet
giyilmelidir.
Steril alana geçişte, terlik değiştirilmeli, bone ve maske takılmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin Ameliyathanede yapılması gereken bölümleri eksiksiz
uygulanıyor mu?
Güvenli cerrahi listesi ameliyatın safhasına göre doldurulmuş olmalıdır.
Ameliyathanede uygun fiziksel koşullar oluşturulmuş mu?
Ameliyathanenin steril alan yüzeyleri pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir,
dezenfekte edilebilir nitelikte, derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
Alt yapı ve donanımı oluşturulmuş uyandırma odası olmalıdır.
Uyandırma odasında hasta mahremiyetine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Ameliyathane personeline uygun alanda dinlenme odası düzenlenmelidir.
Steril alanda, yarı-steril alandan geçiş dışında dışarı açılan hiçbir kapı, pencere vb. unsur
bulunmamalıdır.
Anesteziye ait formlar uygun şekilde dolduruluyor mu?
Hasta ameliyat öncesi anestezi uzmanı tarafından muayene edilmeli ve anestezi
değerlendirme formu doldurulmalıdır.
Anestezi güvenlik kontrol listesi doldurulmalıdır.
Anestezi uygulaması sırasında, hastanın fizyolojik durumu izlenerek, izlem sonuçları
anestezi kayıt formuna yazılmalıdır.
Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu ve
postoperatif order yazılıyor mu?
Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu ve
postoperatif order yazılmalıdır.
Ameliyathanede ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Benzer görünüşe ve okunuşa sahip ilaçların karışmamasına yönelik özel bir düzenleme
yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların ameliyathanede kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.
Hazırlanan dezenfektan solüsyonlarının son kullanma tarihleri belirtilmiş mi?
Hazırlanan dezenfektan solüsyonlarının son kullanma tarihleri bulunmalıdır.
Etkinlik indikatörleri ile solusyonların etkinlikleri kontrol edilmelidir.
Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmış mı?
Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilere tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden oluşmuş
mu?(Merkezi sterilizasyon ünitesi olan sağlık tesislerinde değerlendirilir.)
Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden oluşmalıdır.
Oluşturulan üç bölüm gerekli teknik nitelikleri sağlamalıdır.
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve
dezenfekte edilebilir nitelikte mi?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
ST.3.1
127
STERİLİZASYON
ST.4
ST.4.1
128
STERİLİZASYON
ST.5
ST.5.1
ST.5.2
129
130
131
STERİLİZASYON
ST.6
STERİLİZASYON
ST.6.1
ST.7
ST.7.1
STERİLİZASYON
ST.8
ST.8.1
132
STERİLİZASYON
ST.9
ST.9.1
ST.9.2
133
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.1
EH.1.1
EH.1.2
134
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.2
EH.2.1
135
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.3
EH.3.1
EH.3.2
EH.3.3
EH.3.4
136
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.4
EH.4.1
137
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.5
EH.5.1
EH.5.2
138
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.6
EH.6.1
EH.6.2
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.7
139
EH.7.1
EH.7.2
EH.7.3
EH.7.4
140
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.8
EH.8.1
SORU
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve
dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
Kirli alanda malzemelerin ön temizliği ve dekontaminasyonu yapılıyor mu?(Merkezi
sterilizasyon ünitesi olan sağlık tesislerinde değerlendirilir.)
Kirli alanda malzemelerin ön temizliği ve dekontaminasyonu yapılmalıdır.
Malzemelerin paketlenmesi temiz alanda yapılıyor mu?(Merkezi sterilizasyon ünitesi
olan sağlık tesislerinde değerlendirilir.)
Malzemelerin paketlenmesi temiz alanda yapılmalıdır.
Cerrahi aletler ve tekstil malzemelerinin paketlemeleri ayrı alanlarda yapılmalıdır.
Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılıyor mu? (Merkezi sterilizasyon
ünitesi olan sağlık tesislerinde değerlendirilir.)
Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılmalıdır.
Steril edilen malzemeler uygun şekilde depolanıyor mu?
Steril edilen malzemeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
Steril olan her malzemenin üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan cihaz, son
kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler bulunuyor mu?
Depodaki steril malzemeler üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan cihaz, hangi
döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler olmalıdır.
Sterilizasyon işlemi indikatörler ile kontrol edilerek kayıt altına alınıyor mu?
Sterilizasyon işleminde kullanılan indikatörlerin kayıtları bulunmalıdır.
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde
maruziyet bantları olmalıdır.
Eczane sorumlusu tanımlanmış mı?
Sorumlu eczacı tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazısı ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Eczacı sayısı 4 kişi ve daha fazla olan kurumlarda eczacılar nöbet tutuyor mu?
Eczacı sayısı 4 kişi ve daha fazla olan kurumlarda eczacılar nöbet tutmalıdır.
