ORTOPEDİ AMELİYATLARI SONRASI SIK GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ NASIL OLUR? Hem. Sevin Sevgi TÜRK Acıbadem Maslak Hastanesi 2 Kat B Blok Klinik Eğitim Hemşiresi Hazırlanma tarihi: 10.03.2014 SUNU PLANI • Ortopedi Nedir? • Ortopedik Hastalıklar Nelerdir? • Ortopedi Vakalarında Sık Karşılaşılan Travmalar Nelerdir? • Ortopedi Ameliyatları Sonrası Sık Görülen Komplikasyonlar • Komplikasyonların Yönetimi • Örnek Hasta Bakım Planı AMAÇ Ortopedi operasyonu geçiren hastaların; sağlık çalışanlarının operasyon sırasında izlenecek yolları bilerek sık görülen komplikasyonların hastaya planlanacak bakım planlarına yansıtılıp tıbbi tedavilerinin devam etmelerini sağlayarak hastanın sağlığına kavuşmasını sağlamaktır. ORTOPEDİ NEDİR? Ortopedi orthos ve paedia kelimelerinin birleşiminden oluşmuş düzgün (orthos) çocuk (paedia) anlamına gelir. Temel olarak kas iskelet sistemini ve onun sorunlarını inceleyen cerrahi bir bilim dalıdır. ORTOPEDİK HASTALIKLAR NELERDİR? ORTOPEDİK HASTALIKLAR ERİŞKİN PEDİATRİK Erişkinlerde Ortopedik Hastalıklar Artrozlar Osteonekrozlar Anguler Deformiteler (Gelişimsel-Posttravmatik) İnstabiliteler Artritler Omurga Sorunları Pediatriklerde Ortopedik Hastalıklar Doğumsal Anomaliler Gelişimsel Anomaliler İnfeksiyonlar Tümörler Nöromusküler Hastalıklar Depo Hastalıkları Artritler ORTOPEDİ VAKALARINDA SIK KARŞILAŞILAN TRAVMALAR NELERDİR? Erişkinlerde Pediatriklerde             Uzun Kemik Kırıkları Proksimal Femur Kırıkları Pelvis Kırıklar ıAçık Kırıklar Vertebra Kırıkları Spor Yaralanmaları Epifiz Kırıkları Suprakondiler Humerus Kırıkları Femur Cismi Kırıkları Önkol Kırıkları Tibia Kırıkları ORTOPEDİ AMELİYATLARI SONRASI SIK GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR Yüzeyel Enfeksiyon, Hematom ve Yara Sorunları Hareket Kısıtlılığı ve Eklem Sertliği Ekstansör Mekanizma Disfonksiyonları Komponent Kırılması Tromboemboli Yağ Embolisi Kanama Nedeni Açıklanamayan Ağrı Yüzeyel Enfeksiyon, Hematom ve Yara Sorunları • Özellikle diz protezleri ameliyatlarında artroplastinin cilde yakınlığı nedeniyle enfeksiyon konusunda daima dikkatli olunmalıdır. • Post-operatif devrede buz torbalarıyla soğuk uygulanması ekleme gelen kan akımını azaltarak hematom oluşmasını büyük ölçüde önler ve dolayısıyla yara gerginliğini azaltır. • Ameliyat sonrası yara iyileşmesi sorunları; seröz akıntı, yüzeyel cilt nekrozu, derin cilt nekrozu olarak sınıflanabilir. Hareket Kısıtlılığı ve Eklem Sertliği • Ortopedik bir hastada tedavinin amaçları ağrıyı azaltmak ve hareket ihtiyacını artırmaktır. • Günlük hayatın devamı için hareket ihtiyacının devamı önemli bir noktadır. • Ameliyat sonrası sürekli pasif hareket, analjezik ihtiyacını ve hastanede kalış süresini azaltmaktadır. Ekstansör Mekanizma Disfonksiyonları • Artroplasti sonrasında komplikasyon ve yakınmaların geniş bir kısmı patello-femoral kaynaklı sorunlar oluşturur. • Genellikle kendilerini ağrı gösterirler. • Diğer patellar sorunlar içersinde instabilite, patella kırığı, polietilen aşınması ve komponent gevşemesi sayılabilir. Komponent Kırılması • Komponent kırılması seyrek de olsa rastlanan bir komplikasyondur. • Protez kırılması; sıklıkla kısıtlayıcı tarzda protez ameliyatlarında ve komponentin malrotasyonda yerleştirilmesi sonucu görülmektedir. • Hastanın ağrısı yoksa ve instabilite oluşturmuyorsa takip yeterlidir. Tromboemboli • Ortopedik artroplasti ameliyatlarında DVT (Derin Ven Trombozu) profilaksisi yapılması gerek hasta sağlığı açısından, gerek ekonomik açıdan önemlidir. • Profilaksi; farmakolojik ajanlar ve mekanik yöntemler olarak ikiye ayrılır. Farmakolojik ajanlar; Mekanik Yöntemler; • • • • • • SPH (Sürekli Pasif Hareket) • Elevasyon