NÜTRİSYONEL VE METABOLİK DESTEK Dr. Metehan GÜMÜŞ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Malnütrisyon: Gıda tüketiminin metabolik hızı karşılamayamaması durumunda endojen enerji kaynaklarının yıkımı ile ortaya çıkan bir klinik durumdur ve iki şekilde olabilir. - Gıda tüketimi normal,hasta hipermetabolik - Metabolik hız normal ,yetersiz gıda alımı Malnütrisyon • Orta veya ileri derecede malnütrisyonlu hastalar beslenme durumları düzeltilmeden ameliyat edildiklerinde; mortalite,morbidite ve sepsis oranları daha yüksek olmaktadır. • Yoğun bakım hastalarında albumin ve total lenfosit sayısına göre ileri derecede malnütrisyonu bulunan hastalarda normallere göre komplikasyon oranı 2 misli,ölüm oranı 4.5 misli fazla olarak rapor edilmiştir. MALNÜTRİSYONUN MORBİDİTE,MORTALİTE VE SEPSİSE ETKİSİ DÜŞÜK RİSK ORTA RİSK YÜKSEK RİSK TPN Kont. TPN Kont. TPN Kont Morbidite 11 13 20 44 23 56 Sepsis 6 6 0 17 5 33 Mortalite 0 6 0 22 9 47 Mullen, Ann.Surg.1980 • Parenteral nütrisyonun tarihçesi, damardan sıvı infüzyonu yapılması ile başlar. • 14. yy’da yaşlı bir Papa gençliğini yeniden kazanmak için üç çocuğun kanını almaya çalışmıştır. • Bundan sonraki ilk sıvı transfüzyon girişimi kaz tüyünü içini iğne olarak kullanıp köpeğe morfin ve ata da oleik asit veren Christopher Wren tarafından yapılmıştır. • Robert Ellman 1936’da insanda ilk kez protein hidrolisat transfüzyonunu gerçekleştirdi. • Helfrick ve Abelson 1944’de şiddetli ishali olan bir infanta yağ ve protein infüzyonu gerçekleştirdiler. • Bugünkü anlamı ile parenteral beslenmenin öncüleri 1960’larda birlikte çalışmış Jonathan Rhoads ve Stanley Dudrick’tir. • Aubiniac’ın 1952’de Vietnam savaşı sırasında uyguladığı subklavyen ven kateterizasyonu da önemli bir kilometre taşıdır. • Günümüzde enteral beslenme mümkün olan her durumda paranteralden daha çok tercih edilmektedir. BESLENME İHTİYACI • Sadece sıvı desteğinin yeterli olduğu vakalar • Beslenme desteğinin hayati önem taşımadığı ancak ameliyat sonrası dönemi kısaltıp komplikasyonları azalttığı vakalar • Yeterli beslenmenin hayati önem taşıdığı ve bunun çok güç olduğu vakalar SORULMASI GEREKEN SORULAR • • • • Hastanın nütrisyon durumu nasıl? Hastanın nütrisyon ihtiyacı ne kadar? Hangi yolla destek verilmesi uygun? Nütrisyon desteğinin komplikasyonları neler? Hastanın nütrisyon durumu nasıl? • Hikaye – – – – – Kilo kaybı İştahsızlık Halsizlik Normal fonksiyonları görememe Normal ağızdan alımı engelleyen özefagus karsinomu gibi hastalıklar Hastanın nütrisyon durumu nasıl? • Fizik muayene – – – – – – – – Kas kitlesinde azalma Tenar kasların kaybı Gevşek ve sarkık deri Hipoproteinemiye bağlı ödem Güçsüzlük Vücut yağ kaybı Solgunluk Antropometrik ölçümler Hastanın nütrisyon durumu nasıl? • Doğru alınmış bir hikaye ve iyi yapılmış bir fizik muayene hastanın nütrisyonel durumu hakkında pek çok komplike tetkik ve yöntem kadar anlamlı sonuç vermektedir. • Protein Kalori Malnütrisyonu: 1- Son 6 ayda %10 < kilo kaybı. 