close

Enter

Log in using OpenID

kafa travması - acil tıp sitesi

embedDownload
25.04.2014
YÖNETİM
KAFA TRAVMASI
ÖZLEM GÜLER
• Ciddi kafa travması yaralanma sonrası
GKS’ nin 8 yada altında olması olarak
tanımlanır.
• Herhangi bir intrakranial kontüzyon,
hematom yada laserasyon da ciddi
yaralanma olarak düşünülür.
YÖNETİM
YÖNETİM
• Ciddi kafa travmalı hastaların %10’ u acile
canlı gelir.
• Prognostik belirteçler:
-Başlangıç motor aktivite
-Pupiller cevap
-Yaş
-Premorbid durum
-Sekonder sistemik bozuklukların olması
• Bu hastaların %25’ i cerrahi değerlendirme
gerektirir.
• Prognoz başlangıç GKS yada BT’ ye göre
tahmin edilemez.
• Ciddi kafa travmalı hastalarda mortalite
%60.
• Çocuklarda mortalite daha az
YÖNETİM
HASTANE DIŞI BAKIM
• Hastaneye canlı ulaşıp hayatta kalamayan
hastalar için travma sonrası ortalama ölüm
süresi 2 gün.
• Ciddi kafa travması sonrası yaşayan
hastalarda orta dereceli bozukluk yada iyi
sonuç %7.
• 2 yaşından büyük çocuklarda yetişkinlere
göre sonuçlar daha iyi
• Hastane dışı yönetimde amaçlar:
-Havayolu
-Damar yolu
-Monitörizasyon
-Skalp laserasyonlarında elle bası
yapılmalıdır. Sargı altına bolca kanayabilir.
-Doğru nörolojik değerlendirme
1
25.04.2014
HASTANE DIŞI BAKIM
• Doğru nörolojik değerlendirme:
-GKS
-Pupil cevabı ve büyüklüğü
-Bilinç düzeyi
-Motor kuvvet
-Simetri
HASTANE DIŞI BAKIM
• Ajite hastalara kendini yaralamaması ve
ICP’yi arttırmaması için sedasyon yada
uygun nöromuskuler blokaj yapılmalıdır.
• Sedasyon hastanın nörolojik
değerlendirmesini etkileyeceği için bu
karar dikkatli verilmelidir.
• Son zamanlarda kullanılan ajanlar:
lorazepam, diazepam, midazolam ve bazı
butirofenonlar (haloperidol, droperidol)
HASTANE DIŞI BAKIM
• Yaralının travma merkezine ulaştırılması
30 dakikayı geçecekse, 2 yada daha çok
ciddi yaralanmalı hasta varlığında ve
profesyonel yardım uygulaması
gerektiğinde transfer helikopterle
sağlanmalıdır.
• Hastane öncesi entübasyon tartışmalı.
ACİL SERVİS
HAVAYOLU
HAVAYOLU
• Ajite hastalarda havayolunu korumak için
tercih edilen ve etkili metot RSI’ dır..
• Eğer mümkünse hastaya sedatif
verilmeden kısa nörolojik muayene
yapılmalıdır.
• Kafa travmalı hastalarda lidokain (1.5-2
mg/kg IV puşe) yapılması öksürük
refleksini, hipertansif cevabı ve
entübasyonla ilişkili artmış ICP’ yi zayıflatır
• Eğer süksinilkolin kullanılacaksa bunun neden
olduğu fasikülasyonları önlemek için
defasikülasyon dozu uygulanmalıdır.
• Bu hastalarda kısa etkili sedatif hipnotik ajan
olarak ICP’ yi azaltıcı etkisinden dolayı etomidat
0.3 mg/kg IV tercih edilir.
• Etomidat diğer ajanlara göre kan basıncı ve
kardiyak output üzerine minimal yan etkiye
sahiptir ve daha az respiratuar depresan etkisi
vardır.
2
25.04.2014
HİPOTANSİYON
• Kafa travmasına bağlı hipotansiyon nadir
görülür.
• Kafa travmalı hastada hipotansiyon mevcutsa
diğer nedenler düşünülmelidir.
• Bu durumun istisnaları;
HİPOTANSİYON
• Nörojenik ve hipovolemik hipotansiyon
ayrımında:
– Hipotansiyonun sıvı tedavisine cevap
vermemesi
– Uyumsuz bradikardi önemlidir.
– Skalp laserasyonlarına bağlı kan kaybı
– Küçük çocuklarda epidural/subgaleal hematom
– Spinal kord hasarına bağlı nörojenik hipotansiyon
HİPOTANSİYON
• Kafa travmalı hastalarda sistolik kan basıncı
en az 90 mmHg olacak şekilde tutulmalıdır.
