25.04.2014 YÖNETİM KAFA TRAVMASI ÖZLEM GÜLER • Ciddi kafa travması yaralanma sonrası GKS’ nin 8 yada altında olması olarak tanımlanır. • Herhangi bir intrakranial kontüzyon, hematom yada laserasyon da ciddi yaralanma olarak düşünülür. YÖNETİM YÖNETİM • Ciddi kafa travmalı hastaların %10’ u acile canlı gelir. • Prognostik belirteçler: -Başlangıç motor aktivite -Pupiller cevap -Yaş -Premorbid durum -Sekonder sistemik bozuklukların olması • Bu hastaların %25’ i cerrahi değerlendirme gerektirir. • Prognoz başlangıç GKS yada BT’ ye göre tahmin edilemez. • Ciddi kafa travmalı hastalarda mortalite %60. • Çocuklarda mortalite daha az YÖNETİM HASTANE DIŞI BAKIM • Hastaneye canlı ulaşıp hayatta kalamayan hastalar için travma sonrası ortalama ölüm süresi 2 gün. • Ciddi kafa travması sonrası yaşayan hastalarda orta dereceli bozukluk yada iyi sonuç %7. • 2 yaşından büyük çocuklarda yetişkinlere göre sonuçlar daha iyi • Hastane dışı yönetimde amaçlar: -Havayolu -Damar yolu -Monitörizasyon -Skalp laserasyonlarında elle bası yapılmalıdır. Sargı altına bolca kanayabilir. -Doğru nörolojik değerlendirme 1 25.04.2014 HASTANE DIŞI BAKIM • Doğru nörolojik değerlendirme: -GKS -Pupil cevabı ve büyüklüğü -Bilinç düzeyi -Motor kuvvet -Simetri HASTANE DIŞI BAKIM • Ajite hastalara kendini yaralamaması ve ICP’yi arttırmaması için sedasyon yada uygun nöromuskuler blokaj yapılmalıdır. • Sedasyon hastanın nörolojik değerlendirmesini etkileyeceği için bu karar dikkatli verilmelidir. • Son zamanlarda kullanılan ajanlar: lorazepam, diazepam, midazolam ve bazı butirofenonlar (haloperidol, droperidol) HASTANE DIŞI BAKIM • Yaralının travma merkezine ulaştırılması 30 dakikayı geçecekse, 2 yada daha çok ciddi yaralanmalı hasta varlığında ve profesyonel yardım uygulaması gerektiğinde transfer helikopterle sağlanmalıdır. • Hastane öncesi entübasyon tartışmalı. ACİL SERVİS HAVAYOLU HAVAYOLU • Ajite hastalarda havayolunu korumak için tercih edilen ve etkili metot RSI’ dır.. • Eğer mümkünse hastaya sedatif verilmeden kısa nörolojik muayene yapılmalıdır. • Kafa travmalı hastalarda lidokain (1.5-2 mg/kg IV puşe) yapılması öksürük refleksini, hipertansif cevabı ve entübasyonla ilişkili artmış ICP’ yi zayıflatır • Eğer süksinilkolin kullanılacaksa bunun neden olduğu fasikülasyonları önlemek için defasikülasyon dozu uygulanmalıdır. • Bu hastalarda kısa etkili sedatif hipnotik ajan olarak ICP’ yi azaltıcı etkisinden dolayı etomidat 0.3 mg/kg IV tercih edilir. • Etomidat diğer ajanlara göre kan basıncı ve kardiyak output üzerine minimal yan etkiye sahiptir ve daha az respiratuar depresan etkisi vardır. 2 25.04.2014 HİPOTANSİYON • Kafa travmasına bağlı hipotansiyon nadir görülür. • Kafa travmalı hastada hipotansiyon mevcutsa diğer nedenler düşünülmelidir. • Bu durumun istisnaları; HİPOTANSİYON • Nörojenik ve hipovolemik hipotansiyon ayrımında: – Hipotansiyonun sıvı tedavisine cevap vermemesi – Uyumsuz bradikardi önemlidir. – Skalp laserasyonlarına bağlı kan kaybı – Küçük çocuklarda epidural/subgaleal hematom – Spinal kord hasarına bağlı nörojenik hipotansiyon HİPOTANSİYON • Kafa travmalı hastalarda sistolik kan basıncı en az 90 mmHg olacak şekilde tutulmalıdır. • Hipotansiyon