KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR
1.
Dekompanse diyastolik kalp yetmezliği ile başvuran bir
hasta için ACC / AHA kılavuzlarına göre sınıf 1 endikasyonu olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Digoksin
B) Diüretik
C) ACE inhibitörü
D) Beta blokör
E) Kalsiyum antegonisti
1–B
4.
Yirmi beş haftalık gebe olan 30 yaşındaki kadın hasta,
1 saattir devam eden çarpıntı şikayeti ile başvuruyor. Öyküsünde senkop veya presenkop tanımlamıyor. Fizik muayenede kan basıncı 100/70 mmHg ölçülüyor. Çekilen EKG’de
170/dakika hızında, dar QRS kompleksli supraventriküler
taşikardi saptanıyor. Vagal stimulasyona yanıt alınamıyor.
Bu hastada ritmi, medikal olarak düzeltmek için ilk tercih edilmesi gereken ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
Kalp yetmezliği tedavisi basamaklıdır. Ilk iki basamakta, kalp hastalığı herhangi bir semptoma yol açmamışken (kompanse kalp yetmezliği) sırası ile ACE inhibtörü ve Beta blokör başlanılır. Dekompanse kalp yetmezliğinde ise ilk etapta spirinolakton başlanılır.
A) Verapamil
B) Atenolol
C)Adenozin
D) Amiodoron
E) Propafenon
4–C
2.
Yetmiş beş yaşında bir erkek hasta nefes darlığı ve çarpıntı yakınması ile acil servise getiriliyor. Bir, iki yıldır
eforla nefes darlığı oluştuğunu, yaklaşık 3 saat önce ani
başlayan bir çarpıntı hissettiğini ve bayılacak gibi olduğunu belirtiyor. Fizik muayenede kan basıncı 90/60 mmHg,
nabız 60/dakika (aritmik), kalp tepe atımı 148/dakika
(aritmik), deri nemli ve sıcak bulunuyor. Akciğerde dinlemekle bazal ve orta zonlarda ince raller duyuluyor.
Bu hasta için en olası ritm bozukluğu aşağıdakilerden
hangisidir?
Supraventriküler taşikardilerin hemen hemen hepsinde digoksin, beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri kullanılabilinir. Atriyoventriküler nodu en fazla baskılayan ilaç ise adenozindir. Bronkospazm dışında yan etkisi yoktur. Gebede olan
supraventriklüer taşikardide ilk tercihtir. Ayrıca yarılanma
ömrü en kısa olan anti aritmiktir.
5.
A) Ventriküler taşikardi
A) Ribavirin
B) Oseltamivir
B) Atriyal fibrilasyon
C) Amantadin
D) Zanamivir
C) Atriyoventriküler resiprokan taşikardi
E) Tenofovir
D) Ventriküler sık erken vurular
5–E
E) Atriyal flutter
Tenofovir hepatit B tedavisinde kullanılan bir antiviral ilaçtır. İnfluenza tedavisinde kullanılmaz. İnfluenza tedavisinde ribavirin,
oseltamivir,zanamivir, amantadin, ve rimantadin kullanılabilir.
2–B
3.
Aşağıdaki antiviral ilaçlardan hangisi influenza tedavisinde kullanılmaz?
Hepatit B tedavisinde kullanılan antiviral ilaçlar: Lamivuduin,
adefovir, entekavir, telbuvudin ve tenofovirdir. Bu ilaçlardan
tenofovire direnç bildirilmemiştir. Lamivudine ise YMDD mutasyonuna bağlı %40’lara varan direnç bildirilmiştir.
Yukarıdaki hastanın ritim bozukluğunun acil tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) İntravenöz beta blokör
B) İntravenöz verapamil
C) İntravenöz amiodoron
6.
D) Elektriksel kardiyoversiyon
E) İntravenöz digoksin
Astım atağı geçiren bir hastada aşağıdaki tedavilerden
hangisinin yeri yoktur?
A) Albuterol
3–D
B) Budesonid
Soruda verilen pulsus deficit (kalp tepe atımı ve nabız arasındaki fark); atriyal fibrilasyon için çok karakteristiktir. Her aritmi gibi atriyal fibrilasyonda da amaç bir an once sinus ritmine
dönmektir. Ancak emboli riskinden korkulur. 3 günden yeni AF
için emboli riskinin olmayacağı Kabul edilir ve hemodinamisi
unstabil olan (hipotansiyon, angina, kalp yetmezliği bulguları)
hastada direct elektriksel kardiyoversiyon yapılır.
C) İntravenöz metilprednisolon
D) İntravenöz magnezyum
E) İntravenöz kalsiyum
6–E
Akut astım atağında iyi strateji atağın erken farkedilmesi ve
şiddetlenmeden tedaviye başlanmasıdır.
31
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
8.
Oksijen: Hastanın saturasyonu ≥ 90 olacak şekilde oksijen
desteği verilmelidir
Beta agonistler: Astımda bronkodilatatör tedavinin en önemli
bölümünü oluştururlar. Albuterol , levalbuterol gibi kısa etkili
agonistler kullanılmaktadır
Antikolinerjikler: İnhale ipratropium beta2 agonistlerle kombine olarak atak tedavisinde kullanılabilir
Sistemik kortikosteroidler: Atak tedavisinde öncelikle sistemik
kortikodteroidler oral ya da intravenöz yol ile uygulanlamalıdır.
Magnezyum sülfat: Konvansiyonel tedaviye rağmen ciddi astım atağı devam eden hastalarda bir kereye mahsus olmak
üzere IV Magnezyum sülfat uygulanabilir. Solunum sisteminde bronkodilatatör etki gösterir
Mekanik ventilatör desteği: Hastalara non-invaziv ya da invaziv
olarak mekanik ventilatör ile pozitif basınç desteği verilebilir. Derinleşen hiperkapni, respiratuar asidoz ve respiratuar kas yorulması nedeniyle hipoventilasyon oluşması halinde hastalara pozitif
basınçlı ventilasyon desteği verilmelidir. Bilinci kapalı veya ciddi
solunum yetmezliği olan hastalar non invaziv maske denenmeden
direkt endotrakeal tüp takılarak invaziv olarak takip edilmelidir.
7.
Son aylarda özellikle arabistan yarımadasına yolculuk
öyküsü olan kişilerde görülen, hızlı bir şekilde solunum
yetmezliğine neden olup %30 mortaliteye sahip olan
“Middle East Respiratory Syndrome (MERS)”a neden
olan etken aşağıdaki virüs ailelerinden hangisine aittir?
A) Adenovirüs
B) Coronavirüs
C) Picornavirüs
D) Flavivirüs
E) Marburg virüs
8–B
2012 yılında ortaya çıkan MERS’e neden olan virüs coronavirüs ailesine aittir. Hastalar virüsü aldıktan yaklaşık yedi gün
sonra acil servise başvuracak düzeyde solunum yetmezliği
tablosuna girmektedir. Bilinen spresifik bir tedavisi olmamakla beraber hastalara yoğun bakım şartları altında destek tedavisi verilmektedir. Mortalitesi %30 civarındadır.
9.
Elli yedi yaşında erkek hasta femur başı kırığı nedeni ile sol
total kalça replasmanı yapılıyor. Hastanede takibi esnasında
hastanın ani başlayan takipne ve dispnesi nedeni ile alınan
arter kan gazı sonucunda ph: 7.48, po2: 44 pco2: 24 bikarbonat: 22 olarak tespit ediliyor. Biyokimyasal tetkiklerinde
troponin ve CK-MB seviyesi normal, EKG sonucunda sağ
ventrikül yüklenme bulguları saptanıyor. Hastanın çekilen
akciğer grafisinde sol diaframda yükselme dikkati çekiyor.
Pankreas delta hücrelerinden salgılanan Somatostatin’in
pankreas beta hücrelerinden salgılanan İnsülin’i inhibe
etmesi hangi etki ile açıklanır?
A)Endokrin
B) Parakrin
C) Otokrin
D) Jukstakrin
E) İntakrin
9–B
Hormonların uzak yapıları etkilemesi endokrin etkiyken, yakınındaki hücrelere etkisi parakrin, yanındaki hücreye etkisi
jukstakrin, hücrenin kendi içerisinde oluşturduğu etkiye ise
otkrin ve intakrin etki denir.
Bu hastada tanı için aşağıdakilerden hangisi gereksizdir?
A) Fibrin yıkım ürünlerinin tayini
B) Pulmoner BT anjiografi
10. Aşağıdaki endokrin hastalıklarından hangisi reseptör
defektine bağlı ortaya çıkan endokrin hastalıklardan
değildir?
C) Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi
D) Faktör 5 Leiden mutasyona analizi
E) Alt extremite doppler ultrasonografi
7–D
A) Psödohipoparatiroidi
Major ortopedik operasyon geçiren ve sonrasında immobil
olan bir hastada ani gelişen solunum sıkıntısında ilk akla gelmesi gereken tanı Pulmoner Tromboembolidir.
B) Testküler feminizasyon
C) Gordon sendromu
D) Pendred sendromu
PTE en sık derin uyluk venlerindeki trombozdan köken alır.
Risk faktörleri arasında immobilizasyon, cerrahi girişim, inme,
son 3 ayda santral venöz katater takılmış olması, malignensi,
sigara, obezite ve hiperkoagulopati vardır.
E) Refetof sendromu
10 – D
Pendred sendromu doğuştan sensorinöral işitme kaybı ve guatr ile karakterize olan, otozomal resesif geçişli bir sendromdur.
Sendromun etiyolojisinde, tiroit bezinde iyodun organifikasyonunda enzimatik bir bozukluk sorumludur. Organifikasyon
bozukluğu hastalık için diagnostik olan perklorat kovma testi
ile gösterilmektedir. Sendromda görülen işitme kaybı tiroit hormon eksikliğine bağlı değil kohleanın santral kemik spiralinin
olmamasına (Mondini malformasyonu) bağlıdır.
PTE tanısında akciğer grafisi ( en sık normaldir ), biyokimyasal
testler (troponin, BNP, D-dimer ), EKG ( sağ ventrikül yüklenme
bulguları, non spesifik ST değişiklikleri), ventilasyon perfüzyon
sintigrafisi, pulmoner BT anjiografi ve konvansiyonel pulmoner anjiografi kullanılabilir. Ayrıca alt ekstremitede oluşan
derin ven trombozunun gösterilmesi PTE tanısını destekleyici
bir veri olacaktır. Zaten risk faktörlerine sahip olan bu vakada
genetik nedenlerin araştırılması bu aşamada gereksiztir.
www.tusem.com.tr
32
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
13. Pnömoniye ishal, hiponatremi, transaminaz değerlerinde yüksekliğin eşlik ettiği su borularında kolonize
olabilen ve serbest amiplerde yaşayabilen ve tanısında
idrarda antijen testinin araştırıldığı mikroorganizma
aşağıdakilerden hangisidir?
Şıklarda yer alan diğer endokrin hastalıklarda hormon sentez bozukluğu yok, aksine kan hormon düzeyi yüksekken klinik hipodur.
Psödohipoparatiroidi parathormon reseptör defekti, Gordon
sendromu aldosteron reseptör defekti, Testiküler feminizasyon
androjen reseptör defekti, Refetof sendromu tiroit hormonu reseptör defektine bağlı gelişen endokrin hastalıklardır.
A) Adenovirus
B) Pneumocystis jiroveci
11. Yirmi beş yaşında bayan hasta son iki aydır kilo kaybı, sinirlilik, huzursuzluk ve çarpıntı yakınması nedeni ile doktora başvuruyor. Boyun muayenesinde özellik saptanmayan hastada taşikardi ve ellerde ince tremor saptanıyor.
Biyokimyasal tetkiklerinde TSH:0.001 total T4: 20 mikrogram/dl (normal:4,5-10,9) yüksek saptanıyor. Serum tiroglobulin düzeyi normal saptanan hastanın yapılan tiroit
sintigrafisinde iyot uptake düşük olarak bulunuyor.
C) Chlamydia pneumoniae
D) Legionella pneumophila
E) Coxiella burnetii
13 – D
Soruda Legionella pneumophila pnömonisinin klinik ve laboratuar bulguları ile mikrobiyolojik özellikleri ve tanısı tanımlanmaktadır. Legionella pneumophiliae otelelr ve hastanelerin su sistemlerinden ve klimalardan bulaşarak pnömoniye neden olur.
Yukarıdaki hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Basedow-Graves hastalığı
Tedavisinde makrolidler, tetrasiklin, solunum kinolonları (levofloksasin veya moksifloksasin) ,ağır olgularda tedaviye rifampisin eklenebilir.
B) DeQuervain hastalığı
C) Lenfosittik tiroidit
D)TSHoma
14. Aşağıdakilerden hangisi gastro-özefageal reflü hastalığında “alarm” semptomlarından değildir?
E) Tirotoksikozis faktisya
11 – E
A) Retrosternal yanma
Tirotoksikozis faktisya dışarıdan aşırı tiroit hormonu alımına
bağlı olarak gelişen klinik tablodur. Serum tiroglobulin düzeyi
subakut tiroidit (DeQuervain hastalığı) ve lenfosittik tiroiditte enflamasyona bağlı olarak artmış saptanırken tirokosikozis
faktisyada enflamasyon olmadığı için normal olarak bulunur.
TSHoma ve Basedow hastalığında hipertiroidili tirotoksikoz
olduğundan iyot uptake artmış olarak saptanır.
B) Kilo kaybı
C) İnatçı disfaji
D) Ailede GİS Ca öyküsü
E)Anemi
14 – A
Klinik: GÖRH semptomları 3 gruba ayrılır (Tablo 1):
12. Kırk yaşında bayan hasta son 3 aydır özellikle işte yoğun
çalıştığı dönemlerde öğün atladığında ortaya çıkan baş
ağrısı, huzursuzlu, çarpıntı, soğuk terleme ve dezoryantasyon yakınmasıyla doktora başvuruyor. Öyküsünde mevcut
şikayetlerinin şekerli bir şeyler yediğinde hemen düzeldiği
ve mevcut şikayetlerin olduğu bir zamanda kan şekeri ölçümünün yapıldığı ve 40mg/dl ölçüldüğü öğreniliyor.
Tipik semptomlar: Klasik veya özefageal semptomlar da denir.
Retrosternal yanma ve regürgitasyon en sık görülen semptomlardır. Bulantı, geğirme, waterbrash (ağıza tuzlu gelmesi),
globus olabilir.
Komplikasyon semptomları: Alarm semptomları da denir. Bu
semptomların varlığı endoskopi gibi ileri tetkikler gerektirir.
Bilinen bir hastalığı olmadığı öğrenilen hastanın mevcut semptomlarının etiyolojisine yönelik istenmesi gerekli tetkik aşağıdakilerden hangidir?
A) C peptit
B) Kortizol
C) Glukagon
D) Seratonin
Ekstra-özefageal semptomlar: Atipik semptomlar da denir.
Reflüye mi bağlı yoksa reflüye eşlik eden durumlar mı olduğu
halen tartışma konusudur. Bu tür semptomları olan hastalarda tedaviye cevap daha azdır.
• KBB: öksürük, seste kabalaşma, ses kısıklığı, larenjit, farenjit, otitis media, malignite,
E) HgbA1c
12 – A
• Göğüs: bronşiyal astım, pnömoni, pulmoner fibrozis,
Uzamış açlıkla ortaya çıkan hipoglisemide insülinoma, egzojen
insülin kullanımı ve sülfanilüre gibi insülin sekresyonunu uyaran ilaç kullanımı ayırıcı tanıda düşünülmelidir. C peptit açlık
hipoglisemisi olan birisinde ekzojen insülin alımında düşük
insülinoma ve süfanilüre kullanımında yüksektir.
• Kardiyoloji: göğüs ağrısı,
• Dişlerle ilgili: diş çürümesi.
33
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
17. Altmış yaşında, tip 2 diyabetli bayan hastanın rutin kontroleri sırasında ılımlı düzeyde KCFT artışı izleniyor. Hepatobiliyer semptom, yeni başlanmış ilaç, şüpheli gıda ve
alkol öyküsü yoktur.
Tablo 1: GÖRH semptomları
TİPİK
SEMPTOMLAR
Retrosternal
yanma (en sık)
Regürgitasyon
ALARM SEMPTOMLARI
ATİPİK
SEMPTOMLAR
Disfaji, odinofaji, inatçı kusma KBB
Anemi
Dişler
Kilo kaybı
Göğüs
GİS kanama
Kardiyoloji
Sarılık, palbable kitle veya LAP
İleri yaş
Ailede GİS Ca öyküsü
A) Otoimmün hepatit
B) Yağlı karaciğer hastalığı
C) Kronik viral hepatit B
D)Hemokromatozis
E) Toksik hepatit
17 – B
15. Mide kanseri ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD) en yaygın karaciğer hastalığıdır. İnsülin direncine bağlı olup, genellikle metabolik sendrom ve ilişkili durumlarda görülür. Hastanın diyabeti
olması ve hepatobiliyer semptomu olmaması öncelikle NAFLD
düşündüren ipuçalrıdır.