• Hipotansiyon doğru nörolojik değerlendirmeyi
etkiler.
• Kan basıncı düzenlendiğinde izlenen
nörolojik durum düzelir.
• Hipovolemik hipotansiyonlu hastaların
resüstasyonlarında geleneksel olarak SF ve
ringer laktat kullanılır.
HİPOTANSİYON
• Henüz pratik guideline’ lara girmemekle
birlikte bazı araştırmalar nörolojik
sonuçları iyileştirmek için hipertonik salin
resüstasyonu önerir.
• Acil servisteki nörolojik değerlendirme ile
hastane öncesi nörolojik muayene
nörolojik bozulmayı ve ICP artışını
göstereceği için karşılaştırılmalıdır.
HİPERVENTİLASYON
HİPERVENTİLASYON
• Akut hiperventilasyon herniasyonu önleme ve
geciktirme açısından hayat kurtarıcı bir
girişimdir.
• Amaç PCO2’ yi 30-35 mm Hg’ nın altına
indirmektir.
• Hiperventilaston serebral vazokonstrüksiyona
neden olarak ICP’ yi azaltır, bu etki 30 saniye
içinde başlar.
• Uzamış hiperventilasyon derin
vazokonstrüksiyona ve iskemiye neden
olacağı için önerilmez.
• Vazokonstrüksiyon serebral kan akımını
kötüleştirir.
• Hiperventilasyon kısa süreli hayat kurtarıcı
bir girişimdir. Sadece akut nörolojik
bozulmada kullanılmalıdır.
3
25.04.2014
OZMOTİK AJANLAR
OZMOTİK AJANLAR
• Derinleşen koma, anizokori veya diğer
nörolojik bozulma belirtilerinde mannitol ve
hipertonik salin gibi ozmotik ajanlar hayat
kurtarıcı olabilir.
• Mannitol 0.25-1 mg/kg serabral ödemi
etkili bir şekilde azaltabilir.
• Mannitolün ozmotik etkisi dakikalar içinde
oluşur ve 60 dakika içinde pik yapar. 6-8
saate kadar etkilidir.
• Mannitol hipovolemik hipotansiyonda
yeterli serebral perfüzyonu sağlayacak
sistemik kan basıncı oluşturmada etkili bir
volüm genişleticidir.
• Yüksek doz verildiğinde hipotansiyon ve
renal yetmezliğe neden olabilir.
• Ayrıca hematomun tamponat etksini
azaltarak lezyon içine kanama artışına
neden olabilir.
OZMOTİK AJANLAR
BARBİTÜRATLAR
• Hipertonik salin ozmotik ajan olarak 1919’
dan beri kullanılmaktadır.
• Yan etkileri arasonda renal yetmezlik,
santral pontin myelinozis ve ribaund ICP
artışı bulunur.
• Kafa travmalı hastalarda hipertonik salin
kullanımının etkisi sonuçsuz kalmıştır fakat
çalışmalar devam etmektedir.
• Barbitüratlar bazen kafa travmalı hastalarda
hasarlı beyin dokusunun metabolik ihtiyacını
azaltmak için kullanılır.
• Barbitüratlar vasküler tonusu da etkiler ve
serbest radikal aracılı hücre membran lipit
peroksidasyonunu inhibe eder.
• ICP’ yi düşürmek için diğer metodlar başarısızsa
hemodinamik stabil hastalarda kullanılabilir.
• En sık kullanılanı pentobarbital.
STEROİDLER
HİPOTERMİ
• Geçmişteki popülaritelerine rağmen kafa
travmalı hastalara steroid verilmesinin
yararı yoktur.
• ICP’ yi düşürmezler
• Yüksek doz metilprednizolon artmış
mortalite ile ilişkilidir.
• Travmatik beyin hasarı olan hastalarda
bilimsel deliller profilaktik hipoterminin
morbidite ve mortaliteyi azalttığını
göstermemiştir.
4
25.04.2014
KRANİAL DEKOMPRESYON
• Herniasyon bulguları olan diğer ICP
azaltıcı tedavilere cevapsız olan ve acil
serviste hızla durumu bozulan hastalarda
acil delik açılması düşünülmelidir.
• Kör invaziv bir prosedürdür.
• Dikkatli seçilmiş hastalarda, hasta
kraniotomi için hazırlanana kadar acil
kranial dekompresyon geçici iyileşme
sağlayarak zaman kazandırabilir.