ve Alt Ekstremite Egzersizleri • Elastik Çorap • Pnömatik Kompresyon Cihazları Warfarin Dextran Aspirin Düşük Doz Heparin HeparinDihidroergotamin • Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Yağ Embolisi • Yağ embolisi tanısı, ameliyat sırasında Swan-Ganz kateteriyle hemodinamik monitorizasyon yapılarak, pulmoner hipertansiyonun saptanması ile konulabilir. • Klinik olarak Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) gelişmesine neden olur. • Tedavisinde respiratuar destek gereklidir. Kanama • Ortopedik ameliyatların tamamı için ortalama bir kanama miktarı belirtmek çok doğru olmamakla birlikte en sık rastlanılan total diz protez ameliyatlarında ortalama kan kaybı 1500 ml olarak hesaplanmıştır. Nedeni Açıklanamayan Ağrı • Bazen tüm tetkiklere ve araştırmalara karşın, hastada ağrıyı açıklayacak anlamlı bir sebep bulunamaz. • Bu tür hastalıklarda ağrı genelde istirahatte ve otururken görülür. • Böyle bir ağrıyla karşılaşıldığında subklinik bir infeksiyondan şüphenilmelidir ve hekim istemine göre sempatektomi* faydalı olabilir. *Sempatektomi: Atardamar duvarına sempatik sinirler yoluyla gelen uyarıyı bölgesel olarak azaltıp damarın genişlemesini sağlayarak bu bölgedeki kan akımının düzeltilmesini amaçlayan cerrahi girişim. ORTOPEDİ AMELİYATI SONRASI SIK GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ Ameliyat sonrası erken dönemdeki hasta bakımı; • Ağrının yönetimini, • Sıvı elektrolit dengesi ve yaşam bulgularının izlenmesini, • Nörovasküler durumun değerlendirilmesini, • Pansuman yerinin ve drenajının gözlenmesini, Egzersizlerini başlatmayı, sık pozisyon değişimini • Derin solunum ve öksürmede cesaretlendirmeyi, • Derin ven trombozunun gelişmesinin önlenmesini, • Hidrasyonu, • Fizyoterapiye başlamayı kapsamalıdır. Ameliyat sonrası komplikasyonların önlenmesi, hızlı iyileşmenin yanı sıra, hastanın hastanede kalış süresini azaltarak; mali kaybının, üzüntü ve ağrısının minimum düzeyde tutulmasını ve en önemlisi de yaşamın korunmasını sağlayacaktır. Ağrının Yönetimi • Ağrı kontrol altına alındığında, hastalar daha kısa sürede hareket edebilir ve böylece hastanede yatışla ilgili komplikasyonların riski azalır. • Ameliyat sonrası şiddetli ağrı,hastada derin solunum, öksürük egzersizlerini uygulamada, yatakta dönme ve ayağa kalkmada isteksizlik oluşturabilmektedir. • Hemşire ameliyattan sonra gelişen ağrıyı gidererek hastayı rahatlatmak amacıyla 24 saat boyunca hekim istemine göre 4-6 saatte bir ağrı kesici uygulamalıdır. • Ağrının değerlendirilmesi, etkin bir iletişim ve oral analjeziklerle birlikte hasta kontrollü analjezinin kullanımı ağrının yönetimi için en etkili yöntemdir. Yaşam Bulguları ve Nörovasküler Durumu Değerlendirme • Ameliyattan sonra hastanın yaşam bulguları post-op sürece uygun şekilde değerlendirilir, stabil olduktan sonra ameliyat öncesi bulgularla uyumlu oluncaya kadar izlenir. • Ameliyattan sonra periferik emboli ve alt ekstremitelerde sinirsel işlevleri değerlendirmeye yönelik izlem yapılmalıdır (alt ekstremitede nabız, renk değişikliği, ağrı, duyu ve motor refleks kontrolü gibi). • Protez uygulanan ekstremitenin nörovasküler durumu değerlendirilir ve hekim istemine göre hastanın hemen fizyoterapisine başlanır. Yara Bakımı ve Pansumanı • Akut enfeksiyonu saptamak için insizyon bölgesi lokal enfeksiyon belirtileri açısından gözlenmelidir. • İnsizyon bölgesindeki sıvıyı dışarı almak amacıyla yerleştirilen vakum drenlerinden gelen sıvı, renk, miktar, yoğunluk açısından kontrol edilmeli ve önemli değişiklikler kaydedilerek hekim bilgilendirilmelidir. Deri Bütünlüğünü Sağlama ve Sürdürme • Hastanın pozisyonunun iki saatte bir değiştirilmesi • Elastik çorap ve masaj • Yatak içinde