A) Diffüz tipte E-cadherin mutasyonu olması kötü prognozu gösterir
B) Overe metastaz Krukenberg tümörü olarak tanımlanır
C) Histolojik tip en sıklıkla adenokarsinom şeklindedir
Karaciğer enzimlerinde hafif artış görülebilir (ALT>AST, ALP,
GGT, bilirübin normal). Asemptomatik KCFT artışının en sık
nedeni karaciğer yağlanmasıdır. Akut faz reaktanı olan ferritin
düzeyi infamasyondan dolayı hastaların yarısında yüksektir.
D) Helicobacter pylori zemininde atrofik gastrit/metaplazi/displazi en sık öncül lezyonlardır
E) Erken mide kanseri tedavisinde cerrahi rezeksiyon
mutlaka yapılmalıdır
Steatoz tanısı genellikle tesadüfen veya KCFT artışı nedeniyle
yapılan USG ile konur (büyük, beyaz-hiperekojen karaciğer).
Kesin tanı yöntemi karaciğer biyopsisidir, ama rutin pratikte genellikle ağır fibrozis-siroz düşünülüyorsa yapılır. NASH
biyopsi bulguları alkolik yağlanmadaki gibidir (zon 3 ağırlıklı
yağlanma, mixed lobüler infiltrat, perivenüler-perisinüzoidal
fibrozis ve Mallory cisimcikleri).
15 – E
Erken mide kanseri, mukozayı ve submukozayı tutan, fakat submukozayı aşmamış kanseri ifade eder (lenf nodu tutulumuna
bakılmaksızın!). Asya ülkelerinde (Japonya, Kore gibi) mide
kanserlerinin çoğu bu tiptir. Erken mide kanserlei endoskopide
kabarık, düz veya çökük küçük çaplı lezyonlardır, dikkatli endoskopi yapılmazsa veya görüldüğü halde benign ülser, benign
polip sanılıp biyopsi alınmazsa atlanırlar. Erken mide kanseri
endoskopik yöntemlerle (endoskopik mukozal veya submukozal rezeksiyon) tedavi edilebilmektedir, ancak bu yöntemlere
ulaşılamazsa veya ilerlemiş olgularda cerrahi önerilmektedir.
18. Yirmi dört yaşında erkek hasta halsizlik ve deri altı kanama şikayetleri ile hastaneye başvuruyor. Fizik muayenesinde mukozalar soluk ve deride yaygın peteşiler
tespit ediliyor. Karın muayenesinde hepatosplenomegali saptanmıyor. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin: 6.1 g/dL, retikulosit: %0.4 , hematokrit: %21.9 ,
lökosit: 1.100/mm3 ve trombosit:12.000/mm3 olan hastada yapılan kemil iliği biopsisi sonucunda ileri derecede
hiposelüler ve yağ dokusunun belirgin derecede arttığı
görülüyor, klonal bir proliferasyon saptanmıyor.
16. İnfliksimab, adalimumab, certuluzumab gibi biyolojik
ajanlar gastroenterolojide hangi hastalık grubunda
yaygın tedavilerden biri haline gelmektedir?
A) Viral nedenlere bağlı siroz
B) Otoimmün nedenlere bağlı siroz
C) İnflamatuvar barsak hastalıkları
D) Pankreatitler
E) Fonksiyonel GİS hastalıkları
Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Tablodan kloramfenikol kullanımı sorumlu olabilir
16 – C
B) Tedavide öncelikle siklosporin tercih edilir
Biyolojik ajanlar gastroenterolojide, ülseratif kolit ve Crohn
hastalığı gibi inflamatuvar barsak hastalıklarında; sık relaps
olan (steroid bağımlısı) veya steroid tedavisine cevapsız vakalarda en etkili medikal tedavidir (infliximab, adalumumab,
sertuzulumab). Diğer seçeneklerde endikasyonları yoktur.
www.tusem.com.tr
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
C) Viral olarak en sık A-B-C dışı hepatitler suçlanır
D) En sık ilk semptomu kanamadır
E) En sık ölüm nedeni enfeksiyondur
34
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
18 – B
Willebrand faktörün küçük ünitelerine parçalanmasından
sorumludur. Anormal yapıda olması sonucunda dolaşımda
bulunan aşırı büyük von Willebrand faktörleri (vWF) platelet
aktivasyonu ve trombozdan sorumludur. En sık görülen bulgu
mikroanjiopatik hemolitik anemi, en nadir görülen ise akut
böbrek yetmezliğidir. Hayat kurtarıcı tedavisi plazmaferezdir.
Genç ve pansitopenik olan bir hastada akla gelmesi gereken
öncelikli tanılar viral enfeksiyonlar, akut lösemiler ve aplastik
anemi olmalıdır.
Aplastik anemi genellikle genç yaşlarda görülmektedir. Kemik iliğinde öncül kök hücrelerin azalması ve yağ dokusunun
artması ile karakterizedir. Etyoloji en sık idiopatiktir, patogenezinde kök hücrelere reaksiyon veren sitotoksik CD8+ T
lenfositlerin yer aldığı düşünülmektedir. Önceki yıllarda virüslerden en sık HCV suçlanırken artık seronegatif hepatitlerin
en sık viral etken olduğu görülmektedir. Akut lösemiler ile ayırıcı tanısında hepatosplenomegali bulunmaması ve kemik iliği
biopsi bulguları hayati önem taşımaktadır.
21. Altmış iki yaş erkek hasta gece terlemesi, halsizlik ve karın
şişliği şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde sol servikal lenfadenopati saptanıyor ve karaciğer kot
altı orta hatta 4cm ele geliyor. Periferik yaymasında atipik
hücre görülmüyor. Yapılan eksizyonel lenf nodu biopsisi sonucunda diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı konuluyor.
Abdominal tomografi sonucunda büyük paraaortik lend
nodları ve karaciğerde çok sayıda hipodens lezyon tespit
ediliyor. Kemik iliği biopsisinde tutulum saptanmamıştır.
Tedavide genç (<45 yaş) hastalarda ilk seçenek allojeneik kök
hücre naklidir. Yaşlı hastalar ve vericisi olmayanlarda ise siklosporin ve ATG kullanılmaktadır.
19. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri ve atipik hemolitik üremik sendrom tedavisinde kullanılan monoklonal antikor yapısındaki kompleman 5 (C5) inhibitörü
ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ofatumumab
B) Eculizumab
C) Alemtuzumab
D) Bevacizumab
Bu hastanın Ann-Arbor evreleme sistemine göre hastalığının evresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Evre IB
B) Evre IIB
C) Evre IIE
D) Evre IIIE
E) Evre IV
21 – E
Lenfomalarda Ann-Arbor evreleme sistemi TUS’ta sorgulanan
ve gelecekte de sorgulanacak olan önemli bir konudur.
E) Natalizumab
19 – B
Verilen olguda sol servikal ve paraaortik lenf nodları ve B
semptomu olarak gece terlemesi bulunmaktadır. Sadece bu
veriler olsa idi hastamız Evre 2B olarak sınıflanacaktı. Fakat
diffüz karaciğer tutulumu olması nedeniyle hastamız Evre
4’tür. Herhangi bir ekstranodal organın diffüz tutulumu var
ise (kemik iliği tutulumu dahil) hastalar direkt olarak son evre
olmaktadır. Diffüz tutulum değilde sadece tek bir organ kitlesi olması durumunda ise lenf nodu tutulumuna ek olarak
evrenin sonuna “E” harfi eklenir. B semptomlarının herhangi
birisinin olması halinde ise evrenin sonuna “B” harfi eklenir.
PNH ve atipik HÜS patogenezinde anormal kompleman aktivasyonunun olduğu hastalıklardır. Kompleman ortak yolunda
bulunan C5 inhibitörü olan eculizumab ülkemizde de kullanılan ve PNH hastalarında mortaliteyi azaltan pahalı bir ilaçtır.
Ofatumumab: Yeni nesil anti CD20 antikoru
Alemtuzumab: KLL tedavisinde kullanılan anti CD52 antikoru
Bevacizumab: Kolon kanserinde kullanılan anti VEGF antikoru
Natalizumab: İnflamatuar barsak hastalıkları ve multiple skleroz tedavisinde onay almış anti integrin antikor.
22. Mide adenokanseri nedeni ile FOLFOX ( Folinik asit , Flourourasil, Oxaliplatin ) kemoterapisi alan bir hasta acil servise ileri derecede halsizlik ve nefes darlığı ile başvuruyor.
Ateşi 39.6 oC olan hastanın tam kan tetkikinde nötrofil
sayısı 100/mm3 oalrak saptanıyor. Febril nötropeni tanısı
konulan bu hastada aşağıdaki antibiotiklerden hangisinin
ampirik olarak başlanması uygun değildir?
20. Trombotik trombositopenik purpura (TTP) hastalarında en nadir görülen bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mikroanjiopatik hemolitik anemi
B) Ateş
C) Nörolojik semptomlar
D) Akut böbrek yetmezliği
E) Trombositopeni
A) Piperasilin + Tazobaktam
20 – D
B) Meropenem
Trombotik trombositopenik purpura (TTP) dolaşımda anormal platelet aktivasyonu olması sonucunda mikrotrombozlarla seyreden bir hastalıktır. Patogenezde anormal ADAMTS13
molekülü suçlanmaktadır. ADAMTS13 bir proteinaz olup von
C) Amoksasilin + Siprofloksasin
D) Sefepim
E) Tigesiklin
35
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
22 – E
24 – B
Nefrotik Sendromda koagülayon kaskatında yer alan proteinlerin düzeyleri değişir; ayrıca trombosit agregasyonu artar.
Venöz tromboembolilerin yanı sıra, arteriyel trombozların da
sıklığı artar. Hemostatik bozukluklar, albuminüri ve hipoalbümineminin şiddeti ile doğrudan ilişkili bir artış gösterirler.
Nefrotik sendromlu hastalarda en sık karşılaşılan plazma koagülasyon bozukluğu, vasküler olaylar bakımından önemi daha
iyi anlaşılmış olan, fibrinojen düzeyinin artışıdır. Fibrinojen,
fibronektin gibi makro moleküler proteinlerin yanı sıra faktör
V ve VIII’nin hepatik sentezleri artmıştır. Bu artışa yol açan en
önemli uyarıcı onkotik basıncın azalmasıdır.
Hipoalbuminemi trombositler içinde arakidonik asitten bir
proagregan olan tromboksan A2’nin sentezlenmesine yol açar
Şıklarından ötürü zor bir soru. Febril nötropeni tanım olarak
nötrofil sayısının <500mm3 ve hastanın ateşinin bir kez ≥38.3
yada 1 saat boyunca ≥38.0 olmasıdır. Onkolojik bir acil olan
febril nötropeniye hızlı şekilde müdehale edilmeli ve tarama
kültürleri ( kan, idrar, katater ) alındıktan sonra antibioterapi
başlanmalıdır. Febril nötropenide en sık etkenler gram pozitif koklar olmasına rağmen bu hastalarda Pseudomonas aeruginosa çok mortal seyrettiği için başlanan antibioterapinin
MUTLAKA P. aeruginosa’yı kapsaması gerekmektedir.
MASCC skor sistemine göre hastaların riski hesaplanır
Tigesiklin: Glisilsiklin yapıda bir antibiotik olup Acinetobacter
baumanii, MRSA , ESBL pozitif gram negatifler ve karbapenemaz pozitif gram negatif enfeksiyonların tedavisinde kullanılır.
Pseudomonas’a karşı aktivitesi yoktur.
Aynı zamanda karbapenem grubundan ertapenemin de pseudomonasa karşı etkinliğinin olmadığını hatırlamakta fayda var.
Düşük riskli hastalar
Yüksek riskli hastalar
25. Plazmaferez tedavisinin en çok yarar sağladığı glomerülonefrit aşağıdakilerden hangisidir?
A) Wegener granülomatozu
Amoksasilin + Siprofloksasin
Moksifloksasin
Piperasilin + Tazobaktam
Karbapenem
Sefepim
B) Anti-glomerül bazal membran hastalığı
C) Pauci immun tip kresentik glomerülonefrit
D) Membranoproliferatif glomerülonefrit
E) Diffüz proliferatif lupus nefriti
25 – B
Anti-Glomerül Bazal Membran (anti-GBM) hastalığı glomerüllerin birçoğunda kresent oluşumuyla karakterize, hızlı ilerleyici böbrek fonksiyon kaybıyla seyreden bir hastalıktır. Anti
glomerüler bazal membran antikor pozitifliği, glomerül bazal
membranın da lineer IgG ve C3 birikimi ile karakterizedir.
Plazmaferezin tedavide çok değerli olduğu Sınıf I öneri ya da
Klas A öneri 3 hastalık vardır.
Goodpasture hastalığı (Anti-GBM hastalığına hemoptizi eşlik
etmesi) Trombotik trombositopenik purpura
Kryoglobulinemi
23. Aşağıdaki kemoterapi ilaçlarından hangisini kullanan bir
hastanın aralıklı olarak ekokardiografi ya da MUGA yöntemi ile ventrikül fonksiyonları değerlendirilmelidir?
A) Sisplatin
B) Vinkristine
C) Bleomisin
D) Doksorubisin
E) İmatinib
23 – D
Bir genelleme olarak meme kanseri tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları kardiotoksiktir. En önemlileri;
Antrasiklinler: Doksorubisin, idarubisin
Trastuzumab ( anti-HER2 monoklonal antikoru )
Taksanlar ( Dosetaksel, paklitaksel )
Bu hastalarda rutin olarak belli aralıklarla sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ölçümü yapılmalıdır. Pratik olarak ekokardiografi ile hastalar takip edilmektedir.
MUGA nükleer tıp yöntemi olmakla beraber sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunu belirlemede en sensitif yöntemdir.
26. Romatoid artrit tedavisinde kullanılanlardan hangisi
TNF inhibitörü değildir?
B) Albumin
C) Anti trombin III D) Fibrinojen
C) Adalimumab D) Rituksimab
26 – D
Etanercept; çözünür rekombinant TNF reseptör:Fc füzyon proteinidir; subkutan olarak kullanılır. İnfliksimab; şimerik monoklonal antikordur, intravenöz olarak kullanılır. Adalımumab; human
monoklonal antikordur, subkutan olarak kullanılır. Golimumab;
human anti-TNF monoklonal antikoru, subkutan olarak kullanılır.
Certolizumab pegol; PEGylated monoklonal antikor TNF inhibitörüdür, subkutan olarak kullanılır. Rituksimab ise Humanize fare
monoklonal antikorudur; B hücrelerini azaltır. TNF inhibitörlerine
refrakter vakalarda Metotreksat ile kombine edilir.
E) Protein S
www.tusem.com.tr
B) İnfliksimab
E) Certolizumab
24. Nefrotik sendrom nedeni ile takip edilmekte olan bir
hastada nefrotik sendrom zemininde artmış tromboemboli riskini belirlemede en değerli belirteç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kolesterol A) Etanercept 36
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
27. Aşağıdakilerden hangisi ilaca bağlı lupus ile ilgili olarak
yanlıştır?
30. Lupus vulgaris ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Nadir görülen deri tüberküloz formlarından biridir.
A) Kadınlarda erkeklere nazaran daha sık görülür
B) Basille daha önce kaşılaşmamış kişilerde görülür.
B) Nefrit saptanmaz
C) Tüberkülin testi (-)’tir
C) Hipokomplementemi görülmez
D) İlaç kesilince laboratuvar ve klinik normale döner
D) En sık baş boyun bölgesi olmak üzere kollar, bacaklar ve nadiren de gövdede yerleşir.
E) Merkezi sinir sistemi tutulumu olamaz
E) Erkeklerde daha sık görülür.
27 – A
30 – D
İlaca bağlı lupusta cinsiyet dağılımı eşittir. Nefrit ve MSS tutulumu görülmez. Hipokomplementemi ve anti-ds DNA saptanmaz. İlaç kesilince laboratuvar ve klinik normale döner.
En sık deri tüberkülozu formudur. Basile immünitesi olan tüberkülin duyarlılığı orta-yüksek kişilerde ortaya çıkan deri tüberkülozudur. Kadınlarda daha sıktır. Karakteristik lezyon kırmızı-kahverenkli yumuşak kıvamlı papül şeklindedir ve lupom
olarak adlandırılır. En sık baş boyun bölgesi olmak üzere kollar,
bacaklar ve nadiren de gövdede yerleşir. Tüberkülin testi (+).
28. Aşağıdaki ishal etkenlerinden hangisinde dışkıda lökosit ve eritrosit görülmez?
31. Aşağıdaki özefagus atrezi çeşitlerinden hangisi diğerlerinden daha sık gözlenir?
A) Vibrio parahemolyticus
B) Balantidium coli
A) İzole özefagus atrezisi
C) Yersinia enterocolitica
B) Proksimal trakeoözefageal fistül+özefagus atrezisi
D) Shigella sonnei
C) Distal trakeoözefageal fistül+ özefagus atrezisi
E) Giardia intestinalis
D) İzole trakeoözefageal fistül
28 – E
E) Özefageal stenoz
Giardia intestinalis’in neden olduğu ishal tablosunda dışkıda
lökosit ve eritrosit görülmez (noninvaziv, noninflamatuvar ishale neden olur). Giardia intestinalis duodenuma yerleşerek
stetore ve malabsobsiyona neden olabilir. Diğer seçeneklerin
neden olduğu ishal tablosunda dışkıda lökosit ve eritrosit görülür 8invazi, inflamatuvar ishalae neden olurlar).