Soğuk zincire tabi olan ilaç ve laboratuvar kitlerinin yönetimi uygun olarak yapılıyor
mu?
Soğuk zincir süreci ile ilgili yazılı düzenleme olmalıdır.
Soğuk zincire tabi ilaçların ve laboratuvar kitlerinin listesi bulunmalıdır.
Listelenen bu malzemeler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.
Soğuk zincirin takibi için indikatörlü etiketler kullanılmalıdır.
Aseptik ilaç hazırlanıyor mu?
Aseptik ilaç hazırlama koşulları sağlanmalıdır.
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaçların depolanmasına yönelik özel bir düzenleme
yapılmış mı?
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri hazırlanmalı ve kullanımda olmalıdır.
Eczane deposunda görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı raflarda saklanmalıdır.
Eczanede görevli personele eczacı tarafından eğitim verilmiş mi?
Eczanede görevli personelin eğitim durumu en az lise mezunu olmalıdır.
Eczacı tarafından verilen eğitimin dokümanları ve eğitim kayıtları olmalıdır.
İlaçlarda advers etki bildirimi ve tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve
hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili yazılı düzenleme oluşturulmuş mu?
Sağlık tesisindeki farmokovijilans sorumlusu belirlenmelidir.
Advers etki bildirimine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Sağlık tesisindeki medikal malzemeler için materyavijilans sorumlusu belirlenmelidir.
Medikal malzemelerden kaynaklanan olumsuz olayların uyarı sistemine bildirimi hakkında
yazılı düzenleme bulunmalıdır.
İlaç yönetimi için oluşturulmuş ikazlar HBYS firması tarafından sisteme entegre edilmiş
mi?
İlaç-ilaç etkileşim tablosu hazırlanmalıdır ve HBYS’ye entegre edilmelidir.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
EH.8.2
EH.8.3
Albümin kullanım ikazları HBYS’ye entegre edilmelidir.
İlaç-besin etkileşim tablosu hazırlanmalıdır ve HBYS’ye entegre edilmelidir.
Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı (EHU) onayı istenen ilaçlar listesi hazırlanmalıdır ve
HBYS’ye entegre edilmelidir.
İlaç-ilaç etkileşimi ve ilaç-besin etkileşimi tespit edildiğinde, hastanın sorumlu hekimine ve
diyetisyene HBYS üzerinden bilgilendirme yapılmalıdır.
Hasta bekleme salonlarında ilaç kullanımları hakkında eczacı tarafından hazırlanan
görsel, işitsel veya el broşürleri ile bilgilendirme yapılıyor mu?
Hasta bekleme salonlarında ilaç kullanımları hakkında görsel, işitsel veya el broşürleri
bulunmalıdır.
EH.8.4
EH.8.5
141
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.9
EH.9.1
142
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.10
EH.10.1
EH.10.2
143
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.11
EH.11.1
EH.11.2
144
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.12
EH.12.1
145
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH13
EH.13.1
146
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.14
EH.14.1
EH.14.2
147
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.15
EH.15.1
EH.15.2
EH.15.3
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.16
148
EH.16.1
149
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.17
EH.17.1
EH.17.2
ECZACILIK HİZMETLERİ
EH.18
150
EH.18.1
151
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.1
BD.1.1
BD.1.2
Birbirine karıştırılmaması gereken ilaçlar ile ilgili gerekli önlemler alınmış mı?
İlaç geçimsizlikleri ile ilgili görsel uyarı ve bilgilendirme dokümanları ilaç hazırlama
bölümlerinde bulunmalıdır.
Geçimsizlik tespit edildiği durumlarda gerçekleştirilecek işlemleri açıklayan yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
Sitotoksik ilaçlar uygun ortamda hazırlanıyor mu? (Günlük antineoplastik ilaç uygulama
sayısı 7 ve daha fazla olan hastanelerde değerlendirilecektir.)
Sitotoksik ilaçlar çalışan güvenliğini tehdit etmeyecek uygun ortamda hazırlanmalıdır.
Sağlık tesisi dışında hazırlanan sitotoksik ilaçlar için sürecin yılda iki kez denetlendiğine
dair kayıt bulunmalıdır.
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi oluşturulmuş mu?
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi bulunmalıdır.
İlaçların faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılıyor mu?
İlaçların faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza ediliyor mu?
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış olmalıdır.
Diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu?
Yeşil ve Kırmızı reçeteye tabi ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Yarım kalması, kırılması yâ da kaybolması durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
Yazılı düzenlemeye narkotik ilaç kullanımı olan tüm birimlerden ulaşılabilmelidir.
Hasta adına hazırlanmış ilaçlar (Narkotik ilaçlarda da dâhil olmak üzere) servislerden
gelen sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınıyor mu?