egzersizler • Cildin kuru ve temiz tutulması • Hastanın mümkün olduğunca erken ayağa kaldırılması sağlanmalı Ayağa Kaldırma • Hasta tolere edebildiği ölçüde hareket ettirilir ve mobilizasyona cesaretlendirilir. • Dislokasyon riskini azaltmak için 90 dereceden fazla fleksiyon, orta hattın gerisine addüksiyon (kol ve bacağın vücut eksenine yaklaşma hareketi) ve internal rotasyon gibi kalça hareketlerinden kaçınılır. • Ameliyattan sonraki birinci ya da ikinci gün hastanın, dikkatli bir şekilde yataktan kaldırılmasına ve kısa bir süre yatak kenarında durmasına izin verilir. Pozisyon Verme • Servise alınan hastada en önemli nokta protezin yerinden oynamasını önlemektir. • Hasta, bacakları arasına konan yastıklarla desteklenmelidir. • Protezin yerinden oynamasını önlemek için hemşire;  Hastanın pozisyonu değiştirilirken, protez takılan eklem üzerine yük verilmemeli,  Hasta sırasıyla sırt üstü ve protez yapılmayan sağlam taraf üzerine yan çevrilmelidir.  Hasta yatak içerisinde etkilenmemiş tarafa doğru 45° döndürülebilir fakat etkilenmemiş kasın addüksiyon ve fleksiyonundan kaçınılmalıdır. Egzersiz • Hastada, pnömoni ve atelektazi gibi akciğer sorunlarının gelişmesinin önlenmesi için gerekli durumlarda ameliyat öncesinde öğretilen derin solunum ve öksürük egzersizlerini ameliyat sonrası hastanın uygulaması sağlanır. • Hastanın yardımsız yürümesinde, kas gücünü yeniden kazanmasında yardımcı olacak egzersizlere en erken süreçte hekim istemine göre fizik tedavisine başlanır. • Egzersizlerin uygulanması için hasta desteklenmeli, ayağa kalktığında kendisine kazandıracağı yararlar konusunda eğitilmelidir. ORTOPEDİ HASTALARINDA ÖRNEK HASTA BAKIM PLANI SORUN BEKLENEN SONUÇ Ameliyat (doku hasarı), sinir kas zedelenmesi ve anksiyete ile ilişkili akut ağrı Hastanın ağrı ifadesinin görsel ağrı skalasına göre (0-4 ) arası olarak ifade etmesi GİRİŞİMLER •Hastanın ağrı yakınması uygun sıklık ve uygun skalayla değerlendirilecek. •Ağrının yeri şiddeti ne zaman başladığı saptanarak hastaya doğrulatılacak. •Ağrıya neden olan uyaranlar elimine edilecek. •Ağrının gerginlik veya basınçla ilgili olduğu durumlarda uygun pozisyon verilecek. •Ağrı kontrolü için belirlenen ilaç planı uygulanacak. SORUN BEKLENEN SONUÇ Damarlarda yetersiz vazokonstrüksiyona bağlı kanama riski Hastanın hemoglobin değerleri 10g/dl altına düşmemesi, drenaj miktarı totalde 500 ml üzerinde olmaması GİRİŞİMLER •Hastanın risk faktörü (antikuagülan kullanımı) tanımlanacak. •Kanama belirti ve bulguları takip edilecek (hipotansiyon, taşikardi, deri rengi ve sıcaklığı…) •Drenaj gelen miktarı rengi geliş hızı takip edilecek. •Laboratuvar değerleri kontrol edilecek. SORUN BEKLENEN SONUÇ GİRİŞİMLER Serebrovasküler ilaç kullanımına ve uzun süreli fiziksel hareketsizliğe bağlı düşme riski Hastanın düşmemesi •Hastaya ortam hakkında bilgilendirme yapılacak ve odası kendi kullanımına uygun şekilde düzenlenecek. •Düşme riskini artıracak nedenler önlenecek. •Hasta yatağı en alt seviyede tutularak, yatak freni kapatılacak ve hasta çağrı butonu hastanın ulaşabileceği bir yerde bulundurulması gerekliliği bilgisi verilecek. •Hasta pozisyon verme, egzersiz sırasında yalnız bırakılmayacak. SORUN BEKLENEN SONUÇ GİRİŞİMLER Sıvı ve lifli gıdaların az alınması, yetersiz mobilizasyon, HKA kullanımı, korku ve anksiyete nedeniyle konstipasyon Hastanın normal sıklık ve kıvamda defekasyon çıkışı olması •Hastanın normal bağırsak alışkanlığı değerlendirilecek. •Diyetisyenle görüşülerek diyeti ayarlanacak. •Hastanın fiziksel ortamı rahatlatılacak. •Ağrı yönetimi, HKA kullanımı yönünden bilgilendirilecek hekim bilgisi ile en erken dönemde HKA tedavisi sonlandırılacak. •Hekim istemine göre gerekirse erken