31 – C
1/4000 canlı doğumda görülen özefagus atrezilerinde en sık
distal trakeoözefageal fistül+ özefagus atrezisi tipi görülür.
32. Aşağıdakilerden hangisi santral nöropatik ağrı sebeplerinden biri değildir?
A) Multipl skleroza bağlı ağrı
29. Tinea inkognito ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
B) Parkinson hastalığına bağlı ağrı
A) Dermatofitlerin yaptığı mantar enfeksiyonlarında
topikal steroid kullanımına bağlı klinik görünüm değişmesidir.
C) İnme sonrası ağrı
D) Akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati
E) Siringomiyeli
B) Antifungal-kortikosteroid kombinasyonları sonucu
oluşabilir.
32 – D
Santral nöropatik ağrı
Spinal stenoza bağlı kompresyon miyelopatisi
HIV’e bağlı miyelopati
Multipl skleroza bağlı ağrı
Parkinson hastalığına bağlı ağrı
İskemi sonrası miyelopati
Radyasyon sonrası miyelopati
İnme sonrası ağrı
Posttravmatik medulla spinalis yaralanmasına bağlı ağrı
Siringomiyeli
C) Lezyonlar travma sonucu derin yerleşip, mantar follikülitine yol açabilirler.
D) En sık etken t. Rubrum’dur.
E) Tedavide topikal antifulgaller kullanılır.
29 – E
Dermatofit enfeksiyonları sırasında kullanılan topikal steroid
etkisiyle tablonun değişmesidir. En sık t. rubrum etkendir. Tedavide topikal antifungal kullanılmaz. Sistemik antifungallerle
tedavi edilir.
37
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
33. Miyofasyal ağrı sendromu patogenezindeki tetik nokta
hipotezinden sorumlu madde aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dopamin
B) Serotonin
C) Epinefrin
D) Norepinefrin
36 – A
Oppenheim’ın kullanılmayan el sendromu çok özgül bir belirtidir ve nadiren diğer nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Uthoff fenomeni. Bu fenomende görme bulanıklığı güçlü bir
egsersizin ardından ya da pasif olarak ısıya maruz kalmakla
ortaya çıkar. Bu ataklar vücut ısısı normale dönünce ya da dinlenmeden sonra geçer.
E) Asetilkolin
33 – E
Artmış asetilkolin salınımı kas kontraksiyonlarının devamına
vasküler ve nöroaktif maddelerin salınması ile lokal iskemiye
ve ağrıya neden olur
37. Ailevi ALS hastalarında hangi gen sorumlu tutulmaktadır?
34. Disk hernisi tanısında hastanın ağrısının herniye diskten kaynaklandığını gösteren tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) MRI
B) Sintigrafi
C) Diskografi
D) Direkt grafi
C) EWS-PL1
D) Rb
E) HLA- DR4
ALS’nin insidensi yaşla artar. Erkekler kadınlardan daha çok
etkilenir. Bulber başlangıçlı ALS yaşlı hastalarda, özellikle de
kadınlarda daha sıktır. Ailevi ALS hastalarında tanımlanan ilk
gen 21. kromozomda bulunan superoksit dismutaz 1 (SOD1)
genidir. Sağ kalım süresi ALS semptomlarının başlamasından
itibaren ortalama 2.5-3.5 yıldır. Başlangıçta bulber bölgeye ait
semptomları olan hastaların sağ kalım süresi, ekstremite tutulumu olanlara göre daha kısadır.
E) Bilgisayarlı tomografi
Diskografi
Tüm görüntüleme yöntemleri arasında radyografik görüntüyle hastanın ağrısı arasındaki ilişkiyi gösteren tek yöntemdir.
Bu yöntem ağrı provokasyonu özelliği ile BT ve MRG’nin verdiği morfolojik bilgilerde eksik olan spesifiteyi sağlamaktadır.
38. Etken pozitif olanlardaki hastalık insidansı ile etken
negatif olan hastalardaki hastalık insidansı arasındaki
fark aşağıdakilerden hangisidir?
35. Genellikle yaşlı hastalarda görülen pür sensorial ya da
pür motor olabilen genellikle 0.5-15 mm enfarkt alanlarına neden olan durum aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rölatif risk
B) Tahmini rölatif risk
C) Atfedilen risk
B) Lakuner enfarkt
D) Odds ratio
C) Subaraknoid kanama D) Epidural kanama
E) Prevelans
E) İntrakraniyal kitle
38 – C
35 – B
Atfedilen risk ise sağlık problemine neden olduğu düşünülen sebebin sağlık probleminin oluşumunda ne kadar katkısı olduğunu
belirten bir ölçüt olup atfedilen risk etken’e maruz kalan gruptaki
sağlık problemi insidansının etken’e maruz kalmayan gruptaki
sağlık problemi insidansının farkı ile hesaplanmaktadır.
Laküner Enfarkt: Patolojik bir tanım olmasına karşın, büyük
serebral arterlerin derin delici dallarının tıkanması sonucu
beyin derin bölgeleri ve beyin sapında oluşan çapı 0,5-15mm
arasında olan küçük infarktlardır. Genellikle yaşlı hastalardır.
36. Oppenheim’ın kullanılmayan el sendromu ve Uthoff
fenomeni hangi hastalıkta aşağıdakilerden hangisinde
görülür?
39. Aşağıdakilerden hangisi birinci basamaktan itibaren
sağlık sisteminde yer alan tüm kurumlardan bilgi toplanmasını gerektiren özellikle hastalıkların önemli bir kısmı
için hastanın ilk başvuru noktasının birinci basamaktır?
A) Multipl skleroz
B) Subakut kombine dejenerasyon
C) Gullian barre sendromu
A) N. Gonorhae
B) C.jejuni
C) Sıtma
D) Epidemik tifus
E) AIDS
D) Charcot- Marie-Tooth hastalığı
39 – E
E) Myastania Graves
www.tusem.com.tr
B) SOD 1
37 – B
34 – C
A) Hemorajik enfarkt
A) P53
Tanımlama A grubu bulaşıcı hastalıklar grubunu içermektedir.
38
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
40. Aşağıdakilerden hangisi anksiyete bozuklukları içerisinde yer almaz?
43. Yenidoğanda göbek granülomu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Göbek kökünün epitelizasyonu gerçekleşmeden göbek kordonunun erken düşmesi sonucu ortaya çıkar.
A) Panik bozukluğu
B) Toplumsal kaygı bozukluğu
B) Mutlaka cerrahi olarak eksize edilmelidir.
C) Agorofobi
C) Göbek kökünde kırmızı parlak ve dirençli bir yüzey
ve mukoid sekresyona neden olur.
D) Obsesif kompulsif bozukluk
E) Özgül fobi
D) İleum ve mesane ile ilişkisi olabilir, patent omfalomesenterik kanal ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
40 – D
Obsesif kompulsif bozukluk yineleyici obsesyonlar ve/veya
kompulsiyonların görüldüğü, genellikle süreğen, kimi zaman
da epizodik gidiş gösteren, kişinin günlük işlevlerini belirgin
olarak etkileyen bir hastalıktır. Takıntı zorlantı bozuklukları
grubunda ele alınır.
E) Günde birkaç kez alkol uygulama ile tedavi edilebilir,
persistan olanlar gümüş nitrat ile koterize edilir.
43 – B
Göbek yerindeki nedbenin geç iyileşmesi nedeni ile olur. Genellikle hafif enfeksiyon kordon düşmesini geciktirir ve granülasyon
dokusu yapar. Alkol ile temizlik iyi sonuç verir, Persistan olanlar
gümüş nitrat ile koterize edilir. Umblikal polipten ayırt edilmelidir.
Paten omfalomezenterik duktusta ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
41. Otizm tanısı almış 18 yaşında erkek hasta son 2 aydır
uzaylılar tarafından kaçırıldığını ve beynine bir çip takıldığını televizyonda kendisinden bahsedildiğini ifade etmekte ve konuşurken sürekli aynı kelimeleri tekrarlamaktadır.
A) Şizofreni
44. Göbek kanaması ile getirilen bir yenidoğanda protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı normal olarak bulunuyor.
B) Şizofreniform bozukluk
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
C) Şizotipal bozukluk
D) Şizoaffektif bozukluk
E) Paranoid bozukluk
41 – A
Anne ile baba akraba ve benzer bulgularla kaybedilen
kardeş öyküsü olan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Faktör V eksikliği B) Faktör VII eksikliği
C) Faktör XIII eksikliği D) Faktör VIII eksikliği
E) Faktör IX eksikliği
DSM 5 Tanı kriterlerine göre Otizm açılımı kapsamında bir
bozukluk ya da çocuklukta başlayan bir iletişim bozukluğu
öyküsü varsa şizofreni tanısı konulabilmesi için gerekli diğer
belirtilerin yanısıra belirgin sanrılar veya varsanıların da en az
1 ay bir süreyle varsa şizofreni tanısı da konur.
44 – C
Göbek kordonu 6-10.günler arasında düşer. Nadiren 6-8 hataya
kadar uzayabilir. Geç düşen göbek kordonu F13 eksikliği veya
lökosit adezyon bozukluklarını düşündürür. F13 eksikliğinde göbek düştükten sonra kanama olabilir, septsemi ve lokal enfeksiyonlar da sebep olabilir ancak göbek kanamasının en sık sebebi
göbeğin geç klemplenmesidir. Faktör 13 eksikliği bir pıhtılaşma
bozukluğu olmasına rağmen PT, PTT zamanı normaldir.
42. Tedavisinde dopamin reseptör agonistlerinin kullanıldığı antipsikotiklerin yan etkisi olan durum aşağıdakilerden hangisidir?
45. Doğum ağırlığı(DA) ve gestasyon (GY) ile neonatal mortalite arasındaki ilişkiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?
A) Tardiv diskinezi
B) Parkinson benzeri
C) Akut distoni
A) DA<1000 gram olan yenidoğanlar, en yüksek neonatal mortalite dilimindedir.
D) Nöroleptik Malign Sendrom
B) GY<28 hafta olan yenidoğanlar, en yüksek neonatal
mortalite dilimindedir.
E) Akatizi
42 – D
C) DA, GY’ye göre küçük olan yenidoğanlarda neonatal
mortalite riski yüksektir.
Otonomik disfonksiyon (terleme, taşikardi, kan basıncı değişiklikleri), hipertermi, rijidite, bilinç bulanıklığı ve miyoglobinemi ile karakterizedir. CPK artar. %1 hastada görülür. %10
fataldir. Tedavide Bromokriptin gibi dopamin agonistleri,
dantrolen veya benzodiazepinler verilebilir.
D) DA 500 gramdan 3000 grama doğru arttıkça neonatal mortalite riski logaritmik olarak azalır.
E) DA ve GY arttıkça neonatal mortalite giderek azalır.
39
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
45 – E
GESTASYON YAŞINA GÖRE BÜYÜK BEBEKLER (LGA): Doğum
ağırlığı artıkça neonatal mortalite riski azalır, ancak 4000 gr’ın
üzerine çıkıldıkça risk tekrar artar.
LGA nedenleri; Maternal diabet; Beckwith-wideman sendromu;
Genetik predispozisyon; Hidrops fetalis; Büyük damarların transpozisyonu; Postmaturite; Parabiotik sendrom (ikiz transfüzyon
send) Hemoglobinde 5 gr/dl, Vücut ağırlığında % 20 farklılık olur.
POSTMATÜRİTE ve SORUNLARI: 42. gestasyon hatasından
sonra doğan bebeklerdir. Cilt renginin soluk oluşu, el ve
ayaklarda hafif siyanoz, vernix caseosa’nın ve lanugonun azlığı, uzun tırnak, bol saç, parşömen kağıdına benzeyen veya
deskuame cilt, artmış irritabilite dikkati çeken bulgulardır.
Fetal distres, mekonyum aspirasyonu, hipoglisemi, polisitemi
yönünden risk altındadırlar. Anensefali olanlarda, trizomi 18
olanlarda ve seckel sendromunda postmatür doğum sıktır.
47. Doğum salonunda solunum yetersizliği nedeniyle resusitasyon yapılan bir yenidoğana son 30 saniyede maske ve
hava kesesi ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmıştır.
Bu girişim sonrası değerlendirmede, bebeğin kalp hızı
50/dakika olarak bulunmuştur.
Bu bebek için bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerin hangisinde verilmiştir?
A) Göğüs kompresyonu ve solunum desteği
B) Adrenalin ve göğüs kompresyonu
C) Adrenalin ve solunum desteği
D) Göğüs kompresyonu ve taktil uyaran
E) Solunum desteği ve taktil uyaran
47 – A
46. Aşağıdaki durumlardan hangisi yenidoğanda pulmoner
hipoplazi ile ilişkili değildir?
A) Amniyotik sıvı kaçağı
B) Uretral atrezi
C) Sindirim sisteminin obstrüktif anomalileri
D) Eritroblastozis fetalis
E) Prune-Belly sendromu
46 – C
Plasenta perfüzyonu, böbrek ultrafiltrat oluşumu, işlevsel GÜS, son
olarak amniyoik sıvı absorbsiyonu ile amniyoik sıvı döngüsünün
tamamlanması için için GİS, amniyoik sıvı miktarını belirler. Amniyoik sıvı miktarı takip edilerek fetusun bir çok sistemin taranması
ve değerlendirilmesi non-invazif ve güvenilir bir şekilde yapılabilir.
Gebeliklerin %1-3’ünde polihidramnios ve %1-5’inde oligohidramnios görülür. 3. trimestrde 2000 ml üzerindeki hacim polihidramnios, 500 ml alı ise oligohidramniosu destekler ki her iki durumda
YÜKSEK RİSKLİ GEBELİĞE İŞARET EDER. Oligohidramnios’un en ciddi komplikasyonu pulmoner hipoplazidir.
Amniyon sıvı hacminde bozukluk ile birlikte olan durumlar
Oligohidramnios
Polihidramnios
İUGG
Kongenital anomaliler: Anensefali, hidrosefali,
Fetal anomaliler (iskelet
anomalileri)
trakeoözefageal fstül, duodenal atrezi,
İkiz-ikiz transfüzyon
(donör)
spina bifda, yarık damak ve dudak,
Amniyotk sıvı kaçağı
kistk adenomatoid akciğer malformasyonu,
Renal agenezi (Poter
sendromu)
diafragmatk herni
48. Aşağıdaki durumlardan hangisinde çocukluk çağında
megaloblastik anemi gelişme riski en yüksektir?
Uretral atrezi
Sendromlar: Akondroplazi, Klippel-Feil,
A) Gastrik by-pass cerrahisi geçirmiş çocuklarda
Prune-Belly sendromu
18,-21 trizomi, TORCH, hidrops fetalis,
B) Vejeteryan annenin sütü ile beslenen çocuklarda
Pulmoner hipoplazi
Diğerleri: Diabetes mellitus, fetal anemi,
C) Uzun süre sadece anne sütü alan bebeklerde
İndometazin
fetal kalp yetmezliği, ikiz transfüzyon (alıcı),
D) İnek sütü tüketimi aşırı olan çocuklarda
ACE inhibitörleri
poliürik renal hastalık, nmscx hst, idipatik
E) Deniz ürünü ağırlıklı beslenen çocuklarda
Amnios nodozum
İntestnal pseudoobstrüksiyon
www.tusem.com.tr
40
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
48 – B
49 – B
Normalde anneden geçen VitB12 bebeğin ihtiycanı uzun süre
karşılar. Ancak anne vejeteryansa ya da bebekte transkobalamin 2 eksikliği varsa bebekte doğumdan sonraki erken dönemde hızla megalablastik anemi ve vitB12 eksikliği görülür.
Gastrik by pas cerrahisi geçirmiş çocuklarda suda çözünen
vitamin eksiklikleri, uzun süre sadece anne sütü alan bebeklerde vitD eksikliği. inek sütü aşırı tüketimi olan çocuklarda
demir eksikliği anemisi görülür.
VİTAMİN B12 (SİYANOKOBALAMİN)
Kaynakları: Hayvan ürünleri: et, balık, süt, yumurta, peynir
Biyolojik Etkileri
• B12 vitamini barsak epiteli, kemik iliği, saç gibi hızlı büyüyen dokularda DNA sentezinde (pürin metabolizmasında
tek karbon (metl) taşınmasında) görev alır.
• Metl malonil CoA’nın süksinil CoA’ya izomerizasyonunda
adenozil kobalamin ve Homosistenden metyonin sentezinde meil kobalamin kofaktördür.
