T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BEYİN CERRAHİ KLİNİĞİ HEMŞİRELİK REHBERİ 2013 Derleyen: Hem. Özlem OKATAN Düzenleyen: Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Ayşen ÖZEL Hem. Dilek TURAN Bilimsel Danışman: Dr.Özcan BİNATLI ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu’na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler… Ayşen Özel Dilek Turan 1 Önder Kalenderer İÇİNDEKİLER SPİNAL DEJENERATİF HASTALIKLAR 4 SERVİKAL DİSK HASTALIĞI 4 LOMBER DİSK HERNİASYONU 9 SPONDİLOLISTEZİS 17 KARPAL TÜNEL SENDROMU 26 EL-BİLEK KANALI HASTALIĞI BELİRTILERİ 26 MENİNGOSEL 28 MENİNGOMİYELOSEL 28 HİDROSEFALİ 30 ŞANT 30 VENTRİKÜLOSTOMİ 36 KRANİYOSİNOSTOZ 40 NÖROŞİRÜRJİDE BEYİN ORGANİK HASTALIKLARI 42 BEYİN 42 BEYİN TÜMÖRÜ NEDİR? 42 HİPOFİZ BEZİ TÜMÖRLERİ 43 KİBAS 43 KRANİYAL VASKÜLER HASTALIKLAR 44 İNTRAKRANİAL ANEVRİZMA 44 2 ARTERİYOVENÖZ MALFORMASYON(AVM) 47 SUBARAKNOID KANAMA 48 KAFA TRAVMASI 50 SPİNAL CORD ZEDELENMELERİ 51 BEYİN ANJİYOSU 56 NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME 57 KOMA 59 GLASKOW KOMA SKALASI 60 GENEL HEMŞİRELIK UYGULAMALARI 63 KAYNAKLAR 68 3 SPİNAL DEJENERATİF HASTALIKLAR SERVİKAL DİSK HASTALIĞI Tanım: Omurga hareket segmenti, bir intervertebral disk ve iki faset eklemden oluşan üçlü eklem kompleksidir. Böyle bir üç eklemli intervertebral hareket segmetinde, bu komponentlerden birisinde oluşan bir hastalık diğerini de etkileyecektir. Genellikle ilk önce diskte başlayan bir değişiklik, anormal biomekanik stres yaratarak diğer segmental ünitelerde de ilerleyici değişikliklere neden olur. Bu durum faset eklemlerde dejeneratif değişiklikler oluşmasına ve diskin kendisindeki değişikliklerinde ilerlemesine yol açar. Bu değişikliklere, disk ve faset eklemlerde dejenerasyon, kıkırdak uç tablalarda spur (çıkıntı) veya osteofit(kemik çıkıntı) formasyonu, ligament kıvrılması veya hipertrofisi ve/veya spondilolistezis (bel kayması) eşlik eder. Sonuçta, servikal myelopati(omurulikle ilgili bozukluk), radikülopati (spinal sinir köklerini tutan herhangi bir hastalık ) veya her ikisiyle birlikte gelişen servikal disk hernisi, servikal spondiloz (omur kaynaşması- omur yozlaşması) gelişebilir. Patolojik anatomi ve patogenez: İntervertebral diskteki dejenerasyon genellikle 30’lu yaşlarda başlar ve su içeriğinde dereceli azalmayla karekterizedir. Otopsi çalışmalarında disk dejenerasyonunun erkeklerde 20’li yaşlar, kadınlarda ise 30’lu yıllarda başladığı ve 50. yaşta %97’e ulaştığı gösterilmiştir. 4 İntervertebral disk hacminin %90-95’ini su, kollejen ve proteoglikanlar (çokça glikozillenmiş olan özel bir glikoprotein sınıfını temsil eder) oluşturmaktadır. Normal disk yapısında, nükleus pulpozus % 85, anulus fibrozis %78 oranında su içerir. Dejenerasyonla birlikte su miktarı özellikle nükleus pulpoziste olmak üzere azalır. Ayrıca, yaşlanmayla birlikte Tip II ve Tip I kollajen lif oranı Tip I lehine artma gösterir. Total proteoglikan içeriği azalır, keratin sülfat oranı kondroitin sülfat’a nazaran artma gösterir. İntervertebral diskte doğal yaşlanma sürecinin başlaması ile disk yüksekliği azalmaya başlar. Servikal bölgede disk dejenerasyonu unkovertebral yarıklardan başlayarak merkeze doğru ilerler ve son evrede tüm disk rezorbe olarak endplate yeni biçimlerini alır. Disk aralığının daralmasına paralel olarak arkada annüler kabarıklık oluşur ve olaya protrüde ve kalsifiye olmuş disk hernileri de eklenir. Spinal kanal, sinir kökü kanalı ve intervertebral foramen çevresindeki kemik ve bağ dokusunun kalınlaşması ile orta hatta santral stenoza, yanlarda lateral ve foraminal stenoza yol açar. Önde spondilotik bar gelişimi, önyanda unkovertebral eklem, arka yanda faset eklemi ve ligamentum flavum hipertrofisi sonucu spinal kanal dairesel olarak daralır. Kanal içerisindeki normal ekstradural yağ dokusu yerini fibröz yapıya bırakır. Posterior longitudinal ligaman ossifikasyonu(kemikleşme) da kanalın daha da daralmasına neden olabilir. Yineleyen ve/veya subklinik travmatik olgularda da sürecin hızlanmasına neden olabilir. Omurga end platelerinde Sharpeyin liflerinin yapışma noktalarında ve unkovertebral eklemlerde reaktif hiperostoz-osteofitler(kemik çıkıntı) oluşur. Bu uzantılar posterolateral uzanarak nöral forameni rostro-kaudal yönde daraltırlar. Sinir kökü foramenini önde unsinat uzantılar, arkada faset eklemi, üstte ve altta pediküller yapar. Servikal spondilozda lateralde faset ekleminde hipertrofi ve reaktif yeni biçimini ve ligamentum flavum hipertrofisi, osteofitler sonucu daralan foramende sinir kökü basıya uğrayarak sinir kökü bulgularının ortaya çıkmasına neden olurlar. Faset eklemin hipertrofi ve medial duvar büyümesi şiddetli olduğu zaman santral spinal kanal daralmasına yol açabilir. Hipertrofik değişiklikler, listezis ve osteofit oluşumlarının sinir yapıları üzerindeki olumsuz etkileri kanalın özgün çapı ile ilişkilidir. Servikal spondilozun olması bir kişide mutlaka omurilik tutulumu olmasını gerektirmez ve genel olarak normal genişlikte bir kanalda spondilotik değişiklikleri omurilik ve sinir kökleri tolere edebilir. Spinal kanalın omuriliği korumada normalde bir rezervi vardır. Eğer 5 rezerv alanı daralırsa veya özgün kanal çapı normalden daha darsa belirgin kök ve omurilik basısı oluşur. Sinir kök ağrısı dışında bu basıyla oluşabilecek myelopati gelişiminin patofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak, kanal hacminin anatomik ve mekanik olarak azalması, sinir ve damar yapılarına aralıklı basılar, enflamasyon ve özellikle mikrovasküler sistemin etkilenmesi sonucu iskemik değişikliklerin gelişmesi patogenezde en önemli etkenlerdir. Servikal spinal kanalı daraltan bir diğer patolojide posterior longitudinal ligaman osifikasyonudur. Büyük boyutlarda oluşarak myelopatiye yol açabilir. Çoğunlukla spondilozla birlikte bulunur. Klinik: Hastalık çok yavaş ve sinsi bir ilerleme göstermesine karşın özellikle servikal yumuşak disk hernisinde olduğu gibi ani ilerlemeler de gösterebilir. Klinik belirti ve bulgular lateral ve radiküler, medial ve myelopatik bulgular olarak ayrılabilir. Nörolojik tutulum myelopati, radikulopati veya myelopati ve radikulopati biçiminde her ikisini birden kapsayabilir. Omurilik tutuluşu ise akut ve kronik omurilik tutuluşu biçiminde olabilir. Ağrı, aksiyel(yatay)) ağrı, radiküler(kökle ilgili) ağrı, alt ekstremitelerde spastisiteye bağlı ağrı gibi değişik biçimlerde olabilir. Boyundan başlayan, enseye, omuzlara ve kollara doğru yayılan ağrılar hastaların önemli yakınmaları arasındadır. Annulus fibrosis(diskin yastık görevi gören çevresi), periost(kemik zarı), ligaman(bağ), faset eklemlerini innerve(uyarma) eden sinirlerin irritasyonuna bağlı şiddeti değişken ağrılar olabilir. Radikülopati kendisini ağrı ve ilgili sinir köküne bağlı nörolojik defisitle(açık) gösterir. Disk hernisi veya spondiloza bağlı foraminal darlık sonrası basıya uğrayan sinir kökünün dağılımında yayılır. Bu ağrılar Spurling testi (başın ağrıyan tarafa doğru eğilip, bastırılması) ile artırılabilir veya başa elle traksiyon yaparak azaltılabilir. Sinir kökü basısına bağlı olarak, motor, duyusal ve refleks değişiklikleri görülebilir. Akut disk hernilerine göre servikal spondilotik myelopatide ağrı daha yaygındır ve simetrik olabilir. Myelopati(omurulikteki düzensizlik), servikal spondilozun en önemli komplikasyonudur. Alt ekstremitelerde sertlik, güçsüzlük, reflekslerde artış ve patolojik refleksler vardır. Arka kordon bozukluğunun da eklenmesi ile alt ekstremitelerde derin duyu bozukluğu, geniş kaideli yürüme ve dengesizlik ortaya çıkar. Tipik yürüme bozukluğu, servikal spondilopatik myelopatinin en önemli ve sık görülen bulgularındandır. Üst estremitelerde sinir kökü bası 6 bulgularına bağlı olarak ikinci motor nöron bulguları görünmesine karşın, bası düzeyinin altında kalan segmentlerde birinci motor nöron bulguları çıkabilir. Ellerde becerilerin azalması veya kaybolması söz konusudur. Yazı yazmada, şekil çizmede güçlük vardır. Üst ekstremitelerde bası düzeyinde refleksler azalmış, altında ise artmış olabilir. Ayrıca patolojik reflekslerde görülebilir. Boynun fleksiyon ve ekstansiyonu ile yapılan L’hermitte testi ile tüm bedenin elektriklenmesi servikal myelopatiyi gösterir. İdrar inkontinansı olabilir ama seyrektir, ortaya çıkması prognoz için olumsuz bir göstergedir. Üst ekstremitelerde duyu kayıplarına ek, ağrı ve paresteziler de görülebilir. Spinotalamik traktus tutulumuna bağlı olarak karşı tarafta ağrı ve ısı duyusu kaybı, arka kordon basısına bağlı derin duyu bozuklukları ve son olarak ta arka kök basısına bağlı dermatomal duyu kayıpları görülebilir. Servikal spondilotik myelopati ve radikülopatide belirti ve bulguları objektif değerlendirebilmek için Nurick ve JOA sınıflamaları yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayırıcı tanı: Multiple skleroz (beyni ve omuriliği tutan özbağışıklık hastalığı) en çok karışan patolojilerden birisidir. Diğer ayırt edilmesi önemli bir hastalıkta amyotrofik lateral sklerozdur(merkezî sinir sisteminde, omurilik ve beyin sapı adı verilen bölgede motor sinir hücrelerinin (nöronlar) kaybından ileri gelen bir hastalıktır). Ayrıca, serebrovasküler patolojiler, Guilain-Barre sendromu, düşük basınçlı hidrosefali, lupus, metabolik myelopatiler, ekstra-intramedüller tümörler, enfeksiyonlar, siringomyeli (omurilikte olan kistik genişlemedir) gibi hastalıklarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Ancak bu hastalıkları olan kişilerde aynı zamanda servikal spondilozda olabileceği unutulmamalıdır. Tanı: Direk Servikal Grafi: Servikal yapı (lordoz, kifoz, S tipi deformite) ve spondilotik değişiklikler (disk aralığında daralma, osteofitler, foramenlerin daralması) görülebilir. Yan servikal grafilerden kanal ölçümleri yapılabilir. Ayrıca, fleksiyonekstansiyon yan servikal grafiler çekilerek servikal hareketin derecesini ölçmek ve instabilite varsa görmek mümkündür. Manyetik Rezonans Görüntüleme: Servikal spondilotik radikülomyelopatide ve yumuşak disk hernisinde en önemli incelemedir. Ayrıca omurilikteki değişiklikler hakkında da bilgi verir. Dinamik manyetik rezonans inceleme ile omuriliğe olan bası daha iyi izlenebilir. Ayrıca MRG ile omuriliğin transvers alanı ve kompresyon oranı bulunabilir ve %40 olarak bulunan bir kompresyon oranı patolojik olarak değerlendirilir. 7 Servikal Myelografi/ Bilgisayarlı tomografi: Halen bir çok cerrah tarafından özellikle multisegmental spondilozda preoperatif evrede kullanılmaktadır. Myelografi eski bir yöntem olmasına karşın servikal spondilozda çok yararlı bilgiler verebilir. Özellikle kemik basıların incelenmesinde myelografi sonrası bilgisayarlı tomografi çok yararlıdır. Tedavi: Servikal spondilozda nörolojik bir klinik tablosu olmadan hasta ağrı nedeni ile başvurabilir ve çoğunlukla konservatif (koruyucu)tedavi yeterli olur. Servikal spondilotik radikülopatide orta derecede ağrı, güç ve duyu kaybı konservatif tedavi ile düzelebilir. Boyun korsesi ile hareketi kısıtlayarak, geçici düzelme sağlanabilir. Kas gevşetici ilaçlar, analjezikler ve non-steroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Akut evreden sonra aktif dinamik ve izometrik boyun egzersizleri uygulanabilir. Radikülopatide konservatif tedavinin başarısı yüksektir. Konservatif tedaviye karşın süren kök ağrıları, ilerleyici nörolojik fonksiyon kaybı veya nörolojik kaybı ile birlikte kök ağrısı olması ve görüntüleme yöntemleriyle gösterilmiş, klinik bulguları olan hastalarda cerrahi girişim düşünülmelidir. Myelopatide konservatif yaklaşım çok hafif bulguları olan, iyileşme belirtileri gösteren veya cerrahi olarak riskli hasta gruplarında uygulanabilir. Cerrahi tedavi, servikal spondilotik radikülopati ve yumuşak disk hernisinde aksiyelden çok kök ağrısının ön planda olduğu ve konservatif tedaviye karşın geçmeyen ağrılarda ve iyileşmeyen ve/veya kötüleşen nörolojik durumda düşünülmelidir. Servikal spondilotik myelopatide ise cerrahi tedavi, gözlem ve konservatif tedaviye karşın kötüleşen myelopati olgularında uygulanabilir. Cerrahi tedavide birinci amaç omurilik ve sinir kökleri üzerindeki basıyı kaldırmak, ikinci amaç nörolojik kötüleşmenin ilerlemesine engel olmaktır. Cerrahi tedavi planı yapılırken, radikülopati, myelopati, readikülopati, tek-çok seviyeli bası-darlık, basının yönü, servikal yapı, hipermobilite, instabilite ön planda tutulmalıdır. Cerrahi girişim anterior yaklaşımlar, posterior yaklaşımlar ve anterior-posterior yaklaşımlar olarak ayrılır. 