CİDDİ KAFA TRAVMALI HASTALARDA
AKUT NÖBET PROFİLAKSİSİ İÇİN
ENDİKASYONLAR
• Deprese kafatası
fraktürü
• Paralize ve entübe
hasta
• Yaralanma anında
nöbet
• Acil serviste nöbet
• Penetre beyin hasarı
• Şiddetli kafa travması
(GKS≤8)
• Akut subdural
hematom
• Akut epidural
hematom
• Akut intrakranial
hemoraji
• Önceki nöbet öyküsü
NÖBET PROFİLAKSİSİ
• Uzun süreli antikonvülzan etki için
– Fenitoin (18-20 mg/kg IV)
– Fosfenitoin (15-18 fenitoin ekivalanı/kg İM/IV)
• Fosfenitoin hızlı emilir, fenitoine göre daha az
hipotansiyon yapar, daha az sulandırılarak
verilir, daha pahalıdır.
• Erken nöbet profilaksisi geç posttravmatik
nöbetleri önlemez.
• Paralizi hastalarda EEG monitörizasyonu
gerekir.
NÖBET PROFİLAKSİSİ
• Künt kafa travmalı hastaların %12’ si ile
penetran travmalı hastaarın %5o’ sinde
erken post travmatik nöbet gelişebilir.
• Nöbetler daha çok erken dönemde olsa da
bunun ilerideki epilepsi gelişmesi için
prediktif değeri yoktur.
NÖBET PROFİLAKSİSİ
• Aktif nöbet geçiren hastada
benzodiazepinler etkilidir.
• Lorazepam en etkilisidir (0.05-0.15 mg/kg
IV 2-5 dk, toplam 4 mg).
• Diazepam (0.1 mg/kg, 5 mg’ a kadar IV
her 10 dk’ da, toplam 20 mg).
PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK
• Penetre kafa travması, açık kafatası kırığı
ve komplike skulp laserasyonlarında
enfeksiyon meydana gelebilir.
• Bu durumlarda profilaktik antibiyotik
kullanılabilir fakat otore yada rinoreli kafa
tabanı kırıklı hastalarda önerilmez.
5
25.04.2014
LABORATUAR TESTLERİ
•
•
•
•
•
•
Toksikolojik tarama
Kan alkol düzeyi
CBC
Elektrolit
Glukoz
Koagülasyon testleri
GÖRÜNTÜLEME
• Akut dönemde en yararlı görüntüleme
kontrastsız BT
• Düz kafa grafilerinin BT çekilecek
hastalarda gereği yoktur.
• Görüntüleme yöntemleri olan BT, MR,
anjiografi ve kafa grafilerinin avantajları ve
dezavantajları vardır.
BT
• Hızlıdır, hastanın görüntüleme aygıtına
girişi kolaydır.
• Akut hemoraji, kitle, kemik hasarı,
hidrosefali, intraventriküler kanama ve
beyin ödemini gösterir.
• Hasta hareketine bağlı artefaktlar, yabancı
cisimlere bağlı artefaktlar olabilir
• Çizgi artefaktları beyinsapı ve posterior
fossayı gizleyebilir.
BT
• Endikasyonlar
– Ciddi kafa travması
– Orta dereceli kafa travması
– Şüpheli deprese kafatası fraktürü
– Yüksek riskli minör kafa travması
– Şüpheli çocuk istismarı olan minör kafa
travması
– Nörolojik durumda bozulma.
MR
• Kontüzyon ve perikontüzyon ödemi
tanımlar.
• Posttravmatik iskemik infarkt ve beyin sapı
yaralanmalarını tanımlar.
• Yavaştır, Hastanın görüntüleme aygıtına
girişi zordur.
• Akut hemorajik lezyonları tanımlamaz.
• Kemik yaralanması için kullanışlı değildir.
MR
• Endikasyonlar
– Devam eden postconcussive sendromu
– Şüpheli posttravmatik iskemik infarkt
– BT’ de görülmeyen şüpheli kontüzyon
6
25.04.2014
ANJİOGRAFİ
• Akut travmatik lezyonları lokalize etmeye
yardımcı olur.
• Vasküler yaralanmaları tanımlar.
• Kitle etkisini tespit eder.
• Akut lezyonun doğasını tanımlamaz.
• İnfratentoryal kitleleri bulamaz.
• BT’ nin uygun olmadığı şüpheli vasküler
yaralanmada endikedir.
KAFA TRAVMASI
• Ciddi kafa travmalı tüm hastalar
görüntüleme gerektirir ve beyin hasarının
mizacı tanımlanarak cerrahi girişim ihtiyacı
değerlendirilir.