A Vitamini Eksiklik Etkileri
• Spesifik B12 malabsorpsiyon
durumları
o İntrinsik faktör eksikliği: Pernisiyöz
anemi
o Cubilin reseptör defekt: İmmerslund
sendromu
(proteinüri ile birlikte)
o Konjenital transkobalamin II eksikliği
Ept hasarına bağlı enfx
direncinin azalması
Gece körlüğü **ilk bulgu**
Diğer klinik belirtiler
Fotofobi
Büyüme geriliği
Kseroftalmi (konjonktiva-kornea)
İntrakranial basıncın artması,
KİBAS**
Keratomalazi: Körlük
Mental gerilik, apati
Bitot lekesi
Anemi ve HSM
• Epitel : Ciltte kuruluk, pullanma Kemik yapımı ve diş mine
ve hiperkeratoz (kaz derisi
tabakası oluşumunda
görünümü)
yetersizlik
Piyüri ve hematüri
Fertilizasyon yetersizliği
Fetal anomaliler
50. Aşağıdakilerden hangisi, D vitamini intoksikasyonun
ayırıcı tanısında düşünülmemelidir?
A) Williams sendromu
Eksiklik Nedenleri
• Vejeteryan diyet
• Göz:
B) Subkütan yağ nekrozu
• B12 emilimini
bozan diğer
durumlar
o Terminal ileum
hastalıkları:
C) Hipokalsiürik hiperkalsemi
D) Hipoparatiroidism
E) Hipofosfotazya
50 – D
D VİTAMİNİ FAZLALIĞI: Yüksek doz D vitamini aldıktan 1-3 ay sonra hipotoni, anoreksi, irritabilite, konsipasyon, poliüri, polidipsi, ve
soluluk görülür. Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri vardır. Hipoparatiroidismde hiperkelsemi değil tam tersi hipokalsemi görülür. D vit
entoksuna bağlı hiperkalsemi de karakteristik olarak dehidratasyon bulguları genellikle mevcutur. Aort kapak stenozu, kusma,
hipertansiyon, reinopai, kornea ve konjonkivada bulanıklık olşabilir. Proteinüri, renal hasar ve nefrokalsinozis oluşur. Uzun kemik
graileri metastaik kalsiikasyon ve jeneralize osteoporozu gösterir.
o Barsaklarda aşırı
bakteri çoğalması,
gastrektomi, Çölyak
hastalığı
o Diphyllobothrium
latum enfestasyonu
Eksiklik Etkileri
• Pernisiyöz anemi – megaloblastik anemi
• Nörolojik bulgular: Ataksi, parestezi, hiporefeksi, Babinski
yanıt, klonus ve koma
51. Yalnızca anne sütü ile beslenen aşağıdaki bebeklerin
hangisinde emzirme yetersizliği riski en yüksektir?
• Meilmalonik asidüri ve Homosistnüri
Fazlalık etkisi: Bilinmiyor
A) 14. gününde doğum ağırlığını yakalamış bebek
B) Günde 6 kez idrarını yapan bebek
C) Günde 4 kez dışkılayan 1 aylık bebek
D) Emerken işitilebilir yutkunması olan bebek
49. Vitamin A eksikliğinin en erken gelişen göz bulgusu
aşağıdakilerden hangisidir?
E) Günde 6 kez emzirilen 1 aylık bebek
51 – E
A) Fotofobi
Anne sütü ile beslenen bebeklerde süt yeterliliğinin en önemli
göstergesi çocuğunun kilo alımının ayına uygun seyretmesidir.
İlk dört şık yeterli süt kriteri kabul edilebilir, ancak E şıkkı yanlıştır. Bebeklik döndeminde çocuk her istediğinde emzirilmeli
hatta en fazla 2 saatte bir istemiyor görünse bile meme ucu,
çocuğun ağzına götürülerek emzirilmeye çalışılmalıdır.
B) Karanlığa adaptasyonda gecikme
C) Bitot lekeleri
D)Keratomalazi
E) Kseroftalmi
41
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
52. Meningomiyelosel ile birlikte en sık görülen santral sinir sistemi defekti aşağıdakilerden hangisidir?
A) Arnold-Chiari tip II
54. Geçirilmiş üst gastrointestinal sistem kanaması olan 6
yaşında bir çocukta splenomegali ve polikistik böbrek
hastalığı saptanmıştır.
B) Siringomiyeli
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
C) Dandy-Walker varyantı
A) Wilson hastalığı
D) Korpus kallosum agenezisi
B) Konjenital hepatik fibrozis
E) Lizensefali
C) Portal ven trombozu
52 – A
Arnold-Chiari fenomeni (torakolomber myelomeningosel /
hidrosefali)
Meduller ve serebeller dokunun foramen magnumda servikal
omuriliğe doğru uzayıp çıkmasıdır. Genellikle meningomyleosel eşlik eder.
Tip I: Protrüzyon, baş ağrısı
Tip II: Progresif hidrosefali ve meningomyelosel
Tip III: Sıklıkla meneingomyelosel eşlik eder
D) İdyopatik portal hipertansiyon
E) α1-antitripsin eksikliği
54 – B
Üst gis kanama ve splenomegali portal hipertansiyonun en
önemli bulgularıdır. Beraberinde polikisitk böbrek hastalığının
olması Konjenital Hepatik Fibrozis!i düşündürür.
Periportal ve perilobüler fibrozis(+)
Hastaları % 75’inde renal hastalık, genellikle OR polikisik böbrek hastalığı nadirende nefronoiizis vardır.
53. Aşağıdakilerden hangisi Guillain-Barré sendromunun
tanı kriterlerinden biri değildir?
Genellikle COACH Sendromu eşlik eder:
1. Cerebellar vermis hypoplasia,
A) BOS protein ve şeker miktarında düşme
2. Oligophrenia,
B) Otonomik disfonksiyon
3. Ataxia,
C) İlerleyici simetrik motor kuvvet kaybı
D) İlerleme durduktan 2-4 hafta sonra iyileşmenin başlaması
4. Coloboma,
E) Arefleksi
Tanı için karaciğer biyopsisi gerekir. Hepatoselüler fonksiyonlar normal olması karakteristik özelliğidir.
5. Hepaic ibrosis ile karekterizedir.
53 – A
Guilliuan Barre sendromu: Başlıca motor, bazen duysal ve otonomik sinirleri tutan postenfeksiyöz polinöropaidir. Tüm yaşları
etkiler, herediter değildir. Paraliziler genellikle 10 yaş civarında
non-spesiik bir viral enfeksiyonu takip eder. GİS (özellikle Compylobacter jejuni) ve solunum (özellikle Mycoplasma pneumonia)
enfeksiyonları sebep olabilir. Kas zayılığı alt ekstremitelerden
başlar ve gövdeye, üst ekstremitelere ve sonunda bulbar kaslara
doğru çıkar (Landry asendan paralizi). Paraliziler simetrikir. Bulbar tutulum vakaların yarısında görülür. Solunum yetmezliği, disfaji ve fasial güçsüzlüğüne yol açabilir. Ekstraoküler kaslar nadiren
tutulabilir. Miller-Fisher sendromu (eksternal otalmopleji, ataksi
ve areleksi) nadir bir varyanır. Klinik seyir genellikle beningndir,
2-3 hafta içinde sponyan iyileşme başlar. DTR kaybı genellikle
en son düzelir. Sendrom tanınmaz ve tedavi edilmezse solunum
kaslarının tutulumu ölüme neden olabilir. Kranial sinir tutulumu,
entübasyon ve başvurudaki maksimum nörolojik sakatlık prognozun kötülüğüne işaret eder. Kronik rölapslı poliradikülonöropai
GBS’nun yıllarca devam edebilen nadir, kronik formudur.
Tanı için BOS çalışması şarır. Protein yüksek, glukoz normal
ve pleositoz yoktur (albüminositolojik disosiasyon). EMNG’de
sinir iletim hızları yavaşır. Ani-gangliosid anikorları poziif olabilir. Tanı için kas ve sinir biopsisi gerekli değildir. Hızlı ilerleyen
paralizilerin tedavisinde İVİG verilebilir. Etkisiz olursa, plazmaferez, steroidler ve immünosupresiler denenebilir.
www.tusem.com.tr
55. Karbonhidrat malabsorpsiyonundan şüphelenilen bir
çocukta aşağıdaki testlerden hangisi öncelikli olarak
yapılmalıdır?
A)Steatokrit
B) İnce bağırsak biyopsisi
C) Dışkıda α1- antitripsin düzeyi
D) Dışkıda redüktan madde ve pH analizi
E) Terde klor testi
55 – D
Malabsorbsiyon kliniklerinde Lab:
Yağ Malabsorbsiyonu şüphesinde: 72 saatlik gaita, Direk mikroskopi, Serum karoten düzeyi.
Karbonhidrat Malabsorbsiyonu şüphesinde: Redüktan
madde(Sükroz redüktan şeker değildir, analizden önce hidroklorik asitle hidroliz gerekirir.), pH, nefeste hidrojen seviyesi.
Redüktan madde aranması için Clinitest çubukları kullanılarak
dışkıda karbonhidrat ölçümleri basitçe uygulanabilir. Ancak
güvenilir tarama tesi değildir. 5 damla dışkıya 10 damla su karışırarak Clinitest tableine damlaılması renk değişikliği yaraır.
42
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
Sadece 2+ veya üzeri şeker malabsorpsiyonu olasılığını arttırır. Sükroz redüktan şeker değildir, analizden önce hidroklorik
asitle hidroliz gerekirir. Dışkı pH’sının 5.6’dan düşük olması
karbonhidrat malabsorpsiyonunu destekler.
Protein kaybettiren enteropati şüphesinde: Dışkı α1- anitripsin
düzeylerinin spot ölçümü yardımcıdır. Bu serum proteini sindirime dirençlidir ve böylece albuminin aksine dışkıda ölçülebilir.
rülür. Kardiyovasküler ve hepaik tutulum nadirdir. Karekterisitk
olarak yalancı Puberte Prekoks, poliostoik ibröz Displazi, anormal
pigmentasyon (Cafe au lait lekeleri) görülür.
B) Kolesterol dezmolaz
58. Altı buçuk yaşındaki bir erkek çocuk boy kısalığı nedeniyle getirilmiştir. Öyküsünden yenidoğan döneminde
hipoglisemi nedeniyle konvülsiyonlar geçirdiği, yenidoğan sarılığının bir ay sürdüğü, 1 yaşına kadar normale
yakın büyüdüğü, bundan sonra yaşıtlarından kısa kaldığı
öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede boy 95 cm (<3 SD),
karın cilt altı yağ dokusunda artma, el ve ayakların küçük
ve yüz ifadesinin bebeksi olduğu saptanıyor.
C) Aldosteron sentaz
56. Aşağıdaki enzimlerden hangisinin eksikliğinde hipertansiyon, hipokalemi ve yetersiz virilizasyon görülür?
A) 17α-hidroksilaz / 17-20 liyaz
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
D) 3ß-hidroksisteroid dehidrogenaz
A) Hipotiroidi
E) 11-hidroksilaz
B) Genetik boy kısalığı
56 – A
C) Biedel sendromu
17-HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİNE BAĞLI KAH: KAH’lı olguların
%1’inden azını oluşturur. Bu enzimin eksikliğinde korizol ve adrenal androjenler sentezlenemez. Diğer taratan progesteron,
11-deoksikorikosteron (DOC) ve korikosteronun fazla sentezlenmesi hastalarda hipertansiyon, hipokalemi ve renin-aldosteron
supresyonuna neden olur. Etkilenen kız çocuklarında sekonder
seksüel karakterlerde gelişmeme ve primer amenore görülür,
çünkü bu enzim overlerde de fonksiyon gördüğünden östradiol sentezi bozuktur. 17-hidroksilaz eksikliği olan kızlar primer
hipogonadizmin ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Erkekler inkomplet virilize (hipospadias, kriptorşidizm (EYH) veya ingiunal
kanalda tesislerin palpe edildiği dişi dış genital) yapıya sahipir.
Ayırıcı tanıda tesiküler feminizasyon gözönüne alınmalıdır.
D) Büyüme hormonu eksikliği
E) Yapısal boy kısalığı
58 – D
Konjenital hipopituitarizmin klinik bulguları: Hipopituitarizmli çocuğun doğum boyu ve ağırlığı genellikle normaldir.
YD döneminde bulgular: Apne, siyanoz, ağır hipoglisemi,
konvülziyon, mikropenis ve uzamış sarılık. Direkt ve indirekt
hiperbilirubinemi olabilir, neonatal hepaitle karışabilir.
Bebeklik ve çocukluk döneminde bulgular: Bebeksi yüz görünümü vardır. Ekstremiteler oranılı, eller-ayaklar küçüktür.
Genitaller yaşa göre iyi gelişmemişir ve cinsel olgunlaşma (puberte) gecikmiş veya yoktur.
Çocukların %10-15’inde açlık sonrası semptomaik hipoglisemi
olabilir. Zekâ genellikle normaldir.
Laboratuar bulguları: Boyları ortalamanın 3 SD (% 1) alında, ağır postnatal büyüme geriliği olan çocuklarda klasik GH
eksikliği tanısından kuşkulanılır. Serum IGF-1 ve IGFBP-3 düzeylerinin düşük olması tanıda yardımcıdır. Kemik yaşına göre
değerlendirilen IGF-1 ve BP3 değerlerinin normalin üst sınırlarına yakın olması BH eksikliğini dışlar. Kesin tanı uyarıya BH
yanıının olmaması veya düşük olması ile konur. Farmakolojik
uyarı tesinde (L-DOPA, klonidin, arginin, glukagon, insülin (hipoglsemi) stres testleri…) 10 μg/L’nin altında pik BH düzeylerinin elde edilmesi BH eksikliği ile uyumludur. Provokasyon
testlerinde normal BH yanıtı alınan çocuklarda, 12–24 saat
süreyle her 20 dakikada bir ölçüm yaparak spontan BH sekresyonu (nörosekretuar disfonksiyon) saptanabilir. Hipopituitarizmli hastada PRL yüksekliği varsa defekt hipotalamusdadır.
Radyolojik inceleme: Tüm hipopituiarizmli hastalarda hipoiz
MRI endikedir. Hipoiz boyutları, arka hipofizin yeri (ektopik
nörohipoiz) ve patolojik lezyonlar gösterilebilir. Uzun süre BH
eksikliği olan hastalarda KY belirgin geridir.
Tedavi: Rekombinan BH verilir.
57. Vajinal kanama ve meme dokusunda büyüme nedeniyle
getirilen 5 yaşındaki kız çocukta, hiperpigmente cilt lekesi ve uzun kemiklerde deformasyon saptanmıştır.
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Laurence-Moon-Biedl sendromu
B) Nörofibromatozis
C)Tüberoskleroz
D) Kallmann sendromu
E) McCune Albright sendromu
57 – E
McCUNE-ALBRIGHT SENDROMU (Puberte Prekoks, Poliostoik Fibröz Displazi, Anormal Pigmentasyon): Endokrin disfonksiyona yamalı cilt pigmentasyonu ve iskelein ibröz displazisinin
eşlik eiği bir sendromdur. cAMP bağımlı mekanizma ile çalışan
ACTH, TSH, FSH, LH ve BH reseptörlerin akivasyonuna bağlı birçok glandın otonom hiperfonksiyonu (periferal PP, hiperiroidizm,
Cushing sendromu, akromegali veya jiganizm) ile karakterizedir.
Gland dışı en sık rikets veya osteomalaziye yol açan fosfatüri gö43
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
59. Geniş fontanelleri, mongoloid yüz görünümü ve kataraktı olan ağır hipotonik bir yenidoğanda öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
ğinde üfürümlerdir. İnspiryumda kaybolurlar. Geniş alan yayılmaz, 3.dereceden azdır, En iyi sternumun solunda, orta alt
sternal sınırda duyulur.
Stil üfürümü 3-7 yaş arası en sık işitilen bir klasik vibrasyon
üfürümüdür. Sternum sol kenarı boyunca ve özellikle yatarken
iyi işitilir. Kalp sesleri normaldir. Müzikal vasıftadır.
Venöz uğultu(venöz hum): Sternumun sağ üst ya da nadiren
sol üst kenarında duyulur. Juguler vene yansır. İnspiryumda
şiddetlenir. sürekli bir üfürümdür. Juguler vene basıyla, sırtüstü yatrılınca değişir.
PDA üfürümünden farklı olarak diastolik komponent kuvvetlidir
Yenidoğanlarda duyulabilen ve 3-6 ay içinde kaybolan pulmoner
akım üfürümü de(ki bu SGAlılarda daha sık duyulur) masumdur
Ne zaman patalojiktir?
Semptomatikse
Kardiyomegali veya anormal akciğer damarlanması
Anormal EKG varsa
Diyastolik üfürüm varsa
Şiddetli ise(3. derece ve üstü yada thrill varlığında)
Uzun süreli ve yayılıyorsa
Siyanoz varsa
Anormal nabız varsa
Anormal kalp sesleri varsa
A) Zellweger sendromu
B) Down sendromu
C) Klasik refsum hastalığı
D) Rizomelik kondrodisplazia punktata
E) Mevalonik asidüri
59 – A
ZELLWEGER (SEREBROHEPATORENAL) SENDROMU
• Tipik (dismorik) yüz görünümü: Yüksek alın, çekik gözler,
hipoplasik kaş kavsi ve epikantal kıvrımlar
• Belirgin kas zayılığı ve hipotoni, postnatal gelişme geriliği
• Neonatal konvülziyonlar, psikomotor retardasyon
• Göz bulguları: Katarakt, glokom, kornea bulanıklığı, Brushield lekeleri, pigmenter reinopai, opik sinir displazisi
• Mikronodüler siroz, hepatomegali, kolestaz
• Renal kistler
Hipotoni ve”mongoloid” görünüm nedeniyle Down sendromu ile
karışabilir. Zellweger’li bebekler nadiren birkaç aydan fazla yaşar.
