T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ÜST ÇENE DARLIĞI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi:Seçkin Onur AKARKEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Servet DOĞAN İZMİR-2013 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ÜST ÇENE DARLIĞI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi:Seçkin Onur AKARKEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Servet DOĞAN İZMİR-2013 ÖNSÖZ Tez çalışmamda benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Servet DOĞAN’ a, uzun ve zorlu okul yaşantım boyunca yanımda olan çok değerli dostlarım Dr.Dt.Mehmet Ali Koldaş’a,Dt.Çağatay Sıtkı Akın’a,Dt.Adem Baran Ağırbaş’a,Dt. Yiğit Cengiz Ünsal’a,Dt.Kaan Metin Yıldırım’a,Dt.Egemen Özdemir’e ve maddi-manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim aileme teşekkür ederim. İZMİR-2013 Stj. Dt. Seçkin Onur AKARKEN İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………1 2. ÜST ÇENE DARLIĞI İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER ………………..2 2.1.Üst çene darlığı tedavi yöntemleri…………………………………….4 2.1.1.Hızlı Palatinal Genişletme(Rapid Palatal Expansion-RPE)……….5 2.1.2.Hızlı Palatinal Genişletme(Rapid Palatal Expansion-RPE) Endikasyonları………………………………………………………………….7 2.1.3.Hızlı Palatinal Genişletmenin(Rapid Palatal Expansion-RPE) Kontraendikasyonları…………………………………………………………..7 2.1.4. RPE sonucu dentofasiyal sistemde oluşan değişiklikler……………8 2.1.5.Hızlı Üst Çene Genişletme Apareyleri……………………………….10 2.1.6.Üst Çene Genişletmesine Ait Kullanılan Apareylerin Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar…………………………………………………….14 2.1.7. Yavaş Maksiller Genişletme (Slow Maxillary Expansion - SME)…16 2.1.8. Cerrahi Yardımlı Hızlı Palatal Genişletme (Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion - SARPE)……………………………………………………………..21 3.TARTIŞMA VE SONUÇ..................................................................................27 4.KAYNAKLAR…………………………………………………………………28 5.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………31 1.GİRİŞ VE AMAÇ Dentofasiyal sistemde genetik, fonksiyonel veya çevresel sebepler nedeniyle ortaya çıkan iskeletsel uyumsuzluklar, üst çene gelişimini olumsuz yönde etkileyerek çeşitli anomalilere neden olabilmektedir. Üst çenenin transversal yöndeki darlığı kraniofasiyal bölgedeki en önemli iskeletsel anomalilerden biridir ve posterior çapraz kapanış olarak tanımlanmıştır. Ortodontinin temel hedefi, stomatognatik sistemde genetik faktörler, çevresel faktörler veya bunların kombinasyonuyla oluşan düzensizlikleri tedavi ederek hastalara ideal fonksiyonu ve estetiği kazandırmak ve sonucun kalıcı olmasını sağlamaktır.İskeletsel veya dental maksiller darlık vakalarının tedavisine yönelik ilk yaklaşımlar 19.yy’da başlamıştır. Maksillada posteriorda görülen çapraz kapanışlar dişsel kökenli ve iskeletsel kökenli olabilir. Aynı zamanda tek taraflı (unilateral) veya çift taraflı (bilateral) olabilir. Maksillanın tranversal yöndeki yetersizliklerinde ortaya çıkan unilateral veya bilateral posterior çapraz kapanışlar maksiller darlığın klinik görüntüsünü yansıtmaktadır. Üst çene darlığının etiyolojisi olarak; ağız solunumu, kötü alışkanlıklar,alçak dil konumu, süt dişlerinin geç değişmesi, süt ve daimi dişlerdeki premature kontaktlar, dental arklar arasındaki transversal uyumsuzluk, çapraşıklık, damak yarıkları en sık görülen faktörlerin başında gelmektedir. Bu çalışmada üst çene darlığı ve nedenleri araştırılarak üst çene darlığının tedavisinde uygulanan yöntemler hakkındaki literatür bilgileri sunulacaktır. 2. ÜST ÇENE DARLIĞI İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER Ortodontik düzensizlikler içinde en sık görülen problemlerden biride; maksillanın transversal yöndeki yetersizliğidir. Maksiller darlık tanımı ilk olarak Corpus Hippokratikum'da yapılmıştır. Burada dar ve derin damak yapısı sebebiyle dişlerle ilgili sorunlardan ve beraberinde gelen semptomlar olan başağrısı ve kulak şikayetlerinden bahsedilmektedir. Bu zamandan 1860’a kadar maksiller darlığın çözülmesinde, bazı yavaş genişletme tekniklerinin kullanılmasından başka teşebbüste bulunulmamıştır. Bu yavaş genişletme tekniklerini uygulayanlar arasında; Fauchard (1728), Bourdet (1757), Fox (1803), Delabarre (1819), Lefoulon (1839 ve 1841), Shange (1841), Robinson (1846), Tomes (1848), Allen (1850), White (1859) ve Wescott (1859) bulunmaktadır.Bu yetersizlik hem dişsel hem de iskeletsel olarak görülebilmektedir.Bunun sonucunda gelişen tek veya çift taraflı posterior çapraz kapanışın giderilmesi,ortodontik tedavinin temel amacıdır. Maksillanın transversal yöndeki daralması sonucu gelişen anomalilerin sıklığı ile ilgili