8 Hemşirelik Bakımı Hasta ameliyattan gelince yatağa alınır. Servikal colarının (boyunluk) takılı olup olmadığı kontrol edilir. Takılı değilse takılır. Hasta sırt üstü supin pozisyonunda yatırılır. Tabelasında yazılı ilaçları uygulanır. Ağrı takibi yapılır. Oral alım süresi hekim kontrolünde belirlenir. Hastanın yakınlarına gerekli bilgiler verilir. Hasta taburcu olurken iki üç ay süreyle boyunluğunu takması, pansumanlarını belirtilen günlerde yaptırması(operasyon yeri subkutan kapatıldığından dikişleri alınmamaktadır),ani hareketlerden kaçınması önerilerinde bulunulup on beş gün sonra kontrole çağrılır.( İleriki bölümlerde hemşirelik uygulamaları detaylandırılmıştır). LOMBER DİSK HERNİASYONU Disk iki omurga kemiği arasında, sürtünmeyi azaltan ve omurga hareketlerini kolaylaştıran sert kauçuk kıvamında bir yapıdır. İki omur arasında yer alan diskler 4 - 6 mm kalınlığında, form değiştirebilen elastik yapılardır. Diskte meydana gelen herhangi bir hasar veya anatomik bozukluk bölgedeki sinirlere veya omuriliğe bası yapar. Sonuçta şiddetli ve vücut hareketlerini kısıtlayan bir ağrı ortaya çıkar. Diskler bütün omurga boyunca omurlar arasında yer alırlar ve böylece omurların birbiri üzerinde daha kolay hareket ederek ölçülü de olsa omurganın hareketliliğini sağlamış olurlar. Ayrıca omurgaya binen ağırlığın daha geniş yüzeye yayılması da sağlanmış olur. Disk hasarı omurganın her hangi bir seviyesinde meydana gelebilir. Fakat fıtıkların %90’ı bel bölgesinde görülür. Bunun nedeni, beldeki disklerin travmaya daha çok maruz kalmasıdır. Hastalık tekrarlayıcı olabilir veya kronikleşebilir. Doğal olarak, lomber bölgede bulunan diskler, daha üst seviyelerdeki, örneğin boyun bölgesindeki disklere oranla daha fazla ağırlığa maruz kalırlar. Bu da disklerin neden bel bölgesinde daha fazla oluştuğunun nedenlerinden bir tanesidir. Erkeklerde kadınlara göre 1,7 kat daha fazla rastlanır. 9 Bulgular L3 / L4 Disklerinde: Baskıda kalan kök L4 kökü olup, uyluk ön yüzü ve bacağın iç yüzünde ağrı veya duyu kusuru hissedilir. Etkilenen refleks patella (diz) refleksidir. L4 / L5 Disklerinde: Baskıda kalan kök L5 köküdür. Kalça ve bacağın dış yan yüzü, ayak sırtı ve başparmak ta ağrı, bacağın dış yüzünde, başparmakta uyuşukluk hissedilir. Ayak başparmağı ve ayağın yukarıya kaldırılmasında kuvvet azalması gelişebilir. Bu seviyede refleks kaybı olmaz. L5 / S1 Disklerinde: Kalça ve bacağın arka yüzlerinde, topuk ve ayak dış alt kısmında ağrı, bacağın arka yan yüzünde ve ayak dış kısmında duyu kusuru. Ayağın tabana doğru olan kuvvetinde azalma veya kayıp gelişebilir. Bu seviyede Aşil Refleksi etkilenir. Belirti ve bulgular 1-Akut belirtiler sıklıkla düşme, kayma veya ağır kaldırma gibi bir olaydan sonra görülür. Hasta ağrının şiddetinden dolayı ayakta duramaz. 2-Disklerdeki dejeneratif değişimlerin derecesine göre hastalar başlangıçta zaman zaman tekrarlayan bel ağrısından (lumbago) şikayet edebilirler bu safhada ağırlık kaldırmak, yanlış bel hareketlerinden kaçınmak, jimnastik, ortopedik yatak gibi tedbirlerle kişinin kendisini kollaması gerekir hatta bazen bir ağrı kesici ve adale gevşeticiye de ihtiyaç duyulabilir. 3- Bel ağrısı bazen bir veya her iki bacağın da arkasına vurur. 4- Diskteki kabarıklık, protrüzyon safhasında ve sinir köküne de bası yapmış ise o zaman hasta; belinden bacağına yayılan ve bazı hareketlerle artan, öksürmek, hapşırmak ve ıkınmakla şiddetlenen ağrılardan şikâyet edecektir. Ağrı basıya uğrayan sinir köküne göre, uygun alana yani topuğa veya ayak başparmağına kadar yayılacaktır. Hasta ağrı yanında, sıkışan sinir kökünün hangi seviyede olduğu ile ilgili olarak bacağında, ayak parmakları veya tabanında ya da ayak üzerinde karıncalanma ve uyuşmalardan şikâyet edebilir. 5-Bu dönemde bütün hareketler çok ağrılıdır. Hareketler kısıtlanmıştır. Bel kaslarında belirgin spazm vardır. Yavaş yavaş ense ve/veya belin daha alt kısımlarında ağrı gelişmeye başlar. 6- Tek kol veya bacakta uyuşukluk, duyu kaybı, bir veya her iki bacakta ilerleyici kas güçsüzlüğü görülebilir. 10 Nedenleri 1-Düşme, kayma veya çok ağır bir cisim kaldırma gibi ani ve şiddetli bir travma 2-Ağır şeyleri yanlış pozisyonda kaldırmak, fiziksel güç gerektiren ağır işler yapmak, bel bölgesini fazla zorlamak gibi günlük hayattaki küçük fakat uzun süren tekrarlayıcı travmalar 3-Yaşlanmayla birlikte disklerde meydana gelen yapısal bozukluklar 4-Zayıf kas gücü ve şişmanlık Teşhis yöntemleri 1-Ayrıntılı nörolojik muayene yapılır. 2-MR veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile fıtığın yeri ve şiddeti belirlenmeye çalışılır. 3-Bel bölgesinin 2 yönlü ( ön-arka ve yandan ) röntgen filmi. 4-Daha nadiren de Myelografi, Myelografi den sonra BT, EMG gibi tetkikler teşhis için gerekli olabilir. Bel Fıtıklarında Tedavi Bel fıtıklarında, tartışmasız acil ameliyatı gerektiren durumlardan bir tanesi Cauda sendromu, diğeri de hastada düşük ayak gelişmesidir. Cauda sendromunda; dejenere olmuş massiv disk materyali (nucleus pulposus) posterior ligamanı yırtarak omurilik kanalı içerisine girer ve omurilikten çıkan sinir lifleri üzerine bası yapar. Sinir lifleri üzerinde oluşan bu bası sonucu hastada süvari yaması tarzında duyu kusuru (uyuşukluk), bacaklarda paraplejiye (her iki bacağın felci) kadar gidebilen kuvvetsizlik, idrar ve büyük aptestini kaçırma, seksüel yetersizlik (geç safhada belli olur) ile karakterize çok ağır bir tablo ortaya çıkar. Cauda sendromunda hastanın daha önce bel ağrısı ve siyatik tarzında şikâyetleri olabilir ancak olmadan da bu tablo meydana gelebilir. Özetle Cauda sendromunda, ani gelişen ağır nörolojik belirtiler söz konusudur ve acilen müdahale edilmez ise hastanın paraplejik olma ihtimali yüksektir. Gecikmiş müdahale de gelişmiş olan bulguların (bacaklardaki felç ve idrar - gaita kontrolünün) geri dönme şansı azdır. Düşük ayak; oluşan hastalarda, hasta ayağını ayak bileğinden yukarıya kaldıramaz ve ayağını sürükleyerek yürür. Bu durumda tespit edilen herniasyonun acil operasyonu, hastanın seçebileceği tek alternatiftir. 11 Bel fıtığı rahatsızlığı bulunan bir hastada hastalığın hangi safhada olduğu iyi bir muayene ve ileri tetkik metodları ile net olarak tesbit edildikten sonra tedavi safhasına geçilir. Bundan sonra, pratik olması açısından, hastalar cerrahi müdahale gerekenler ve cerrahi müdahale gerekmeyenler diye iki büyük gruba ayrılabilirler. Bel fıtığı gelişiminin erken dönemlerinde konservatif tedavi adı verilen cerrahi-dışı tedavi metodları uygulanır. Bu safhada, hastaya bütün dünyada ağrı kesici, adale gevşetici ve antienflamatuar ilaçlar verilir. Sert yatak istirahati tavsiye edilir. Fizik tedavi yapılabilir. Lazer ile tedavi tercihine gidilebilir. Yine ciltten birtakım girişimlerde bulunulabilir. Bel fıtığının tedavisini bir ekip işi olarak görmekte yarar vardır. Nöroşirürji (Beyin Omurilik-Sinir Cerrahisi), Nöroloji, Anestezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı Doktorlar ile Diyetisyen, Psikolog ve Fizyoterapistler bu ekibin içinde yer almalıdır. Gerektiğinde diğer bazı branşlardaki uzman doktorların görüşlerine de müracaat edilmelidir. Bu ekibin elinde bir fizik tedavi ünitesi ve bu ünitede lazer, infraruj, ultrason, kısa dalga diatermi, TENS, NMES, diadinamik akım, mikrodalga, vakum interferans, traksiyon (programlanabilir hafızalı otomatik cihaz ile bel çekme) ve rehabilitasyon araç-gereçleri de hazır bulunmalıdır. Bütün bu prensipler ışığında modern imkânlar kullanılarak hastaların büyük bir kısmı ameliyat harici metodlarla tedavi edilebilir. Prensip olarak cerrahi müdahale son çare olarak düşünülmelidir. Ancak hastalık ilerlemiş ve yapılan muayenede bazı şartlar oluşmuş ise ameliyat kararı verilir. Bu kararı verirken cerraha bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme metodu büyük oranda yardımcı olur. Bel fıtıklarında, hastanın acil ameliyatını gerektiren durumların dışında ki ameliyat endikasyonları; Bel fıtığı tespit edilen hasta, operasyon endikasyonu olsa bile, önce medikal tedavi veya fizik tedavi gibi diğer alternatifleri denemek ister. Eğer bunlardan sonuç alamazsa ameliyat olmaya karar verir. Bu nedenle; Ağrı kesiciye ve diğer medikal tedavi yöntemlerine cevap vermeyen vakalar, uyuşukluğun ilerlemesi, ayakta veya ayak parmaklarında kuvvetsizliğin başlaması hastaları operasyona yönlendiren nedenler arasındadır. 12 Tıbbi açıdan ise ; MR tetkiki sonucu basıya neden olan büyük bir fıtık tespit edilmişse, MR tetkiki sonucu fıtıklaşan disk materyali kopup kanalın içine girmişse ( serbest fragman ) ameliyat kaçınılmazdır. Bel Fıtıklarında Konservatif Tedavi Hastanın klinik bulgularına, ağrının şiddetine ve MR bulgularına göre değerlendirmek şartıyla 6 - 8 haftalık bir süre konservatif tedavi denenebilir. Bunlar arasında; • Yatak istirahatı • Ağrı kesici ve adale gevşeticiler ile birlikte medikal tedavi • Fizik tedavi, hidroterapi, masaj... sayılabilir. Konservatif tedaviden sonuç alınamayan vakalar operasyona gönderilir. Perkütan endoskopik disk operasyonu Lomber bölge disk problemleri (diskopatiler) bel ağrısı nedenleri arasında ilk sırayı almaktadır. Bel ağrısı hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı almaktadır; çünkü pek çok toplumda kişilerin %80’inin yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısı yakınmaları olduğu ifade edilmektedir. Bu aynı zamanda yaşam kalitesinin bozulduğu, beraberinde psikolojik sorunların ortaya çıktığı, iş gücü kaybına neden olan, teşhis ve tedavisinin maliyet yükü getirdiği bir durumdur. Bu grup hastalar genellikle orta yaş grubudur. Erkeklerde görülme sıklığı biraz daha yüksektir. İnsan omurgası 24 hareket segmentinden oluşmuştur.5 servikal,11 torakal, 4 lomber, 1 servikotorasik, 1 torakolomber ve bir lumbosakral olmak üzere 23 disk mevcuttur. Her disk üstündeki omurun adını alır. İntervertebral diskler notokord (omurga taslağı) kalıntısı olup, omurlar arasında yastık görevi görür. Mukoproteinden oluşan nukleus pulpozus, jelâtinimsi bir yapıdır ve sıkı, konsantrik kollajen fibrillerle çevrilidir (annulus fibrosus). Diskin kan damarları erken dönemde oblitere olduğundan, beslenmesi lenfatikler ve ekstrasellüler sıvıdan ozmoz yoluyla olur. Gençlerde diskin su içeriği %88 iken, yaşlılarda %70 den azdır. Lomber disk hernisi (bel fıtığı) dediğimiz durum; lomber bölge intervertebral disklerinin bir veya birkaçının annulus fibrozusunun yırtılarak nukleus pulpozusun çeşitli derecelerde dışarı taşması ve bunun sonucu olarak bu aralıklarda omurilik veya bundan çıkan sinirlerin basıya uğramasıdır. 