• Hastanın takip eden yönetiminde
olabildiğince çabuk beyin cerrahi
konsültasyonu sağlanmalıdır.
ÖNCELİKLİ YÖNETİM
• Eğer hasta hayatı tehdit edecek bir göğüs
ya da abdominal yaralanmaya bağlı acil
cerrahi girişim gerektiriyorsa kafa
travmasının tam değerlendirilmesi
kısaltılabilir.
• Dahası bu hastalar cerrahi için
uyutulduğunda nörolojik bozulma
araştırılmaz.
KAFA GRAFİSİ
• Kolayca ulaşılabilir.
• İleri görüntüleme için hastayı araştırmaya
yardımcı olur.
• İntrakranial yaralanmayı değerlendirmez.
• BT çekilemediğinde ve penetre kafa
travmasında endikedir.
ÖNCELİKLİ YÖNETİM
• Hemodinamik unstabil, multiple travmalı
kafa yaralanması olan hastaların acil
yönetim kararları zordur.
• Acil hekimi en fazla hayatı tehdit eden
patolojik durumu belirlemeli ve diğer
morbidite ve mortaliteye sebep olacak
ciddi yaralanmaları önlemelidir.
ÖNCELİKLİ YÖNETİM
• Bazı hastalar acil cerrahi girişim öncesi
hızlandırılmış beyin BT elde etmek için çok
unstabil olabilir. Bu durumda erken NRŞ ve
genel cerrahi konsültasyonu koordine
edilmelidir.
• ICP artışından korunmak için intraoperatif
ventrikülostomi yada bilateral delme yapılabilir.
• Primer hayatı tehdit eden neden düzeltildiğinde
BT çekilmelidir.
7
25.04.2014
ORTA ŞİDDETLİ KAFA TRAVMASI
• Kafa travmalı hastaların yaklaşık %10’ u
orta dereceli travmatik beyin
yaralanmasına sahiptir, bu durum
resüstasyon sonrası GKS 9-13 olarak
tanımlanır.
• Sıklıkla neden motorlu araç kazalarıdır.
KLİNİK GÖRÜNÜM VE AKUT
YÖNETİM
•
•
•
•
•
•
•
•
Bilinç değişikliği
Progresif başağrısı
Posttravmatik nöbet
Kusma
Posttravmatik amnezi
Konfüzyon
Somnolans
Fokal nörolojik defisit
Orta dereceli kafa travmasında görülebilen
bulgulardır.
KLİNİK GÖRÜNÜM VE AKUT
YÖNETİM
• Eğer cerrahi imkanı yoksa herniasyon
sendromu semptomları görüldüğünde akut
hiperventilasyon ve mannitole cevap
alınamaz.
• Acil trephination ve hematom boşaltılması
düşünülmelidir.
• Orta dereceli kafa travmalı hastalarda
gecikmiş tanıdan kaçınılması için BT
çekilmesi esastır.
ORTA ŞİDDETLİ KAFA TRAVMASI
• Orta dereceli beyin hasarı nöronal hücre
membranı disfonksiyonunu içeren bazı
fizyolojik anormalliklere yol açar.
• Bu değişiklikler reversibledır.
• Nöropatoloji şiddetli kafa travması ile
görülen patofizyolojik durumun öncüsüdür.
KLİNİK GÖRÜNÜM VE AKUT
YÖNETİM
• Bu hastalar gelişte 13 yada üzeri GKS’ ye
sahip olup 48 saat içinde ciddi kafa
travması statüsüne gelebilirler(GKS≤8).
• Bu durum minör kafa travmalı hastaları
içeren grupta da tanımlanabilir.
• Bu hastaların başarılı yönetimi yakın klinik
takibi, erken BT’ yi ve agresif cerrahi
girişimi içerir.
TAKİP
• Orta dereceli kafa travmalı hastalar
başlangıç BT’ leri normal bile olsa
hastaneye yatırılmalıdır.
• Hastaların %90’ ı ilk birkaç gün sonra
iyileşir.
• Sık nörolojik kontrol yapılmalı, hastanın
genel durumu bozulur yada ilk 48 saat
sonrası iyileşme olmazsa tekrar BT
çekilmesi endikedir.
8
25.04.2014
KOMPLİKASYONLAR
• Orta dereceli kafa travmasında mortalite
%20.
• Travma sonrası ilk 3 ayda hastaların %70’
i işe geri dönemez, %90 hafıza güçlüğü,
%90’ dan fazlasında kalıcı baş ağrısı
gelişir, % 50 uzun dönemde önceki günlük
aktivitelerini yapamaz.