birçok epidemiyolojik çalışma yapılmıştır.Bu çalışmaların raporlanan sonuçları oldukça farklıdır(1,2,3,4,5,13) Üst çenenin darlığında değişik etiyolojik faktörler rol oynamaktadır. Çene darlığında en önemli faktörlerin çevresel olabileceği düşünülse de bunlara ek olarak veya tek başına genetik faktörlerde bu anomaliye sebep olmaktadır. Genişlemiş tonsillalara sahip olan hastaların normal bireylere nazaran; daha dar üst dental arklara, daha fazla posterior çapraz kapanışa, önde konumlanmış üst kesicilere, artmış overjete, azalmış overbite’a ve retrognatik ve daha dar mandibulaya sahip olduklarını bildirilmiştir(1,2,3,4,5,13) Büyüme ve gelişim dönemindeki bir birey, normal burun solunumunu rahatça yapamaması durumunda ağız solunumu yapmasına bağlı olarak adenoid tip denilen uzun bir yüz yapısına sahip olacaktır. Bu durumun karakteristik özellikleri arasında; uzun ve dar bir yüz yapısı, artmış mandibuler düzlem açısı, artmış anterior ve posterior dentoalveoler yükseklikler, dar ve derin damak, “V” şeklinde daralmış üst ark, kısa üst dudak, küçük burun delikleri ve kuvvetli buksinator kas yapısı sayılabilir. Nazal yetersizliğe bağlı olarak ağız solunumu yapan ve üst çenede dar arklara sahip olan bireylerde erken dönemde adenektomi yapılmasından 1 yıl gibi kısa bir süre sonra spontane bir düzelme olduğu, üst ve alt çenedeki dental arkları arasında koordinasyon oluştuğunu McNamara yaptığı çalışmada göstermiştir. (1,2,3,4,5,13) Daha çok süt ve karışık dişlenme döneminde görülen fonksiyonel yan çapraz kapanış hastalarında, istirahat halinde iken alt ve üst çene arklar arasında transversal yönde herhangi uyumsuzluk yoktur. Fakat alt çene istirahat konumundan maksimum interküspal pozisyona geçerken primer kontaklara bağlı olarak yana doğru kaymakta ve posteriorda tek taraflı yan çapraz kapanış oluşmaktadır. (1,2,3,4,5,13) Maksilla ile fasiyal olarak;nazal,lacrimal, n. concha,vomer ,zygomatik,karşı maksilla,kraniyal olarakta;ethmoid ve frontal kemikler ile eklem oluşturur. (1,2,3,4,5,13) (Şekil1) Şekil 1 Melsen 1975 yılında midpalatal suturun gelişimini kadavralar üstündeyaptığı çalışma ile doğumdan yetişkinliğe kadar incelemiştir. Infant dönemde sutur koronal kesitlerde “Y” şeklinde görülmekte ve vomer ile palatinal process yardımıyla birleşmektedir. Juvenile dönemde daha çok “T” şeklini almaktadır. (1,2,3,4,5,13) 2.1.ÜST ÇENE DARLIĞI TEDAVİ YÖNTEMLERİ Üst diş kavsi alt diş kavsinden transversal yönde darsa ve yan çapraz kapanış varsa üst diş kavsinin genişletilmesi gerekir. Gerekli genişletme ya iskeletsel ya da dişsel olur.Üst çene apikal kemik kaidesinin geniş ve arka dişlerin eksen eğimlerinin, kron bölgesinde orta çizgiye yaklaştığı, apeks bölgesinde ise orta çizgiden uzaklaştığı, diğer bir deyişle dişlerin palatinale eğimli olduğu vakalarda sadece diş kavsi genişletilir. Bu tür genişletme hareketli veya sabit apereyler ile üst dişlere bukkal yönde devirme hareketi yaptırarak sağlanır. Mandibuler arktaki dişlerin de malpozisyonu söz konusu ise çeneler arası elastikler ile üst dişlere bukkal, alt dişlere lingual yönde devrilme hareketi yaptırılabilir.Apikal kemik kaidesinin dar, damağın derin, arka dişlerin bukkale eğimli ve çapraz kapanışta olduğu durumlarda sadece diş kavsinin genişletilmesi uygun değildir. Bu durumda apikal kemik kaidesinin yani sutura palatina media’nın ortopedik kuvvetler ile genişletilmesi gerekmektedir. Böylece apikal kemik kaidesi dolayısıyla onunla birlikte diş kavsi de genişleyerek çapraz kapanış düzelmektedir.(11,14) 2.1.1.Hızlı Palatinal Genişletme(Rapid Palatal Expansion-RPE) Üst çene genişletme apareyi hasta yakını tarafından düzenli olarak yapılan bir ayarlama ile oluşturulan ideal şiddetteki basıncın üst azı dişleriniz vasıtasıyla kemiklerinize iletilmesiyle üst çenenizde ''kemiksel bazda'' genişleme sağlamaktadır. Aşağıdaki animasyonda genişletme uygulamasının nasıl yapılması gerektiğini görebilirsiniz. Yeterli genişleme sağlandıktan sonra, geri daralmanın önlenmesi ve genişletmenin pekiştirilmesi amacıyla aparey bir süre daha kullanılmaktadır. (7,9) Aşama 1 İyi aydınlatılmış bir ortamda, hastanın başını iyi desteklenecek şekilde konumlandırın. (7,9) Aşama 2 Vida anahtarının ucunu vida deliğine muntazam şekilde yerleştiğinden emin olun. (7,9) Aşama 3 Anahtarı, geri istikamette ittiğinizde vidanın orta kısmının döndüğünü anahtarı yerleştirdiğiniz deliğin olduğu yerde yeni bir deliğin göründüğünü farkedeceksiniz. Döndürmeye, anahtar vidanın arka sınırına yaslandığında yeni ortaya çıkan delik tam yuvarlak olarak göründüğünde son verebillirsiniz. (7,9) Aşama 4 Anahtarın ucunu, olduğu yerde vidayı geri çevirmeden dile doğru hafif bastırarak çıkartmalı, yeni ortaya çıkan deliğin tam yuvarlak olarak göründüğünden emin olmalısınız. (7,9) Pek çok çalışmada RPE’nin çene kemiklerine etkisi incelenmiştir ancak sonuçlar tek bir karara varmamaktadır. (7,9) RPE için yazarlar çeşitli tiplerde apereyler dizayn etmişler ve kullanmışlardır. En sık kullanılanları; Haas, Hyrax, ve Mahony’dir.