doğru nörolojik değerlendirmeyi etkiler. • Kan basıncı düzenlendiğinde izlenen nörolojik durum düzelir. • Hipovolemik hipotansiyonlu hastaların resüstasyonlarında geleneksel olarak SF ve ringer laktat kullanılır. HİPOTANSİYON • Henüz pratik guideline’ lara girmemekle birlikte bazı araştırmalar nörolojik sonuçları iyileştirmek için hipertonik salin resüstasyonu önerir. • Acil servisteki nörolojik değerlendirme ile hastane öncesi nörolojik muayene nörolojik bozulmayı ve ICP artışını göstereceği için karşılaştırılmalıdır. HİPERVENTİLASYON HİPERVENTİLASYON • Akut hiperventilasyon herniasyonu önleme ve geciktirme açısından hayat kurtarıcı bir girişimdir. • Amaç PCO2’ yi 30-35 mm Hg’ nın altına indirmektir. • Hiperventilaston serebral vazokonstrüksiyona neden olarak ICP’ yi azaltır, bu etki 30 saniye içinde başlar. • Uzamış hiperventilasyon derin vazokonstrüksiyona ve iskemiye neden olacağı için önerilmez. • Vazokonstrüksiyon serebral kan akımını kötüleştirir. • Hiperventilasyon kısa süreli hayat kurtarıcı bir girişimdir. Sadece akut nörolojik bozulmada kullanılmalıdır. 3 25.04.2014 OZMOTİK AJANLAR OZMOTİK AJANLAR • Derinleşen koma, anizokori veya diğer nörolojik bozulma belirtilerinde mannitol ve hipertonik salin gibi ozmotik ajanlar hayat kurtarıcı olabilir. • Mannitol 0.25-1 mg/kg serabral ödemi etkili bir şekilde azaltabilir. • Mannitolün ozmotik etkisi dakikalar içinde oluşur ve 60 dakika içinde pik yapar. 6-8 saate kadar etkilidir. • Mannitol hipovolemik hipotansiyonda yeterli serebral perfüzyonu sağlayacak sistemik kan basıncı oluşturmada etkili bir volüm genişleticidir. • Yüksek doz verildiğinde hipotansiyon ve renal yetmezliğe neden olabilir. • Ayrıca hematomun tamponat etksini azaltarak lezyon içine kanama artışına neden olabilir. OZMOTİK AJANLAR BARBİTÜRATLAR • Hipertonik salin ozmotik ajan olarak 1919’ dan beri kullanılmaktadır. • Yan etkileri arasonda renal yetmezlik, santral pontin myelinozis ve ribaund ICP artışı bulunur. • Kafa travmalı hastalarda hipertonik salin kullanımının etkisi sonuçsuz kalmıştır fakat çalışmalar devam etmektedir. • Barbitüratlar bazen kafa travmalı hastalarda hasarlı beyin dokusunun metabolik ihtiyacını azaltmak için kullanılır. • Barbitüratlar vasküler tonusu da etkiler ve serbest radikal aracılı hücre membran lipit peroksidasyonunu inhibe eder. • ICP’ yi düşürmek için diğer metodlar başarısızsa hemodinamik stabil hastalarda kullanılabilir. • En sık kullanılanı pentobarbital. STEROİDLER HİPOTERMİ • Geçmişteki popülaritelerine rağmen kafa travmalı hastalara steroid verilmesinin yararı yoktur. • ICP’ yi düşürmezler • Yüksek doz metilprednizolon artmış mortalite ile ilişkilidir. • Travmatik beyin hasarı olan hastalarda bilimsel deliller profilaktik hipoterminin morbidite ve mortaliteyi azalttığını göstermemiştir. 