2- Triseps deri kıvrımı kalınlığının azalması. 3- Kol orta çapının azalması. 4- Serum albümin < 3.5 g/dl. 5- Serum transferrin düzeyinde düşüklük. 6- Lenfosit sayısının azalması. 7- Deri testlerinde antijen duyarlılığında azalma. Hastanın nütrisyon durumu nasıl? • Klinik yöntemler – – – – – – – Biyokimyasal ölçümler Nitrojen dengesi Nitrojen yıkımı İndirekt kalorimetri Gecikmiş tip deri hipersensitivitesi veya anerji Toplam lenfosit sayısı Kas fonksiyonunu değerlendirecek tetkikler Hastanın nütrisyon durumu nasıl? • Radyolojik yöntemler – – – – – İsotopik dilüsyon Bioimpedans analiz Dual enerji absorbsiometri BT MR • Özel yöntemler – Nötron aktivasyon analizi – Tüm vücut sayaçları Hastanın nütrisyon durumu nasıl • Subjektif Global Ölçüm – – Hikaye Fizik muayene Kilo kaybı (son altı ay) <%5, %5-10, >%10 Beslenme durumu, alışkanlığı Gastrointestinal semptomların varlığı (son 2 hafta) Bulantı, Kusma, Karın Ağrısı, Distansiyon Fonksiyonel kapasite Yatak bağımlı, Suboptimal, Aktif Metabolik stres Yok, Orta, Ciddi Hangi hastaya beslenme desteği; • 5-7 günü aşkın bir süredir beslenememiş veya beslenmesi yetersiz kalmışsa • Mevcut klinik durumu 10 günü aşacak bir süre daha beslenmesinin yetersiz kalacağı veya olmayacağını işaret ediyorsa • Hastanın halen içinde bulunduğu akut klinik tablo nedeniyle ideal ağırlığının %15 ve daha fazlasını kaybettiği hesaplanmışsa beslenme desteği başlanmalıdır Hastanın nütrisyon ihtiyacı ne kadar? Nütrisyon ihtiyacı • Kalori-Nitrojen oranı;Alınan besinlerdeki kalori ve nitrojen oranıdır • Vücutta protein sentezi olabilmesi için her gram nitrojen başına 100-150 g kalori alınması gerekir. • Bu oran çeşitli hastalıklarda değişiklik gösterir • Örn: sepsiste ~100 iken üremide ~300-400 olur. Enerji İhtiyacı • 1970’lerin başında günde ~3500-4000 kalorilik beslenme desteği sağlanmaktaydı. • Bu kadar fazla kalorinin yağlanmaya neden olduğu görüldü. • Günümüzde 1800-2000 kalorinin yeterli olduğu stres altında 2500 kaloriye çıkılabileceği anlaşıldı Günlük Enerji İhtiyacının tespiti – Standart tablolar – Formüller – İndirekt kalometri SCHOFIELD DENKLEMİ Yaş(yıl) 15-80 18-30 30-60 >60 Erkek BMH=17.6 x ağırlık(kg)+656 BMH=15.0 x ağırlık(kg)+690 BMH=11.4 x ağırlık(kg)+870 BMH=11.7 x ağırlık(kg)+585 BMH : Bazal metabolizma hızı Kadın BMH=13.3 x ağırlık(kg)+690 BMH=14.8 x ağırlık(kg)+485 BMH= 8.1 x ağırlık(kg)+842 BMH= 9.0 x ağırlık(kg)+656 Harris-Benedict denklemi • BMH= 66.5 + (13.7 x ağırlık [kg])+(5.0 x boy [cm]) – (6.8 x yaş [yıl]) [erkek] • BMH = 65.1 + (9.56 x ağırlık [kg]) + (1.85 x boy [cm]) – (4.68 x yaş [yıl]) [kadın] • BMH: Bazal Metabolizma Hızı Harris-Benedict denklemi (ÖRNEK) • 70 kg, 165 cm boyunda, 45 yaşındaki erkek için günlük BMH = 1545 kal/gün • 70 kg, 165 cm