Hasta adına hazırlanmış ilaçlar (Narkotik ilaçlarda da dâhil olmak üzere) servislerden
gelen sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınmalıdır.
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenerek, paketlerin üzerinde
ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş mi?
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmiş olmalıdır.
Paket üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş olmalıdır.
Tüm medikal depo malzemeleri için son kullanma tarihi yakın olanın daha önce
kullanılmasını sağlamak için gerekli tedbirler alınmış mı? (ilaç, tıbbi sarf vb.) Son
kullanma tarih ve miktar kontrolleri yapılıyor mu?
Tüm medikal depo malzemelerinin (ilaç, tıbbi sarf vb.) son kullanım tarihi ve miktar
kontrolleri yapılmalıdır.
Biyomedikal Depo yönetimine ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları
belirlenmiş mi?
Biyomedikal Depolarda, depo yönetimine ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı
bulunmalıdır.
Bu organizasyon yapısında, sağlık tesisi, genel sekreterlik ve kurum başkanlığı dâhilinde
iletişim kanalları bulunmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
152
BÖLÜM
KOD
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.2
BD.2.1
BD.2.2
153
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.3
BD.3.1
154
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.4
BD.4.1
155
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.5
BD.5.1
156
157
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.6
BD.6.1
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.7
BD.7.1
158
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.8
BD.8.1
BD.8.2
159
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.9
BD.9.1
160
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.10
BD.10.1
161
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.1
KM.1.1
KM.1.2
162
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.2
KM.2.1
163
164
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.3
165
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri teknik hizmet personeli mi? ( Sadece
A ve B rolündeki sağlık tesislerinde değerlendirilecektir).
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin görevlendirmesi tebellüğ edilmiş
olmalıdır.
Görevlendirilen personel teknik hizmetler sınıfından olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin istem belgelerinde kullanılacağı taşınıra ait künye
bilgisi mevcut mu?
Biyomedikal tüketim malzemesi istemi yapılırken, yazılım üzerinden düzenlenen ve / veya
matbu formdaki istem belgelerinde künye bilgisi alanı doldurulmuş olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin malzeme giriş ve çıkış işlemleri sırasında veri
doğruluğu sağlanıyor mu?
Biyomedikal tüketim malzemelerinin giriş ve çıkış işlemleri sırasında veri doğruluğu
sağlanmalıdır.
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır
kaydı mevcut mu?
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır kaydı
bulunmalıdır.
Piyasa gözetim denetim ve uyarı sistemine yönelik doküman mevcut mu?
Piyasa gözetim denetim ve uyarı sistemine yönelik yazılı düzenleme olmalıdır.
Tüm yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut mu?
Tüm yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo
kayıtlarına uygun mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun olmalıdır.
Sağlık tesislerindeki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik
birimlerindeki verilerle uyumlu mu?
Sağlık tesislerindeki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik
birimlerindeki verilerle uyumlu olmalıdır.
Sağlık tesisi dışında uygulanan teknik hizmetlere yönelik biyomedikal dayanıklı
taşınırlara donanım teslim tutanakları düzenleniyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara sağlık tesisi dışında uygulanan teknik hizmetlerde
donanım teslim tutanakları düzenlenmelidir.
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları
belirlenmiş mi?
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı bulunmalıdır.
Bu organizasyon yapısında, sağlık tesisi, genel sekreterlik ve kurum başkanlığı dâhilinde
iletişim kanalları bulunmalıdır.
Özellikli biyomedikal donanımlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke
kesintilerine karşı tedbir alınmış mı?
Özellikli biyomedikal donanımlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke kesintilerine
karşı tedbir alınmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve künye
numarasının yer aldığı etiket mevcut mu?
KM.3.1
Sağlık tesisi içerisinde yer alan biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS’den
üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut olmalıdır.
KM.3.2
Özellikli sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlar üzerinde MKYS’den üretilen
kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut olmalıdır.
KM.4
KM.4.1
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
SORU
KM.5
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği hizmet kayıtlarına uygun mu?
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği hizmet kayıtlarına uygun olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı
düzenleme ve yıllık plan mevcut mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
KM.5.1
166
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.6
KM.6.1
KM.6.2
167
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.7
KM.7.1
KM.7.2
168
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.8
KM.8.1
169
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.9
KM.9.1
KM.9.2
KM.9.3
170
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
171
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.10
KM.10.1
KM.11
KM.11.1
KM.11.2
172
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.12
KM.12.1
KM.12.2
KM.12.3
173
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.13
KM.13.1
174
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.14
KM.14.1
175
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.15
KM.15.1
KM.15.2
KM.15.3
KM.15.4
176
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.16
SORU
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı
düzenleme ve yıllık plan mevcut olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların çalışabilirlik / aktif faaliyet süresinin asgari %95’ı
sağladığı kayıt altına alınıyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların çalışabilirlik / aktif faaliyet süresinin asgari %95’ı
sağladığı kayıt altına alınmalıdır.