4 25.04.2014 KRANİAL DEKOMPRESYON • Herniasyon bulguları olan diğer ICP azaltıcı tedavilere cevapsız olan ve acil serviste hızla durumu bozulan hastalarda acil delik açılması düşünülmelidir. • Kör invaziv bir prosedürdür. • Dikkatli seçilmiş hastalarda, hasta kraniotomi için hazırlanana kadar acil kranial dekompresyon geçici iyileşme sağlayarak zaman kazandırabilir. CİDDİ KAFA TRAVMALI HASTALARDA AKUT NÖBET PROFİLAKSİSİ İÇİN ENDİKASYONLAR • Deprese kafatası fraktürü • Paralize ve entübe hasta • Yaralanma anında nöbet • Acil serviste nöbet • Penetre beyin hasarı • Şiddetli kafa travması (GKS≤8) • Akut subdural hematom • Akut epidural hematom • Akut intrakranial hemoraji • Önceki nöbet öyküsü NÖBET PROFİLAKSİSİ • Uzun süreli antikonvülzan etki için – Fenitoin (18-20 mg/kg IV) – Fosfenitoin (15-18 fenitoin ekivalanı/kg İM/IV) • Fosfenitoin hızlı emilir, fenitoine göre daha az hipotansiyon yapar, daha az sulandırılarak verilir, daha pahalıdır. • Erken nöbet profilaksisi geç posttravmatik nöbetleri önlemez. • Paralizi hastalarda EEG monitörizasyonu gerekir. NÖBET PROFİLAKSİSİ • Künt kafa travmalı hastaların %12’ si ile penetran travmalı hastaarın %5o’ sinde erken post travmatik nöbet gelişebilir. • Nöbetler daha çok erken dönemde olsa da bunun ilerideki epilepsi gelişmesi için prediktif değeri yoktur. NÖBET PROFİLAKSİSİ • Aktif nöbet geçiren hastada benzodiazepinler etkilidir. • Lorazepam en etkilisidir (0.05-0.15 mg/kg IV 2-5 dk, toplam 4 mg). • Diazepam (0.1 mg/kg, 5 mg’ a kadar IV her 10 dk’ da, toplam 20 mg). PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK • Penetre kafa travması, açık kafatası kırığı ve komplike skulp laserasyonlarında enfeksiyon meydana gelebilir. • Bu durumlarda profilaktik antibiyotik kullanılabilir fakat otore yada rinoreli kafa tabanı kırıklı hastalarda önerilmez. 5 25.04.2014 LABORATUAR TESTLERİ • • • • • • Toksikolojik tarama Kan alkol düzeyi CBC Elektrolit Glukoz Koagülasyon testleri GÖRÜNTÜLEME • Akut dönemde en yararlı görüntüleme kontrastsız BT • Düz kafa grafilerinin BT çekilecek hastalarda gereği yoktur. • Görüntüleme yöntemleri olan BT, MR, anjiografi ve kafa grafilerinin avantajları ve dezavantajları vardır. BT • Hızlıdır, hastanın görüntüleme aygıtına girişi kolaydır. • Akut hemoraji, kitle, kemik hasarı, hidrosefali, intraventriküler kanama ve beyin ödemini gösterir. • Hasta hareketine bağlı artefaktlar, yabancı cisimlere bağlı artefaktlar olabilir • Çizgi artefaktları beyinsapı ve posterior fossayı gizleyebilir. BT • Endikasyonlar – Ciddi kafa travması – Orta dereceli kafa travması – Şüpheli deprese kafatası fraktürü – Yüksek riskli minör kafa travması – Şüpheli çocuk istismarı olan minör kafa travması – Nörolojik durumda bozulma. MR • Kontüzyon ve perikontüzyon ödemi tanımlar. • Posttravmatik iskemik infarkt ve beyin sapı yaralanmalarını tanımlar. • Yavaştır, Hastanın görüntüleme aygıtına girişi zordur. • Akut hemorajik lezyonları tanımlamaz. • Kemik yaralanması için kullanışlı değildir. MR • Endikasyonlar – Devam eden postconcussive sendromu – Şüpheli posttravmatik iskemik infarkt – BT’ de görülmeyen şüpheli kontüzyon 6 25.04.2014 ANJİOGRAFİ • Akut travmatik lezyonları lokalize etmeye yardımcı olur. • Vasküler yaralanmaları tanımlar. • Kitle etkisini tespit eder. • Akut lezyonun doğasını tanımlamaz. • İnfratentoryal kitleleri bulamaz. • BT’ nin uygun olmadığı şüpheli vasküler yaralanmada endikedir. KAFA TRAVMASI • Ciddi kafa travmalı tüm hastalar görüntüleme gerektirir ve beyin hasarının mizacı tanımlanarak cerrahi girişim ihtiyacı