13 Omurlar, fonksiyon olarak mekanik ünitelerden oluşmuştur. İki komşu omur ve intervertebral disk ön segmenti; nöral ark da arka segmenti oluşturur. Ön segment primer olarak ağırlığa dayanıklı ve şok absorbe edici; arka segment ise nöral yapıları koruyucu, fleksiyon ve ekstansiyon hareketini yönlendirici olarak görev yapar. İntervertebral diskin görevi, intradiskal basınç nedeniyle omurları birbirinden uzak tutmak ve bir çeşit süspansiyon görevi görerek, buraya gelecek yükleri eşit dağıtmaktır. Vertebral kolon ligamanlarla desteklenmiştir. Omurilik L1-L2 hizasında sonlanmaktadır. Spinal sinirler kanalın lateralinde yerleşmişlerdir. Lomber bölge diskopatilerinden kaynaklanan belirtiler, ılımlı bir bel ağrısından, omurilik bası belirtilerine kadar degişen bir semptomatoloji gösterirler. Hastaların yakınmaları: Ağrı: En önemli yakınmadır. Özellikleri: • Ani başlangıçlı olması, • Degişken bir seyir göstermesi, • Belirtilerin pozisyonla bağlantılı olması, • Öksürme, aksırma, ıkınma gibi beyin omurilik sıvısında basınç degişikliklerinde artmasıdır. Ağrının nedenleri: Ağır kaldırma, rotasyonel gövde hareketi, travma, sportif aktivite, öne egilme, kötü oturma pozisyonu olabilir. Ağrının tipi ve yayılımı disk probleminin durumuna göre değişir. Belde lokal olarak başlayan ağrı, bir süre sonra kalçaya, uyluğa ve ayağa yayılım gösterebilir. Bazı hastalarda ise belde hiç ağrı olmadan, direkt siyatalji tarzında bir ağrı ile başlayabilir. Ağrının en çok rahatladığı pozisyon, sırtüstü ya da yan yatarken kalça ve dizlerin karına çekildiği durumdur. Kas güçsüzlüğü: Özellikle ayak bileği ve parmaklarda bildirilen güçsüzlükler, bel fıtığına bağlı sinir basılarını düşündürmelidir. Mesane, barsak ve seksüel potens bozuklukları: İdrar- gaita kaçırma kauda sendromu açısından dikkate alınmalıdır. Fizik muayenede izlenecek yol: İnspeksiyon, palpasyon, fonksiyonların muayenesi, nörolojik muayene ve bazı özel testlerin uygulanması şeklindedir. 14 Lomber disk hernisinde fizik muayene bulguları: Belde skolyoz, lomber lordozda kaybolma, paravertebral spazm, fleksiyonekstansiyon-rotasyon hareketlerinde ağrı-kısıtlılık, siyatik sinir vallex noktalarında hassasiyet, düz bacak germe testi pozitifliği; nörolojik muayenede kuvvet kaybı, duyu bozukluğu, refleks kaybı, atrofi sayılabilir. Disk hernilerinin dereceleri çeşitli olup, Macnab’ın sınıflaması, MR bulguları ile de korele olduğundan en uygunudur. Bu sınıflamaya göre disk herniasyonları dört derecede sınıflandırılır: • Bulging (Bombeleşme): Disk materyali, vertebra arka kenarından biraz taşmış olup, annulus ve sharpey lifleri sağlamdır. • Prolapsus (Protrüzyon): Disk materyali posteriora doğru herniye olmuştur, annulusta tam olmayan bir defekt mevcuttur. • Ekstrüzyon: Posterior herniasyonla beraber annulustaki defekt tamdır. • Sekestrasyon: Ekstrüzyona ilave, herniye disk materyalinin bir kısmı kopmuştur. Lomber disk hernisinin görüldüğü düzeyler sıklık sırasına göre: L5-S1, L4-L5, L3-L4, L2-L3 intervertebral diskleridir. Bu nedenle disk hernisine bağlı en sık görülen radikülopatiler:S1, L5, L4, L3 radikülopatilerdir. Oluşum yerlerine göre bel fıtığı bulguları: L3-L4. Disk hernisi: L4 köküne bası vardır. • Alt bacak iç kısmında duysal kayıp veya azalma, • Patella refleksinde kaybolma veya şiddetinde azalma, • Diz ekstansiyon gücünde azalma, • Uylukta atrofi, • Düz bacak kaldırma testinde hassasiyet, • Femoral sinir germe testi pozitifliği. L4-L5 Disk hernisi: L5 köküne bası vardır. • Alt bacak dış yüzünde ve başparmak üzerinde duyu azalması, • Ayağın başparmak ekstansör gücünde azalma veya kayıp, • Düşük ayak, • Topuklar üzerinde yürüyememe, • Baldır ön kaslarında atrofi, • Refleks değişikliği olmaz, • Düz bacak kaldırma testi pozitifliği mevcuttur. 15 L5-S1 Disk hernisi: • Ayak dış kenarı ve tabanda duyu kaybı, • Aşil refleksinde kayıp veya şiddetinde azalma, • Parmak uçlarında yürüyememe, • Baldır arka kaslarında atrofi, • Düz bacak kaldırma testi pozitifliği. Kauda Equina sendromu Genellikle L3-L4 veya L4-L5 akut medial masif herniasyonu sonucu gelişir. Belirtileri: Süvari yaması tarzında anestezi, iki taraflı aşil refleksi kaybı, baldır kaslarında güçsüzlük, idrar ve gaita tutamamadır. Bu belirtiler acil cerrahi girişim gerektirir. Lomber disk hernilerinde cerrahi tedavi endikasyonları: 1-Konservatif tedavide başarısızlık (Akut disk hernili hastaların %85’i cerrahi tedavi olmaksızın iyileşebilir). 2-Cauda equina sendromu, 3-İlerleyici motor defisit, 4-Sosyal endikasyon. Hemşirelik Bakımı: • Hasta ameliyattan gelince yatağa alınır. • Hasta sırt üstü supin pozisyonunda yatırılır. • Hastaya oral alımı başlayana kadar sıvı takılır, ağrı kesicisi yapılır, hemogram kontrolu yapılır(hekim istemi ile). • Tabelasında yazılı ilaçları uygulanır. • Hastanın yakınlarına gerekli bilgiler verilir. • Hasta taburcu olurken, pansumanlarını belirtilen günlerde yaptırması (operasyon yeri subkutan kapatıldığından dikişleri alınmamaktadır), ani hareketlerden kaçınması önerilerinde bulunulup on beş gün sonra kontrole çağrılır (ileriki konularda hemşirelik bakımları detaylı anlatılacaktır). 16 SPONDİLOLİSTEZİS Normal olarak omurganın kemikleri (omurlar), birbiri üzerinde dik bir şekilde dururlar. Bağlar ve eklemler omurgayı destekler. Spondilolistezis omurganın dizilimini değiştirir. Bu durumda omurlardan biri bir diğerinin üzerinden öne doğru kayar. Kemik öne kaydığı için çevredeki dokular ve sinirler irrite olur ve ağrılı hale gelir. İnsan omurgası vertebra adı verilen 24 omur kemiğinden oluşur. Vertebralar birbiri üzerinde dizilerek omurgayı oluşturur. Omurga vücudun şeklini verir ve vücudun dik durmasındaki esas destektir. Omurganın bel kısmı lomber omurga olarak adlandırılır. Lomber omurga 5 omurdan oluşur. Bu vertebralara sırayla L1-L5 adı da verilir. Bu vertebralar bel kısmına hafif içe doğru eğim verirler. Lomber omurganın en alt seviyesindeki L5, pelvik kemikler arasında bulunan ve omurganın en alt kısmını oluşturan sakrum ile birleşir. 17 Her bir vertebra yuvarlak bir kemik bloğundan oluşur ve bu yapıya vertebra cismi denir. Vertebra cisminin arka tarafına bir kemik çember tutunur. Tüm vertebralar üst üste geldiğinde bu kemik halkalar bir tüp oluşturur. Buna da omurga kanalı denir. Bu kanal içinde omurilik bulunur. Kafatasının beyini koruması gibi, omurga da omuriliği korur. Omurilik L2 seviyesine kadardır. Bu seviyenin altında omurga kanalı bacaklara ve pelvik organlara giden sinir demetini sarar. Bu sinir demetine atkuyruğu anlamına gelen “kauda equina” adı verilir. Omurganın kemik halkasını iki tip kemik grubu oluşturur. Pedikül adı verilen kemikler halkanın vertebra cismine tutunmasını sağlarken lamina adı verilen kemikler de halkayı tamamlar. Lamina ile pediküllerin birleşme yerine pars interartikülaris ya da kısaca pars denir. Her bir omurgada bir tane sağda bir tane de solda olmak üzere 2 adet pars vardır ve bu bölgeler omurganın en zayıf noktalarıdır. Vertebra cisimleri arasında diskler vardır. Diskler normalde şok emici olarak iş görürler. Omurgayı yerçekiminin etkisine karşı korurlar. Ayrıca zıplama, koşma ve ağırlık kaldırma gibi güç gerektiren aktiviteler sırasında da omurgayı korurlar. Lomber omurga bağlar ve kaslar tarafından desteklenir. Kemikleri bir arada tutan bağlar katmanlar halindedir ve değişik yönlere uzanırlar. Lomber omurga sakruma kalın bağlarla tutunmuştur. 18 Her iki omurga arasında 2 adet faset eklem bulunur. Faste eklemler omurganın arka kısmındadır. Her bir omurga çifti arasında omurganın her iki tarafında olacak şekilde faset eklemler vardır. Faset eklem küçük, yumru şeklindeki kemikten oluşur. Bu yumruların birleşme noktası iki vertebrayı birbirine bağlayan eklemi oluşturur. Lomber omurganın faset eklemlerinin dizilimi öne ve arkaya eğilme sırasında harekete izin verir. Lomber omurganın anatomisi genellikle omurga segmenti terimi ile ifade edilir. Her bir omurga segmenti 2 vertebra, bunların arasındaki disk, bu seviyede omurilikten ayrılan sinirler ve her seviyede omurgaya tutunan faset eklemlerden oluşur. Nedenler Genç hastalarda (20 yaşın altı) genellikle spondilolisteziste 5.lomber vertebranın sakrum üzerinde kaymasıyla karşılaşılır. Bunun pek çok sebebi vardır. İlk olarak L5 ile sakrum arasında hafifçe öne eğim gösteren bir açılanma olmasıdır ve genellikle sakrumun üst kısmı öne doğru eğim gösterir. İkinci olarak ise lomber omurganın hafif öne doğru olan eğriliği L5 ile sakrumun birleşme noktasında ek olarak bir öne eğim yaratır. Ayrıca yer çekimi L5’i öne doğru çeker. Faset eklemler omurganın arka kısmını bir arada tutan küçük eklemlerdir. Normal olarak L5 ile sakrumu bir arada tutan faset eklemler L5’in sakrum üzerinden kaymasını engelleyecek sert bir katlantı oluşturur. Ancak diskte, faset eklemlerde veya L5’in kemik halkasında problem olduğunda bu katlantı etkisiz kalır. Bu durumda L5 sakrumun üzerinden kayabilir. 19 Spondilolizis adı verilen durum da spondilolistezisteki kaymaya sebep olabilir. Spondilolizis omurganın kemik halkasında meydana gelen bir defekttir ve pars interartikülarisi etkiler. Bu problemin daha çok kemik halkaya binen tekrarlayan yüklenmelerin sonucu oluşan bir stres kırığı olduğu düşünülmektedir. Jimnastik ve futbol ile uğraşanlar genellikle bu yüklenmelerden yakınırlar. Kemik halkanın her 2 tarafında da bu tür bir kırık olduğunda spondilolizis omurganın kaymasına yol açıp spondilolistezise neden olur. Kemik halkanın arka kısmı omurganın ana cisminden ayrılır ve hasarlı vertebra ile alttaki vertebra arasındaki kemik bağlantı kaybolur. Bu durumda faset eklemler normal desteklerini alamazlar. Üstte serbest kalan vertebra alttaki vertebranın üzerinden öne kayar. Kemik halkada meydana gelen bir kırık kemik halkanın her iki tarafına doğru uzanırsa kaymaya yol açabilir. Faset eklemler katlantı oluşturamadığından kemik yapısında hasar olan vertebra öne kayar. Bu durum kemik halkanın her iki tarafında meydana gelen spondilolizisteki olaya benzese de, bu durumda tüm olayların hepsi aynı anda olmaktadır. Aşınma veya yırtılma sonucu meydana gelen dejeneratif değişiklikler de spondilolistezise yol açabilir. Saçların ağarması gibi omurga da yıllar içinde yaşlanır ve yıpranır. Bu değişiklikler omurganın sağlıklı dizilimini destekleyen yapıları etkiler. Diskte ve faset eklemlerde meydana gelen dejenerasyon omurganın normalden daha hareketli olmasına sebep olur. Bu yapıdaki gevşeme ve artan hareket ek yüklenmelere yol açar. Disk zayıflar, faset eklemler sıkışır. Sonuç olarak faset eklemlerin desteği etkisiz hale gelir ve üstteki vertebra öne doğru kayar. Dejenerasyonun sebep olduğu spondilolistezis genellikle 40 yaş üzerindeki insanları etkiler. Genel olarak da L4’ün L5 üzerinde kaymasına yol açar. Belirti ve Bulgular Spondilolistezisli hastalardaki en yaygın şikâyet belde ve kalçada ağrıdır. Genellikle ağrı arkaya eğilmekle artarken, öne eğilmekle şiddeti azalır. Bel kaslarında spasm olması da sık karşılaşilan bir yakınmadır. Uyluğun arka tarafındaki hamstring kas grubunda da gerginlik olabilir Ağrı mekanik sebeplerle olabilir. Mekanik ağrının sebebi omurgada meydana gelen aşınmalar ve yırtılmalardır. Vertebra öne doğru kaydığında disk ve faset eklemlerde ağrılı bir gerilme olur. 20 Kayma sebebiyle sinir sıkışmaları da olabilir. Sinir sıkışmasının sebebi sinir üzerine binen basınçtır. Omurga öne kaydığında kayma seviyesinde omurilikten ayrılan sinirler sıkışabilir. Bu durum aynı zamanda bu seviyede omurga kanalının daralmasına da yol açabilir. Bu daralma sinirin daha çok sıkışmasına yol açar. Sinirin sıkışması, sinirin uzandığı seviyelerde uyuşukluk, karıncalanma, reflekslerde yavaşlama ve kas gücünde zayıflık gibi belirtilere yol açabilir. Kauda equina üzerine olan sinir basısı mesane ve barsaklara giden sinirleri etkiler. Bel ağrısı, her iki bacağın arkasına yayılan ağrı ve eyerin üstüne oturulduğunda eyerle temas eden bölgelere denk gelecek şekilde uyuşukluk ve karıncalanma görülebilir. Tanı Tanı, ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile başlar.Hangi pozisyonlarda ve aktivitelerde ağrının şiddetinin azaldığı ya da arttığı da sorgulanır. Daha sonra duruş ve belki hareket miktarı muayene edilmelidir. Hangi hareketler sırasında ağrı ve benzeri şikâyetlerin olduğu kontrol edilmelidir. Duyu, kas gücü ve refleks muayenesi de yapılmalıdır. Genellikle bel bölgesinin röntgen görüntülemesi yapılır. Değişik pozisyonlarda bel röntgenleri çekilir. Bu sayede hangi vertebranın kaydığı ve kayma miktarı saptanır. Eğer daha fazla bilgi isteniyorsa bilgisayarlı