%95 oranının altına düşen donanımlara yönelik tedarikçilere uygulanan yaptırımlar ve /
veya DÖF dokümanları olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitimleri veriliyor mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitim dokümanları mevcut olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların, kullanıcı eğitim kayıtları mevcut olmalıdır.
Sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarda sözleşme hükümlerine
uyuluyor mu ?
Sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarda sözleşme hükümlerine
uyulmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırlar ve tüketim malzemelerinin H.E.K.’e ayırıma yönelik
yazılı düzenleme var mı?
Biyomedikal dayanıklı taşınırların H.E.K.’e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme
bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların H.E.K. Prosedüründe kaynak geliştirme süreci
bulunmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin H.E.K.’e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme
bulunmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlerin Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi üzerinden veri
girişleri yapılıyor mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS veri girişleri yapılmalıdır.
İmplante edilebilir tıbbı cihazların muhafazasına, taşınmasına ve bertarafına ilişkin
yazılı düzenlemeler bulunuyor mu?
İmplante edilebilir malzemelerin muhafazası ve taşınmasına ilişkin yazılı düzenleme
bulunmalıdır.
İmplante edilebilir malzemelerin revizyon operasyonları sonrasında muhafazası ve
bertarafına ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır.
İşçi Sayısı Tespit Sisteminde (İSTS) bildirilen personele yönelik görev tanımı ve ış emri
listesi mevcut mu?
Hizmet alımı ile edinilen insan kaynağı dönemsel olarak işçi sayısı tespit sistemine
bildirilmelidir.
Bildirilen biyomedikal bakım-onarım hizmet alımı her personel için görev tanımı
bulunmalı, sorumlu personele tebliğ edilmiş olmalıdır.
Bildirilen biyomedikal bakım-onarım hizmet alımı her personele yönelik iş emri kayıtları
tutulmalıdır.
Klinik Mühendislik hizmetleri görev ve sorumluluk alanlarında kullanılan yazılım / bilgi
yönetim sistemlerinin MKYS entegrasyonu sağlanmış mı ?
Kullanılan yazılım / bilgi yönetim sistemlerinin Türkiye Kamu Hastaneleri Kurum
Başkanlığı tarafından düzenlenmiş entegrasyon belgesi bulunmalıdır.
Sağlık tesisi dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince tedarikçiye
refakat ediliyor mu ?
Biyomedikal teknik servis raporlarında / formlarında veya tutanaklarda kurum
personelinin tedarikçiye refakat ettiğine ilişkin kayıt bulunmalıdır.
Özellikli sağlık alanlarında, ilaç hazırlama ve kontrollü ortamlarda yeterli temiz oda
şartları sağlanıyor mu ?
Laboratuvarda bulunan biyogüvenlik kabinlerinde TS EN 12469 standardının gerekleri
sağlanmalıdır.
Ameliyathanelerde bulunan kontrollü alanlarda DIN 1946-4 standardının gerekleri
sağlanmalıdır.
Üçüncü Seviye yoğun bakım ünitelerinde bulunan kontrollü alanlarda DIN 1946-4
standardının gerekleri sağlanmalıdır.
Özellikli ünitelerde bulunan ilaç hazırlama alanlarında USP 797 standardının gerekleri
sağlanmalıdır.
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin teknik eğitimine ilişkin eğitim
planı, talimatı ve eğitim dokümanları mevcut mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
SORU
KM.16.1
Biyomedikal Depo taşınır kayıt kontrol yetkililerinin;Biyomedikal donanımların tanıtıldığı,
malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere katılımını gösteren kayıt formları bulunmalıdır.
Biyomedikal donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere ait eğitim
dokümanları (sunum, kitap, eğitim notu gibi) bulunmalıdır.
Biyomedikal donanımların tanıtıldığı, malzeme ilgisinin geliştirildiği eğitimlere ait yıllık
planlar bulunmalıdır.
Tedarik edilen biyomedikal ürünlere ait muayene, kabul, hizmeti ifa ve teslim
tutanakları Klinik Mühendislik Hizmetleri birimi ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt
Kontrol Yetkilisi'nin gözetiminde düzenleniyor mu?
Tedarik edilen biyomedikal ürünlere ait muayene, kabul, hizmeti ifa ve teslim tutanakları
Klinik Mühendislik hizmetleri birim personeli ve / veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt
Kontrol Yetkilisi tarafından düzenlenmelidir.
Biyomedikal teknik servis dokümanlarında biyomedikal künye numaraları üzerinden
işlem yapılıyor mu?
Teknik servis formları ve ölçümleme raporlarında biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait
künye numarası bulunmalıdır.