60. Aşağıdakilerden hangisi masum üfürümün özelliklerinden biri değildir?
61. Aşağıdakilerden hangisi term doğan yenidoğan için
doğumdan sonraki ilk 2 ayda kalp yetmezliği belirtisi
veren hastalıklardan biri değildir?
A) Erken sistolik nitelikte olması
B) Şiddetinin 1-2/VI. derece olması
C) İkinci kalp sesinde anormallikle birlikte duyulması
A) Trunkus arteriozus
D) Müzikal nitelikte olması
B) Ventriküler septal defekt
E) En iyi sternum solunda, orta-alt sternal sınırda duyulması
C) Ağır pulmoner stenoz
D) Kardiyomiyopati
60 – C
E) Patent duktus arteriozus
Masum üfürümler: Semptoma yol açmayan, 3ᵒ’nin altında,
kısa süreli, düşük frekanslı genellikle sistoliktir. Diyastolik üfürümlerde öncelikle patolojik durumlar düşünülmelidir.
• Sill üfürümü 3-7 yaş arası en sık işiilen bir klasik vibrasyon
üfürümüdür. Sternum sol kenarı boyunca ve özellikle yatarken iyi işiilir. Kalp sesleri normaldir. Müzikal vasıtadır.
• Venöz uğultu(venöz hum): Sternumun sağ üst ya da nadiren sol üst kenarında duyulur. Juguler vene yansır. İnspiryumda şiddetlenir. sürekli bir üfürümdür. Juguler vene
basıyla, sırtüstü yaırılınca değişir. PDA üfürümünden farklı
olarak diastolik komponenti kuvvetlidir
• Yenidoğanlarda duyulabilen ve 3-6 ay içinde kaybolan pulmoner akım üfürümü de(ki bu SGA’lılarda daha sık duyulur) masumdur
3 S bulgusu Aranmalıdır: Short – kısa, Sot – yumuşak, Sistolik
Fonksiyonel üfürümler: Gebelik, ateş, anemi, infeksiyon egzersizle ortaya çıkan kısa sistolik ejeksiyon üfürümü niteliwww.tusem.com.tr
61 – B
İntrauterin dönemde sağ kalp baskın, sol kalp göreceli olarak
daha zayıftır. Sol kalbin normal standartlarda gücünü kazanması doğum sonrası 2 aylık bir süreyi bulur. VSD’nin kalp yetmezliği yapabilmesi için soldan sağa şant akımı, yani sol ventrikül fonksiyonun normalleşmiş olması, en az doğum sonrası
2 ayın geçmiş olması gerekir. O yüzden VSD miadında doğan
bebeklerde ilk 2 ay kalp yetmezliğine yol açmaz.
Yaşa göre konjestif kalp yetersizliğine yol açan nedenler:
Fetus: Ağır anemi (fetusta en sık nedeni), SVT, VT, Komplet
kalp bloğu, Ebstein anomalisi, ağır kapak yetersizliği
Prematüre: Sıvı yüklenmesi, Soldan sağa şantlı hastalıklar
(PDA,VSD), Kor pulmonale (bronkopulmoner dispazi)
Yenidoğan: Asikik kardiomyopai (en sık), hipoksi, asidoz, hipoglisemi, hipokalsemi, Arterio-venöz malformasyon, Aort
koarktasyonu, aort stenozu, TAPVDA, Tek ventrikül, Trunkus
arteriozus, Transpozisyon, miyokardit
44
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
Süt çocuğu: VSD, PDA gibi sol sağ şant (SÇ’da en sık neden)
Çocuk/Adolesan: ARA (5-15 yaşta KKY’nin en sık nedeni), Akut
hipertansiyon (AGN), miyokardit, tirotoksikoz, hemosideroz,
anemi, endokardit, kor pulmonale, KMP
Patoloji
Lökoklasikt ipte vaskülittir. Dermal Ig A depozitleri gösterilmiştir.
Cilt dışında, inlamasyon barsaklarda, sinoviyal membranlarda,
GIS’de, SSS’de görülür. Barsakta ödem ve vaskülit nedeniyle invajinasyon ve perforasyon olabilir. Böbreklerde fokal glomerülonefrit olup Ig A, Ig G ve kompleman depolanması görülebilir.
62. Yaygın ödem saptanan bir hastanın kan basıncı normaldir. İdrar analizinde protein 4+ olarak ve 24 saatlik
idrarda 80 mg/m2/saat proteinüri bulunmuştur. Serum
kompleman C3 ve C4 düzeyleri ve böbrek fonksiyon testleri normal olarak buluyor.
Klinik
Hastaların yarısında haif ateş ve halsizlik vardır. Hastalar en sık
döküntü ve karın ağrısıyla başvururlar.
Hastalığın en önemli bulgusu olan döküntüler ipik olarak kalçayı ve bacakları tutar, bazen kollarda yüz ve gövdede de görülebilir. Pembe-mor renkte olan döküntüler başlangıçta basmakla solar, sonraları peteşi halini alır. Lezyonlar 3-10 günde
solar, ancak birkaç günden birkaç aya kadar geçen bir sürede
yineleyebilir. Kutanöz damarların hasarı sonucu lokal anjioödem görülebilir. Bu ödem özellikle kalçalarda, infanta skalpın
arka taraında, el ve ayak sırında ve göz kapaklarında görülür.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Minimal değişiklik gösteren nefrotik sendrom
B) Membranoproliferatif glomerülonefrit
C) Fokal segmental glomerülonefrit
D) Membranöz nefropati
E) Akut glomerülonefrit
62 – A
Artrit büyük eklemleri özellikle el ve ayak bileği ve dizleri tutar ve
ödemle birliktedir. Vakaların %60-70’inde bulunur. Sekelsiz birkaç
günde iyileşir. Hastalığın reakivitesiyle yeniden ortaya çıkar.
NEFROTİK SENDROM
Çocuklarda erişkinlere göre 15 kat daha sıkır. %90’dan fazlası
steroid sensitif minimal değişiklik hastalığıdır.
Ödem ve vaskuler yataktaki yıkım nedeniyle GIS bulguları ortaya çıkar. Karın ağrısı intermitant ve kolik tarzındadır. Peritoneal eksuda, mezenterik LAP, segmental ödem ve barsaklara
kanama olabilir. Hastaların yarısında heme poziif gizli kanama
veya hematemezis görülür. İntussepsiyon önemli komplikasyonlardan birisidir. Kendisini sağ alt kadranda ele gelen kitle
ve çilek jölesi gibi gaita yapma ile gösterir.
(MCD, minimal change disease).
Nefroik tabloda esas olarak atılan protein albumindir. Karekteristik özelliği, ağır proteinüridir(erişkinde>3,5gr/24 h, çocukta >40 mg/m2/hr)
Hipoalbuminemi(<2,5 g/dl)
Ödem ve hiperlipidemi
Böbrek tutulumu, vakaların %25-50’sinde görülür ve hematüri, proteinüri (veya her ikisi birlikte); nefrit veya nefrosis; akut
böbrek yetmezliği ile manifest hale gelir. Kronik hipertansiyon
ve kronik böbrek yetmezliği gelişebilir.
C3 ve C4’ün normal olması da karakteristik özelliklerinden biridir.
63. Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında kol ve bacaklarda kırmızı-mor, kabarık, kaşıntısız döküntüler; eklem
ağrısı ve karın ağrısı şikâyetleriyle getirilen bir hastada
öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
Tanı
Vücudun değişik yerlerinde aynı renkteki yığın haldeki palpable purpuraların varlığı HSP için karakterisikir. PAN’da kutanöz
lezyonlar farklıdır ve nörolojik ve kardiyak bulgular daha sıkır.
Palpable purpura menengokoksemide de görülebilir. Sürekli
ateş, özellikle alt ekstremitelerde görülen makulopapuler raş,
periferal artrit Kawasaki hastalığını düşündürür. HSP sistemik
JRA’dan ayrılmalıdır. Sistemik JRA’daki döküntü makulopapuler, somon rengidir ve çabuk kaybolur.
A) Henoch Schönlein purpurası
B) Poliarteritis nodosa
C) Sistemik lupus eritematozus
D) Romatizmal ateş
E) Ailevi Akdeniz ateşi
Akut hemorajik ödem (AHÖ) 2 yaş alında görülen benign lökositoklasik vasküliir ve HSP ile karışabilir.
63 – A
HENOCH SCHÖNLEİN PURPURASI (HSP)
AHÖ ateş; el, ayak, skrotum ve yüzde ağrılı ödem; yüz ve ekstremitelerde ekimozlarla ortaya çıkar. Gövde tutulmaz. Hasta
raş dışında oldukça iyi görünür. Trombosit sayısı normal veya
artmışır ve idrar tetkiki normaldir.
Çocukluk çağının en sık görülen vaskülitlerindendir. Non
trombositopenik purpuranın en sık nedenidir.
En sık görülme yaşı 2-8 yaş arası olup erkeklerde ve kış aylarında daha sıkır. Çocuklarda erişkinlerden sık görülür. Erkeklerde
kızlara göre 2 kat fazla görülür.
45
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
64. Beta talasemi majorlu hastalarda en sık aşağıdaki komplikasyonlardan hangisine bağlı olarak ölüm gözlenir?
66 – D
Hastada pansitopeni görülmesi kemik iliği tutulumunu göstermektedir. Periferik kan yaymasında blastların olması ve perferik LAP’nin olmaması bunun lösemi olduğunu destekliyor.
Mediastinel LAP, yan Timus, dolayısıyla T hücre kompenenti
olan lösemiyi düşündürtmektedir.
A) Kardiyomiyopati
B) Adrenal yetmezlik
C) Hepatik komplikasyonlar
D) Çoklu organ yetmezliği
E) Enfeksiyon
67. Sekiz yaşında bir erkek çocuk, çok su içme ve çok idrara
çıkma yakınmalarıyla getiriliyor. İdrar dansitesi <1010
olarak bulunan hastanın direkt kafa grafisinde litik lezyonlar saptanıyor.
64 – A
Beta talasemi majorlü hastalarda ölümün en sık nedeni hemakromatozise bağlı kardiyomiyopatidir.
65. Pansitopeniye neden olan aşağıdaki konjenital kemik
iliği yetmezliği sendromlarından hangisi en sık görülür?
A) Osteosarkom
B) Ewing sarkomu
A) Diskeratozis konjenita
C) Langerhans hücreli histiositoz
B) Shwachman-Diamond sendromu
C) Fankoni aplastik anemisi
D) Hemofagositik lenfohistiositoz
D) Aase sendromu
E) Kemiğin dev hücreli tümörü
67 – C
E) TAR sendromu
HİSTİYOSİTOZLAR
65 – C
YAPISAL (HEREDİTER) PANSİTOPENİLER
Fankoni anemisi (en sık)
Diskeratosis konjenita
Scwachman-Diamond sendromu
Amegakaryosiik trombositopeni
Diğer geneik sendromlar
– Down sendromu
– Dubowitz sendromu
– Seckel sendromu
– Reiküler disgenesis
– Schimke immüno-ossöz displazi
– Familyal aplasik anemiler (Fanconi-dışı)
– Pearson sendromu
– Noonan sendromu
Kemik iliği orjinli monosit-makrofaj grubundanhücrelerin belirgin proliferasyonuve birikimi ile karakterize bir grup hastalıktır.
SINIF I HİSTİYOSİTOZLAR
Langerhans Hücreli Hisiositoz, Hisiositozis X:
En sık rastlanan bulgusu iskelet lezyonudur(%80).
Cilt tutulumuna hastaların %50’sinde rastlanır.
%33’ünde lokalize veya yaygın lenfadenopai olabilir.
Hepatomegali %20 vakada görülür.
Ekzofalmi var ise genellikle bilateraldir.
Hastaların %10-15’inde pulmoner infiltrasyonlar vardır.
Hipoizer fonksiyon bozukluğu veya hipotalamik fonksiyon bozukluğu vardır. En sık görülen endokrinolojik bozukluk diabetes insiputusdur.
Laboratuvar: Doku biyopsisi tanısaldır. Kan sayımı normal olabileceği gibi kemikiliği infiltrasyonu var ise anemi, trombositopeni, pansitopeni oluşabilir. İnfiltrasyonları göstermek için
kemik grafileri ve akciğer filmi gereklidir. Hipotalamo-hipoizyer inltrasyon diabetes insipudusa neden olur.
66. On bir yaşında bir erkek hasta halsizlik, solukluk ve burun
kanaması şikâyetleriyle getiriliyor. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin düzeyi 6 g/dL, lökosit sayısı 55 000/
mm3, trombosit sayısı 12 000/mm3 olarak bulunuyor. Periferik kan yaymasında blastlar görülüyor. Çekilen akciğer
grafisinde mediastinal lenfadenopati gözleniyor ve ayrıca
Santral sinir sistemi tutulumu olduğu saptanıyor.
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
68. Kistik fibrozisli hastalarda kronik kolonizasyona en sık
neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Candida albicans
A) B hücreli akut lenfoblastik lösemi
B) Pre B hücreli akut lenfoblastik lösemi
B) Moraxella catarrhalis
C) “Mikst lineage” lösemi
C) Klebsiella pneumoniae
D) T hücreli akut lenfoblastik lösemi
D) Pseudomonas aeruginosa
E) M7 tip akut nonlenfoblastik lösemi
E) Streptococcus pneumoniae
www.tusem.com.tr
46
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
68 – D
PRİMER SİLİER DİSKİNEZİ (PSD)
KF’de kronik enfeksiyon havayolu ile sınırlıdır. En olası neden
inhale bakterilerin kısa zamanda temizlenememesiyle oluşan
kolonizasyondur. Başlangıçta ifnan döneminde Staf aureus,
en sık pseudomonas aeruginosa, mortalite riski yüksek enfeksiyonlarda en sık burkholderia cepacia ile yüksek oranda
kolonizasyon görülmektedir.
Silier anormallikler doğuştan gelen yapısal bozukluklara bağlıdır.
Hava yollarındaki siliaların etkilenmesi sonucu mukus retansiyonu, patojenik mikroorganizmaların uzaklaşırılamaması ve bunun
sonucunda sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları meydana gelir.
%50 hastada Kartegener Sendromu(situs inversus, kronik sinuzit
ve otit, bronşektazi) vardır. PSD’yi KF’den ayıran en önemli klinik
özellik yineleyen otit atakları veya kronik seröz otittir.
69. Aşağıdakilerden hangisi kızıl için patognomoniktir?
71. Genetik geçişinde akraba evliliğinin rol oynadığı hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pastia çizgileri
B) Beyaz çilek dili
A) Bruton Hastalığı
C) Kırmızı çilek dili
B) Properdin eksikliği
D) Papülo-maküler döküntü
C) Herediter angioödem
E) El ve ayaklarda soyulma
D) Wiskot-Aldrich Sendromu
69 – A
E) Adenozin deaminaz eksikliği
KIZIL (SCARLET FEVER): İl defa GAS geçirenlerde GAS’ın pirojenik ekzotoksininin (eritrojenik toksin) neden olduğu, ÜSYE’ye
karakterisitik raşın eşlik ettiği bir durumdur. Raş semptomların
başlamasından sonraki 24-48 saat içinde ortaya çıksa da ilk beliri olabilir. Boyundan başlar, gövde ve ekstremitelere doğru yayılır. Yaygın, ince papüler, parlak kırmızı, basmakla solan eritematöz döküntü şeklindedir. El bileği, koltuk alı ve kasık çizgilerinde
daha yoğundur (Pastia çizgileri-sadece kızılda görülür). Yüzde
genellikle döküntü olmaz. Yanaklar eritemli görünse de ağız
çevresi soluktur (perioral solukluk). Cilt kaz derisi gibi pütürlüdür. 3-4 günden sonra raş solmaya başlar, takiben yüzden aşağı
doğru ilerleyen deskuamasyon olur. Orofarengeal muayenede
farenjit ve dilin beyaz bir tabaka ile kaplı (beyaz çilek dili) ve
papillalarının şiş olduğu saptanır. Deskumasyondan sonra papillaların kızarıklaşması ile dil kırmızı çilek dili görünümünü alır.
71 – E
AĞIR KOMBİNE İMMUN YETMEZLİKLERİ
• Otozomal ressesif, X-Linked geçişlidir, kalıtsal veya sporadik görülebilir. 6. aydan önce bulgular başlar.
• T ve B immunitede düşüklük vardır. Hücresel immünite
bozukluğu ön plandadır.