MİNÖR KAFA TRAVMASI
• Minör kafa travması, travma sonrası kısa
nörolojik fonksiyon kesintisidir. Bilinç kaybı
da olabilir.
• Geleneksel olarak GKS’ yi 13-15 yapacak
yaralanma olarak tanımlanır.
• GKS’ nin minör kafa travmasında
prognostik yararlılığı yeterli değildir.
KOMPLİKASYONLAR
• MRI
– Kalıcı başağrısı
– Konfüzyon
– Hafıza problemleri olan hastalarda BT ile
görülemeyen lezyonları tanımlayabilir.
• MR’ ın tabip eden bakım ve ileri
rehabilitasyon yönetimi için prognostik
değeri vardır.
MİNÖR KAFA TRAVMASI-ÖYKÜ
• Acile gelen minör kafa travmalı hastaların
çoğunun semptomları gerilemiş yada tamamen
düzelmiştir.
• En yaygın şikayet başağrısı, bulantı, kusma
• Bazı hastalar geçici oryantasyon bozukluğu,
konfüzyon yada amnezi tarifleyebilir.
• Semptomlarla intrakraniyal lezyonlar arasında
korelasyon yoktur.
KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR
KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR
• Amnezi, bilinç kaybı (farkındalığın
bozulması) ve posttravmatik amnezi
olabilir.
• Travmatik olayla başlayan ve olayı içeren
retrograd amnezi görülebilir.
• Posttravmatik amnezi bilgi kodlama
bozukluğudur ve düzelmez. Zaman dilimi
olarak yaralanma anından bilincin geri
gelmesine kadar olan zamanı içerir.
• Hastalar denge bozukluğu, bozulmuş
sözel hafıza, dil kavrayışında gecikme ve
konuşmada yavaşlama gösterebilir.
• Bu ince bulgular dikkatli ve tam nörolojik
muayene ve mental durum
değerlendirmesi yapılmazsa atlanabilir.
9
25.04.2014
MİNÖR KAFA TRAVMALI
HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIYÜKSEK RİSK
KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR
• Minör kafa travmalı hastaların %5’ i acile
GKS 15 ve anormal BT ile gelir.
• Hastaların %25’ i hiçbir zaman tıbbi
yardım aramaz.
• Minör kafa travması sonrası hayatı tehdit
edecek lezyon ve cerrahi müdahale
ihtiyacı insidansı %1’ den azdır.
•
•
•
•
•
•
Fokal nörolojik defisit
Pupil asimetrisi
Fizik muayenede kafatası kırığı
Çoklu travma
Ciddi ağrılı dikkat dağıtıcı yaralanmalar
Klavikula üzerinde eksternal travma
bulguları
• Başlangıç GKS14-15 olması
MİNÖR KAFA TRAVMALI
HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIYÜKSEK RİSK
•
•
•
•
•
•
Bilinç kaybı
Posttravmatik konfüzyon-amnezi
İlerleyici, kötüleşen başağrısı
Kusma
Posttravmatik nöbet
Kanam bozukluğu-antikoagülasyon
öyküsü
MİNÖR KAFA TRAVMALI
HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIYÜKSEK RİSK
• Yakın zamanda toksik ajan alımı
• Güvenilmeyen-bilinmeyen yaralanma
öyküsü
• Önceki nörolojik teşhisler
• Önceki epilepsi
• Çocuk istismarı şüphesi
• Yaş >60, <2
MİNÖR KAFA TRAVMALI
HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIORTA RİSK
•
•
•
•
•
•
Başlangıç GKS 15
Kısa bilinç kaybı
Posttravmatik amnezi
Kusma
Başağrısı
intoksikasyon
MİNÖR KAFA TRAVMALI
HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIDÜŞÜK RİSK
•
•
•
•
•
•
•
Asemptomatik hasta
Başka yaralanmanın olmaması
Muayenede fokal bulgunun olmaması
Normal pupiller
Bilinç değişikliği olmaması
Sağlam oryantasyon ve hafıza
Başlangıç GKS 15
10
25.04.2014
MİNÖR KAFA TRAVMALI
HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIDÜŞÜK RİSK
•
•
•
•
•
•
Tam hikaye
Önemsiz mekanizma
Yaralanmanın 24 saat önce olması
Ilımlı başağrısı yada başağrısı olmaması
Kusma olmaması
Önceden yüksek risk faktörlerinin
olmaması
11
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
14
File Size
112 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content