KM.16.2
KM.16.3
177
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.17
KM.17.1
178
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.18
KM.18.1
179
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZ.
KM.19
KM.19.1
KM.19.2
180
MEDİKAL DEPO
MD.1
MD.1.1
MD.1.2
MD.1.3
181
MEDİKAL DEPO
182
MEDİKAL DEPO
MD.2
MD.2.1
MD.3
MD.3.1
MD.3.2
183
MEDİKAL DEPO
MD.3.3
MD.3.4
MD.3.5
MD.3.6
MD.4
MD.4.1
MD.4.2
MD.4.3
MD.4.4
184
MEDİKAL DEPO
MD.5
MD.5.1
MD.5.2
185
MEDİKAL DEPO
MD.6
MD.6.1
186
187
MEDİKAL DEPO
MD.7
MEDİKAL DEPO
MD.7.1
MD.8
Medikal gazların rutin kontrolleri yapılıyor mu?
Medikal gazların basınç ve akış kontrollü düzenli bir şekilde yapılmalı ve kayıt altına
alınmalıdır.
Medikal gazların olumsuz durumlarda işitsel ve görsel uyarı veren kontrol yapıları
merkezi ünitede bulunmalı, alarm durumlarında yapılacaklara ilişkin yazılı düzenleme
bulunmalıdır.
Medikal depolarda bulunan tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenlemeler
yapılmış mı?
Tehlikeli malzemelerin yönetimine ilişkin yazılı doküman ve tehlikeli maddelerin listesi
bulunmalıdır.
Tehlikeli maddeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler bulunmalıdır.
Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında mı?
Medikal depoda stok düzeyinin iki ayın (60 gün) altında olmalıdır.
Medikal depo alanları uygun fiziki koşullara sahip mi?
Yer, duvar ve tavanları su geçirmez, temizlenebilir, rutubet önleyici ve dayanıklı
malzemeyle kaplanmış, boyanmış olmalıdır.
Depolardaki atık su boruları açıkta görülmeyecek şekilde kapatılarak yalıtımı yapılmalıdır.
Depo raflarında bulunan malzemelerin duvar ve zemin ile teması bulunmamalıdır.
Haşerelere karşı önlem alınmalıdır.
Depo, hastane ihtiyacını karşılayacak yeterlilikte fiziki yapıya sahip olmalıdır.
Depo yerleşim planı bulunmalıdır.
Depoların güvenliği sağlanmak amacıyla gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
Hırsızlık için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Yangın tehlikesi için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Deprem, su basması ve sel felaketlerine karşı gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
Elektrik kablosu gibi açıkta aktif kaynak bırakmamak vb. elektriğe bağlı yaşanacak
olumsuzluklara karşı önlem alınmalıdır.
Faturada TİTUBB (Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası) barkod ve etiket adı,
seri / lot numaraları mevcut mu?
Medikal malzemelerin faturalarında TİTUBB (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi
Bankası) barkodu bulunmalıdır.
Medikal malzemelerin faturalarında etiket adı, seri / lot numaraları bulunmalıdır.
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçiliyor mu?
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçilmelidir.
Hastane Bilgi Yönetim Sistemi’nin MKYS (Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi) ile tam
entegrasyonu sağlanmış mı?
HBYS- MKYS entegrasyonu tam olarak sağlanmış olmalıdır.
Medikal depolarda ilaç ve tıbbi malzemeler uygun koşullarda saklanıyor mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
MD.8.1
MD.8.2
MD.8.3
MD.8.4
188
GENEL DEĞERLENDİRME
GD1
GD.1.1
GD.1.2
189
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.2
GD.2.1
GD.2.2
190
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.3
GD.3.1
191
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.4
GD.4.1
192
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.5
GD.5.1
193
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.6
GD.6.1
194
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.7
GD.7.1
195
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.8
GD.8.1
GD.8.2
196
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.9
GD.9.1
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.10
197
GD.10.1
198
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.11
GD.11.1
199
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.12
GD.12.1
200
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.13
SORU
Medikal depolarda ilaçlar uygun sıcaklık, nem düzeylerinde saklanmalıdır.
Medikal depolardaki tıbbi malzemeler uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında saklanmalıdır.
Medikal depolarda, sıcaklık ve nemin referans değerler aralığında bulunmaması halinde,
ilgili yetkiliye mesaj ve/veya e-posta yoluyla gerçek zamanlı olarak bilgilendirme
yapılmalıdır.
Işıktan korunması gereken ilaç ve tıbbi malzemeler için gerekli düzenleme yapılmalıdır.
Kurumda personele verilecek eğitimlere yönelik bir eğitim planı oluşturulmuş mu?
Kurumda personele verilecek olan eğitimlere yönelik eğitim planı oluşturulmuş olmalıdır.
Eğitimler planlanan zamanda yapılmalıdır.