• Pürin metabolizmasında rol oynayan adenozin deaminaz
enzim (ADA) eksikliğinde de kombine yetmezlik görülebilir.
• Semptomlar genelde 6 aydan önce başlar. Ağır enfeksiyon
nedeniyle genellikle süt çocukluğu döneminde kaybedilir.
• Tekrarlayan infeksiyonlar büyüme geriliğine neden olur.
• Ağır kombine immün yetersizliği olan çocuklar özellikle kandida, sitomegolavirus ve pnömosisis karin enfeksiyonuna
yatkındır. Anneden geçen IgG anikorlarının koruyucu etkisi
nedeniyle ilk aylarda bakteriyel enfeksiyonlar sık görülmez.
• Tanı: T hücre fonksiyonlarını gösteren testler bozuktur.
Deri testleri (-)’dır. Timus yoktur. Hastalarda T ve B lenfositlerinin perferdeki sayılarının ve fonksiyonlarının azaldığının gösterilmesi ile tanı konulur.
Tedavi: ADA eksikliğinde kemik iliği transplantasyonu, gen
tedavisi önerilmektedir. Kronik enfeksiyona yönelik etkili antibiyoik tedavisi seçilir.AKİY gerçek bir pediatrik acildir.***
70. Sekiz yaşında bir çocuk tekrarlayan akciğer enfeksiyonu
şikayetiyle başvurmuştur. Kardeş ölüm öyküsü ve annebaba arasında akrabalıkta buluna bu çocukta ek olarak
büyüme geriliği ve tekrarlayan otit atakları ile başvuruyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kistik fibrozis
B) Tbc
C) Gastroösofajial reflü D) Primer silier diskinezi
72. Aşağıdakilerden hangisi bronşiyal astım için tetikleyici
faktörlerden biridir?
E)Adenoma
70 – D
A) Hipoaktivite
Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu nedildiğinde özellikle akraba
evliliklerinin çok olduğu türkiyede otozomal resesif bir hastalık olan Kistik Fibrozis ilk akla gelmesi gereken hastalıktır.
Ancak kistik fibroziste tekrarlayan otit görülmez. Tekrarlayan
akciğer enfeksiyonuna eşlik eden tekrarlayan otit atakları cevabın Primer silier diskinezi olarak değişmesine neden olur.
B) Sıcak, nemli ortam
C) Gastroözofageal reflü
D) Pulmoner hemosiderozis
E) Otit
47
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
72 – C
Astım tetikleyicileri
• Allerjenler (mite, hamam böceği, polenler, hayvan proteinleri, gıdalar vb)
• Fizik egzersiz
• Hipervenilasyon (gülme vb)
• Soğuk ve kuru hava
• Havayolu irritanları (toksik gazlar, sigara dumanı vb)
• Yoğun koku
75 Aşağıdaki alternatif solüsyonlardan hangisi kapiller
gergenliğin artışına sebep olur?
A)Terleme
C) Oksidasyon
D) Deriden buharlaşma ile kaybedilen sıvı
E) İdrar
73 – C
Normal bir insan günde 2000-3000 ml su alır ve tüketir. Bunun
bir kısmı hissedilen kazanç ve kayıp bir kısmı da hissedilmeyen
kazanç ve kayıptır .
SU KAYBI
Hissedilmeyen
Hissedilen
Hissedilmeyen
Sıvılarla
800-1500 mL
Oksidasyon
250 mL
İdrar
800-1500 mL
Akciğer
100-350 mL
Barsak
0-250 mL
Deri
150-450 mL
Katılarla
500-700 mL
C) Gelatin
D) Albumin
75 – A
Alternatif replasman sıvıları ve özellikleri:
Hipertonik NaCl:
Cerebral perfüzyon artışı ve
İntrakraniel basınç azalması
Kanama artışı
Kolloidler :
Kapiller geçirgenlik artışı
Albumin:
Allerjik reaksiyon
Böbrek yetmezliği ve pulmoner yetmezlikte dikkatli kullanılmalı
Dextran:
Kan vizkozitesini azaltır
Hetastarch:
Kanama bozukluğu
Gelatin
Kanama bozukluğu
B) Akciğer yoluyla kaybedilen sıvı
Hissedilen
B) Hipertonik NaCl
E) Dextran
73. Aşağıdakilerden hangisi hissedilmeyen su kazancı olarak kabul edilir?
SU KAZANCI
A) Kolloidler
76. Bir hafta önce laparoskopik kolesistektomi ameliyatı geçiren
hasta Na:126, Glu:260, CVP normal olan hastada plasma osmotik basıncı 260mOsm (N=275-310) olarak hesaplanıyor.
Ter /0-4000 mL
74. Aşağıdakilerden hangisinin Klor içeriği diğerlerinden
fazladır?
Bu hastada hiponatreminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kolon
B) Safra
A) Hipervolemik hiponatremi
C) İnce Barsak
D) Pankreas
B) Hiperaldesteronizm
E)Mide
C) Hiperglisemi
74 – E
D) Uygunsuz ADH salınımı
Gastrintestinal sıvıların içerikleri:
E) Cushing Sendromu
En çok potasyum tükürük ve mide sekresyonunda, en çok klor
mide sıvısında, en çok bikarbonat ise pankreas sekresyonunda
bulunur . Mide sıvısı kayıplarında hipokalemik, hipokloremik
metabolik alkaloz, pankreas sıvısı kayıplarında ise metabolik
asidoz gelişir. Aşırı kolonik sıvı kayıplarında (örneğin; kolorektal villöz adenomlar) hipokalemi gelişebilir.
Günlük miktar Na
K
Tükürük
500-2000
10
20-30 10
10-30 100-130 -
Mide
1000-2000
60-90
İnce barsaklar
2000-9000
120-140 5-10
Cl
90-120
Hiponatremi:
HCO3
30
30-40
Kolon
-
60
30
40
-
Pankreas
600-2000
140
5-10
70-90
95-115
Safra
50-800
140
5-10
90-110
30-40
www.tusem.com.tr
76 – D
48
Hiponatremi
(Na < 130 mEq/lt)
Hipervolemik
Normovolemik
Hipovolemik
İyatrojenik
Postoperatif
katabolizma Sepsis
Hiperglisemi/mannitol
Yatersiz Na
alımı
Postoperatif ADH ­*
Plazma lipid ve proteinlerinde­ GİS kayıpları
(psödohiponatremi)
Antipsikotikler
TCA
ACE inh.
SIADH
Renal
Diüretikler
Primer Böbrek
Hastalıkları
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
79. Aşağıdakilerden hangisi parenteral nutrisyon için endikasyon oluşturur?
Hiperglisemide hipoozmalite olmaz. Hiperglisemi gelişince
hücre dışı bölmede ozmotik basınç artar; hücre içi bölmeden
hücre dışına su geçer. Böylece sodyum dilüe olur. Ozmotik
denge tekrar sağlandığında glukozun varlığı nedeniyle plazma
ozmolalitesi yüksek ancak plazma sodyumu düşük bulunur.
A) Ciddi karaciğer travması
B) Yakın zamanda geçirilmiş MI
• Normal volüm + hiponatremi varsa SIADH araştırılmalı
C) Meme kanser cerrahisi
• Hipervolemik ve SIADH bağlı hiponatremilerde hipoozmolalite olur
E) Mental retardasyon
D) Yüksek debili enterokütan fistül
79 – D
• Hiperglisemide hiponatremi olur ama hipoozmolalite olmaz
TPN endikasyonları:
77. Divertikülozise bağlı alt GIS kanaması geçiren hastada
aşağıdaki hormonlardan hangisinde artış olmaz?
1. Kısa barsak sendromu
2. Yüksek debili enterik fistüller
A) Kortizol
3. Major ameliyat sonrasında uzamış paralitik ileus, multiple
travma, açık karın
B) İnsülin benzeri Growth Hormon
C)Katekolaminler
D)ADH
4. Malabsorbsiyon: Sprue, hipoproteinemi, pankreas yetmezliği, Crohn, ÜK
E)ACTH
5. SVO, psikojenik kusma, anoreksia nervosa
77 – B
Travmada azalan hormonlar:
İnsülin (erken dönemde en çok azalan) ,
T3, TSH,
seks steroidleri, FSH/LH,
IGF-1
6. Cerrahi öncesinde beslenme desteği gereken ve oral alamayan malign hastalar
7. Uzun süre hiperkatobolizmanın devam ettiği (yanık, travma, çoklu kırıklar) ve enteral beslenmenin mümkün olmadığı hastalar
78. Aşağıdakilerden hangisi vasküler permeabilite artışı,
pulmoner hipertansiyon, bronkokonstrüksiyondan sorumludur?
80. Aşağıdakilerden hangisi hipovolemik şok parametrelerinden değildir?
A) Nitrik Oksit
A) Periferik vasküler rezistansta azalma
B) Heat Shock Protein
B) CVP de azalma
C) Serbest Oksijen Radikalleri
C) PAKB azalma
D) Platelet aktive edici faktör (PAF)
D) Arterio venöz oksijen farkında artma
E) Atrial Natriüretik Faktör
E) Kalp debisinde azalma
78 – D
80 – A
Platelet Aktive Edici Faktör (PAF):
Hipovolemik şokta hemodinamik parametreler:
Endotelden salınır.
TNF, IL-1, ADH, Anjiotensin-II salınımını arttırır.
TxA2 salınımını başlatarak platelet agregasyonunu arttırır.
Hipotansiyon,
Vasküler permeabilitede artış, hemokonsantrasyon, pulmoner hipertansiyon, bronkokonstrüksiyon,
PMNL aktivitesinde, eozinofil kemotaksisinde / degranülasyonunda artış ve trombositopeni yapar. Kemoatraktandır, lökosit migrasyonunu arttırır.
Sepsiste PAF-asetilhidrolaz (PAF antagonisti) azalır. PAF antagonistlerinin (lexipafan) verilmesi ile septik hastalarda mortalite ve organ yetmezliği gelişme hızı azalır.
49
Ortalama arteriyel KB azalır. OAKB= (SKB +2DKB)/3
CVP düşer
PAB ve PAKB azalır
Kalp debisi azalır
Sistemik vasküler dirençte artma (ilk kompanzatuar değişikliktir)
Arteriyel-venöz O2 içerik farkında artma (periferik oksijen
kullanımı artar ve SvO2 düşer)
Şok tablosu derinleştikçe periferik perfüzyonun azalmasına bağlı olarak total O2 tüketimi azalır.
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
81. Kolon tümörü nedeniyle kolektomi yapılan hastada
anostomoz kaçağına bağlı karın içi apse gelişiyor. Hastanın hipertermisi, taşikardisi, takipnesi,hipotansiyonu
ve lökositozu mevcut. Apsesi drene edilen hastaya antibiyotik ve sıvı replasman tedavisi başlanıyor. Tedaviden
sonra hastanın tansiyonu normale geliyor.
83. Aşağıdakilerden hangisi tanısal peritoneal lavaj pozitiflik kriterlerindendir?
A) Eritrosit sayısının 500/mm3 den yüksek olması
B) LDH’nın 19 IU/lt yüksek olması
C) Verilen lavaj sıvısının %50'sinden azının alınmış olması
D) Lavaj sıvısının bulanık olması
Bu hastanın durumunu en iyi tanımlayan tablo aşağıdakilerden hangisidir?
A) SIRS
B) Sepsis
C) Ciddi sepsis
D) Septik Şok
E) Lavaj sıvısında safra, bakteri, barsak içeriği ve pıhtılaşmayan kan saptanması
83 – E
Tanısal periton lavajında (+)’lik kriterleri:
E) MOF
1- Eritrosit sayısının 100.000/mm3 den yüksek olması
81 – C
2- Lökosit sayısının 500/mm3 den yüksek olması (tek başına
laparotomi endikasyonu değildir)
Sepsis: SIRS + tanımlanmış infeksiyon kaynağının bulunması
Ciddi sepsis: Sepsis + hipoperfüzyon (sıvı resüsitasyonuna cevap veren hipotansiyon, azotemi, laktik asidoz vs..)
3- Amilaz 19 IU/lt yüksek olması
4- Alkalen fosfatazın 3 IU yüksek olması
Septik şok (Vazodilatasyon şoku): Sepsis + sıvı resüsitasyonuna cevap vermeyen kardiyovasküler yetmezlik (vazoaktif ilaç
desteği ihtiyacı)
5- Lavaj sıvısında safra, bakteri, barsak içeriği ve pıhtılaşmayan kan saptanması
Multi organ yetmezliği sendromu: Hastada bozulmuş organ
fonksiyonlarının olmasıdır.
84. Differensiye Tiroid kanserlerinden hangisinde Radyoaktif İyot tutulumu yayılım daha azdır?
A) Papiller Ca
B) Foliküler Ca
C) Hurtle Hücreli Ca
D) Medüller Ca
E) Anaplastik Ca
84 – C
Hürthle hücreli karsinom
82. Aşağıdakilerden hangisi derin ven trombozu için antikoagülan profilaksisi için endikasyon oluşturmaz?
Foliküler hücreli kanserin varyantı kabul edilir.
A) Geçirilmiş DVT
Foliküler kansere görebilateralite ve multisentrisite oranı
daha yüksektir.
B)Gebelik
Lenfojen metastaz yapma olasılığı %40 civarındadır ve mortalitesi foliküler karsinomdan daha yüksektir.
C) Kanser Cerrahisi uygulanacak 28 yaşındaki hasta
D) Obesite cerrahisi uygulanacak 46 yaşındaki hasta
RAI tutma oranı düşüktür (%10)
E) İnguinal herni ameliyatı yapılacak 76 yaşındaki hasta
Tedavisinde total tiroidektomiye ek olarak rutin olarak santral
lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır.
82 – E
DERİN VEN TROMBOZU: Risk faktörleri: (Virchow triadı) Staz,
endotel travması, hiperkoagülasyon:
85. Medüller Tiroid kanserlerinde aşağıdakilerden hangisi
en kötü prognoza sebep olur?
• Hiperkoagülasyon (en önemli risk faktörü): Toplumda en
sık neden aktive protein C resistansı (Faktör V-Layden mutasyonu)
A) Sporadik
B) MEN II A
• Geçirilmiş DVT
C) Familial Non MEN
D) MEN II B
• Majör cerrahi, malignite, obesite, travma, kalp hastalığı
E) MEN I
• Varikoz venler, yüzeyel trombofilebit
85 – D
• İmmoblizasyon, parapileji
Medüller Ca Prognoz
• Gebelik, venöz kateterizasyon
(iyiden kötüye) familyal non MEN→ MEN IIA→ sporadik→
MEN IIB şeklindedir
www.tusem.com.tr
50
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
D) PTH düzeyinin 800 pg/ ml üzerinde olması
88. Kırk altı yaşında kadın hasta sol meme üst dış kadranda palpable cilde fikse kitleden yapılan biyopsi sonucu
invazif duktal kanser tanısı alıyor. Hastaya lumpektomi
ve level I aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılıyor. Patoloji sonucu tümörün 2cm çaplı olduğu cerrahi sınıra en
yakın yerinde 11mm olduğu, aksilladan çıkarılan 13 lenf
nodunun ikisinde tümör varlığı tesbit edildiği, östrojen
reseptörünün (+), HER 2 (-) olduğu rapor ediliyor.
E) Takibin mümkün olmaması
86. Sekonder hiperparatiroidizmde aşağıdakilerden hangisi cerrahi tedavi endikasyonu oluşturur?
A) Kontrol edilemeyen kemik ağrıları
B) Patolojik kemik kırıkları
C) Steroid tedavisi gerektiren kaşıntı
86 – C
Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tekrar opere edilerek mastektomi yapılmalı
Cerrahi tedavi endikasyonları şu şekilde sıralanabilir:
B) Tekrar opere edilerek level II ve Level III diseksiyon
yapılmalı
Semptomlar:
*Kontrol edilemeyen kemik ağrıları
C) Kemoterapi + Tamoksifen + kalan meme dokusuna
Radyoterapi verilmeli
*Patolojik kemik kırıkları
*Medikal tedaviye dirençli kaşıntı
Labaratuar
D) Aksilla ve kalan meme dokusuna radyoterapi verilmeli
*Hiperkalsemi, hiperkalsiüri
E) Kemoterapi + Trastuzumab verilmeli
*PTH düzeyinin 800 pg/ ml üzerinde olması
88 – C
Sosyal
Meme Kanseri Adjuvan tedavileri
KEMOTERAPİ
Uzak metastaz olmadan axiller tutulum varlığında kemoterapi
hastalıksız ve genel sağ kalımı artırır.
Bu amaçla en sık;
Siklofosfamid+Metotrexate+5-florourasil (CMF)
Siklofosfamid+Doksorubisin+5-florourasil (CAF)
Dosetaksel +Doksorubusin+Siklofosfamit (TAC)kombinasyonları kullanılır.
ENDOKRİN TEDAVİ
Over ablasyonu:
Bu amaçla LHRH agonistleri, tek başlarına veya kemoterapiye
ek olarak kullanılabilir.
Tamoksifen
Endokrin tedavi amacıyla en sık kullanılan ajandır.
Meme kanserli doku normal meme dokusuna göre daha yüksek düzeyde reseptör içerir.