tomografi çektirilebilir. Bu tetkikte kemik dokular kesitler halinde değerlendirilir. Eğer sinir ilgili problemler varsa tomografi myelografi ile kombine edilebilir. Bu işlem için omurilik kanalı içindeki subaraknoid boşluğa özel bir boya enjekte edilir. Tomografi 21 çekimi sırasında bu boya sinirleri görünür hale getirir. Ayrıca bu boya standart tomografinin sağlıklı sinir dokusunun daha doğru değerlendirilmesine de yardımcı olur. Ayrıca manyetik rezonans görüntüleme de yaptırılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme de vücudun yumuşak dokuları X ışınları ile değil manyetik dalgalar ile görüntülenir. Sinirler ve yumuşak dokularla ilgili bilgi elde edilir. Tedavi Cerrahi dışı tedavi Omurganın çok fazla kaymadığı durumlarda öncelikle cerrahi dışı tedaviler başlanır. Bazı vakalarada şikâyetlerin artıp artmadığını gözlemlemek için hastanın durumu sadece gözlenir. Ağrıyı ve spazmı azaltmak için ilaçlar verilebilir. Hastadan belini dinlendirilmesi istenebilir. Bu uygulama inflamasyonun azalmasına ve kas spazmının sakinleşmesine yardımcı olur. Belin iyileşmesine bir şans vermek için bir süre spor ve benzeri zorlayıcı aktivitelerden uzak durmak gerekecektir. Dinlenme dönemine rağmen hala şikâyetler devam ediyorsa, 2-3 aylık süreyle sert bir bel korsesi veya alçısı kullanılması gerekebilir. Omurganın hareketinin azaltılması inflamasyonun ve spasmın iyileşmesine yardımcı olur. 22 Şikâyetleri devam eden hastalara epidural steroid enjeksiyonu uygulanabilir. Steroidler etkili anti enflamatuarlardır, ağrı ve şişliği azaltırlar. Epidural steroid enjeksiyonunda lomber sinir köklerinin çevresindeki boşluğa ilaç enjekte edilir. Bu boşluğa epidural aralık denir. Bazı doktorlar sadece steroid enjekte eder. Ancak çoğu doktor steroidi uzun etkili uyuşturucu ilaç ile kombine eder. Genellikle epidural steroid enjeksiyonu diğer tedavi yöntemlerinin etkili olmadığı durumlarda uygulanır. Ancak her zaman ağrıyı geçirmede başarılı değildir. Ağrıyı geçirse bile bu iyileşme geçicidir. Hastalar genellikle fizyoterapist ile beraber çalıştırılır. Verilecek olan egzersiz programı beli ve hamstring kaslarının esnekliğini arttırmaya ve sırt ile karın kaslarını güçlendirmeye yönelik olacaktır. Cerrahi Tedavi Kayma çok fazla olduğunda ve şikâyetler cerrahi dışı tedavi yöntemleriyle iyileştirilemediğinde cerrahi tedavi uygulanır. Anormal yürüme, bağırsak ve mesane fonksiyonlarında değişiklik, sinir fonksiyonlarında geri dönüşsüz kötüleşme olması durumunda cerrahi tedavi gerekir. Spondilolistezisin cerrahi tedavisinde uygulanan başlıca cerrahi tipleri şunlardır: • Laminektomi • Enstrümentasyon ile posterior füzyon • Posterior lomber interbody füzyon 23 Laminektomi Omurga öne kaydığında etraftaki sinirler hasarlanabilir. Ayrıca problemli seviyede omurga kanalı daraldığından kanal içinden sinire bası olabilir. Bunu gidermek için kemik halkanın laminası uzaklaştırılır. Laminanın kaldırılması ve sinir üzerindeki baskının giderilmesi işlemine laminektomi denir. Bu işlem spondilolistezis için yapıldığında genellikle etkilenen seviyenin füzyonu işlemi ile kombine edilir. Enstrümentasyon ile posterior füzyon normalde omurga füzyonu spondilolisteziste yapılan laminektomiden hemen sonra uygulanır. Füzyon işleminde iki vertebra birbiriyle birleştirilir ve kayma engellenir. Füzyonla vertebra kilitlenir, vertebralar arasındaki hareket durdurulur ve mekanik ağrı giderilir. Laminektomi ile kombine edildiğinde sinir sıkışmasının giderilmesine de yardımcı olur. 24 Bu uygulamada problemli vertebranın arka kısmına küçük kemik parçacıkları (greft) döşenir. Birçok doktor iki vertebra arasındaki hareketi önlemek için ayrıca metal plak ve vida uygulaması da (enstrümentasyon) yapar. Bu işlem greftin daha iyi ve hızlı iyileşmesine yardımcı olur. Posterior lomber interbody füzyon Orta dercede spondilolistezis (%50’ye kadar kayma) için füzyon cerrahisi düşünüldüğünde posterior lomber interbody füzyon uygulanabilir. Bu işlemde problemli vertebra önden ve arkadan sabitlenir. Omurganın hem önden hem de arkadan sabitlenmesi sağlamlık sağlar. Cerrah omurganın arka tarafından çalışır, omurgalar arasındaki diski çıkarır. Diskin çıkarıldığı alana kemik grefti yerleştirilir. Greft materyali iki vertebra arasına konan ve birbirinden ayıran özel bir füzyon kafesi içine konabilir. Genellikle vertebranın arka kısmına enstrümentasyon da uygulanır. Bazı vakalarda ek olarak vertebraların arka yüzeyleri boyunca da kemik greftleri yerleştirilir. Rehabilitasyon Cerrahi dışı rehabilitasyon Spondilolistezisin cerrahi dışı tedavisi genel olarak fizik tedaviyi içerir. 4-6 hafta boyunca haftada birkaç kez fizyoterapist ile çalışılması gerekebilir. Bazı hastalar için ek olarak daha uzun seanslara ihtiyaç olabilir. Tedavinin ilk amacı şikâyetleri kontrol altına almaktır. Ağrıyı azaltmak ve spazmı çözmek için sıcak, soğuk, ultrason ve elektriksel uyarılar kullanılabilir. Özellikle hamstring kasları gibi gergin olan kasların nasıl gevşetileceği gösterilir. Hasta iyileştikçe karın ve bel kaslarını güçlendirici egzersizlere geçilir. Bu kas gruplarını çalıştırmak daha kolay hareket etmeye ve gelecekte olabilecek ağrı ve problemleri azatmaya yardımcı olur. Tedavinin esas amacı şikayetlerin nasıl azaltılacağı ve gelecekteki problemlerin nasıl önleneceğini öğrenmeye yöneliktir. Esnekliği, postürü, dayanıklılığı ve bel ve karın kaslarının gücünü artırmak için ev egzersiz programları verilir. Cerrahi sonrası rehabilitasyon Cerrahi sonrası rehabilitasyon daha kapsamlıdır. Spondilolistezis nedeniyle ameliyat edilen hastaların ameliyattan sonra bir süre hastanede kalması gerekir. Bazı cerrahlar spondilolistezis için yapılan füzyon cerrahisi sonrasında hastaların 4 ay kadar süreyle korse veya alçı ile izlenmesini tercih ederler. 25 Spondilolistezis için yapılan füzyon cerrahisinden sonra rehabilitasyon programına başlanmadan önce 4 ay beklenir. Bu sürede kaynama olması beklenir. Terapi seanslarına 6-8 hafta sürer. Hastanın tam iyileşmesi en az 6-12 ayı bulur. İdeal olarak hastalar daha önceki aktivitelerine dönebilirler. Ancak bazı hastaların gelecekte olabilecek bazı olası problemler nedeniyle belli bazı hareketleri yapmamaları veya yapmaktan kaçınmaları gerekir. KARPAL TÜNEL SENDROMU Karpal tünel sendromu, el bileğinin bir hastalığıdır. Bilekteki karpal tünelden geçen median sinirin sıkışması sonucu ortaya çıkar. El-Bilek Kanalı Hastalığı belirtileri • Geceleri ellerde ortaya çıkan ve zaman içinde giderek şiddetlenen uyuşmalar ve ağrılar uykudan uyandırcak kadar kötü olabilir ve kola, omuza yayılabilir. • Avuç içinde ve parmaklarda his kaybı veya elektrik çarpması hissi mevcuttur. Özellikle baş, işaret ve orta parmaklarda görülür. • Elde kuvvet kaybı, tutamama, tutulan şeyleri düşürme görülebilir. • Eli sallamakla bu ağrılar hafifleyebilir. Nedenleri El-Bilek kanalı hastalığı hekimler tarafından çok eskiden beri bilinmesine rağmen başka hastalıklarla karışabilmekte ve çoğu zaman hastalar doğru tanı alamadığı için hekim-hekim dolaşmaktadır. El-bilek kanalı hastalığı yerine boyun fıtığı tanısı alarak ameliyat olmuş ancak şikâyetlerinden kurtulamamış hastalara sık rastlanmaktadır. El bileği karışık bir anatomik yapıya sahiptir. Parmak ve el hareketlerini sağlayan adele-sinir-damar kompleksi buradan geçerek, dağılır. Median sinir dediğimiz, başparmak ve işaret parmağının hareket ve duyusunu sağlayan bir sinirde bileğin iç yüzünün ortasından geçerek el içinde dallara ayrılır. Bu sinirin üstü, el bileği hizasında ve kısmen de avuç içinde kalın koruyucu özelliği olan bir bandla kaplıdır. Bu koruyucu band, orta yaşlara doğru çeşitli nedenlerle kalınlaşarak, altında kalan ve koruduğu siniri sıkıştırır. 26 En sık nedeni aşırı kullanmaya bağlı bant kalınlaşmasıdır. Özellikle bileğine yük vererek senelerce çalışan kimselerde, daktilo-bilgisayar kullanlarda, örgü ören ve yoğun ev işleri yapan ev hanımlarında, oto tamircileri gibi el bileğini çok kullanan kişilerde sık ortaya çıkar. Bazen bu hastalık başka bir hastalığın parçası olarak karşımıza çıkabilir. • Diabetes Mellitus • Hipotiroidizm • Akromegali • Romatoid Artrit • Gut gibi. Teşhis Tanı, şikâyetlerin ayrıntılı öyküsü ve bu duruma yol açacak diğer nedenlerin araştırılmasıyla konulur. Boyun fıtığı ve kireçlenmesi tanısı konan hastaların bir kısmında, el bilek kanalı hastalığı da mevcut olup, bu duruma çift darlık adı verilir. Hem boyunda omurilik ve sinir kökü sıkışmıştır, hem de el bileği kanalı darlığı mevcuttur. Boyun MR’ı ve ENMG (sinir elektrosu) tetkikleri yapılarak tanı kesinleşir. El-Bilek Kanalı Hastalığının Tedavisi Başlangıçta • Aşırı kullanmayı engellemek, el bileğine aşırı yük binmesine neden olacak işlerden kaçınmak, • Ağrı kesiciler ve antienflamatuvar ilaçlar, 27 • Bilek egzersizleri, • El bileği atelleri, gece atelleri, • Lokal ya da sistemik kortizon enjeksiyonları çoğu kimse için yeterli olmaktadır. Ancak zaman içinde şikâyetler tekrar başlar ise kalıcı çözüm basit bir cerrahi girişimle sinirin serbestleştirilmesidir. Lokal veya genel anestezi altında, mikroskop kullanılarak el bileğinden avuç içine doğru yapılan 1-2 santimlik bir kesiyle, sinirin üstündeki band kesilerek, sinirin sıkışması ortadan kaldırılır. Bu yöntem kalıcı bir rahatlamaya neden olur. Ameliyat sonrası 3-5 gün el bileği istirahatini takiben, hasta normal yaşantısına döner. Öneriler • Daktilo ve bilgisayar kullanırken, zaman zaman eller dinlendirilmeli, • Ev işlerinde bileğe çok güç binen durumlarda dikkatli olunmalı, • Gece uykuda bileğin üzerine yatılmamalı, • Tedavisi mümkün olan bu hastalıkta basit bir cerrahi girişim kalıcı çözüm sağlar. MENİNGOSEL Omuriliğin etrafındaki koruyucu zarların omurgadaki bir açıktan dışarı çıkması demektir. Bebek doğduğu zaman sırtında bir kese ile doğar. Sinir hasarı yoktur veya çok azdır, cerrahi olarak tamir edilir. Omurilik sıvısı omuriliği ve beyni yıkar ve korur. Bu durumda sinirler fazla hasar görmediklerinden çok az özürlülük vardır. En nadir görülen şekli budur. MENİNGOMİYELOSEL Daha sık görülen ve daha ciddi olan türü budur. Burada kese içinde sadece omurilik sıvısı değil, omurilik kısımları ve sinirler de bulunur. Omurilik hasar görmüştür veya iyi gelişmemiştir. Sonuçta hasarlı omur altında her zaman kısmi bir felç ve his kaybı mevcuttur. Özürlülük derecesi spina bifidanın yerine ve etkilenen sinir miktarına bağlıdır. Çocukların çoğunda aynı zamanda mesane ve barsak problemleri de gözlenir. Bazı vakalarda omuriliği içinde taşıyan deri ile örtülüdür, bazen omurilik ve etrafındaki zarlar tamamen açıktadır Gövde ve bacaklara giden sinirler etkilendiği için yürüme problemleri ve şekil bozuklukları yaşayan bu çocuklar, kimi zaman tıbbı müdahalelerle, çeşitli yardımcı cihazlarla yürüyebilirler veya tekerlekli sandalye kullanmak zorunda kalırlar. 28 Spina bifidalı çocukların büyük çoğunluğunda idrar kesesi ve bağırsakları kontrol eden sinirler zarar gördüğü ya da ameliyat esnasında koptuğu için idrar ve kakalarını tutamama, yapamama sorunu yaşarlar. Özellikle idrar kontrolü için küçük yaşta sonda kullanmaları gerekebilir veya değişik tıbbi müdahalelere ihtiyaç duyabilirler. Bunların yapılması hem çocukların yaşadığı sosyal sorunların, hem de böbrek yetmezliğinin önlenmesi açısından önemlidir. Spina bifidalı çocukların büyük bir çoğunluğunun zihinsel bir problemi, engeli yoktur. Eğitimlerini normal okullarda tamamlayıp, meslek sahibi olabilirler. Ancak özellikle hidrosefalisi olan bazı çocukların öğrenme yetersizliği olabilir. Dikkati toplama, ifade ve algılama güçlükleri okumada ve matematikte zorluklar yaşayabilirler. Öğrenme problemlerinin erken tanı ve özel eğitimle aşılması ve normal okullara devam etmeleri ile mümkün olmaktadır. Spina bifida hamile kalmadan en az üç ay önce ve gebeliğin ilk aylarında folik asidi alınması ile % 80 önemli ölçüde önlenebilir. Resim 1: Meningomiyelosel Hemşirelik bakımı Bu bebekler doğdukları zaman acil ameliyat edilmelidirler. Serviste karşılandıkları zaman baş çevresi ölçülür kesenin delik ya da enfekte olup olmadığı kontrol edilir. Kesenin delinmemesi için kesenin üzeri serum fizyolojik ile ıslatılmış tamponla örtülmelidir. Bu bebekler genellikle sezaryenle doğdukları için anneleri yanında olmadıklarından beslenmeleri yapılır. Eğer refakatçisi varsa anne gelene kadar nasıl besleneceği ve nelere dikkat edeceği anlatılır. Altının pişik olmaması gaita ve idrara çıkışları takip edilir. Günlük baş çevresi ölçülür. Operasyon için tüm hazırlıkları tamamlanır. Bebeklerin cilt temizliğine de dikkat edilir. Bebeklerde batikon ve flaster alerjisi olup olmadığı kontrol edilir. 