Çalışanlara "uyum eğitimleri" verilmiş mi?
Çalışanlara verilen genel ve bölüm uyum eğitiminin kayıtları olmalıdır.
Kuruma yeni başlayan personele, bir hafta içinde uyum eğitimi verilmelidir.
Çalışanlara mavi kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele mavi kod uygulaması konusunda eğitim
verilmelidir.
Çalışanlara beyaz kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele beyaz kod uygulaması konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara pembe kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele pembe kod uygulaması konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Kurumda tüm çalışanlara el hijyeni eğitimi verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele el hijyeni uygulaması konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele hastane enfeksiyonları konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde asistan eğitimine ait düzenlemeler yapılıyor mu?
Eğitim programı oluşturulmalı ve uyulmalıdır.
Eğitim programına uygun asistan karneleri doldurulmalıdır.
Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları, kişiler arası
ilişkiler ve iletişim konularında hizmet içi eğitim verilmiş mi?
Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları, kişiler arası
ilişkiler ve iletişim konularında verilen eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara tehlikeli atıkların depolanması, taşınması, toplanması ve bunlara maruz
kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında eğitimler verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, tehlikeli atıkların depolanması, taşınması,
toplanması ve bunlara maruz kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında verilen
eğitimin kayıtları olmalıdır.
Çalışanlara sözel order uygulaması konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, sözel order uygulaması konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır
İlgili personele "Güvenli cerrahi uygulamaları" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, "Güvenli Cerrahi Uygulamaları"konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
İlgili personele "Düşme Riskini Önleme" konusunda eğitim verilmiş mi?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
201
BÖLÜM
GENEL DEĞERLENDİRME
KOD
SORU
GD.13.1
Sağlık tesisinde görev yapan personele, "Düşme Riskini Önleme" konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
GD.14
GD.14.1
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.15
202
GD.15.1
GD.15.2
203
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.16
GD.16.1
204
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.17
GD.17.1
205
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.18
GD.18.1
206
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.19
GD.19.1
207
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.20
GD.20.1
208
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.21
GD.21.1
GD.21.2
209
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.22
GD.22.1
GD.22.2
210
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.23
GD.23.1
GD.23.1
GD.23.3
211
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.24
GD.24.1
GD.24.2
212
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.25
GD.25.1
213
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.26
GD.26.1
214
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.27
İlgili personele "İlaç Güvenliği" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, ""İlaç Güvenliği " konusunda verilen eğitimlerin
kayıtları olmalıdır.
İlaçlarda Advers Etki Bildirimi ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen etkilerin ve
hatalı ürünlerin takip edilmesi ile ilgili sağlık personeline gerekli eğitimler düzenlenmiş
mi?
İlaçta advers etki bildirimine ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen etkilerin ve hatalı
ürünlerin takip edilmesine yönelik çalışanlara eğitimler verilmelidir.
İlgili yazılı düzenleme ve eğitim planında bu konuda eğitim konuları yer almalıdır.
İlgili personele "Kimlik Doğrulama" konusunda eğitim verilmiş mi?
Sağlık çalışanlarına, "Kimlik Doğrulama" konusunda verilen eğitimin kayıtları olmalıdır.
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara gerekli eğitimler verilmiş mi?
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları olmalıdır.
Kurumda tüm çalışanlara tıbbi atıklarla ilgili eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde görev yapan personele, tıbbi atıklarla ilgili verilen eğitim kayıtları
olmalıdır.
Sağlık tesisinde çalışan sağlık personeline temel yaşam desteği eğitimi verilmiş mi?
Sağlık hizmetleri sınıfı personeline, temel yaşam desteği konusunda verilen eğitimlerin
kayıtları olmalıdır.
Yoğun bakımda ve acilde çalışan sağlık personeline ileri yaşam desteği eğitimi verilmiş
mi?
Yoğun bakımda ve acilde çalışan sağlık personeline ileri yaşam desteği konusunda verilen
eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Organ ve doku bağışı konusunda hasta ve yakınlarını bilgilendirecek faaliyetlerde
bulunuluyor mu?
Organ bağışı ile ilgili bilgilendirici etkinlik, afiş, broşür vb. çalışmalar olmalıdır
Hasta ve yakınlarına organ ve doku bağışı konusunda verilen eğitimlerin kayıtları
olmalıdır.
Hasta ve yakınlarına eğitim veriliyor mu?
Hasta dosyasında hasta ve yakınlarına verilmiş olan eğitimlerin kayıtları olmalıdır.
Eğitimler hasta ve yakınları ile görüşülerek sorgulanmalıdır.
Sağlık kurumunun web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi
veriliyor mu?
Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi verilmelidir.
Bilgiler güncel olmalıdır.
Web sayfasında hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri bulunmalıdır.