ER (+) liği ile hormonal tedaviye cevap arasında korelasyon
vardır.
ER (-) hastalarda etkinliği yoktur.
TRASTUZUMAB
Human Epidermal Growth Factor 2 (HER2) reseptörüne bağlanarak etki eden monoklonal antikordur.
HER 2 (+) hastalarda en etkin seçenektir
Nüks ve ölüm riskinde anlamlı azalma sağlar.
Hem metastatik hastalıkta, hem adjuvan tedavide ve hemde
neoadjuvan tedavide kullanılmaktadır.
En önemli yan etkisi kardiyotoksisite
RADYOTERAPİ
 Tüm meme koruyucu girişimlerden sonraradyoterapi uygulanmaktadır.
*Takibin mümkün olmaması
87. Elli altı yaşında kadın hastada mamografide mikrokalsifiakasyonlar görülüyor. Yapılan iğne biyopsi sonucunun
patolojik değerlendirilmesinde stromal elemanların çoğaldığı neoplazik oluşumdan bahsediliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sklerozan adenozis
B) Sistosarkoma Filloides
C) Radial Skar
D) İntraduktal papillom
E)Fibroadenom
87 – A
Sklerozan Adenozis
Memenin stromal elemanlarının çoğalması ile meydana gelen
benign neoplazik oluşumlardır.
Fibrokistik hastalığın bir şekli olarak kabul edilir
Memenin her yerinde olabilecekleri gibi en sık üst dış kadranda yerleşim gösterirler.
Bugün için Sklerozan Adenozis tek başına malignite potansiyeli taşımadığı kabul edilir.
Lezyonlar genellikle mikrokalsikasyonlar içerir ve mamografi
ile saptanır. (Mikrokalsifikasyon nedeniyle yapılan iğne biyopsilerde en sık karşılaşılan patolojik tanıdır).
Kendiliğinden yumuşayıp kaybolabilirse de kesin tanı için biyopsi yapılmalıdır.
51
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
 Mastektomi sonrası ,
4’ten fazla metastatik lenf nodu bulunan, pektoral kasa
yakın veya infiltre tümörlerde veya lenf nodlarında ekstrakapsüler yayılımı olan hastalarda adjuvan olarak,
 Lokal ileri evrelerde noadjuvan olarak kullanılır.
90 – B
89. İnguinal hernilerde herni kesesinde apendix bulunması
durumuna ne ad verilir?
Klinik bulgular
ÖSEFAGUS PERFORASYONLARI
EN SIK NEDEN iyatrojeniktir. Çoğu endoskopi ya da dilatasyon
gibi enstrümental girişimler sırasında oluşur. Krikofaringeal
kas bölgesi ösefagusun en dar yeridir ve bu perforasyonların
çoğu bu bölgede oluşur.
Perforasyonun düzeyine ve çevre dokuda oluşan inflamasyonun derecesine göre değişir.
A) İnkansere inguinal herni B) Littre fıtığı
C) Richter fıtığı
D)Amyant fıtığı
Endoskopik girişimleri takiben özellikle boyun bölgesinde
gelişen ağrı, benzer şekilde sürekli kusan bir hastada gelişen torakal ağrı çok önemli bir bulgudur. Bu bulguyla beraber
ciltaltı amfizemi var ise tanı büyük ihtimalle özefagus perforasyonudurç. Ateş, dispne ve disfaji genel semptomlardır. Servikal özefagus perforasyonunun ilk bulgusu servikal bölgede
duyarlılıktır. Boyunda krepitasyon az da olsa mutlaka vardır.
E) Spigelian herni
89 – D
Inkarsere (Irredüktabl):Fıtık içeriği sıkışmıştır, abdomene geri
itilmesi mümkün değildir.
Obstrüksiyon:Fıtık kesesi içinde kıvrılıp obstrüksiyon yapan
barsak ansı mevcuttur.
Tanı
Strangülasyon:Fıtık kesesi içinde bulunan dokunun kan akımı
bozulduğu için iskemi ve nekroz varlığı söz konusudur.
Direk toraks grafisi İLK TERCİHDİR.
Suda eriyen opak madde (gastrografin) ile ösefagografi yapılmalıdır.
Richter Fıtığı (Pincement laterale):Kese içersinde barsak duvarının bir kenarı kese içinde sıkışıp strangüle olabilir ancak ileus
görülmez. Yani obstrüksiyon olmadan strangülasyon gelişebilir.
BT de faydalıdır. Mediastinel hava ve sıvı gösterilebilir.
lk basamak mutlaka direk grafi olmalıdır ancak toraksa ait
bulguların görünür olması saatleri bulabilir bu yüzden tanının temel noktasını kontraslı özofagografi oluşturur.
Littre Fıtığı:Fıtık kesesi içersinde Meckel divertikülünün bulunmasıdır.
Amyant Fıtığı: Fıtık kesesi içinde apendik sbulunması durumudur.
91. Mide duvarında sınırlı lezyondan alınan biyopsi sonucu
Mukoza kaynaklı Lenfoid doku (MALT) olarak rapor ediliyor.
SlidingHerni:Fıtık kesesinin duvarının tamamen peritonla değil, kısmen kayarak fıtık kesesine eşlik eden (en sık kolon veya
mesane) retroperitoneal organlarca oluşturulmasıdır. (Sağda
en çok çekum, solda ise solda ise sigmoid kolondur.) En sık
indire kingüinal hernilerde görülür.
Rekürrening.Herni: Tedavi sonrası tekrarlayan fıtıklardır.
Bu hastanın tedavisi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tedaviye gerek yoktur
B) H. Pylori bakılır . Pozitifse bunun eradikasyonu yeterlidir.
C) Sistemik kemoterapi verilir
90. Dudenal ülser tanısı ile tedavi alan hastaya tedavisinin
6.haftasında endoskopi yapılıyor. Ülserinde belirgin düzelme görülen hastanın, işlemden yaklaşık 8 saat sonra
ateşi yükseliyor, boyun bölgesinde ağrısı oluyor ve kusmaları başlıyor. Kusmayla beraber ağrı torakal bölgeye
yayılıyor. Fizik muayenede boyun sağ tarafında cilt altı
amfizemi fark ediliyor.
D) Lezyondan 2cm lik sınırla mide rezeksiyonu yapılır
E) Total gastrektomi yapılır
91 – B
Primer mide lenfomalarının çoğunluğunun B hücre kökenli
(%55) olduğu bilinirken, ancak günümüzde önemli bir bölümünün MALT (Mucosa associated lenfoid tissue) kökenli
(%40) olduğu kabul edilmektedir. Normalde MALT midede olmadığı ve bu yapının gelişiminden H.Pilorinin sorumlu olduğu
tespit edilmiştir. Tedavisinde H. pylori (+) mide lenfomalarda
mide duvarında sınırlı ve lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda eradikasyon ile tedavi yeterli kabul edilir.
Bu hastada tanı koyabilmek için ilk yapılması gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yeniden Endoskopi
B) Akciğer Grafisi
C) Baryumlu Grafi
D) Torakal CT
E) Batın CT
www.tusem.com.tr
52
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
92. Ülseratif kolit tanısı ile 3 yıldır takip edilen hasta atağı sırasında yaklaşık günde 15 kez kanlı mukuslu defekasyonu
varken hastaneye yatırılıyor. Destek tedavisi ve medikasyonu düzenlenen hastada hafif anemi ve hipopotasemi fark
ediliyor. Atağın 5.gününde hastada gaz gayta deşarjı duruyor karında distansiyon, ateş yüksekliği ve lökositoz oluyor.
Genel durumu bozulan hasta yoğun bakıma alınıyor.
94. Yirmi dört yaşında erkek hasta karın sağ tarafında ağrı şikayetiyle başvuruyor. Hasta bir hafta önce şiddetli karın
ağrısı bulantısı olduğunu ağrı kesicilerle ağrısının azaldığı ama tam olarak geçmediğini söylüyor. Yapılan fizik
muayenede karın sağ alt kadranda sınırları net seçilemeyen bir dolgunluk alınıyor.
Bu hastanın durumundan sorumlu tablo aşağıdakilerden hangisidir?
A) Atb + Analjezik 6 hafta sonra ameliyat
A) Kullanılan steroidlere bağlı peptik ülser perforasyonu olmuştur
B) Acil Tanısal laparoskopi
C) Acil apendektomi
B) Hipopotasemiye bağlı barsak hareketi azalmıştır
D) BT ile takip
C) Çekum seviyesinde barsak perforasyonu olmuştur
E) Acil kolonoskopi
D) Ülseratif kolit komplikasyonu olarak toksik megokolon gelişmiştir
94 – A
Anlatılan klinik tipik plastron apendisit kliniğidir. Plastron iyileşince 6-8 hafta sonra elektif appendektomi yapılır. Çünkü;
tekrarlama şansı yüsektir. Plastron izlem sırasında perfore
olursa artık bu durum periappandiküler apse ile eşdeğerdir ve
drenaj şarttır. Hastanın gebeliği veya başka bir durumu tedavinin şeklini değiştirmeyecektir. Oldukça nadir görülen ancak
appendektomi yapılmaması gereken bir durum da bu bölgenin Crohn hastalığı tarafından tutulmuş olmasıdır. Bu durumda yaklaşım plastrondaki gibi olmalıdır.
E) Hastalık seyri kronik forma dönüşmüştür
92 – D
Toksik megakolon: Ülseratif kolitte mortalitesi en yüksek
kompliklasyondur. Fulminan kolitlerin %4-11’inde görülür,
mortalite %40’a kadar çıkar. Ateş, peritonit, distansiyon, toksemi tablosu gelişir. ADKG’de transvers kolon çapı artmıştır .
Aktif koliti olan hastalarda iyileşme belirtileri olmadan aniden
ishal kesilirse toksik megakolon düşünmek gerekir.
• Tedavi: iv sıvı, antibiyotik, steroid, immünsüpresif ajanlar
perforasyon gelişirse cerrahi
95. Sarılık ile başvuran hastanın yapılan fizik muayenesinde vücut ısısı, TA ve nabız normal, karında asit ve
hepatomegali bulguları tesbit ediliyor. Laboratuarda
ALP düzeyinde belirgin artış transaminazlarda ise hafif
yükseliş görülüyor. Çekilen BT görüntüsü aşağıdaki gibi
olan hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
93. Kolorektal kanser gelişimi için belirlenen genetik sekansa göre son kademede geç adenomdan kansere
geçişten sorumlu tümör supressör gen hangisidir?
A)APC
B) DCC
C) RAS
D) P53
Hastanın bu aşamadan sonra tedavisi nasıl planlanmalıdır?
A) Enfekte kist Hidatik
B) Pyojenik Karaciğer apsesi
C) Alveolar Kist Hidatik
E) C-Myc
D) Amebik KC apsesi
93 – D
E) GIS lenfoması
Kolon Rektum Kanserlerinde Genetik:
95 – C
APC, DCC ve p53 genleri
tümör süpresör genlerdir.
K-ras ise onkogendir. Kolorektal kanserlerde en sık
saptanan mutasyon APC
mutasyonudur. En sık saptanan onkogen mutasyonu
ise K-ras mutasyonudur.
ALVEOLAR KİST HİDATİK: Alveolar kist hidatik E. multinüklearis
etken olduğu E. Gronulosise göre çok daha agresif seyreden karaciğer kistik hastalığıdır. İnfiltratif tümör benzi tutulum (kapsül-perikist yok) gösterir.
Klinik: Ateşsiz sarılık, hepatomegali, asit temel bulgulardır.
• Evre 1: Latent dönem, 10 yıl
• Evre 2: Progresif dönem, KC fonksiyonları bozulur (ALP
çok artar, transaminazlar çok hafif yükselir)
• Evre 3: Son dönem, portal HT
Kesin tanı: Biyopsi
Tedavi
Öncelikle medikal tedavi denenir: Albendazol, mebendazol
Sınırlı lokalizasyonda KC rezeksiyonu, yapılabilir, her iki lobu
ilgilendiren durumlarda transplantasyon yapılır.
53
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
96. Asemptomatik safra kesesi taşı olanlarda aşağıdakilerin hangisi cerrahi endikasyonu oluşturur?
98 – C
Kanama kontrolünde koterizasyon başarısız olursa veya kanamanın yeri belirlenemiyorsa anterior tampon konulması gerekir. Burun kanamalarının çoğu septum anteriorundaki little
alanından kaynaklanır ve çoğunlukla anterior tampon kanama
kontrolü için yeterlidir. Posterior epistaksis, %70 oranda septum kaynaklıdır ve çoğu arteryel kanamalardır.
A) Fasetli taşı olanlarda
B) 1cm den büyük taşlarda
C) Başka sebeple laparotomi yapılanlarda
D) Kolesterol taşlarında
E) Porselen safra kesesi olanlarda
96 – E
Asemptomatik kolelitiazis: ASEMPTOMATİK HASTALARDA
CERRAHİ TEDAVİ özel durumlar dışında GEREKMEZ.
Cerrahi gereken asemptomatik Hastalar: Diyabetik ve yaşlılarda,
tıbbi kurumlardan uzun süre uzak kalacaklarda, porselen safra
kesesi varlığında ve çocuk hastalarda kanser şüphesi olması durumunda asemptomatik bile olsalar kolesistektomi yapılmalıdır.
99. Ludwig anjini ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
A) Submandibuler bölgeden köken alır ve hiçbir zaman
tek bir alanda sınırlı değildir.
B) Hızla gelişen ve ilerleyici bir absedir.
C) Yayılım lenfatiklerle değil, komşuluk yoluyla olur.
D) Tedavide parenteral antibiyotik ve eksternal cerrahi
drenaj uygulanır.
97. Akut pankreatid tanısı konmuş ve medikal tedavi ile
takip edilen hastada klinik düzelmesine rağmen 5. Haftada devam eden persistan hiperamilezemide ne düşünülmelidir?
E) Tükrük salgısında artma, disfaji, ağrı ve ağız tabanında hiperemi görülebilir.
A) Akut pankreatid kronik form kazanmıştır
99 – B
B) Ödematöz pankreatid hemorojik pankreatide dönüşmüştür
Ludwig anjini anaerob mikroorganizmalar ve alfa hemolitik
streptokoklarla olan ağız tabanı sellüliti olup abseleşmez.
C) Etyolojide pankreas Ca vardır
D) Psödokist gelişmiş olabilir
100. Aşağıdakilerden hangisi en radyolüsen taşlardır?
E) Akut pankreatitteki amilaz yüksekliği 6 haftada düzelir
97 – D
Serum amilaz düzeyi: Akut pankreatitte kesin tanı vermez.
Serum amilazı belirtiler başladıktan 2-12 saat sonra yükselir,
3-6 gün içinde düşer. İdrar amilazı ise daha uzun süre yüksek
kalır ve tanıda daha duyarlıdır.
Serum ya da idrar amilaz düzeyi ile pankreatitin ciddiyeti arasında bir ilişki yoktur. Pankreatik amilaz (p-tip amilaz) bakılması daha spesifiktir.
Amilaz düzeyi bir haftadan daha uzun süre yüksek seyrediyorsa psödokist gibi lokal komplikasyonların geliştiğinden
şüphelenilmelidir.
A) Sistin taşları
B) Ca-oksalat taşları
C) Ca-fosfat taşları
D) İndinavir taşları
E) Mg-amonyum-fosfat taşları
100 – D
Taşların radyoopasite sıralaması ca-fosfat > ca-oksalat > sistin
> mg-amonyum fosfat şeklindedir. Ürik asit, triamteren, indinavir ve ksantin taşları ise radyolüsendir.
101. Non-sendromik izole damak yarıklarına en sık eşlik
eden anomali aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pierre-robin sekansı
98. Epistaksis ile ilgili verilenlerden hangisi yanlıştır?
B) Stickler sendromu
A) Hastalık değil semptomdur.
C) Velokardiyofasiyal sendrom
B) Spontan kanamalar en sık septumun ön alt kısmında, little alanında, arter veya ven kaynaklıdır.
D) Van-der-woude sendromu
E) Kardiyak anomaliler
C) Sıklıkla sadece anterior tamponla kontrol altına alınamaz, posterior tampon da gereklidir.
101 – A
Non-sendromik yarıklarda en sık eşlik eden anomali pierrerobin sendromudur. Mikrognati,glossopitoz ve yarık damak ile
karakterizedir. Sendromik yarıklarda en sık rastlanan sendrom
ise stickler sendromudur. Velokardiyofasyal sendrom ve van
der woude sendromu da eşlik eden sendromlar arasındadır.
D) Posterior epistaksis, %60-65 septumun posteroinfeiorundan ve arteryel kaynaklıdır.
E) Tedavide burun trotter pozisyonuda sıkıştırılarak kanamalar kontrol altına alınmaya çalışılır.
www.tusem.com.tr
54
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
102. Prostat adenokarsinomu en sık hangi bölgeden köken alır?
A) Santral zone
B) Periferal zone
C) Transizyonel zone
D) Periüretral alan
Oküler tutulum genişliğiyle orantısız, sebat eden, şiddetli ağrı
yakınması tipiktir. Tedavide klorheksidin damla ve eşlik eden
bakteriyel komponent tedavisi, tıbbi tedaviye yanıt alınamayan durumlarda terapotik penetran keratoplasti uygulanır.