(7,9) 2.1.2.Hızlı Palatinal Genişletme(Rapid Palatal Expansion-RPE) Endikasyonları Hızlı üst çene genişletmesi , lateral düzensizliği olan , tek taraflı veya çift taraflı birkaç dişi içeren posterior çapraz kapanışa sahip hastaların tedavisinde uygundur. Üst çene darlığı, dişsel, geniş üst çene veya dar alt çene şeklinde iskeletsel veya hem dişsel hem iskeletsel olabilir. (7,9) Araştırmacılar hızlı üst çene genişletmesi endikasyonlarını şu şekilde sıralamıştır:  Posterior çapraz kapanışlar  Posterior dişlerin aksiyal eğimlerinin düzeltilmesi  Ark boyunun artırılması  Sınıf II maloklüzyonlar  Sınıf III maloklüzyonlar  Maksiller sutural sistemin mobilizasyonu  Nazal direncin düşürülmesi  Fonksiyonel çene ortopedisi veya ortognatik tedavi hazırlığı  Gülümsemenin Genişletilmesi (7,9) 2.1.3.Hızlı Palatinal Genişletmenin(Rapid Palatal Expansion-RPE) Kontraendikasyonları Klinisyenle kooperasyonu iyi olmayan hastalarda hızlı üst çene genişletmesi yapılması hatalıdır. (8) Tek dişi çapraz kapanışta olan hastalar genellikle hızlı üst çene genişletmesi’ne ihtiyaç duymazlar. (8) Anterior açık kapanışı olan, dik mandibular düzlem eğimli ve konveks profilli hastalar genellikle hızlı üst çene genişletmesi için uygun değillerdir. (8) Maksiller veya mandibular iskeletsel asimetrisi olan hastalar, şiddetli iskeletsel anteroposterior ve vertikal düzensizliği olan erişkinler hızlı üst çene genişletmesi için iyi birer aday değildir. (8) Aşırı iskeletsel probleme sahip ve ortognatik cerrahi ile tedavi edilmesi gereken hastalarda hızlı üst çene genişletmesi kontrendikedir.(8) 2.1.4. RPE sonucu dentofasiyal sistemde oluşan değişiklikler 1) RPE sonrası midpalatal suturdaki açılmaya ek olarak, sfenoid kemik haricinde maksillayla artikülasyon yapan tüm kemikler yer değiştirmektedir . 2) Maksilla, rotasyon merkezi frontomaksiller su tur olacak şekilde rotasyona uğramaktadır. Okluzalden bakıldığında en fazla açılma ön bölgede olacak şekilde palatal prosesler ayrılmaktadır. Midpalatal sutur, superoinferior yönde apeksi nazal kavitede olan bir piramide benzer şekilde ayrılmaktadır. Burada zygomatik butress’lerin yarattığı direnç paralel ayrılmayı önlemektedir. (6) 3) Maksilla sagital düzlemde öne ve aşağı hareket etmektedir. Retansiyon sonrası maksillanın konumu kısmen veya tamamen orijinal pozisyonuna dönebilmektedir. 4) Bukkal alveoler proseslerin rotasyonu, maksiller posterior dişlerin eğilmesi ve ekstrüzyonu sonrasında mandibula aşağı-geri rotasyona uğramaktadır. 5) Bukkal alveoler proseslerin rotasyonu sonucu, damak kubbesi alçalmaktadır. Bazı araştırmacılar, değişikliğin çok az olduğunu veya hiç olmadığını belirtmişlerdir. 6) Midpalatal suturun açılımı esnasında maksiller santral keserler arasında diastema oluşmaktadır. Keserlerde ekspansiyon vidasının açıldığı mesafenin yansı kadar diastema açılmakta, bu sırada keserler uzama ve dikleşme eğilimi göstermektedirler. Ancak daha sonra transeptal liflerin etkisiyle orjinal konumlarına dönmektedirler. 7) RPE sonrasında maksiller ark genişliğinde elde edilen artışın, mandibuler ark genişliğinde de artışa neden olabileceği; bunun da alt posterior dişlerin dikleşmesiyle gerçekleştiği bildirilmiştir. 8) Midpalatal suturda açılma oldukça, nazal kavitenin dış duvarı da lateral yönde hareket etmekte ve nazal kavite genişliğinde önemli artışlar olmaktadır. Nazal kavitenin arka kısmında daha az değişiklik rapor edilmiştir. 9) RPE sonrası, nazal kavitedeki hacimsel artış nazal hava yolu direncinin azalmasına yol açmaktadır. Burada nazal obstrüksiyonun nedeni, konumu ve şiddetine göre RPE’nin etkisi değişkenlik göstermektedir. 10) RPE tedavisi ile ağız solunumunun, nazal solunuma döndüğü bildirilmiştir. (6) Maksiller iskeletsel yapıların ve dişlerin tedavi öncesindeki konumlarına dönme eğilimleri bazı faktörlerle açıklanmaktadır: 1) Maksillanın komşu kemiklerle birleştiği bölgelerde birikmiş rezidüel kuvvetlerin oluşması, 2) Bukkal kas yapısı ve maksillayı çevreleyen kas yapısının kuvvetli 3) Retansiyon olması, döneminde yeterli kemik formasyonunun elde edilememesi, 4) Zigomatik kemikteki direnç ve maksilla çevresindeki suturların deformasyona karşı direnci, 5) Gerilmiş mukoperiosteum ve okluzal kuvvetlerin varlığı.