29 Operasyondan sonra bebeğin tekrar idrar ve gaita çıkışlarında problem olacağından günlük takibi yapılır. Kusması ve gözde kayma olup olmadığı takip edilir. Hidrosefali gelişebileceği ve belirtileri aileye anlatılır. Hidrosefali gelişmediği takdirde hastaya belli aralıklarla kontrole gelmesi söylenir. HİDROSEFALİ Resim2: Hidrosefali Beyin omurilik sıvısı (BOS) salınım ve emilimindeki dengesizlik ve artmış kafa içi basıncı olan bir grup klinik tabloya verilen isimdir. Dengenin bozulmasına bağlı olarak gelişen ventriküllerde genişleme artmış kafa içi basıncı ile seyreden bir klinik tablo olarak tanımlanabilir. Tedavi Hidrosefalinin erken dönemde belirlenmesi tedavi açısından önem taşır. Günümüzde hidrosefali tedavi planı Tıkanma nedeni tümör ise buna yönelik girişim yapılabilir ya da toplanan fazla sıvı, vücudun başka bir yerinden emilecek şekilde uygun bir yol ile yönlendirilir. Bu yönlendirme işlemi ise “şant” denilen cihazlar sayesinde yapılır. ŞANT Silikon bir tüpten oluşur ve bunun kalınlığı tükenmez kalem içindeki mürekkep konulan plastik kısım kadardır. Şant üç bölümden oluşur: 1. Ventriküler (karıncık içine yerleştirilen) kateter (tüp) 2. Valf (pompa) 3. Distal (valf veya pompadan sonra devam eden karın boşluğuna veya kalbe giden) kateter (tüp) 30 Valf’in özelliği, tek yöne doğru BOSakışına izin vermesidir. Çocuktaki mevcut problemlere göre seçilebilecek değişik şant sistemleri vardır. Ventrikülo–Peritoneal (VP) Şant: Burada, kafa içindeki fazla sıvı, deri altından karın boşluğuna yönlendirilir. Sıvı karın zarı tarafından emilir. Bunu masa üstündeki suyu emen kâğıt peçeteye benzetebiliriz. Yan karıncık içine yerleştirilen tüp, boyun ve gövdeden deri altından geçirilerek karın boşluğuna yönlendirilir (Resim 2). Uygulanması basittir ve tıkanma olduğunda düzeltilmesi daha kolaydır. Sisteme kafa içindeki sıvının basıncının belli düzeyi aştığında çalışmasını sağlayan bir valf eklenir. Cerrahın tercihine göre gerektiğinde BOS almaya yarayan ve pompalama işlemini gerçekleştiren pompa da eklenebilir. Özetle valfler yüksek, orta ve düşük basınçlıdır. Bütün dünyada en çok tercih edilen şant tipi ventrikülo-peritoneal şanttır. Diğer şant yöntemlerine göre sorunları hem daha az görülür hem de daha az tehlikelidir. Şekil 1: Ventrikülo-peritoneal şantın şematik resmi. Ventrikülo-Atrial (VA) Şant: Fazla sıvı karın yerine, kalbe giden toplardamardan birine yönlendirilir. Damarlardaki kanın geriye gelmesini önlemek amacıyla, tek yönlü valf (pompa) sistemi gerekli olup, pompadan sonra devam eden ince bir plastik tüp kalbe giden bir toplardamar içinde kalbin sağ kulakçığına kadar ilerletilir (Şekil 2). Komplikasyonlarının ventrikülo-peritoneal şanta göre daha ciddi olması (bağlantı yapılan damarda yaralanma, tıkanma, kronik enfeksiyon) ve yenilenmesinin oldukça zor olması nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Günümüzde eğer karın içinde bir problem var ise VP şanta bir seçenek olarak VA şantkullanılmaktadır. 31 Şekil 2: Ventrikülo-atrial şantın şematik çizimi. Ventrikülo-plevral (VPl) Şant: Bu yöntemde beyin içindeki sıvı, tüp ve valf aracılığı ile akciğerin etrafında bulunan zarın (plevra) iki yaprağı arasına boşaltılır. VP şantın uygulanamadığı durumlarda ventrikülo-plevral şant uygulaması düşünülebilecek diğer bir yöntemdir. Ventrikülo-plevral şant 5 ya da 6 yaşından daha küçük çocuklarda uygulanmaz. Çünkü biriken sıvı akciğerlere bası yapıp solunum sıkıntısı yaratabilir. Bu yöntemin uygun olmadığı durumlar ise; göğüs boşluğunda bir başka nedene ait sıvı birikiminin olması ve bu nedenle solunum sorunları olanlar, göğüs kafesinin küçük ve emilim alanın dar olması nedeniyle küçük çocuklar, böbrek-kalp yetmezliği olan hastalardır. Lumbo-Peritoneal (LP) Şant: Lumbo-peritoneal şantlar,kommunike (bağlantının korunduğu) hidrosefalilerin tedavisinde kullanılabilirler. LP şantlar yaygın olarak kabul görmüş bir yöntem değildir ve uzun dönemde ventriküloperitoneal şantla arasındaki başarı farklılıklarını karşılaştırmak mümkün değildir. Beldeki omurlar arasındaki omurilik zarı içindeki BOS, bu zar içine yerleştirilen bir kateter aracılığı ile karın boşluğuna akıtılır (Şekil 3). Lumbo-peritoneal şantın bir dezavantajı; geç ortaya çıkan, uzun süre devam eden, beyinciğin alt yüzünde bademciğe benzer küçük yuvarlak bölümde fıtıklaşma oluşma (kronik semptomatik serebellar tonsiller herniasyon) riskidir. 32 Şekil 3: Lumbo-peritoneal şantın şematik çizimi. Tüm şant yöntemlerinde de, çocuğun gelişimi sırasında aksilikler ortaya çıktığında düzeltme (revizyon) dediğimiz, şantın yenilenmesi ve sorunların ameliyatla giderilmesi gerekir. Kısacası; şantın çeşitleri ve modelleri vardır. Ancak hepsi de aynı amaç için kullanılır. Hangi şant tipinin seçileceği ise, hekimin tercihine ve hastanın problemlerine göre saptanır. Şant takılması işlemi kısa ve zor olmamasına rağmen, ameliyathanede steril şartlarda ve genel anestezi (uyutularak) altında yapılan bir işlemdir. Şant takılması işleminden sonra çocuk, şantın çalışmasının kontrolü ve çıkabilecek anestezi yan etkilerine karşı hastanede yatırılır. Yatış süresince hemşiresi tarafında takipleri yapılır ve kaydedilir. Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi (E3V): 1980’lerin sonu ve 1990’ların başlarında hidrosefalitedavisinde uygulanmaya başlayan ve giderek yaygınlaşan bir yöntemdir. Ancak tüm hidrosefalilerde kullanılamaz. Etkili olabilmesi için BOSyollarında bir darlık veya engel olması gereklidir. Bunlar su kanalında darlık veya tıkanıklık, BOS yollarını tıkayan kistler, tümörler ya da yapışıklıklar olabilir. Bu yöntemde 3. karıncık tabanında açılan bir pencere ile normal yoldan emileceği beyin çevresine ulaşamayan BOS’un bu engeli kestirme bir yolla aşıp emileceği yere ulaşması sağlanır. Bu işlem genellikle kafatasının sağ ön tarafında 25 kuruştan daha küçük bir delik açılıp, bir kalem kalınlığındaki endoskopun 33 yan karıncığa sokulması ve buradan üçüncü karıncığa geçilmesi ve üçüncü. karıncıktabanında bir pencere açılması ile yapılır (Şekil 4). Endoskop içinde bir kamera ve içinde aletlerin geçmesine izin veren kanallar vardır. Ameliyat televizyon ekranındaki görüntüye bakarak gerçekleştirilir. Üçüncü karıncık tabanında açılan bir delik, balon yardımıyla genişletilerek yaklaşık 5 mm çapında bir pencere oluşturulur (Resim 3). Yukarıda birikmiş olan fazla miktar ve basınçtaki BOS bu pencereden beynin tabanındaki yollara ve oradan da beyin çevresine ulaşır. Beyin çevresindeki BOS kafatasındaki ana toplardamarlardan kana karışır. Şekil 4: Endoskopik üçüncü ventrikülostomi işlemini gösteren şematik resim 34 Resim 3 (a) Endoskop sağ yan karıncık içinde iken endoskopik görüntü. kp: koroid pleksus. Sağ yan karıncık ile üçüncü karıncık arasındaki ilişkiyi sağlayan pencere (Foramen Monro), (b) Üçüncü karıncık tabanının endoskopik görünümü x: üçüncü ventrikülostominin yapılacağı yer, (c) Üçüncü karıncık tabanında ventrikülostomi deliğinin balon ile genişletilmesi, (d) Üçüncü karıncık tabanında açılmış olan ventrikülostomi penceresi görülmektedir. Bu işlemim başarısı %100 değildir. Bir yaş altındaki bebeklerde başarı oranı %20-40 iken 2 yaşından sonra %80’lere ulaşmaktadır. Daha önce geçirilmiş beyin kanaması ve enfeksiyonlarının olumsuz etkileri vardır. Hemşirelik Bakımı Hidrosefali hastalarında bulantı -kusma, baş ağrısı, letarji ve nöbet sık görülür. Baş çevresinde artma, kabarık fontanel, gelişme geriliği, gözlerde batan güneş manzarası en sık görülen bulgulardır. Çocukların ailelerine eğitim verilir, mümkün olduğunca psikolojik olarak desteklenir. Gerekirse psikiyatriden yardım alınır. Çocuklarda beslenme takibi yapılır. Kusması fazla olursa sıvı tedavisi takılır. 35 Bu hastaların servise yatışı yapıldığında ilk olarak baş çevresi ölçülür, gözlerde kayma ve bebekte kusma olup olmadığına bakılır, konfüzyon geçirip geçirmediği aileye sorulur ve bu hastalada konfüzyon ve bilinç takibi sık sık yapılır. Yatış pozisyonlarına dikkat edilir. Ağrıları olabileceği için ağrı takibi yapılır Normal düzeyde olmayan kafa içi basıncını güvenli düzeye düşürme için gerekli önlemler alınır. BOS yollarının devamlılığı sağlanır. Hasta yakınına evde yapması gerekenler anlatılır. VENTRİKÜLOSTOMİ Hidrosefali tedavisinde rutin bir tetkik değildir, sadece seçilmiş olgularda kullanılabilir başlıca avantajı yabancı materyal ve shunt’tan kaçınmaktır. Komplikasyonlar • Fenestrasyon (delik açma) sırasında bradikardi • Postop diabetes insipitus • İnraventriküler kanama Kontrendikasyonlar • Anormal üçüncü ventriküler anatomi • Nontrasparan bir 3. ventiküler tabanı • Önceden ışın tedavisi uygulaması • Kanama diyatezi(yatkınlık) SHUNT Resim 4: Shunt 36 Hidrosefali tedavisinde kullanılır. Shuntların tümünde üç ortak komponent mevcuttur. Ventriküle yerleştirilen proksimal uç, shunt valfi ve peritona yerleştirilen distal uç en sık karşılaşılan komplikasyon enfeksiyonudur. Ameliyat öncesi ve sonrası kontaminasyonu azaltmak için tüm önlemler alınır. Tedavide shunt sisteminin çıkartılıp hastaya yeni bir ventriküler katater yerleştirilerek eksternal drenaja alınması ve antibiyotik tedavisi ile temizlendikten sonra yeniden shunt takılması en etkin yöntemdir. ŞANT KOMPLİKASYONLARI Erken Komplikasyon Geç Komplikasyon Genel Genel Ventriküler Kanama Şant Sisteminin tıkanması Lokal Enfeksiyon Şant Enfeksiyonu Subdural Hematom Sekonder Kraniosnostoz Yetersiz Şant Fonksiyonu VA: venekava trombozu Şant üzerinde cilt nekrozu Kalp Perforasyonu VA: hava embolisi Şant nefriti Kronik Septisemi Şant ameliyatından sonra dikkat edilecek noktalar • Bu çocukların ciltleri gergin ve hassas olduğu için, pozisyonları çok önemlidir. Çocuk çarpmalardan, düşmelerden korunmalıdır. • Baş seviyeleri 30º yüksekte olacak şekilde tutulmalıdır. Çok yüksekte olursa beyin-omurilik sıvısında ani düşmeler olacağı için dikkat edilmelidir. • Çocuğun solunumu (hızlı-yavaş-zorlu) gözlenmelidir. • Beslenme ihtiyacı yaşına ve mevcut problemlerine göre diyetisyen tarafından düzenlenmelidir. • Bu çocuklarda huzursuzluk ve kusma nedeniyle beslenme güçlükleri olabileceğinden, az ve sık beslenmeleri gerekir. Çocuğun başı ağır olacağı için, beslenirken kucağa alınmalı ve kolla ya da yastıkla desteklenmelidir. • Kabızlık bu çocuklarda önem taşır. Çünkü ıkınma hareketleri kafa içindeki basıncı artıracaktır ve çocuğun huzursuzluğunu sürekli kılacaktır. Bu yüzden eğer yenidoğan anne sütü ile daha ileri yaşta ise bol sulu ve posalı (kayısı gibi) besinler verilmesi önerilir. 