boyunda, 45 yaşındaki kadın için günlük BMH = 1419 kal/gün Günlük Enerji İhtiyacı Hesaplanması • Günlük Gereksinim (g/kg/gün) Enerji (kcal/kg) Protein KH Yağ • Hafif – beslenme durumu iyi – minör operasyonlar 25 - 35 1 2-3 0.7 • Orta – hafif malnütrisyon – major operasyonlar – pankreatid / peritonit 35 - 40 1.5 3-4 0.7 - 1.5 • Yüksek – ileri malnütrisyon – sepsis – kafa travması – yanıklar 40 - 60 1.5 - 2 3-5 1.5 - 2 • Substratların Kalori Değerleri Kalorik değer (1g için) • Proteinler – Protein sentezi için – yapı taşları 4 kcal • Karbonhidratlar: – Enerji Kaynağı 4 kcal • Yağlar – Enerji kaynağı – Esansiyel yağ asidi kaynağı 9 kcal • Bazal Metabolizma Hızına (BMH) etki Eden Faktörler: • AF: Aktivite Faktörü • IF: Isı Faktörü • HF: Hastalık Faktörü • Gerçek Enerji Tüketimi (GET)=BMH x AF x IF x HF AF: Aktivite Faktörü Yatakta 1.1 Yatakta Hareketli 1.2 Hareketli 1.3 IF: Isı Faktörü 38 C 39 C 40 C 41 C 1.1 1.2 1.3 1.4 HF: Hastalık Faktörü Komplikasyonsuz hasta Postoperatif Dönem Kırıklar Sepsis Peritonit Multipl travma, Rehabilitasyon Multipl travma + sepsis Yanık %30 - %50 Yanık %50 - %70 Yanık %70 - %90 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 2.0 65 kg’lık bir insandaki mevcut enerji kaynakları ve bunların kullanım hızları Vücuttaki Toplam Miktar (g) Mevcut Stok (g) Mevcut Stok (kal) Günlük Harcama (g) Bitiş (gün) 500 150 600 İlk 24 stte hepsi kullanılır <1 Protein 11,000 2,400 9,600 60 ~40 Yağ 9,000 6,500 58,500 150 ~40 Karbohidrat Hangi yolla destek verilmelidir • Enteral yol • Parenteral yol Enteral beslenme • • • • Daha fizyolojik Daha güvenli Daha etkili Karaciğer bypass edilmemiş oluyor – KC’in besin maddelerini alması, işlemesi ve depolaması mümkün – KC’in depoladığı maddeleri sonradan kullanıma sokması mümkün • Artmış kardiyak output’a ihtiyaç yok Enteral beslenme yolları • • • • • • Oral Nazogastrik kateter ile Nazoduodenal kateter ile Nazojejunal kateter ile Gastrostomi (PEG) ile Jejunostomi ile Enteral beslenme şekli • Bolus • Aralıklı • Mekanik pompa ile Enteral beslenme endikasyonları • • • • • • • Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar Kafa travması ve koma Ağır depresyon Anoreksiya nervoza Özefagus hastalıkları Ameliyat öncesi destek Kısa barsak sendromu Enteral beslenme kontrendikasyonları • • • • • • Tam veya kısmi mekanik intestinal obstrüksiyon Paralitik ileus Peritonit Malabsorbsiyon İnflamatuar barsak hastalıklarının akut dönemi Akut pankreatitte oral / nasogastrik / nazoduodenal /gastrostomi ile besleme • Enteral Beslenme Ürünleri Hidrolizatlar: • Çeşitli gıdaların blendirize edilmiş formu olup ucuzdur. • Yaşlılık,nörolojik defisit ve baş boyun tümörü nedeni ile yutamayan ancak gastro-intestinal sistemi normal olan hastalarda tercih edilir. Elementel diet: • Değişik gastro-intestinal,solunum, renal ve endokrin sistem yetersizliklerini karşılamak