(6) 2.1.5.Hızlı Üst Çene Genişletme Apareyleri Haas Apareyi: Diş ve doku destekli bir hızlı üst çene genişletme apareyi olan Haas apareyi, 1961 yılında Dr. Andrew J. Haas tarafından tanıtılmıştır. Haas’a göre bu aparey akrilik desteği vasıtasıyla kuvveti bir bütün olarak maksillanm iskeletsel ve dentoalveoler yapılarına uygulayarak, daha fazla paralel genişletme sağlamaktadır. .(12) Hyrax Apareyi: Haas apareyine göre daha hijyenik olan bu aparey tamamen metalden oluşmuştur. Aparey dişlere bantlar vasıtasıyla yapıştırılmaktadır. Metal yapının temizlenmesi kolay olduğu için daha az mukozal irritasyon yaptığı düşünülmektedir. Ayrıca konuşmaya minimal seviyede engel olmaktadır. Hyrax apareyi klinisyenlerce oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. .(12) Hyrax Modifikasyonları: Posterior dişlerin okluzal yüzeyleri veya buna ek olarak diğer yüzeylerine akrilik eklenerek Hyrax apareyinin modifikasyonları geliştirilmiştir. Bu akrilik desteklerin eklenmesinin vertikal yön kontrolü başta olmak üzere bir takım avantajları olduğu bildirilmiştir. .(12) Rijit Akrilik Bonded Maksiller Genişletme Apareyi: Midpalatal düzlemde premolarlar arasına konan bir vida ile bu vidayı, posterior dişlerin bukkal, okluzal ve palatinal yüzlerini, anterior dişlerin sadece palatinal yüzlerini ve maksilların palatinal kısmının tamamen saran rijit akrilikten oluşan diş ve doku destekli bir apareydir. Rijit bir yapıya sahip olmasından dolayı, dişlerde daha az tipping ve daha fazla iskeletsel genişletme yaptıkları düşünülerek, bu apareyle daha kalıcı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. Hekim açısından yapımı ve hastaya uygulanması kolaydır. Son dönemlerde kullanımı gittikçe artmıştır. .(12) Vida Çevirme Programları:Literatürde çok değişik vida çevirme programlan önerilmiş olmasına rağmen, hızlı üst çene genişletilmesinde genel olarak vidanın sabah ve akşam olmak üzere günde çeyrek tur çevrilmesi şeklinde yapılmaktadır. Zimring ve Isaacson(19), genç hastalarda sutura açılıncaya kadar (4-5 gün) vidanın günde 2, bunu takip eden günlerde ise 1 çeyrek tur çevrilmesi ile dengeli bir tedavi yapılacağını belirtmişlerdir. Ayrıca araştırıcılar yaşlı bireylerde, artmış olan iskeletsel dirence bağlı olarak vidanın ilk iki günde 2 çeyrek, daha sonra 5. veya 7. güne kadar yani sutural açılmaya oluncaya kadar ve sutural açılma sonrasında günde 1 çeyrek tur çevrilmesini önermişlerdir.(12) Ayrıca bazı klinisyenler,vidanın sutural açılma oluncaya kadar günde 2 çeyrek ve sutural açılma sonrasında günde 1 çeyrek tur şeklinde çevrilmesini önerirken, diğer bazı klinisyenler ise, ilk gün günde 4, takip eden günlerde 1 çeyrek tur şeklinde çevrilmesini önermişlerdir. Bu araştırıcıların yanında, sutural açılma oluncaya kadar günde 3 çeyrek ve sutural açılma sonrasında günde 2 çeyrek tur vida çevrilmesini öneren klinisyenler de bulunmaktadır.Yarı hızlı üst çene genişletmesi için İşeri ve Özsoy(20) vida çevirme programı olarak sutura açılıncaya kadar günde 2 çeyrek (haftada 14 çeyrek tur), sutural açılma sonrasında haftada 3 çeyrek tur çevirme programı uygulamışlardır.(12) Şekil 2-Hızlı Üst çene genişletmesinde kullanılan apareyler 2.1.6.Üst Çene Genişletmesine Ait Kullanılan Apareylerin Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Rijid bir apareyle neredeyse paralel bir açılma sağlanırken, apareyin fleksibilitesiarttıkça ya da dişlerin kendi aralarında ya da apareyle aralarında rotasyon varsa,dentoalveolar yapılar bukkale devrilir ve maksillanın bazal kısmında daha az birekspansiyon gözlenir.Choconas, aparey şeklinin genişleme tarzını belirlediğini vehareketli apareylerin retansiyon problemleri nedeniyle uygun olmadığını deneysel olarak göstermiştir. (10) Maksillanın tüm alt kısımları laterale hareket ettiğinden, mümkün olduğunca çok dişi apareye dahil etmek kuvvetin yalnızca birkaç izole noktaya yayılmasındansa, tüm alveolar yapılar boyunca yayılmasını sağlamak açısından faydalıdır. (10) Kuvvetin daha geniş alana dağılımı dişler üzerine gelebilecek fazla kuvveti dolayısıyla oluşacak zararı önleyecektir. (10) Hızlı genişletme sırasında apareyin yerinden çıkması aparey ve diş arasındaki adezyon veya boşluk alanına, adesiv materyalin uyumu ve kalınlığına, klinik kronların şekline bağlıdır.Retansiyon problemi olan vakalarda, dişlere daha sıkı adaptasyonlarından dolayı bantlar, cap splintlere tercih edilir. Klinik kronların çok kısa olduğu vakalarda bantlar dişeti sulkusuna bastırılarak yerleştirilir. (10) Cap splintlerin kullanımı klinikte harcanan zamanı kısaltır, laboratuar altyapısı iyi ise hasta başında harcanan zaman ölçü ve ısırma kaydı almakla sınırlıdır. (10) Bantlı apareylerin hacimli cap splintlere üstünlükleri hasta toleransı açısından tartışılmazdır. (10) Palatal dokuları ve dişleri en az kaplayan ve bantlar arasında en az miktarda bağlayıcı materyal bulunduran aygıtlar daha hijyeniktir. Ne yazık ki bu tipteki bir aygıt retansiyon ve rijidite problemleri yaratır.