değerlendirilir. • Hastanın takip eden yönetiminde olabildiğince çabuk beyin cerrahi konsültasyonu sağlanmalıdır. ÖNCELİKLİ YÖNETİM • Eğer hasta hayatı tehdit edecek bir göğüs ya da abdominal yaralanmaya bağlı acil cerrahi girişim gerektiriyorsa kafa travmasının tam değerlendirilmesi kısaltılabilir. • Dahası bu hastalar cerrahi için uyutulduğunda nörolojik bozulma araştırılmaz. KAFA GRAFİSİ • Kolayca ulaşılabilir. • İleri görüntüleme için hastayı araştırmaya yardımcı olur. • İntrakranial yaralanmayı değerlendirmez. • BT çekilemediğinde ve penetre kafa travmasında endikedir. ÖNCELİKLİ YÖNETİM • Hemodinamik unstabil, multiple travmalı kafa yaralanması olan hastaların acil yönetim kararları zordur. • Acil hekimi en fazla hayatı tehdit eden patolojik durumu belirlemeli ve diğer morbidite ve mortaliteye sebep olacak ciddi yaralanmaları önlemelidir. ÖNCELİKLİ YÖNETİM • Bazı hastalar acil cerrahi girişim öncesi hızlandırılmış beyin BT elde etmek için çok unstabil olabilir. Bu durumda erken NRŞ ve genel cerrahi konsültasyonu koordine edilmelidir. • ICP artışından korunmak için intraoperatif ventrikülostomi yada bilateral delme yapılabilir. • Primer hayatı tehdit eden neden düzeltildiğinde BT çekilmelidir. 7 25.04.2014 ORTA ŞİDDETLİ KAFA TRAVMASI • Kafa travmalı hastaların yaklaşık %10’ u orta dereceli travmatik beyin yaralanmasına sahiptir, bu durum resüstasyon sonrası GKS 9-13 olarak tanımlanır. • Sıklıkla neden motorlu araç kazalarıdır. KLİNİK GÖRÜNÜM VE AKUT YÖNETİM • • • • • • • • Bilinç değişikliği Progresif başağrısı Posttravmatik nöbet Kusma Posttravmatik amnezi Konfüzyon Somnolans Fokal nörolojik defisit Orta dereceli kafa travmasında görülebilen bulgulardır. KLİNİK GÖRÜNÜM VE AKUT YÖNETİM • Eğer cerrahi imkanı yoksa herniasyon sendromu semptomları görüldüğünde akut hiperventilasyon ve mannitole cevap alınamaz. • Acil trephination ve hematom boşaltılması düşünülmelidir. • Orta dereceli kafa travmalı hastalarda gecikmiş tanıdan kaçınılması için BT çekilmesi esastır. ORTA ŞİDDETLİ KAFA TRAVMASI • Orta dereceli beyin hasarı nöronal hücre membranı disfonksiyonunu içeren bazı fizyolojik anormalliklere yol açar. • Bu değişiklikler reversibledır. • Nöropatoloji şiddetli kafa travması ile görülen patofizyolojik durumun öncüsüdür. KLİNİK GÖRÜNÜM VE AKUT YÖNETİM • Bu hastalar gelişte 13 yada üzeri GKS’ ye sahip olup 48 saat içinde ciddi kafa travması statüsüne gelebilirler(GKS≤8). • Bu durum minör kafa travmalı hastaları içeren grupta da tanımlanabilir. • Bu hastaların başarılı yönetimi yakın klinik takibi, erken BT’ yi ve agresif cerrahi girişimi içerir. TAKİP • Orta dereceli kafa travmalı hastalar başlangıç BT’ leri normal bile olsa hastaneye yatırılmalıdır. • Hastaların %90’ ı ilk birkaç gün sonra iyileşir. • Sık nörolojik kontrol yapılmalı, hastanın genel durumu bozulur yada ilk 48 saat sonrası iyileşme olmazsa tekrar BT çekilmesi endikedir. 