37 • Bu hastalara günlük pansuman yapılırken pompanın çalışıp çalışmadığı kontrol edilir. • Aileye pompanın çalışıp çalışmadığını kontrol ederken bastırdıklarında yavaşça pompanın tekrar şiştiğini dikkat etmesi gerektiği söylenir. Eğer pompa basıldığında eski haline dönmüyorsa veya hiç basılmıyorsa şantta problem olabileceğini ve vakit kaybetmeden hastaneye müracat etmesi gerektiği anlatılır. Postop Dönem Hemşirelik Bakımı • Bilinç düzeyinin sık aralarla değerlendirilmesi, • Pupillerin ışığa reaksiyonun sık değerlendirilmesi, • Çocuk ise baş çevresi ve fontellerin günlük değerlendirilmesi, • Enfeksiyon şüphesi varsa (ateş, şantın pompa boyunca kızarıklık, lokal ısı, hassasiyet…) doktora bildirilmesi, kaydedilmesi, • Şant malfoksiyonu bulgularının olup olmadığı kontrolü, hastanın ve ailenin bu konuda bilgilendirmesi, • 2-4 saatte bir ağrı kontrolu, order’a göre analjezik (nonnarkotik verilir) uygulanması, • Baş boynun pozisyonunun rahat edeceği şeklin sık değiştirilmesi, • Boynunun tutulmasının önlemek için boyun hareketlerine teşvik, gerekirse ılık kompres uygulanması gereklidir. Şant çıkartılıp EVD takıldıysa • Drenaj seviyesinin girişim yeriyle arasındaki yükseklik oranının sürekli kontrolü gereklidir. • Drenajın ne zaman açılıp ne zaman kapanacağı kontrol edilmelidir. • Drenajın bağlantı yerlerinin sık sık kontrol edilmesi gereklidir. • Drenajın çalışıp çalışmadığı kontrol edilmelidir. • Drenajdan günlük BOS örneklerinin alınıp ve biyokimya ve KAB incelemelerinin yapılması önemlidir. • Order’a göre antibiyoterapi uygulanmalıdır. • Hastayı yatağa bağımlı hale getirdiğinden fiziksel ve emosyonel gereksinimlerine hitap eden bir hemşirelik bakım yaklaşımı sunulmalıdır. 38 Şant komplikasyonlarındaki (sorunlarındaki) belirtiler Kafa venlerinde (damarlarında) belirginlik Şant yolu boyunca kızarıklık/şişkinlik Kusma-bulantı Şant yolu boyunca kızarıklık/şişkinlik Kusma Genel halsizlik Genel halsizlik Genel halsizlik Genel huzursuzluk Nöbet geçirme(anormal kasılmalar) Baş ağrısı Aktivitelerde azalma Kafa büyümesi Genel huzursuzluk Başın geriye doğru yay şeklinde çekilmesi Ateş Görme zorluğu Kişilik değişiklikleri Genel huzursuzluk Kafa büyümesi Gözlerde batan güneş manzarası - - - - - - - - Şant enfeksiyonu belirtileri • Şant yolu boyunca kızarıklık-şişme-akıntı • Ateş • Kusma, karın ağrısı • Sürekli huzursuzluk • Uykuya eğilim • Baş ağrısı • Nöbet • Dalgınlık, unutkanlık gibi davranış değişiklikleri 39 Algılama ve denge sağlamada azalma Şant yolu boyunca kızarıklık/şişkinlik Yürüme zorluğu Nöbet geçirme(anormal kasılmalar) İş/okul yaşamında gerileme KRANİYOSİNOSTOZ Resim 5: Tepecik Eğitim ve Araştırma hastanesi Dr.Özcan Binatlı 2009 Doğumda kafatası toplam beş adet kemikten oluşur ve bu kemikler birbirine sütür (oynamaz eklem) denen bağlantılarla birleşir. Sütürler bir yaşına kadar beyinin büyümesine müsaade etmek için açık kalır. Kraniyosinostoz sütürlerin erken kapanmasından kaynaklanan konjenital bir anomalidir ve kafatası büyümesini bozar. Bu rahatsızlık için kullanılan diğer terim kranial stenozdur. Bazı vakalarda kafa şekil bozukluğuna ek olarak artmış kafaiçi basınç da görülmektedir. Çocuk kafatası beş adet kemik plakadan meydana gelir, fibröz ve belirli alanlar olan sütürler tarafından bir arada tutulur. Sütürler beyin dokusu büyümeye devam ettiği sürece açık kalmalı, kaftasının genişlemesine müsaade etmeli ve beyinin büyüme sürecine uyum sağlamalıdır. Bir sütür erken kapandığında tahmin edilebilir bir kafatası şekil bozukluğu oluşur. Belirli çocuklarda göz etrafında ve yüzlerinde kafatabanındaki sütürlerin erken kapanmasından dolayı şekil değişiklikleri oluşur. Böyle biri durum oluştuğunda çocukta genetik uzman tarafından tanı konulmasını gerektiren bir kraniofasiyal sendrom var demektir. Belirtiler Aile ve çocuk doktoru çoğu zaman çocuğun kafa şekil bozukluğunu veya bıngıldağının erken kapandığını fark eder. 40 Kraniosinostoz çeşitleri Metopik Sinostoz: Metopik sütür, bıngıldak ve burun arasında bulunur. Bu sütürün erken kapanması trigonosefali denen duruma sebep olur. Çocukta alnın ortasın başlayıp aşağı doğru uzanan belirgin bir çıkıntı, sivri alın oluşur ve gözler arasındaki mesafe azalmıştır. Sagittal Sinostoz: Sagittal sütürün erken kapanması skafosefali denen duruma neden olur. Çocukta öne doğru çıkık bir alın, ön ve arkaya doğru uzun bir kafa ve kafatasının arkasında kemik bir çıkıntı bulunur. Koronal Sinostoz: Koronal sinostoz tek veya çift taraflı olabilir. Çocukta etkilenen taraftaki göz çukurunda yukarı doğru, burunda kayma ve göz çukuru çıkıntısında düzleşme gibi şekil bozuklukları oluşur. Lambdoid Sinostoz: Lambdoid sinostoz nadir görülen sinostoz tipidir. Lambdoid sinostoz tek veya çift taraflı olabilir. Çocukta etkilenen taraf kafatasının arkasında düzleşme meydana gelir. Teşhis Kraniyosinostoz tanısı genellikle beyin cerrahı tarafından yapılan muayenede konur. 3D BT (üç boyutlu beyin tomografisi) ve kafa grafileri gerekebilir. Tedavi ve Hemşirelik Bakımı Çocuk, genetik olarak incelenmelidir çünkü kraniyosinostozlar çeşitli sendromlar ile ilişkili olabilmektedir. Örneğin Apert sendromu ve Crouzon sendromu. Kraniyosinostozun cerrahi tedavisi, genellikle beyin cerrahı, plastik cerrah ve oromaksillofasiyal cerrahtan oluşan bir takım tarafından yapılır. Bu işlem sırasında; erken kapanan sütürün açılır ve kafa kemiklerine normal bir şekil verilir. Son gelişmeler sayesinde bu işlem daha az kan kaybına neden olan bir operasyon haline gelmiştir. Operasyondan sonra çocuklara kafatası büyümesinin takibi amacıyla şekillendirilmiş özel bir başlık (kask) verilebilir. Gelişim süreci Çoğu kraniyofasiyal merkez bu operasyonlarda mükemmel sonuçlar elde etmektedir. Çocuklar büyüdükçe revizyon (düzeltme, toparlama) amaçlı ek operasyonlara ihtiyaç duyabilmektedir. 41 NÖROŞİRÜRJİDE BEYİN ORGANİK HASTALIKLARI BEYİN Beyin, kafatasının büyük bir kısmını doldurur. Sağ ve sol olmak üzere iki parçaya ayrılır. Duyularımızdan gelen bilgileri kullanarak vücudumuzu yönlendirir. Beynin sağ yarımı, vücudun sol yarımındaki kasları, beynin sol yarımı ise vücudumuzun sağ yarımındaki kasları kontrol eder. Beynin sağ yarımı aynı zamanda konuşmayı, duygulanımları, okuma-düşünme ve öğrenmeyi kontrol eder. emşir BEYİN TÜMÖRÜ NEDİR? Beyin tümörlerinin nedeni bilinmemektedir. Beyin tümörleri herhangi bir yaşta oluşabilir ancak iki yaş grubunda daha çok görülmektedir. En çok 3-12 yaş grubu ve 40-70 yaş grubunda görülür. Beyin tümörüne yol açan risk faktörleri olarak; arıtma-lastik-boya sanayinde çalışmak, virüs enfeksiyonları ve kalıtımdan bahsedilebilir. Bazı ailelerde, ailenin farklı üyelerinde beyin tümörü görülebilir. Genellikle beyin tümörlü hastalarda açık bir risk faktörü bulunamamıştır. Bunun nedeni, belki de birçok faktörün bir arada olmasıdır. Beyin tümörünün belirtileri Beyin tümörü belirtileri, tümörün çapına ve yerleşimine bağlıdır. Belirtiler, tümörün sınırlı bir alan içinde büyüyerek, beyine basınç yapması ve yaşamsal dokuların hasarı ile oluşur. Tümör, beyin-omurilik sıvısının oluşmasına ve akışına engel olarak “hidrosefalus”a yol açar. Beyin tümörü çok yavaş büyürse belirtiler de uzun sürede ortaya çıkar. Beyin tümörünün en sık görülen belirtileri şunlardır: • Sabahları kötüleşen ve gün içinde devam eden başağrısı, • Nöbetler, • Bulantı-kusma, • Kol ve bacaklarda his kaybı ya da kuvvetsizlik, • Yürüme güçlüğü, • Görmede değişiklik ve/veya anormal göz hareketleri, • Uykusuzluk, • Kişilik ve hafıza değişiklikleri, • Konuşma değişiklikleridir. Bu değişiklikler beyin tümörlerinde olduğu gibi başka bir probleme bağlı olarak ta oluşabilir. 42 HİPOFİZ BEZİ TÜMÖRLERİ Burun kanallarının arkasında beynin altında yerleşik bulunan hipofiz bezi kabaca küçük parmağınızın son bölümünün büyüklüğü ve şeklindedir. Küçük boyutuna rağmen endokrin bezler içerisinde en önemli olanıdır. Vücudun uzun dönemli büyüme, günlük fonksiyonları ve üretkenlik yetenekleri ile ilişkili olarak bir kontrol merkezi gibi çalışır. Hipofiz bezinde iki kısım vardır: ön (anterior) lob ve arka (posterior) lob. Ön lob göğüste süt üretimini harekete geçirmek için büyüme hormonu da dahil olmak üzere, altı ayrı hormonun üretimi ile yükümlüdür. Ön lobdaki diğer hormonlar, tiroid bezleri, yumurtalıklar, testis ve böbrek üstü bezlerindeki faaliyetleri harekete geçirerek endokrin sistemin diğer kısımlarını da etkiler. Arka lob iki çeşit hormon üretir: oksitosin ve antidiüretik hormon. Oksitosin emzirme dönemi sırasında kadınlarda göğüsten süt gelmesi olayını harekete geçirmek için faaliyette bulunur. Aynı zamanda doğum sırasında rahim kasılmalarını da hızlandırır. Antidiüretik hormon idrar çıkışını kontrol etmek için böbrekler üzerinde faaliyet gösterir. Tedavi Hipofiz tümörü genellikle ameliyatla çıkarılır. Hipofiz bezi çok küçük olduğu için, ameliyat ustalık gerektirir. Eğer tümör ameliyatla çıkarılamıyorsa, prolaktinoma tedavisinde ve akromegalide diğer tedavilerin yanı sıra, bromocriptin adlı bir ilaç kullanılır. Bromocriptin bazı hormonlarda aşırı artışı engeller. Yine de hipofiz tümörlerinin tedavisinde ilk seçilecek olan yöntem ilaç tedavisi değildir. Ameliyat mümkün değilse, radyasyon tedavisi de bazı hastalarda kullanılabilir. Tüm bu tedavi tiplerinin birlikte kullanılması da tümörün tekrarlama olasılığını azaltmak üzere, oldukça yaygındır. KİBAS KİBAS tanısı koymada çoğunlukla klinik belirtiler ve göz dibi bulguları esas alınır. Bunların yanı sıra direk kafa grafisi ile kemiklerin ve sütürların değerlendirilmesi ve kafa içi basıncın ölçülmeside tanı koymada kullanılan yöntemdir. 43 Tedavisi • Cerrahi • İlaç tedavisi • Sıvı kısıtlaması • Hiperventilasyonun kontrol altına alınması • Serebrospinal sıvının kontrol altına alınması • Barbitürat koma tedavisini kapsar. Hemşirelik Bakımı Neden olan faktörlerin saptanması ve tedavisi, diğer sistemlerin desteklenmesi ve komplikasyonlardan korunması, kafa içi basıncın kontrol altına alınabilmesi için gerekli önlemlerin alınmasına yönelik izlenmesidir. Aldığı çıkardığı takibi yapılır( ileriki bölümlerde detaylandırılacaktır). KRANİYAL VASKÜLER HASTALIKLAR • İntrakranial Anevrizma • Arteriyovenöz malformasyonları • Subaraknoid kanama Şekil 5: İntrakranial Anevrizma İNTRAKRANİAL ANEVRİZMA Değişik etiyolojik nedenlere bağlı olarak arter lümeninin lokalize ve abnormal (olağandışı) dilatasyonuna intrakranial anevrizma denir. Birçok nedene bağlı çeşiti mevcuttur. Bunlardan bir kısmı; • Konjenital anevrizmalar • Arteriosklerotik anevrizmalar • Enflamatuar anevrizmalar 44 • Tümör ilişkili anevrizmalar • Dissecting anevrizmalar • Travmatik anevrizmalar • Mikroanevrizmalar İntrakranial anevrizmaların % 90’dan fazlası konjenitaldir. Sıklıkla ya rüptüre olarak SAK (subaraknoid kanama) tablosu ile ya da komşu oluşumlar üzerinde basıya neden olarak karşımıza çıkar. Yerleşim yeri Genellikle beynin tabanında yer alan Willis Çemberi ‘ni oluşturan büyük arterlerin dallarında ve bifurkasyonlarında meydana gelir. Anevrizmaların %85’i Willis Çemberinin anterior bölümünde , %15’i posterior bölümünde yerleşim gösterir. Kliniği Anevrizmalar sıklıkla rüptüre olarak meydana getirdikleri SAK tablosu ile kendilerini belli ederler. Rüptüre oluncaya kadar anevrizmaların %90 ı klinik bulgu vermez. Semptom veren anevrizmalar 0,5-1,5 cm. çaplı olanlardır. Anevrizmada SAK oluşma nedenleri • Kanbasıncında yükselmelere neden olan fiziki zorlamalar, • Öne eğilme, • Defekasyon, • Cinsel temas, • Ağır kaldırma, • Ani stres sayılabilir. Rüptüre anevrizmada kan • Subaraknoid aralığa, • Ventriküllere, • Beyin dokusu içine, • Bir miktar subdural aralığa geçebilir. SAK sonrası hidrosefali nedeni SAK sonrası kan bazal sisternaları doldurur. Genellikle Pia da fibrozis gelişir. Pia ve araknoid membran arası yapışıklıklar oluşur. Bu nedenle BOS emilimi bozulur ve hidrosefali gelişir. 