(10) 2.1.7. Yavaş Maksiller Genişletme (Slow Maxillary Expansion - SME) Quad-Helix Genişletme Apareyi: Klinik olarak en çok kullanılan yavaş genişletme apareyidir. Kaim bir yuvarlak tel helikal bükümler vasıtasıyla premolar ve molar dişlere kuvvet uygulayarak üst arkta genişleme sağlamaktadır. Dişlere molar dişlerde bulunan bantlar ve lingual tüpler vasıtasıyla tutunmaktadır. Anteriordaki ve posteriordaki genişleme miktarı ayarlanabilmekte ve molar dişlerdeki rotasyonlar düzeltilebilmektedir. Özellikle süt ve karışık dişlenme döneminde kullanılmaktadır. .(10) W apareyi: Quad-Helix gibi kalın bir tel yardımıyla dişlere kuvvet uygulamaktadır. Aparey ismini bükümdeki “W” şeklinden almaktadır.(10,12) Minne Aparey: Vida içermez, kuvvet kaynağını kuvvetli bir zembereğin (coil spring) sıkıştırılmasından alır. Zemberek aktivasyonunu yitirmedikçe genişletme tamamlandıktan sonra bile kuvvet uygulamaya devam edebilir. Bu olumsuzluğun önüne geçmek amacıyla yeterli genişletme sonrası vida aparey pasifıze edilir. (10,12) Coffin Apareyi: 1880 yılında Coffin tarafından geliştirilmiş olan bu aparey omega şeklinde bükülmüş bir tel yardımıyla üst çenede dental bir genişletme yapmaktadır. (10,12) Porter Aygıtı: W apareyi gibi kalın bir tel yardımıyla kuvvet uygular. Dişlere molarlardaki bant vasıtasıyla tutunur. (10,12) Samarium-Cobalt Mıknatıslı Maksiller Genişletme Apareyi: Bantlar vasıtasıyla dişlere yapıştırılarak veya akrilik gövdeli olanları dişlere bondinglenerek kullanılabilir. (10,12) Hafif ve devamlı kuvvet uygulamak suretiyle suturada daha az travma ile üst çene genişletmesi sağladığı düşünülmektedir. (10,12) Nikel Titanyum Genişletme Apareyi: Ağız ısısına (termal) duyarlı olan bir telden yapılmıştır. 230-300 gram arası kuvvet uygulamaktadır. (10,12) Hareketli Aygıtlar (Plaklar): Dişlere kroşeler yardımıyla tutturulan ve akrilik plağın ortasında vida içeren hareketli bir plaktır. (10,12) Yukarıda anlatılan iki tip sınıflamanın yanında, yavaş üst çene genişletmesi apareyleri grubuna dahil olan plaklı ve kroşeli hareketli bir maksiller genişletme apareyini, İngiltereli bir ortodontist olan Dr. John Mew(21) yarı hızlı (semi rapid) maksiller genişletme apareyi olarak adlandırmıştır. Aslında Dr. Mew bir makalesinde apareyinin ismi konusunda ikilemde kalmış ve apareyinin hem yarı hızlı ve hem de yavaş genişletme apareyi olarak adlandırılabileceğini belirtmiştir. Çünkü Mew bu çalışmada 1 haftada 1 mm.lik bir vida aktivasyonunu önermiştir. .(10,12) Bazı araştırmacılar, rijit akrilik bonded hızlı maksiller genişletme apareyinin vida çevirme programını, sutural açılma oluncaya kadar günde iki çeyrek tur (0.4 mm), sutural açılma oluştuktan sonra haftada 3 çeyrek tur (0.6 mm) şeklinde değiştirerek üst çene genişletmesi yapmış ve “Yarı Hızlı Maksiller Üst Çene Genişletmesi” ismini verdikleri bu uygulamayı literatüre tanıtmışlardır. .(10,12) Araştırıcılar, maksiller genişletmenin daha yavaş olarak uygulanmasıyla; dokulara daha az kuvvet uyguladığını, doku direncini azalttığını ve dokuların tamir prosesi ile elde edilen yeni duruma daha iyi adapte olduğunu düşünmektedirler. Bu uygulamaile üst çene darlığı olan adolesan ve erken adult dönemdeki hastalardan üst çene genişletmesi sonrası elde edilen dental ve iskeletsel değişimlerin, uzun dönemde stabil olarak kaldığını bildirmişlerdir.(10) Şekil 3-Yavaş Üst çene genişletmesinde kullanılan apareyler 2.1.8. Cerrahi Yardımlı Hızlı Palatal Genişletme (Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion - SARPE) Transvers maksiller yetmezlikler, ortodontistlerin ve oral ve maksillofasiyal cerrahların sıklıkla karşılaştıkları bozukluklardır. Transvers maksiller yetmezlikler karışık maksillofasiyal bozukluklarda vertikal ve sagittal yöndeki düzensizlikleri daha da karışık hale getirerek, cerrahı zorlayıcı durumlar oluşturmaktadırlar. Bu nedenle dentofasiyal deformitesi mevcut olan bir hastanın değerlendirilmesi transversal boyutların da değerlendirilmesini içermelidir. Çoğunlukla klinisyenler transvers boyutları yeterli derecede değerlendirmediğinden, birçok transversal maksillomandibular uyumsuzluk gözden kaçmaktadır. (15,16) Yetişkin bir hastada transversal maksillomandibular uyumsuzluk mevcut olduğunda tedavi seçeneği genellikle geleneksel ortodontik genişletme veya segmental maksilerosteotomiler olarak düşünülmektedir. Bu tedaviler sıklıkla maksiler dengesizlik ve ortodontik apareylerin çıkartılması sonrasında relaps ile sonuçlanmaktadır. (15,16) İskeletsel veya hızlı maksiller genişletme, transversal maksillomandibular