8 25.04.2014 KOMPLİKASYONLAR • Orta dereceli kafa travmasında mortalite %20. • Travma sonrası ilk 3 ayda hastaların %70’ i işe geri dönemez, %90 hafıza güçlüğü, %90’ dan fazlasında kalıcı baş ağrısı gelişir, % 50 uzun dönemde önceki günlük aktivitelerini yapamaz. MİNÖR KAFA TRAVMASI • Minör kafa travması, travma sonrası kısa nörolojik fonksiyon kesintisidir. Bilinç kaybı da olabilir. • Geleneksel olarak GKS’ yi 13-15 yapacak yaralanma olarak tanımlanır. • GKS’ nin minör kafa travmasında prognostik yararlılığı yeterli değildir. KOMPLİKASYONLAR • MRI – Kalıcı başağrısı – Konfüzyon – Hafıza problemleri olan hastalarda BT ile görülemeyen lezyonları tanımlayabilir. • MR’ ın tabip eden bakım ve ileri rehabilitasyon yönetimi için prognostik değeri vardır. MİNÖR KAFA TRAVMASI-ÖYKÜ • Acile gelen minör kafa travmalı hastaların çoğunun semptomları gerilemiş yada tamamen düzelmiştir. • En yaygın şikayet başağrısı, bulantı, kusma • Bazı hastalar geçici oryantasyon bozukluğu, konfüzyon yada amnezi tarifleyebilir. • Semptomlarla intrakraniyal lezyonlar arasında korelasyon yoktur. KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR • Amnezi, bilinç kaybı (farkındalığın bozulması) ve posttravmatik amnezi olabilir. • Travmatik olayla başlayan ve olayı içeren retrograd amnezi görülebilir. • Posttravmatik amnezi bilgi kodlama bozukluğudur ve düzelmez. Zaman dilimi olarak yaralanma anından bilincin geri gelmesine kadar olan zamanı içerir. • Hastalar denge bozukluğu, bozulmuş sözel hafıza, dil kavrayışında gecikme ve konuşmada yavaşlama gösterebilir. • Bu ince bulgular dikkatli ve tam nörolojik muayene ve mental durum değerlendirmesi yapılmazsa atlanabilir. 9 25.04.2014 MİNÖR KAFA TRAVMALI HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIYÜKSEK RİSK KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR • Minör kafa travmalı hastaların %5’ i acile GKS 15 ve anormal BT ile gelir. • Hastaların %25’ i hiçbir zaman tıbbi yardım aramaz. • Minör kafa travması sonrası hayatı tehdit edecek lezyon ve cerrahi müdahale ihtiyacı insidansı %1’ den azdır. • • • • • • Fokal nörolojik defisit Pupil asimetrisi Fizik muayenede kafatası kırığı Çoklu travma Ciddi ağrılı dikkat dağıtıcı yaralanmalar Klavikula üzerinde eksternal travma bulguları • Başlangıç GKS14-15 olması MİNÖR KAFA TRAVMALI HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIYÜKSEK RİSK • • • • • • Bilinç kaybı Posttravmatik konfüzyon-amnezi İlerleyici, kötüleşen başağrısı Kusma Posttravmatik nöbet Kanam bozukluğu-antikoagülasyon öyküsü MİNÖR KAFA TRAVMALI HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIYÜKSEK RİSK • Yakın zamanda toksik ajan alımı • Güvenilmeyen-bilinmeyen yaralanma öyküsü • Önceki nörolojik teşhisler • Önceki epilepsi • Çocuk istismarı şüphesi • Yaş >60, <2 MİNÖR KAFA TRAVMALI HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIORTA RİSK • • • • • • Başlangıç GKS 15 Kısa bilinç kaybı Posttravmatik amnezi Kusma Başağrısı intoksikasyon MİNÖR KAFA TRAVMALI HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIDÜŞÜK RİSK • • • • • • • Asemptomatik hasta Başka yaralanmanın olmaması Muayenede fokal bulgunun olmaması Normal pupiller Bilinç değişikliği olmaması Sağlam oryantasyon ve hafıza Başlangıç GKS 15 10 25.04.2014 MİNÖR KAFA TRAVMALI HASTALARDA RİSK SINIFLAMASIDÜŞÜK RİSK • • • • • • Tam hikaye Önemsiz mekanizma Yaralanmanın 24 saat önce olması Ilımlı başağrısı yada başağrısı olmaması Kusma olmaması Önceden yüksek risk faktörlerinin olmaması 11