E) Anterior fibromusküler stroma
102 – B
105. Limbus promordiumların aseptik nekrozu ile genellikle
genç erkeklerde görülen ve kifoza neden olan hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
Prostat kanserleri çoğunlukla adenokanserler olup en sık
(%75) periferik zone kökenlidir. Transizyonel zone ise BPH’ın
en sık gelişim bölgesidir.
A) Kienbock Hastalığı
B) Sever Hastalığı
C) Scheuermann HastalığıD) Panner Hastalığı
103. Şalazyon ile ilgili verilenlerden hangisi yanlıştır?
E) Thiemann hastalığı
A) Moll bezi orifislerinin tıkanması sonucu sebase sekresyon birikimiyle oluşur.
105 – C
Alt torasik ve nadiren üst lumbar vertebralarda öne doğru
kamalaşma olmasıdır. Torasik
B) Akne rosacea veya seboreik dermatitli hastalar, birden çok veya tekrarlayıcı şalazyon atakları için artmış risk altındadırlar
kifoz 45 derecedenfazladır. Erkeklerde daha sıktır.
Diğer radyolojik bulguları
C) Üst göz kapağında bulunanlar astigmat oluştururarak görme bulanıklığı yapabilirler.
Disk aralığında daralma,
son plaklarda düzensizlikler
D) Tarsal plak içinde ağrısız, yuvarlak ve katı bir lezyon
şeklindedir.
spondilolizis
skolyoz
E) En sık kullanılan tedavi yöntemi cerrahi eksizyondur.
Scmorl nodülleri
103 – A
• Limbus promordiumların aseptik nekrozudur.
Meibomius bezlerinin orifislerinin tıkanması sonucu oluşan,
sebase sekresyon birikimi ile seyreden kronik lipogranülomatöz bir hastalıktır.
106. Menisküs yırtıklarında en sık hangi tip görülür?
104. Görme bulanıklığı ve gözde şiddetli ağrı şikayeti ile kliniğe başvuran bir hastadan alınan anamnezde kontakt
lens kullanım öyküsü bulunmaktadır. Şikayetlerinin 2
aydır devam ettiği ve daha önce reçete edilen antibiyotiklerden fayda görmediğini ifade eden hastada olası
etken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Longitudinal
B) Radyal
C) Kova sapı
D) Dejeneratif
E) Oblik
106 – A
Longutudinal yırtık en sık görülendir.
Genellikle hastalarda genellikle dizde bir burkulma ile bunu
takip eden ağrı ve kilitlenme öyküsü bulunur. Birlikte olan instabilite bulguları müşterek bağ lezyonlarını düşündürür. Orta
ve ileri yaş grubundaki hastalarda daha çok dejeneratif yırtıklar olur. Bunların öyküsünde ise eğilme veya çömelme gibi
günlük aktivitelerden sonra oluşan takılma, kilitlenme, şişlik
ve eklem hattına lokalize olan ağrı vardır.
A) Herpetik keratit
B) Filamantöz fungal keratit
C) Candida keratiti
D) Staph. Aureus’a bağlı bakteriyal keratit
E) Acanthamoeba keratiti
104 – E
107. Beş yaşında erkek çocuk baş ağrısı bulantı kusma ile acil
servise başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde 4. ventrikülde
kitle saptanıyor.
Acanthamobea keratiti : doğada hem aktif(trofozoit), hem de
kistik formda bulunabilen, kistik formu, klorlu yüzme havuzları dahil birçok ortama dirençli bir keratit etkenidir. Kontakt
lens kullananlarda salin solüsyonu yerine distile su ve tuz
tabletleri kullananlar bilhassa risk altındadırlar. Haftalar, aylar
boyunca yanlış teşhis edilebilir, herpetik veya fungal keratitlerle karışabilir ve klasik antibiyoterapiden fayda görmezler.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Astrositom
B) Oligodendrogliom
C) Pilositik astrositom
D) Medulloblastom
E) Kraniyofarenjiom
55
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
107 – D
110. Aşağıdakilerden hangisi bir gebeliğin düşük ile sonuçlanma riskini arttıran bir faktör değildir?
Medulloblastomlar:
Çocukta en sık malignitedir Serebellum vermisinden köken alır
4. ventriküle ilerler. Damlacık metastazına neden olur Nadiren SSS dışına yayılır (Ekstrakranial met.yapabilen tek tm.dür).
A) Düşük over rezervi
B) İleri anne yaşı
C) İleri baba yaşı
D) Nulliparite
E) PKOS
En radiosensitif gliomdur.
110 – D
İleri anne yaşı, oosit mayozunda genetik anormallik riskini
arttırmakta ve sonuçta bu kadınların gebeliğinde embriyonik
kromozom anormallikleri sıklaşmaktadır, buna bağlı olarak
abortus riski artar. Düşük ovaryan rezervi olan kadınlarda yaştan bağımsız olarak abortus riski artar. İleri baba yaşı da tekrarlayan kayıp riskini arttırır ancak, maternal yaş kadar önemli
bir etken değildir. Multiparite abortus için risk faktörüdür, ancak nulliparitenin bir ilgisi yoktur.
108. Subaraknoid kanamanın kesin tanısında aşağıdakilerden hangisi kullanılır?
A) BT
B) MRI
C) Lomber Ponksiyon
D) EEG
E) Biyopsi.
108 – C
- İlk yapılan BBT’dir.
- Kesin tanı LP ile konulur (ksantokromi)
Spontan Abort Riskini Artıran Faktörler
- Anjiografi ile lokalizasyon-ilk yapılan BBT dir.
Kromozomal anomaliler
Embriyonik anomaliler
Patolojik ovum-anembriyonik
gebelik
Plasental anomaliler
Teratojene veya Mutajene
maruziyet
(Sigara-alkol-kafein-radyasyonanestezik gaz inhalasyonu)
İleri anne ve baba yaşı
Multiparite
Uterin anomaliler
Leiomyom(fibroid)
Asherman sendromu
Servikal yetmezlik
Müllerian füzyon anomalileri
(en sık septat uterus)
109. Aşağıdakilerden hangisi endometriozis gelişim riskini
artırmaz?
A) Obezite
B) Nulliparite
C) İnfertilite
D) Müllerian anomali
E) Erken menarş
109 – A
Endometrial gland ve stromanın uterus dışında olmasıdır. En
sık pelvistedir, ancak vücudun her yerinde olabilir. Nükslerle
giden ve kronik inflamatuar hastalıktır. Kesin tanısı cerrahi olmasında sıklığı net bilinmiyor(%10). En sık reprodüktif çağda
görülür (25-35 yaş), ancak prepubertal, adölesan, postmenopozalde ve tüm etnik-sosyal gruplarda görülebilir.
Endometriozis olma riski en yüksek hasta profili: Sekonder
dismenoresi veya kronik pelvik ağrısı olan ve infetilite şikayeti ile başvuran reprodüktif çağdaki bayanlardır(%50).
111. Menoraji yakınması olan kadınlarda bu durum ile ilişkili olabilecek en sık enfeksiyöz etken aşağıdakilerden
hangisidir?
Endometriosiz gelişimi riskinde artışa neden olan durumlar
Erken menarş
Polimenore
Hipermenoremenoraji
Müllerian
anomali(obstrüktif)
Kızıl saç-çil-nevüs
Ailevi yatkınlık
İnfertilite
Nulliparite
DES’e maruz kalmak
Uzun boy-BMI
azalma
Aşırı alkol ve kafein
tüketimi(?)
Düşük doğum ağırlı(?)
Çoğul gebelikten biri
olmak(?)
Dioksin(?) ve
poliklorinate(?)
Kırımızı et ve yağlı diet(?)
Laktasyon
Egzersiz
Bel-kalça oranında artış Meyve ve sebze içeriği yüksek diet
www.tusem.com.tr
BMI artma
A) N. Gonorrhea
B) HSV
C) H. Ducrei
D) HPV
E) C. Trachomatis
111 – E
Anormal uterin kanamalarda enfeksiyöz etkenler de etiyolojide yer alabilir. Bu durumda en muhtemel etken
C.Trachomatis’tir. Özellikle cinsel aktif adölesanlar kadın yaşam dönemleri içinde en riskli gruptur. Tedavide tetrasiklin
türevleri tercih edilir.
Endometriozis gelişim riskinde azalmaya neden olan durumlar
Multiparite
Maternal Travma
Komplike batın cerrahisi
geçirmek
Kötü beslenme
Obezite
Bakteriyel vajinoz
RİA ile gebelik
Maternal hastalıklar
• Hipotiroidi ve iyot
eksikliği
• Hipertiroidi
• Diabetes Mellitus
• Luteal faz yetmezliği
• SLE
• Kardiyovasküler
hastalıklar
Sigara-OKS
56
KLİNİK BİLİMLER
2 KTBT / T - 36
112. Koryokarsinom için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
115. Oksitosin stres testi pozitif olan 36 haftalık bir gebede
aşağıdakilerden hangisi uygun yaklaşımdır?
A) Sıklıkla molar gebelik sonrası gelişir
B) Histopatolojik incelemede nekroz sık izlenir
A) Haftalık NST takibi
C) Trofoblastlarda atipik değişiklikler izlenir
B) 37. haftaya kadar tokoliz
D) Tüm villuslar hidropiktir
C) Normal doğum indüksiyonu
E) Myometriuma invazyon gösterebilir
D) Fetal akciğer maturitesi tayini için amniyosentez
E) Acil Sezaryen
112 – D
115 – E
Koryokarsinomda villus yapısı bulunmamaktadır. Bu özellik
diğer GTN’lerden ayrımında önemlidir.
NST’si non-reaktif olan gebelerde bu durumun fetal hipoksiden kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemek için oksitosin
stres testi (OCT) yapılabilir. Hastaya 0.5 mU/dk oksitotisn infüzyonu yapılır, 10 dk’da 3 kontraksiyon oluşturana kadar 20
dk aralıklarla doz arttırılır. NST’de kontraksiyonların yarısından
fazlasına geç deselerasyonlar eşlik ediyorsa OCT pozitif, yani
uteroplasental yetersizlik vardır. Bu durumda oksitosin derhal
kesilir, anne sola çevrilip oksijen verilir. Bu önlemlere rağmen
geç deselerasyonlar devam ediyorsa acil sezaryen yapılır.
Koryokarsinom
•
•
•
•
•
•
Gelişimi için bilinen en yüksek risk faktörü hidatiform mol’dür
(komplet tip). Çünkü koryokorsinomun %50’si hidatiform mol’den
gelişim gösterir. Ancak nonmolar gebelik sonrası GTN gelişir ise bu
her zaman koryokarsinomdur.
Lokal invazyon ve hematojen yayılım ile yayılır. En sık Akciğere metastaz yapar.
Mikroskopide villus yapısının bulunmamaktadır. Bu özellik diğer
GTN’lerden ayrımında önemlidir. Yüksek HCG düzeyi vardır.
İleri derecede hemoraji, atipi ve nekroz içerir. Anaplastik sinsityo
ve sitotrofoblastlar vardır.
Bazen genital sistemde bulgu vermeden Ac veya beyin tümörü olarak karşımıza çıkar.
Büyük kısmında anöploidi vardır, üçte bir oranında ise Y kromozomu gözlenir.
116. Otuz iki hafta gebeliği olan hastada tokolitik olarak
aşağıdakilerden hangisi tercih edilmez?
113. Servikal adenokanserler ile en sık karışan endometriyum kanseri alt tipi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Seröz papiller
A) Progesteron
B) Ritodrin
C) Magnezyum sülfat
D) İndometazin
E) Nifedipin
B) Sekretuvar endometrioid
116 – A
C) Berrak hücreli
Günümüzde daha önceki gebeliği preterm eylem olmuş gebelerde takip eden gebelikte 17 hidroksiprogesteron caproat
kullanımı önerilmektedir. Bunun dışında, preterm eylem vakalarında, progesteron kullanımının yararı ortaya konmamıştır,
kullanılmaz.
D) Müsinöz
E) Skuamoz diferansiasyon gösteren tip
113 – D
Serviksin en sık adenokanseri müsinöz kanserlerdir. Endometriyumun müsinöz adenokanserleri ile çok karışır. Ayrımda
immünhistokimyasal olarak vimentin boyası kullanılır. Perinükleer vimentin pozitifliği müsinöz adenokanserin endometriyumdan köken aldığını gösterir.
117. İntrauterin gelişme geriliğine en fazla oranda neden
olabilen kromozom bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?
114. Kotiledonları besleyen umbilikal arter dalı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Superior vezikal arter B) Kotiledon arteri
C) Trunkal arter
A) Monozomi X
B) Trizom 21
C) Trizomi 18
D) Trizomi 13
E) Trizomi 16
D) Spiral arteriol
117 – C
E) Arkuat arter
Erken başlangıçlı gelişme geriliği olan fetuslarda anöploidiler
bu durum ile ilişkili olabilir. IUGR ile en fazla oranda ilişkili olan
kromozom bozukluğu trizomi 18’dir. Trizomi 18’li fetusların
%64’ünde erken başlangıçlı şiddetli IUGR dikkat çeker. Trizomi
13’de IUGR riski %36’dır. Turner ve Trizomi 21 de de genellikle
hafif gelişme geriliği eşlik eder.
114 – C
Her kotiledon içinde, o kotiledonu besleyen bir trunkal arter
yer alır. Trunkal arterler korionik arterlerin uç dalıdır. Benzer
şekilde her kotiledonun bir adet veni vardır.
Plasentada kotiledon / arter / ven oranı 1:1:1’dir.
57
www.tusem.com.tr
2 KTBT / T - 36
KLİNİK BİLİMLER
118. Aşağıdaki kontraseptif yöntemlerden hangisinin koruyuculuk etkisi hemen uygulama sonrasında başlamaz?
120. Hirsutizm nedeniyle tedavi edilen bir hastada hiperkalemik asidoz gelişiyor. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi bu
duruma neden olabilir?
A) Bakırlı rahim içi araç
B) Levonorgestrelli rahim içi araç
A) Spironolakton B) Siproteron asetat
C)Vazektomi
C) Finasterid
D) Flutamid
D) Diafram
E) Eflornitin
120 – A
E) Servikal başlık
Spironolakton potasyum tutucu bir diüretiktir. Dihidrotestosteronu reseptör düzeyinde bloke eder. 5 alfa redüktaz inhibisyonu yapar. Testosteron yıkılımını arttırır. Toksisitesinde
hiperkalemi ve asidoz gelişebilir. Bu etki özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda belirgindir ve bu hastalara kullanılmamalıdır. En sık yan etkisi menstrüel düzensizliktir.
118 – C
Vazektomi: Vas deferensin bir segmentinin bağlanıp kesilmesidir. İşlem sonrası, cerrahi alanın distalinde canlı sperm
bulunabileceğinden etkisi hemen başlamaz, en az 2 sperm
örneğinde azoospermi görülünce etki başlamış kabul edilir.
Vazektomi sonrası sperm antikorları pozitifleşir. Vazektominin
cinsel performans ve libido üzerine olumsuz bir etkisi yoktur.
119. Aktivin menstrüel siklus boyunca overde aşağıdakilerden hangisini arttırıcı etki göstermez?
A) Aromataz aktivitesi
B) FSH reseptör ekspresyonu
C) LH reseptör ekspresyonu
D) Androjen üretimi
E) İnhibin üretimi
119 – D
Aktivin: Granüloza ve hipofizer gonadotrop hücrelerden salınır, peptid yapılıdır. TGF-β ailesinin bir üyesidir. Genel olarak
FSH sekresyonunu ve etkisini arttırırken, prolaktin, ACTH ve
growth hormon salınımını azaltır. İnhibin ve follistatin, aktivinin FSH üzerindeki pozitif etkilerini antagonize eder.
Granüloza hücrelerinde FSH ve LH reseptör ekspresyonunu
arttırır. Teka hücrelerinde ise androjen üretimini arttrımaz,
baskılar. Böylece foliküler gelişim için uygun estrojenik mikro
çevre sağlanmış olur.
İnhibin: Esas olarak granüloza hücrelerinden sentezlenir.
TGF-B üyesi bir dipeptittir. İnhibin-A luteal fazda, inhibin B ise
foliküler fazda FSH etkisi ile salgılanır. FSH salınımını selektif
olarak bloke eder. Ayrıca tekal hücrelerde LH etkisiyle androjen sentezini arttırır. Böylece granuloza hücrelerinde aromatizasyon için substrat oluşumuna katkıda bulunur. Prolaktin,
ACTH ve growth hormon üzerine etkisi yoktur.
www.tusem.com.tr
58

Besin zenginleştirme - İstanbul Sağlık ve Beslenme Bienali

2013-2014 klinik içi hemşire eğitimleri

incele - Tusem

NÜTRİSYONEL VE METABOLİK DESTEK

28 28 KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI

34 34 KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI

28 Şubat 1 Mart BBOM YK Bodrum Tutanak WEB