uyumsuzlukların tedavisi için kullanılan bir diğer tekniktir. Doğru hasta topluluğu üzerinde uygulandığında, transversal maksillomandibular uyumsuzluğun düzeltilmesinde hızlı maksiller genişletme daha dengeli ve sonuçları daha tahmin edilebilir bir tekniktir. Hızlı maksiller genişletme ilk defa 1860 senesinde Angell tarafından tanımlanmış olmasına rağmen, 1961 senesinde Haas (18) (17) bu tekniği tekrar uygulamaya sokana kadar kabul görmemiş ve uygulanmamıştır.Yaşın artmasıyla birlikte maksillanın çevresindeki kemik yapılarla oluşturduğu birleşim bölgelerinin genişletmeye karşı gittikçe artan bir direnç göstermesinden dolayı genç erişkinlerde ve yetişkinlerde tekniğin kullanımı yeterli faydayı sağlamamaktadır. (17,18) İskeletsel hızlı maksiller genişletme iskeletsel olarak yetişkin bireylere uygulandığında posterior dişlerin laterale devrilmesi, bukkal kök rezorpsiyonu, alveoler kemiğin devrilmesi, bukkal kemiğin fenestrasyonu, palatal dokunun nekrozu, orta hat süturun açılamaması, ağrı ve uygulanan genişletmenin dengesizliği gibi istenmeyen etkiler doğurabilir. Cerrahi yardımlı hızlı maksiller genişletme (CYHMG) tekniği yaş kısıtlamasının ve istenmeyen etkilerin üstesinden gelinmek için geliştirilmiş bir tekniktir. CYHMG ilk olarak 1938 senesinde orta hat palatal süturun osteotomisi olarak yayımlanmıştır. CYHMG işlemi aslında distraksiyon osteogenezisi ve kontrollü yumuşak doku genişletmesinin bir kombinasyonudur. Cerrahın genişletmeye karşı gelişen direncin hangi bölgelerde oluştuğuna dair düşüncesine bağlı olarak uygulanan teknikler değişiklik göstermektedir. İlerleyen yıllar içinde maksiller, pterigopalatin, lateral nasal duvarlar, septal ve orta palatin osteotomilerin çeşitli kombinasyonları kullanılmıştır. (15,16,17,18) SARPE’nin iskeletsel olarak uygulanmış bir hastaya uygulanmasının endikasyonları şunlardır; 1. Maksiller ark genişliğini arttırmak, posterior çapraz kapanışı düzeltmek 2. Uygulanması planlanan ek ortognatik cerrahi öncesi maksiller ark genişliğini arttırmak, böylece oluşabilecek stabiüzasyon sorunlarını en aza indirmek 3. Çekimli tedavinin endike olmadığı durumlarda, maksiler yer darlığım 4. Yarık damak durumunda maksiller hipoplaziyi genişletmek açmak 5. Gülümsemede ortaya çıkan bukkal bölgedeki siyah koridorları engellemek 6. RPE’yi başarısız kılan sutlular bölgesindeki dirençin önüne geçmek. (15,16,17,18) Cerrahi teknik kısaca şöyle özetlenebilir; 1. Piriform kenardan pterigomaksiller fissüre kadar çift taraflı maksiller osteotomi. (Bu osteotomi zigomatik destekte basamak oluşturacak şekilde mümkün olduğunca oklüzal düzleme paralel olmalıdır. Zigomatik destekte genişlemeye izin vermek için ostektomi yapılabilir.) 2. Nazal septumun genişletme sırasında deviyasyonunu engellemek için serbestleştirilmesi. 3. Maksiller ön keserlerin ortasında anterior nasal spinadan posterior nasal spinaya doğru uzanan orta palatal hat osteotomisi. 4. Lateral nasal duvarların ilk 1,5 mm anterior kısmının osteotomisi. 5. Çift taraflı pterigoid plakların serbestleştirilmesi 6. Simetrik açılmanın değerlendirilmesi için apareyin toplamda 1 ila 1,5 mm aktivasyonu 7. Nasal tabanın ve üst dudağın yumuşak dokularını kontrol edebilmek amacıyla V-Y plastiği ve resorbe olamayan bir sütur ile alar tabanın kavranmasını içeren yumuşak dokunun kapatılması. (15,16,17,18) Palatin kemiğin perpendikular plakası çok kalındır ve genişletmeye posteriorda belirgin direnç gösterir. Operasyon esnasında maksillanın simetrik açılmasının gözlenmesi için aparey aktive edilirken cerrah maksillanın iki parçasının da yeteri kadar hareketli olup olmadığını kontrol etmeli, eğer değilse osteotomiler gözden geçirmeli veya bir miktar daha osteotomi yapmalıdır. İnce lateral nasal duvarların posterior bölgelerinin ayrılması, bu bölgelerin transversal genişletmeye çok az direnç gösterdiklerinden gerekli değildir. Ayrıca lateral nasal duvarlar maksillanın tüm olarak kafa kaidesinden ayrılmasının engeller ve hareketlendirilmiş maksillanın uzamsal ilişkisini sağlar. CYHMG, tek taraflı yetmezlik vakalarında veya asimetrik maksiller deformitelerde de uygulanabilir. Bu durumda, tanımlanan osteotomiler tek bir tarafa uygulanır ve diğer taraf destek olarak kullanılır. (15,16,17,18) İskeletsel açık kapanışı veya açık kapanışa meyili olan hastalarda CYHMG uygulanırken, mevcut durumu daha da ciddileştirmekten kaçınmak için dikkat edilmelidir. Piriform kenardan zigomaksiller birleşime yapılan kesi eğimli veya açılı olursa, maksilla genişletme sırasında birinci molarlar bölgesi aşağı doğru hareket eder. Bu hareket mevcut açık kapanışı daha da ciddileştirerek veya açık kapanışa meyili iskeletsel bir açık kapanışa çevirerek ikinci bir cerrahiyi zorunlu hale getirir. Bu durumdan kaçınmak için, CYHMG cerrahisi modifiye edilerek tüm kesilerin piriform kenardan zigomatikomaksiller birleşime kadar maksiller oklüzal düzleme mümkün olduğunca paralel olması sağlanmalıdır. Genişletme sırasında herhangi bir kemik engeliyle karşılaşılmaması için zigomatikomaksiller destek sahasında dikey bir basamak oluşturmak gerekmektedir.Bazı yazarlar cerrahi işlemin ardından günde 0.5 mm ile genişletme yapılmadan önce 3 ila 7 gün maksillanın hareketsiz kalması gerektiğini savunmaktadır.