45 Oluşabilecek komplikasyonlar İnfarkt ve vazospazm, anevrizma rüptüründe sekonder olarak gelişen ve ölüme neden olan patolojilerdir. Vazospazm preoperatif ve postoperatif görülebilir. Vazospazm geliştiğinde serebral kan akımı azalmış olacaktır. Bu hastada bilincin kötüleşmesine yol açar. Bilinç takibi o nedenle çok önemlidir. Hipotalamik zedelenmeye yol açan ant. komin. art. anevrizma kanamalarında sıvı-elektrolit dengesizlikler görülür. Anevrizma rüptürü sonrası ortaya çıkan semptomlar akut ve hızlıdır. Baş ağrısı şiddetli olup hasta tarafından, bir patlama, kranium içinde birşeyin çatırdaması şeklinde ifade edilir. Ağrının yeri lokalizasyon için çok önemlidir. Bilinçte dalgalanma, baş ağrısını takip eder. Bilinç değişikliği olguların çoğunda vardır. Bulantı, kusma, baş dönmesi, görme problemleri, fotofobi klinik tabloya eşlik eder. Olguların % 50 sinde fokal nörolojik bozukluklar belirir. Bunlar; • Parazi, • Pleji • Konuşma bozuklğu, • Görme bozuklukları, • Epilepsi’dir. Tanı • ANJIO, • MR-ANJIO, • BT,BT-ANJİO • LP ( lomber ponksiyon) ile konur. Prognoz Rüptüre olmuş anevrizma olgularında klinik tablo oldukça farklı seyredebilir. İlk 48 saat içinde anevrizma rüptürüne bağlı SAK ‘da ölüm oranı diğer SAK nedenlerine oranla yüksektir. Rüptüre anevrizmaların klinik ve prognozu bir dizi faktöre bağlı olarak değişiklik gösterir. 46 Bu faktörlerin en önemlileri • Yeniden kanama, • Kanama miktarı, • Vazospazm, • İnfarkt, • Beyin ödemi, • Hematom gelişimi, • Hastanın yaşı, • Hipertansiyon, • Diabet, • Arterıoskleroz, • Anevrizmanın konumudur. Tedavi • Gözlenebilen bir odada, vital bulguları saat başı değerlendirilmeli • Baş 30 derece elevasyonda olmalı • Dış uyaranlar enaza indirilmeli • Yumuşak diet uygulanmalı • Gereğinde O2 tedavisi( kan gazları, elektrolit, PT, PTT takibi) yapılmalı Kullanılan ilaçlar ve takip • Proflaktik antikonvülzanlar • Sedasyon • Analjezik • Dexametasone • H2 blokerler • Docussate • Antiemetikler • Kalsiyum kanal blokerleri ARTERİYOVENÖZ MALFORMASYON(AVM) Bir arteriyovenöz malformasyon (AVM), karışmış damar kümeleri şeklindedir, tipik olarak supratentorial yerleşir, arada kapiller yatak olmadan arterler direk olarak venlere bağlanır. AVM’ler serebrovasküler malformasyonların yaklaşık %11’ini oluştururlar. AVM’ler beslenmelerine göre sınıflandırılırlar. Pial veya parankimal AVM’ler internal karotid veya vertebral dolaşımdan; dural AVM’ler, eksternal karotid dolaşımdan ve mikst AVM’ler, her ikisinden beslenirler. 47 AVM’ler en iyi, bu lezyonları benzersiz olarak, “flow void”ler şeklinde görülen, vasküler kanalların bir düğümü olarak gösteren, MRG kullanılarak görüntülenir. Spetzler ve Martin derecelendirme sistemi cerrahi morbidite ve mortaliteyi AVM ye boyutu, bitişik beynin hassasiyeti ve venöz drenajın yapısı temeline dayanarak puan atayarak öngörmeye çalışır. Bir AVM’nin tedavi kararı ile ilişkili faktörler hasta ve aile tercihleri, SpetzlerMartin derecesi, lezyon yeri, anjiografik yapı, klinik özellik, nörolojik durum, hasta yaşı, geçmiş medikal öykü ve hamileliği içerir. Çağdaş tedavi şekilleri direkt mikrocerrahik girişim, intravasküler girişim (embolizasyon veya balon yerleştirilmesi), ve radyocerrahiyi içerir. Cerrahi mikroskobun yaygın kullanımı ve lezyonun operasyon öncesi embolizasyonu mortalite ve morbidite istatistiklerinin düzelmesinde ana faktördür. Şimdiki cerrahi mortalite oranları, bu lezyonların daha genç hastalarda konservatif olarak tedavi edilenlerinin uzun dönem mortalite oranları ile rahatlıkla karşılaştırılabilir görünmektedir. Ameliyat sonrası sağ kalımın kalitesini, konservatif tedavi ile karşılaştırıldığında ki yaşamın kalitesini içeren daha fazla bilgi gereklidir. SUBARAKNOİD KANAMA Beyin zarının (meninks) orta tabakası olan “Araknoid” ile en iç tabakası olan “Piamater” arasında “Subaraknoid aralık” bulunmaktadır. Subaraknoid aralıkta beyin-omurilik sıvısı bulunur. Araknoid tabakası içinde beyine gelen atardamarlar yol almaktadır. Bu damarların herhangi bir nedenle bu bölgede kanamaları sonucu, kan subaraknoid aralığa akar ve buradaki beyin-omuriİik sıvısı yerini adeta kana bırakır. Subaraknoid aralığa boşalan kan, bütün beyni ve omuriliği saran beyin zarının subaraknoid alanına dağılır. Nitekim kanamadan 6-8 saat sonra bel bölgesinde subaraknoid aralıkta iğneyle beyin-omurilik sıvısı örneği alınırsa, kanın buraya kadar inmiş olduğu görülür (bel bölgesinde subaraknoid aralıktan beyin-omurilik sıvısı alınması olayına “Lomber ponksiyon” denilmektedir). Subaraknoid kanamalarının % 50’si araknoid içinde yol almakta olan beyin atardamarlarındaki anevrizmaların patlamasına bağlıdır. Bilindiği gibi bir atardamarın herhangi bir bölgesinde balonlaşmasına anevrizma denilmektedir. Subarakonid kanamalarının yaklaşık % 30’unda kanamayı açıklayacak herhangi bir neden ortaya konulamamaktadır. 48 Subaraknoid kanamanın belirtilerini şöyle özetleyebiliriz: Baş ağrısı, ense sertliği, kusma, huzursuzluk, kolay uyarılma, bilinç bulanıklığı, koma. Bu belirtilerin tümünün bir arada bulunması gibi bir kural yoktur. Fakat hemen her vakada baş ağrısı bulunmaktadır. Anevrizma bulunan vakalarda olayın yinelenmesi durumunda ölüm sık görülür. Hastanın kesin yatak istirahatine alınması ve yatıştırıcı ilaçlar verilmesi gerekir. Beyin cerrahisinin çalışma alanına giren müdahalelerle, anevrizmalı damara çeşitli cerrahi girişimlerde bulunulması çoğunlukla gerekir. Hastalarda bilinç takibi önemlidir. Epileptik nöbetler görülebilir. Fenitoin sodyum başlanır. TA takibi varsa kan şekeri takibi de yapılır. Ameliyata en az 2 ünite kanla girilecek şekilde hazırlık yapılır. İki kişilik odaya alınırlar. Diyet yemeği verilir ve konstipe olmamalarına dikkat edilir ve Magnezyum hidroksit (Magnesi Calcine vb.) başlanır. Analjezik yapılır, mayi takılır ve kortizon tedavisine başlanır (hekim istemi ile).Geceyi sakin geçirmeleri için diazepam grubu sakinleştirici ilaç verilir (hekim istemi ile). Epidural hematom Kranium ile dura arasında kan birikmesidir. Genellikle akut kafa travmalarının bir komplikasyonudur. Vakaların % 90’ında lineer (çizgisel, doğrusal) kırık vardır. Genellikle middle meningeal arter, middle meningeal ven, nadiren dural sinüslerden ve kırık kemik kenarlarından (diploe mesafesinden) kanama olur. Arteriel orjinlilerde klinik daha hızlı gelişirken, venöz orjinlilerde klinik yavaş gelişir. Klinik bulgular • Lusid interval (şuurun açık olduğu aralık): Bir hastada lusid interval varsa, intrakranial hematom ve özellikle epidural hematom akla gelmelidir. • Şuurun hızla bozulması • Unkal herniyasyon bulguları • Epilepsi: Genellikle generalizedir. • KİBAS bulguları (kusma, bradikardi, strabismus vs) Çocuklarda sütürler açık olduğu için semptomlar bir kaç gün içinde meydana gelebilir. Çocuklarda en önemli bulgulardan birisi huzursuzluktur. Fontaneller açıksa, KİBAS’a bağlı fontanellerde bombeleşme ve sütürlerde açılma olur. 49 Tedavi: Cerrahidir. Erken safhada cerrahi uygulananlarda mortalite oldukça düşüktür. KAFA TRAVMASI Tanımı: Şaçlı deri ( skalp ) , kranium kemikleri ve doğrudan beyin dokusunun travmaya bağlı zararıdır. Travmadan sonra erken ve geç dönemlerde, yerine göre başka hastalıklar görüntüsündeki komplikasyonlar oluşmaktadır. Kafa derisi yaralanmaları: Ezilme, hematom Kafatası yaralanmaları: Lineer kırıklar, çökme kırıkları, kaide ( kafa tabanı ) kırıkları Belirti ve bulgular Otore: Kulaktan BOS gelmesi. Sıvının kendiliğinden drene olması için uygun pozisyon verilir. Enfeksiyon açısından korunmak için steril ped ile kapatılır. Basıncı arttıracak uygulamalardan kaçınılır. Profilaktik antibiyotik hekim istemine göre başlanır. Rinore: Burundan BOS gelmesi. Buruna tampon uygulanmaz. Koruyucu antibiyotik hekim istemine göre başlanır. Yatak istirahati gereklidir. Konküzyo: Herhangi bir darbe sonrası şiddetli beyin sarsıntısı. Kontüzyo: Ezilme yaralanma söz konusu Kanama: Bölgelere göre isimlendirilir. • Epidural kanama • Subdural kanama • Subaraknoid kanama • İntraserebral hematom • Kontüzyo serebri Kontüzyo serebri: Travma sonucu beyin dokusunda peteşial kanamaların ortaya çıkmasıdır. Laserasyo serebri: Beyin dokusunda travma sonucu bir yırtılma ve doku harabiyeti vardır. Genellikle parçalı kırıkla beraber olan açık kırıkla görülür. Tanı: BT 50 Tedavi: Beyin ödemi ( şişmenin ) tedavisi ve gözlem çok önemlidir. Kafa travmalarının komplikasyonları • Enfeksiyon • Beyin Ödemi • Epilepsi • Stres Ülserleri • BOS Fistülleri ( Rinore, Otore ) • Diabetes İnsipitus • Anevrizma Rüptürleri • Mental Bozukluklar • Asit- Baz Denge Bozuklukları Kafa Travmalarında Kullanılan İlaçlar • Antibiyotikler • Steroidler • Ozmotik Diüretikler • Tetanoz Aşısı SPİNAL CORD ZEDELENMELERİ Omurilik her ne kadar vertebral kolon içinde korunmada olsa da zaman zaman zedelenmeler oluşur. Direkt: Kazalar İndirekt: Aşırı ekstansiyon, fleksiyon nedeni ile olur. En çok servikal ve lomber bölgede zedelenme olur. Çok hareketli bölgeler oluşlarından kaynaklanmaktadır. Spinal kord yaralanmaları; • Lezyon seviyesine • Lezyon yaygınlığına • Oluş mekanizmasına bağlıdır. Zedelenme sonrasında fizyopatolojik gelişmeler sonucunda bölgenin altında; • His kaybı • Motor fonksiyon kaybı • Sfinkter kontrol kaybı oluşabilir. 51 Spinal şok Spinal kordun tam kesisi sonucu ani motor kaybı duyu kaybı ve reflekslerin kaybıyla ortaya çıkan durumdur.1-2 gün veya 1-2 hafta sürebilir. Tedavi ve hemşirelik bakımı • Baş sabit tutulur. • Solunum yolu açık tutulur. • Aspiratör hazır bulundurulmalıdır. • Entübasyon sırasında hiperekstansiyon yapılmaz. • Tanı X-Ray’la konur. MR ile ayrıntı tanıya gidilir. • Ödemi azaltmak için steroid kullanılır. • Boyun iskelet traksiyonuna alınır. Beyin cerrahi kliniği genel hemşirelik uygulamaları A-Ameliyat öncesi genel hazırlık Ameliyat öncesinde hemşire hastanın durumunun değerlendirmesine ilişkin temel bulguları ameliyat sonrası bulgularla karşılaştırmak üzere saptamalıdır. • Önemli bir rahatsızlığı var mı? Ya da daha önce ameliyat olmuş mu? • Hastanın sürekli kullandığı ilaçları var mı? • Alerjisi ya da diyet kısıtlaması var mı? • Sağlık güvencesi var mı? • Yapılacak ameliyata ilişkin herhangi bir sorusu var mı? Kontrol edilmesi gereken yaşam bulguları • Bilinç düzeyi • Cilt rengi ve ısısı • Kafa içi basınç artış bulguları • Pupil kontrolü • Ekstremitelerin duyu ve motor kontrolü • Normal olmayan diğer bulgular (dehidratasyon, nöbet, afazi, görme ya da işitme yitimi) • Sıvı elektrolit dengesi Üst seviyedeki Spinal kord yaralanmalarında ameliyat öncesi yukarda belirtilenlerin yanı sıra; • Solunum yolu açıklığının ve ventilasyonun sağlanması • Yeterli beslenmenin sağlanması 52 • Deri bütünlüğünün korunması • İdrar boşaltılmasının sağlanması • Psikolojik destek sağlanması gerekmektedir. Hasta dosyasında olası gerekenler • Yatış tabelası • Rutin kan tahlil sonuçları • EKG • Akciğer grafisi • Kan grubu sonucu • BT, MR ve varsa direk grafileri • Herhangi başka bir rahatsızlığı varsa buna yönelik hekimin istemiş olduğu konsültasyon sonuçları ve buna yönelik olan özel test sonuçları • Hasta onam belgesi bulunmalıdır. Yasal hazırlık Ameliyat olacak her hastadan ameliyat küçük bile olsa kesinlikle imzalı ameliyat izni alınmalıdır. Yazılı ameliyat izni hem hasta hem de sağlık personeli için yasal güvencedir.18 yaşın altındakiler ve bilinci kapalı hastalar için hasta yakınlarından izin alınmalıdır. İlaç uygulaması Ameliyat öncesinde • Beyin ödemini azaltmak için kortikosteroitler (deksametazon ) • Kafa içi basıncı azaltmak için osmotik ajanlar (mannitol) • Ağrı ve anksiyeteyi azaltmak için analjezikler ve sedatifler • Nöbet oluşumunu engellemek için anti epileptikler • Enfeksiyonu varsa antibiyotikler Cilt hazırlığı Bedenin mikroorganizmalara karşı ilk savunma hattı deridir. Ameliyat derinin bütünlüğünü bozarak enfeksiyon riskini arttırır. 1.Traş: Hastanın perine bölgesinin ve opere olacak bölgesinin traş olması gerekir. Kranial ameliyatlarda bazen tam bazen de bölgesel traş yapılmaktadır. Erkek hastaların sakal bıyık traşı yapılmalıdır. Traş esnasında herhangi bir kesi olursa kayıt edilmeli ve cerrahi ekibe bildirilmelidir. 53 2.Temizliği: Hemşire hastaya uygun bir antiseptik solüsyon vermeli ve banyo yapmasını sağlamalıdır. Eğer hasta yataktan kalkamıyorsa hasta yakınıyla beraber hemşire hastaya yatak banyosu vermelidir. 