üzere üretilmiş farklı oranlarda aminoasit,dipeptid, basit şeker,nişasta ve uzun,orta,kısa zincirli yağ asitlerini içeren ürünlerdir. Enteral beslenme ürünleri Polimerik: Nitrojen kaynağı kompoze protein molekülleridir. Enerji kaynağının %65’i nişasta, %35’i uzun ve orta zincirli yağ asitleridir. Elemental: Nitrojen kaynağı aminoasitlerdir. Enerji kaynağı mono ve di-sakkaritlerdir Enteral beslenme yöntemi • Sulandırılmış şekilde 10-25 ml/st hızında başlanır. • Her 8-24 saatte bir 25 ml arttırılıp 80-100 ml/st’lik maksimum doza ulaşılır. • Konsantrasyonu arttırılır. • 8 saatte verilen sıvı 250 ml’e ulaşınca 4 saat beslenme sonrası 1 st kapatılır ve rezidü bakılır. Rezidü >100ml ise kesilir ve içerik serbest drenaja bırakılır. Hastalığa özel beslenme solüsyonları • Karaciğer yetmezliği – Düşük proteinli, dallanmış zincirli aa , aromatik aa . • Respiratuar yetmezlik – Karbohidrat , lipid . • Laktoz intoleransı – Laktozsuz diyet • Böbrek yetmezliği – Protein , fosfor, Mg, Na ve K  Parenteral beslenme • Fizyolojik değil • Komplikasyon riski yüksek • Pahalı Parenteral beslenme yolları • Periferik • Santral Parenteral beslenme endikasyonları • Beslenme ihtiyacı olup enteral besleme yapılamayan ya da enteral beslemenin yetersiz olduğu vakalar • Parenteral beslenme endikasyonları • Ameliyat öncesi ileri derece malnütrisyou olan hastalara 7-10 gün süre ile TPN verilmesinden sonra hastaların ameliyata alınması, ameliyat mortalite ve morbiditesinde kontrol grubuna nazaran 4-5 misli düşüklük sağlamaktadır. • Yapılan prospektif randomize klinik çalışmalarda perioperatif nutrisyonel destekde ideal süre 7-10 gündür. • 5-7 gün olumlu ancak yeterli değil, 2-3 gün etkisizdir. Parenteral beslenme endikasyonları • • • • • • 5-7 gün oral alamayacak hastalar Ağır yanıklar, sepsis, travma İnflamatuar barsak hastalıkları Çeşitli seviyelerde GIS ameliyatları Radyasyon eneteriti İnce barsak motilite ve absorbsiyon bozuklukları • Yüksek debili proksimal fistüller Vitaminler Eser Elementler: • • • • • • • • • • • • • A, D, E, K C B Folik asit Demir Kalsiyum Çinko Magnezyum Fosfor Krom İyot Selenyum Kobalt Nütrisyon desteğinin komplikasyonları nelerdir ? Enteral beslenme komplikasyonları. • Nazogastriğe bağlı olanlar – Aspirasyon pnömonisi – Sinüzit – Otit • Kullanılan sıvılara bağlı olanlar – İshal – Malabsorbsiyon • Metabolik komplikasyonlar – Hiperglisemi – Elektrolit imbalansı Parenteral beslenme komplikasyonları: • Santral kateterizasyona bağlı olanlar – – – – – – – Pnömotoraks Hemotoraks Arter yaralanması Hava embolisi Brakiyal pleksus zedelenmesi Enfeksiyon Kateter embolisi Parenteral beslenme komplikasyonları: • Metabolik komplikasyonlar. – – – – – – – – Hiperglisemi Hipoglisemi Karaciğer enzim yüksekliği Elektrolit denge bozukluğu Eser element ve vitamin eksikliği Dehidratasyon / hiperhidrasyon Anemi Prerenal azotemi