İlizarov ekstremiteler üzerinde yaptığı araştırmalarda, 5 günlük bir iyileşme periyodunun kemik boşluğunda kapiller iyileşmeye izin verdiğini ortaya koymuştur. Vaskülarizasyonun sağlanmasının uzatılan defektlerin daha hızlı ve daha düzgün iyileşmesini sağladığını ileri sürmüştür. Mofid ve arkadaşları(12), operasyondan sonra, genişletme öncesi aktivasyon için iyileşme periyodunun beklenmesinin gereksiz olduğunu belirtmişlerdir. İlizarov günde 0.5 ile 1 mm arasındaki bir uzatmanın kritik kanlanmayı bozmadığını belirtmiştir. Maksilla için günlük 0.25 ila 1mm uzatma tavsiye edilmektedir.Bundan daha büyük genişletmelerde, kemik desteğinin kaybedildiği durumlarda ön keserlerin medialinde diş eti çekilmelerine yol açılabileceği bildirilmiştir. Tavakoli ve arkadaşları (22) , yaptıkları histolojik çalışma sonucunda kraniyofasiyal bölgede 0, 4 ve 7 günlük iyileşme sürelerinden sonra biyomekanik özellikler ve kemik yoğunluğu açısından gruplar arasında fark olmadığını göstermişlerdir.Troulis ve arkadaşları(23),yaptıkları çalışma sonucunda Tavakoli ve arkadaşlarının elde ettikleri sonuçlara benzer sonuçlar bulmuşlar ve maksillofasiyal bölgenin yüksek kanlanmasından dolayı uzun kemiklerden farklı olduğunu ve genişletme öncesi iyileşme süresinin gereksiz olduğunu ileri sürmüşlerdir.Maksiller genişletme cerrahiyi takip eden 4 hafta içinde sonlanmalıdır. Aksi takdirde istenilen transversal boyutlar elde edilemeden osteotomi sahaları iyileşebilir.Bu durum hastanın genişletme sürecinde ağrı hissetmesine yol açabilir. Genişletme safhası boyunca ön keserlerin medialinde olgunlaşmamış dişeti dokusu gözlenmelidir. Bu doku iskeletsel ya da dental genişletmenin bağlı dişetinin kendini yenileme kabiliyetinin aştığı durumlarda meydana gelir. Bu sebepten başarılı bir genişletmenin işaretidir. Dişeti çekilmesi veya kök yüzeyi ile dişeti arasında açılma gözlenirse genişletme miktarı azaltılmalıdır. Bazı yazarlar iskeletsel hızlı maksiller genişletmenin aksine CYHMG için aşırı düzeltme gerekmediğini belirtirken, bazıları da istenmeyen sonuçlardan ve geç relapstan kaçınmak için aşırı düzeltme gerektiğini savunmuşlardır.Cerrahi transversal değişiklikler, uzun dönemde diğer cerrahi ve ortodontik hareketlerden daha dengesizdir.Maksiller genişletme sonrası pekiştirme süresi hakkında değişik görüşler mevcuttur.Orta palatal osteotomi sahasında kemik devamlılığının sağlanması yaklaşık olarak 6 ay sürmektedir.Bu süre içerisinde maksillayı örten yumuşak dokuların basıncı ile maksiller kollaps ve relaps gelişebilir. Fisher ve arkadaşları (24) , kemik dokunun uzatılması sırasında kemik dokuyu saran kas liflerininde uzatma aksına paralel olması gerektiğini bildirmişlerdir. Maksiller genişletme için buksinator ve risorius kasları bu duruma ters bir şekilde genişletme aksına dik yönde konumlanmaktadırlar. Bu nedenle maksiller genişletme düşünüldüğünde boyları uzamayan bu kaslar dengeli bir genişletme için negatif yönde etki yapmaktadırlar. Destek dişlerin aşırı eğimlenmesi, elde edilen genişletme miktarı, uygulanan osteotomi tipi ve bireysel faktörler kısa dönemde relapsa yol açabilir. Bundan dolayı genişletmeden sonra en az 3-6 ay iskeletsel pekiştirme tavsiye edilmektedir. Bu amaçla genişletme apareyi ağızda bırakılabilir veya palatal bir pekiştirme cihazı yerleştirilebilir. Yetersiz pekiştirme, hastaya rahatsızlık vermesinin yanında, yetersiz kemik oluşumuna ve enfeksiyona yol açabilir.(15,16,17,18) 3.TARTIŞMA VE SONUÇ İskeletsel seviyedeki posterior çapraz kapanış, üst ve alt çene arasında transversal yöndeki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. İskeletsel çapraz kapanışın;dar üst çene ve normal alt çene,normal üst çene ve geniş alt çene,dar üst çene ve geniş alt çene şeklinde üst ve alt çeneye ait bozuklukların kombinasyonları oluşabilmektedir. Tedavi seçenekleri değerlendirilirken;darlığın tipi ve miktarı,hastanın yaşı,hastanın kassal ve kemiksel pattemi,hastanın kooperasyon yeteneği gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Üst çene darlığı ve tedavi yöntemleri ile ilgili literatür değerlendirmesi yapılan bu çalışmada hızlı üst çene genişletmesi uygulanan hastalarda yavaş üst çene genişletmesi uygulanan hastalara oranla belirgin bir ANB açıcı artışı görülmektedir.Hızlı üst çene genişletmesi uygulanan hastalarda üst keserlerin posterior tippinge uğradığı gözlemlenmiştir. Araştırmacıların çoğu maksillanın anterior hareketinin hızlı maksiler genişletmede daha çok olduğunu belirtmektedir. KAYNAKLAR 1. Koudstaal MJ, Poort LJ, van der Wal KG, Wolvius EB, Prahl-Andersen B, Schulten AJ. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2005,34,709-714. 2. Anttila A, Finne K, Keski-Nisula K, Somppi M, Panula K, Peltomäki T. Feasibility and long-term stability of surgically assisted rapid maxillary expansion with lateral osteotomy. Eur J Orthod 2004,26,391-395. 3. Wriedt S, Kunkel M, Zentner A, Wahlmann UW. Surgically assisted rapid palatal expansion. An acoustic rhinometric, morphometric and sonographic investigation. J Orofac Orthop. 2001,62,107-115. 4. Schaller BJ, Gruber R, Merten HA, Kruschat T, Schliephake H, Buchfelder M, Ludwig HC. Piezoelectric bone surgery: a revolutionary technique for minimally invasive surgery in cranial base and spinal surgery? Technical note. Neurosurgery 2005,57,410. 5. Gruber RM, Kramer FJ, Merten HA, Schliephake H. Ultrasonic surgery--an alternative way in orthognathic surgery of the mandible. A pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg 2005,34,S:590-593. 6. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini JP. Osseous response following resective therapy with piezosurgery. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005,25,S:543-549. 7. Precious DS. Growth and Development of the Maxillofacial Region. In: LJ P, editor. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997,17,S:1225-1227. 8. Iseri H, Solow B. Average surface remodeling of the maxillary base and the orbital floor in female subjects from 8 to 25 years. An implant study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995,107,48-57. 9. Björk A, Skieller V. Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographically by the implant method. Br J Orthod 1977,4,53-64. 10. Enlow DH. The facial growth process. In: Enlow DH, editor. Facial Growth Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1990,52,S:58-76. 11. Spalding PM. Craniofacial Growth and Development: Current Understanding and Clinical Considerations. In: Miloro M, editor. Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Hamilton BC Decker; 2004,11,S:1051-1086. 12. Latham RA. Maxillary development and growth: the septo-premaxillary ligament. J Anat 1970,107,471-478. 13. Arıncı K. Kemikler. In: Arıncı K, editor. Anatomi Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti.; 1997,23,S:45-62. 14. Bays RA, Hegtvedt AK, Timmis DP. Maxillary orthognathic surgery. In: LJ P, editor. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia, PA: LippincottRaven publishers; 1997,102,S:1349-1355. 15. Smi L., Taneja P.Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008,133,290-302. 16. Koudstall M.J., Pooıt L.J., van der Wal K.G.H. /Wolvius E.B., Prahl-Andersen B., Schulten A.J.M. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of literature. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery 2005,34, 709-714. 17. Angell E. Treatment of irregularities of the permanent teeth or adulth teeth. Dent Cosmos 1860,1,S:540-544. 18. Haas AJ. Rapid palatal expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961,31,S:73-90. 19. Zimring J F, Isaacson R J 1965 Forces produced by rapidmaxillary expansion. III. Forces present during retention.Angle Orthodontist 1993,11,S:178-186. 20. Iseri H, Ozsoy S. Semirapid maxillary expansion--a study of long-term transverse effects in older adolescents and adults. Angle Orthod 2004,74,71-78. 21.Mew J. profile changes in patients treated with and without extractions: Assessments by lay people. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997,112,639-644. 22. Tavakoli K, Stewart KJ, Poole MD. Distraction osteogenesis in craniofacial surgery: a review. Ann Plast Surg 1998,40,88-89. 23. Troulis MJ, Glowacki J, Perrott DH, Kaban LB. Effects of latency and rate on bone formation in a porcine mandibular distraction model. J Oral Maxillofac Surg 2000,58,507-513. 24. Fisher E, Staffenberg DA, McCarthy JG, Miller DC, Zeng J. Histopathologic and biochemical changes in the muscles affected by distraction osteogenesis of the mandible. Plast Reconstr Surg 1997,99,366-371. 5.ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında Niğde’nin Çamardı ilçesinde doğdum. 2003 te Türdü 100. Yıl İlköğretim Okulu’ndan, 2007 de Muğla Anadolu Lisesi’nden mezun oldum.2007 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.