Tehlikeli materyal ve atıkların kaynağında ayrıştırılması, taşınması, depolanması ve
bertaraf edilmesi için bir plan hazırlanmış mı?
"Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine" göre hazırlanmış güncel tehlikeli atık planı
bulunmalıdır.
Tehlikeli atıkların bertarafı için protokol mevcut olmalıdır.
Atıklar kaynağında ayrıştırılarak toplanıyor mu?
Tıbbi, tehlikeli ve evsel nitelikli atıklar ile ambalaj atıklarını birbirleri ile karışmadan
kaynağında ayrı olarak toplanmalıdır.
Kesici ve delici atıklar uygun kutu veya konteynerler içinde toplanıyor mu?
Kesici ve delici atıklar uygun kutu veya konteynerler içinde toplanmalıdır
Tıbbi atıkların taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi uygun koşullarda yapılıyor
mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
GD.27.1
215
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.28
GD.28.1
GENEL DEĞERLENDİRME
GENEL DEĞERLENDİRME
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.29.1
Sağlık tesisinin "Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formuna göre son 6
ayda yapılan düzenlemeler Kuruma bildirilen veriler ile uyumlu olmalıdır.
GD.30
GD.31
GD.31.1
GD.31.2
219
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.32
GD.32.1
GD.32.2
GD.32.3
220
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.33
GD.33.1
221
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.34
GD.34.1
222
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.35
GD.35.1
223
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.36
GD.36.1
224
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.37
GD.37.1
GD.37.2
225
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.38
GD.38.1
226
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.39
GD.39.1
GD.39.2
227
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.40
GD.40.1
228
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.41
GD.41.1
229
GENEL DEĞERLENDİRME
Tıbbi atıklar geçici atık deposunda uygun koşullarda depolanıyor mu?
Tıbbi atıklar geçici atık deposunda uygun koşullarda depolanmalıdır.
Sağlık Tesisinin ‘’Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formu ‘’na göre
son 6 ayda yaptığı düzenlemeler kuruma bildirilen verilerle uyumlu mu?
GD.30.1
218
Tıbbi atıkların taşınması, depolanması ve bertaraf edilmesi uygun koşullarda yapılmalıdır.
GD.29
216
217
SORU
GD.42
GD.42.1
Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için yeterli sedye ve tekerlekli sandalye mevcut mu?
Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için ilgili bölümlerde yeterli sedye ve tekerlekli sandalye
bulunmalıdır.
Kurumda güvenliği sağlamak amacıyla kamera takip sistemi kurulmuş mu?
İlgili bölümlerde güvenliği sağlamak amacıyla kurulan kamera takip sistemi olmalıdır.
Güvenlik kamera kayıtları en az 2 ay süre ile saklanmalıdır
Yangın söndürücülerin ve dolabının kontrolleri ve genel bakımları yapılmış mı?
Bakımları ve denetimleri mevzuatın tanımladığı sıklıkta yapılmalıdır.
Yangın algılama ve söndürme sistemleri (yangın söndürme tüpü, yangın hortumları vb.)
düzenli aralıklarla test edilmelidir.
Test ve kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları bulunuyor mu?
Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları olmalıdır.
Binada kullanıma hazır yangın merdiveni var mı?
Binada kullanıma hazır yangın merdiveni olmalıdır.
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmiş mi?
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmelidir.
Su deposunun periyodik kontrolleri yapılıyor mu?
Su deposunun periyodik kontrollerinin kayıtları olmalıdır
Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakımları yapılıyor mu?
Jeneratörlerin kabul belgesi olmalıdır.
Jeneratörlerin bakım kayıtları olmalıdır.
İklimlendirme sistemlerinin bakımı ve kontrolü düzenli olarak yapılıyor mu?
İklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrollerinin kayıtları olmalıdır.
Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik gerekli düzenlemeler sağlanmış mı?
Asansörlerin Uygunluk belgesi olmalıdır.
Aylık bakım ve yıllık bakımları yapılmalıdır.
Arşiv bölümünün işleyişine yönelik yazılı düzenleme belirlenmiş mi?
Arşiv bölümünün işleyişini anlatan yazılı düzenleme olmalıdır.
Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve haşaratın
tahriplerine karşı gerekli tedbirler alınıyor mu?
Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve haşaratın
tahriplerine karşı tedbirler alınmalıdır.
Kurumda uygun çevre düzenlemesi yapılmış mı?
Hastane bahçesinde hasta ve çalışanlar için uygun çevre düzenlemesi yapılmalıdır.