dönemde laksatif verilecek. SORUN BEKLENEN SONUÇ Ameliyat deneyimleme, gelecekteki belirsizlik, yapılan işlemler, fizik tedavi süreci ve hareket kısıtlılığına bağlı anksiyete. Etkili baş etme yöntemleri geliştirmesi, uygulanacak tedavi planına katılmasıve sorumluluk alması. GİRİŞİMLER •Hastaya gereksinimi ölçüsünde açıklama yapılacak. •Soru sorması için cesaretlendirilerek korkularını ifade etmesi için kendisine zaman ayrılacak. •Hastayla gerekli olan güven ortamı sağlanacak. •Fizik tedavi planlaması yapılacak ve devamlılığı, kontrolü sağlanacak SORUN BEKLENEN SONUÇ Kapiller kan akımında azalmaya bağlı etkisiz periferik doku perfüzyonu riski Hastanın periferik perfüzyonunda (ısı,renk gibi) belirtilerde değişim olmaması GİRİŞİMLER •Ekstermite bağımsız bir pozisyonda tutulacak. •En az iki saatte bir pozisyon değişimi sağlanacak •Hastanın egzersiz programlarına uyumu sağlanacak. •Ha pozisyon değişimi ve egzersizler için cesaretlendirilecek. SORUN BEKLENEN SONUÇ İnvaziv girişimlere bağlı (IV kateter) enfeksiyon gelişme riski Hastanın IV kateteri giriş bölgesinde enfeksiyonun önlenmesi ve bölgede enfeksiyon belirti bulguları nın(duyarlılık, kızarıklık, şişme, lokal ısı artışı …) olmaması GİRİŞİMLER •Hasta hipertermi ve hipotermi şekli ve süresi yönünden gözlemlenecek. •Hastanın intravenöz girişim bölgesi lokal enfeksiyon belirti bulguları yönünden gözlemlenecek. •Girişimler sırasında aseptik teknikler ve el yıkama tekniklerine uyularak işlem yapılacak. •Kateter 96. saatin sonunda değiştirilecek. SONUÇ Ortopedi vakalarında başarı cerrahın teknik bilgi ve becerisinin yanı sıra hemşire, anestezist, fizyoterapist ve diyetisyen tarafından sunulan ekip çalışmasının niteliğine bağlıdır. Hemşirenin temel görevi ise, hasta ya da sağlıklı bireyi gerekli güç, istek ve bilgiyle donanımlı bir duruma gelene kadar desteklemek ve bu yolla bireylerin mümkün olan en kısa sürede bağımsızlıklarını kazanmalarına yardım etmektir. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Archibald G. Patients’ experiences of hip fracture. Journal of Advanced Nursing 2003; 44 (4): 385. Altizer L. Patient education for total hip or knee replacement. Orthopaedic Nursing 2004 23 (4): 283288. Birol L (2000). Hemşirelik Süreci. Hemşirelik Bakımında Sistematik Yaklaşım. Bozkaya Matbaacılık. Çam R. Eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımı. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2011; 14 (2): 71-76. Dal Ü. Kalça protezi uygulanan hastaların “Vaka Yönetimi Modeli” ile izlenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hemşirelik Yüksekokulu, 2002. Dadaş S. Kalça protezi uygulanacak hastanın ameliyat öncesi bakım ve eğitimi. XVIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. İstanbul, 2003, s.9-13. Erkan S., Yercan HS, Okcu G, Özalp TR. Total diz artroplastisi sonrası diz sertliğine neden olan faktörler. Eklem Hastalıkları ve Cerrahisi 2011; 22 (1): 16-21. Glassman H, Lachiewicz F, Tanzer M. Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction 4. 2011. Leichtle UG, Leichtle CI, Taslacı F, Reize P, Wünschel M. Dislocation after total hip arthroplasty: Risk factors and treatment options. Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(2):96-103. Stomberg MV, Oman UB. Patients undergoing total hip arthroplasty: a perioperative pain experience. Journal of Clinical Nursing 2005; 15: 451-458. Temple J. Total Hip Replacement. Nursing Standard 2004; 19 (3): 44-51. http://www.ortopedivetravmatoloji.us/ortopeditanim.htm (Erişim tarihi: 01.03.2014) http://www.artroplasti.us/kalcaartroplasti.htm (Erişim tarihi: 01.03.2014) http://www.ortoklinik.com/kikirdak-yaralanmalari (Erişim tarihi: 01.03.2014) TEŞEKKÜR EDERİM