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
230
BÖLÜM
KOD
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.43
GD43.1
231 GENEL DEĞERLENDİRME
GD44
GD.44.1
GD.44.2
GD.44.3
GD.44.4
232
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.45
GD.45.1
233
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.46
GD.46.1
GD.46.2
GD.46.3
234
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.47
GD.47.1
235
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.48
GD.48.1
GD.48.2
GD.48.3
236
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.49
GD.49.1
GD.49.2
237
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.50
GD.50.1
GD.50.2
GD.50.3
GD.50.4
238
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.51
GD.51.1
239
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.52
GD.52.1
GD.52.2
240
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.53
GD.53.1
GD.53.2
241
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.54
GD.54.1
242
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.55
SORU
Sağlık tesisi binasında ve bahçesinde yer alan yönlendirme levhaları yardımcı ve
açıklayıcı mı?
Yönlendirme levhaları hasta ve yakınlarının görebileceği doğru yerde, yeterli ve açıklayıcı
olmalıdır.
Hasta memnuniyetine yönelik düzenlemeler mevcut mu?
Hasta memnuniyetini belirlemeye ve ölçmeye yönelik anket çalışmaları yapılmalıdır.
Hasta ve yakınları için talep ve öneri kutuları hastaların görebileceği yerlerde olmalıdır.
Hasta ve yakınlarının görüşleri,talep ve önerileri değerlendirilmelidir.
Memnuniyete yönelik gerekli düzeltici önleyici faaliyetlerde bulunulmalıdır.
Hasta bakım alanlarında gerekli kişisel koruyucu malzemeler mevcut mu?
Hasta bakım alanlarında gerekli ve yeterli kişisel koruyucu malzemeler olmalıdır. (Eldiven,
yüz-göz koruyucu maske, gözlük,önlük)
Hastane genelinde temizlik kurallarına uyuluyor mu
Genel ve bölüm bazında temizlik kuralları belirlenmelidir.
Temizlik kurallarının uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir.
Sağlık tesisinde yer alan tuvalet ve banyoların temizlikleri yapılarak kayıt altına alınmalıdır.
Kurum çalışanlarının kimlik kartı var mı?
Sağlık tesisi çalışanları kimlik kartı takmalıdır.
Çalışan sağlığına yönelik düzenlemeler yapılımış mı?
Bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Kayıtları olmalıdır.
Bölüm bazında belirlenen risklere yönelik ve uzman hekimlerin görüşleri doğrultusunda
tüm personele sağlık tarama programı hazırlanmalı ve uygulanmalıdır.Sağlık tarama
sonuçlarının kayıtları olmalıdır.
Patoloji Laboratuvarında çalışan personelin laboratuvar kaynaklı formaldehit ve ksilen
maruziyeti ölçülmelidir.
Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme var mı?
Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Hasta nakillerinde transfer formu kullanılmalıdır.
Hastane Acil Afet Yönetimine ait düzenleme var mı?
Sağlık tesisinin tüm birimlerini kapsayan acil afet planı bulunmalıdır.
Plana uygun görevlendirmeler yapılmalıdır.
Görevlendirmeler güncel olmalıdır.
Konuyla ilgili eğitim kayıtları olmalıdır.
Hasta bilgilerinin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması için yazılı düzenleme var mı?
Hasta bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması hakkında yazılı düzenleme
oluşturulmalıdır.
Çalışan memnuniyeti konusunda iyileştirici faaliyetlerde bulunulmuş mu?
Çalışanların Memnuniyetleri ölçülmeli, sonuçları yönetim tarafından değerlendirilmelidir.
Çalışan memnuniyeti ile ilgili yapılan faaliyetler incelenmelidir.
Kesici delici alet yaralanmaları ve kan vücut sıvıları ile temaslar bildiriliyor mu?
Olay bildirimleri ve DÖF kayıtları olmalıdır
Kesici delici alet yaralanmasına maruz kalan personellerin takipleri yapılmalıdır.
Numunelerin toplanması ve güvenli transferini sağlayan yazılı düzenleme var mı?
Numunelerin toplanması ve güvenli transferini sağlayan yazılı düzenleme oluşturulmalıdır
Hasta dosyasında belirlenen dosyalama planına uyuluyor mu?
HASTANELER İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
GD.55.1
GD.55.2
243
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.56
GD.56.1
GENEL DEĞERLENDİRME
GD.57
244
GD.57.1
SORU
Sağlık tesisi tarafından dosyalama planı oluşturulmalıdır.
Hasta dosyaları plana uygun düzenlenmelidir.
Hasta ziyaret zamanları belirlenmiş mi?
Hasta ziyaret zamanları belirlenmeli, belirlenen zamanlar hasta ve yakınlarının
görebileceği yerlerde ilan edilmelidir.
112 komuta merkezine bildirilen verilerle (boş yatak, yoğun bakım yatağı ve
kullanılabilir durumdaki cihazlar vb.) değerlendirme sırasındaki veriler uyumlu mu?
112 il ambulans servisi komuta merkezine online olarak aktarılan veriler ile kurum
kayıtları birbirleriyle uyumlu olmalıdır.

Download Report