3.Gastointestinal sistem hazırlığı: Hasta genel anestezi alacaksa hastaya gece yarısından sonra (saat 24) besin ve sıvı almaması hemşire tarafından söylenir. Eğer hasta oral almıyorsa, nazogastrik sonda ile besleniyorsa gece yarısından sonra kapatılır ve NG 30 cc kadar su ile temizlenir. Böylelikle hastanın ameliyat esnasında kusması ve aspirasyon pnömonisi gelişmesi önlenmiş olur. Hastaya aç kalmasının nedeni hemşire tarafından açıklanır ve aç kalmasını bildiren bir levha görülecek yere asılır. Eğer hastaya laksatif uygulanması gerekiyorsa uygun pozisyon verilerek bağırsak temizliği de yapılır. B.Ameliyat günü yapılması gerekenler Ameliyattan hemen önce hemşirenin yapması gerekenler • Hastanın yaşam bulguları alınır ve kayıt edilir. • Cilt hazırlığı kontrol edilir. • Eğer kan istemi varsa hazır olup olmadığı kontrol edilir. • Dosyasının tam olduğu kontrol edilir. • Hastanın takma dişleri varsa çıkartılır. • Hastanın takıları varsa çıkartılır. • Kadın hastalarda tırnaklarında oje varsa çıkartılır. • Hasta ameliyathaneye çağırıldığında: » Ameliyat gömleği giydirilir. » Hastada takılı olan mayiler varsa kapatılır ve hastadan ayrılır. » Lomber drenaj veya EVD seti varsa boşaltılır, kapatılıp asılı olan yerden çözülür. » Hasta sedyeye alınır(Servikal Spinal kord yaralanmalarında Spinal kord düz olacak şekilde sarsılmadan alınmalıdır şekil.6) ve üzeri örtülür. » Hastayla birlikte hastanın dosyası, hemşire gözlem kâğıdı, Dr istemi varsa sıvı ve ilaçları gönderilir. C.Ameliyattan sonra Ekstremitelerin duyu ve motor kontrolü: Ameliyattan sonra ilk 48 saatlik süreçde her 2-4 saatte bir ekstremitelerin duyu ve motor fonksiyonları gözlenmelidir. Eğer bir azalma varsa ilgili hekime haber verilmelidir. Çünkü kanama ya da ödem nedeniyle Spinal kord bası altında olabilir. 54 Bilinç düzeyi kontrolü: Beyin ameliyatlarında bilinç düzeyi kontrolü çok önemlidir. Çünkü hastanın en küçük bilinç değişimi farketmek, bizi erken teşhis ve tedaviye sevk eder. Bu nedenle hemşire sık bilinç takibi yapmalıdır. Özellikle kranial ve servikal ameliyatlardan sonra, eğer önemli bir değişiklik olursa vakit kaybetmeden hekime haber vermelidir. Ameliyatın sistemler üzerindeki etkisinin gözlenmesi: • Kardiovasküler sistemde kalbin iş yükü artmıştır. Tromboflebit, ortostotik hipotansiyon görülebilir. Hastaya ROM egzersizleri yaptırmak, varis çorabı giydirmek ve pozisyon değiştirmek gerekir. • Solunum sisteminde solunum sayısının ve derinliğinin azalması, sekresyon birikimi görülebilir. Hastaya uygun pozisyon verilmeli ve aspire edilmelidir. Solunum yollarının açıklığından ve ventilasyondan emin olunmalıdır. • Spinal operasyonlardan sonra idrar retansiyonu görülebilir. Paraliziye bağlı olarak mesane atonik olabilir. Mesane gergin ve ağrılıdır, hasta idrar yapamaz. Hastaya ilk 24 saat üriner katater takılmalıdır. Daha sonra mesane fonksiyonu başlar, eğer başlamazsa temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)’ a geçilmelidir. Hastanın AÇST(aldığı çıkardığı sıvı takibi) yapılmalı ve kayıt edilmelidir. • Gastrointestinal sisteme ilişkin olarak; bağırsak hareketlerinde yavaşlama, dışkılama refleksi kaybı, konstipasyon gelişebilir. Hastaya dışkı yumuşatıcı diyet ve laksatifler verilebilir. • İskelet ve kas sisteminde quadroplejiye bağlı olarak deri bütünlüğünün bozulması görülebilir. • Hastaya uygun pozisyon ve verilmeli, iyi bir cilt bakımı yapılmalıdır. Cilt kuru ve temiz olmalıdır. • Bası bölgelerine masaj yapılmadır. Eklemlerin hareketi sağlanmalıdır. • Düşük ayak varsa ayak tahtası ya da atelle desteklenmelidir. • İskelet traksiyonu olan hastalarda traksiyon çivilerinin olduğu yer enfeksiyon açısından gözlenmelidir. 55 Şekil. 6 Şekil.7 BEYİN ANJİYOSU Beyin anjiyografisi direkt olarak karotid veya vertebral arterlere, indirekt olarak femoral, brakial, subklavian veya axiller arterlere radyoopak madde vererek beyin damarlarının durumunu radyolojik olarak değerlendirme işlemidir. Anjiyografi beyin damarlarındaki anevrizma, arteriovenöz malformasyonlar, tromboz ve stenozların, tümörlerin tanısında kullanılan bir yöntemdir. İşlem lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. İşlem öncesi hastanın hazırlanması: 1-Anjiyografi, bilgi eksikliği nedeniyle hastaların çok korktuğu bir işlemdir. Bu nedenle öncelikle hastaya işlem olabildiğince açık olarak anlatılmalıdır. Hastaya ilaç enjekte ederken birkaç saniye, gözlerinde, çenesinde, dişlerinde, dilinde ve dudaklarında bir yanma hissi olabileceği söylenmelidir. Aynı zamanda hastaya bu işlemin felci hazırlayıcı bir işlem olabileceği, direkt olarak karotid arterlerden girildiğinde iğnenin trakeanın çok yakınında olacağı bunun solunum güçlüğüne neden olabileceği ve bu yöntem uygulandığında işlem sırasında hastanın konuşmaması ve öksürmemesi söylenir. 2-İşlemden 6-8 saat önce hastaya ağızdan bir şey verilmez. Anjiyografi için iğnenin gireceği alan traş edilip, hastanın takma diş ve gözlükleri çıkarılıp temel vital ve nörolojik bulgular değerlendirilip kaydedilir. 3-İşlemden yarım saat önce hekimin önerdiği premedikasyon uygulanır(pentobarbital, atropine sulfate, diazepam ve meperidine ). Anjiografi sonrası hemşirelik bakımı • Doktorun önerdiği süre (yaklaşık12 saat) yatak istirahitine alınır. • Girişim yeri kanama ya da hemotom yönünden gözlenir. • Hastanın başı yükseltilir. • Girişimin yapıldığı yere göre kol, bacak ya da boyun düz tutularak damarın bükülmesi ve dolayısıyla kanama, pıhtı, emboli oluşumu önlenir. 56 • İşlemlerden sonra hastanın yaşam bulguları ilk 1 saatte 15 dakikada bir, sonraki saat için 30 dakikada bir, daha sonra da 4 saatte bir izlenir, kayıt edilir. • Girişim yerinin distalinde nabız, ısı ve ekstremite hareketleri kontrol edilir. Anjiografi komplikasyonları • Allerjik reaksiyonlar • Felç • Nöbet • Hemiparezi • Pulmoner emboli • Tromboz • Hipotansiyon senkop ve bradikardi • Disfazi • Görme güçlüğüdür. Hasta bu yönlerden dikkatle izlenmeli ve ani gelişebilecek olaylar için gerekli araç ve gereçler hazır bulundurulmalıdır. NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME Nörolojik Hastalıkların Hemşirelik Değerlendirilmesi: Hemşirelik bakımı büyük ölçüde dikkatli bir gözleme dayanır. Hemşirenin neyi gözlediğini ve ne yapacağını bilmesi gerekir. Nörolojik belirti muayenesiyle hastada normalden sapan bulgular olup olmadığı bakılır. Hastada bulgular sürekli eski bulgularla karşılaştırılır. Bu gelişmeler günlük haftalık ve aylık periyotlarla takip edilir. Bilinç Düzeyi: Kişinin kendisinin ve çevresinde olan olayların farkında olması durumu olarak tanımlanan bilinç; dış görünüş ve davranışların sübjektif değerlendirilmesine dayanır. Nörolojik muayenede bilinç düzeyi önemli bir belirleyicidir. Hastanın nörolojik bilinç düzeyi hastanın bilinç düzenindeki değişikliklerle ilgili değerli bilgiler sağlayan ilk ve en duyarlı belirtidir. Değişiklik saatler günler ve haftalar süren yavaş bir seyir izleyebileceği gibi birkaç dakika veya birkaç saat içinde hızla gelişebilir. Bilinç düzeyindeki değişikler serebral hasarın bulgusudur. Hızlı değişim akut bir nörolojik sorunun belirleyicisidir. Bilinç Bozukluğu olan hastada hemşirelik bakımı: Bilinç bozukluğu olan hastanın yaşam aktivitelerini sürdürmesine yardımcı olmak ve hastanın bilinç düzeyini normal yaşamına döndüğünde onu engelleyebilecek komplikasyonlardan korumak temel ilkedir. 57 Diğer yapılması gerekenler; • Hava yolunu açık tutmak • Nörolojik ve yaşam belirtilerinin kontrolü • Bilinç düzeyinin değerlendirilmesi • Göz bakımı ve pubillaların gözlenmesi • Boşaltım sistemi için kalıcı katater katılması • Beslenmesine dikkat edilmesi ve hidrasyonunun sağlanması • Ağız saç, tırnak ve cilt bakımı yapılması • Kas ve iskelet sistem fonksiyonlarının sürdürülmesi • Enfeksiyonlardan korunması • Travmalardan korunması ve güvenliğin sağlanması • Hastaya duygusal destek olunmasıdır. Şuur seviyesinin bozulma nedenleri • Kafa içi basınç artması • Metabolik nedenler ( hipoksi, hipoglisemi, sıvı-elektrolit, asit-baz denge bozuklukları, KC, böbrek yetmezlikleri) Şuur seviyesinin değerlendirilmesi: Muayene en az uyaranla başlar. Daha sonra; • Sözel • Dokunma • Ağrılı uyaran ile devam eder. Ağrının verildiği yerler • Trapezis adelesine • Tırnak diplerine basınç • Kol ve bacak iç yüzlerine • Kulak memesine • İki kaş arasına basınç • Meme uçlarına Şuurun içeriği • Oryantasyon (önce zaman, sonra isim ve yer kaybı olur) • Emirleri takip etme • Konuşma 58 Şuur seviyesideki azalma belirtileri • Yakın hafıza kaybı • Anlayış ve sezgi kaybı • İşbirliği yapamama • İrritabilite • Ajitasyon. KOMA Ağrı, sözel veya görsel uyarılarla uyandırılamayan hastanın mental durumu koma olarak tanımlanır. Koma oluşturan durumlar • Diensefalon ve beyin sapına bası yapan veya yer değiştirmesine neden olan supratentorial kitle lezyonları. • RAS’ı hasara uğratan veya bası yapan subtentorial destrüktif veya yer kaplayan lezyonlar. Beyini diffüz olarak etkileyen hem korteksi hem de RAS’i deprese eden metabolik ensefalopatiler. Klinik Bulgular Belirtilerin başlangıç ve ilerleme paterni, travma, ilaç alımı, geçirilmiş enfeksiyon, konvülsiyon, kronik hastalık (hepatik, renal, diabet), geçmişte benzer koma epizodlarıdır. 59 GLASKOW KOMA SKALASI Göz • Spontan açık ( 4 ) • Sözel emirle açma ( 3 ) • Ağrılı uyaranla açma ( 2 ) • Tepki yok ( 1 ) MOTOR YANIT • Sözel emirlere uyuyor ( 6 ) • Ağrıyı lokalize ediyor (5 ) • Ağrılı uyarana flexion cevap (4 ) • Ağrılı uyarana anormal flexion cevap ( 3 ) • Extansion yanıt (2 ) • Cevap yok ( 1 ) 60 SÖZEL • Spontan anlamlı konuşuyor( 5 ) • Oryantasyonu ve konuşması bozuk ( 4 ) • Birbirini tutmayan sözlerle konuşuyor ( 3 ) • Uyumsuz sözler ( 2 ) • Cevap yok ( 1 ) 13-15 puan arası: Tamamen uyanık, oryantasyonu iyi 8-12 puan arası: Uyanıklık ve oryantasyonda problem var ve şuur seviyesi azalmış 7ve aşağısı puan: Koma MOTOR FONKSİYON Değerlendirmek için kas gücü ve kas tonüsüne bakarız. • Simetrik mi? • Dirence karşı gücü nasıl • Çekme gücü nasıl • (Ağrıya) lokalizasyonuna bakılır. Palmer Dirift: Cerebelluma yönelik denge problemi olup olmadığını gösterir. Dekortike ( flexor duruş):Cortex dışındaki lezyonlarda, Thalamus lezyonlarında görülür. Deserebre (extansor duruş): Orta beyinde lezyon, ciddi metabolik bozukluklar, beyin sapı kesisi, zedelenmesi, kanaması, temporal herniasyonlarda görülür. Flaccidity: Uyaranlara hiçbir yanıt yok. KONUŞMA Konuşmadan sorumlu kranial sinirler vardır. Bu sinirlerin tutulduğu hastalıklarda Dysatria (konuşma bozukluğu ) olur. Aphasia(afazi ): Yazarak veya konuşarak iletişim kuramaz. Receptive afazi: Yazı ile ve sözel olarak sözcükleri anlayamaz. Expressive afazi: Söyleneni anlar fakat ifade edemez. Global afazi: Ne yazılanı, ne konuşulanı anlayabilir. Ne yazabilir nede ifade edebilir. 61 GÖZ Pupiller Pupillerdeki değişiklikler beyin sapı hasarını gösterir. İzokori: Pupiller yuvarlak ve eşit büyüklüktedir. Anizokori: Pupiller eşit değildir. PUPİL BÜYÜKLÜĞÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Pınt poınt pupil: Toplu iğne başı görünümünde pupil. Morfin kullanımında, anestezide, uyuşturucu kullananlarda, pons kanamalarında. Küçük pupil Işıklı odalarda Myotik ilaç kullananlarda Diansefalon lezyonlarında Metabolik komada görülür. Orta boy pupil Normaldede görülür. • Orta beyin hasarındada görülür fakat bu durumda ışık refleksi yoktur. Geniş pupil Normal gözlerde karanlıkta pupil genişler. • Midriatik damla • Amfetamin grubu ilaçkullanılan gözde, orbita yaralanmalarında görülür. Dilate pupil Pupil normalden çok geniştir. • Ölümde • Ciddi iskemi • Anoxinin terminal döneminde görülür. Pupillerin değerlendirilmesi • Yuvarlak pupil • Oval pupil • Anahtar deliği manzarası • Düzensiz pupil 62 Otonomik S.S. pupillere etkisi • Parasempatik uyarı: Myozis(daralma) • Sempatik uyarı: Midriasiz ( genişleme ) Hippus: Pupilin ışığa refleks vermesi kasılmanın her iki gözde eşit olması. Anizokori: İki pupilin eşit olmamasıdır. Fakat ışık reaksiyonu vardır. • Göz iltihabında • Konjenital defektlerde • Göz sinirini tutan hastalıklarda görülür. Normal ışık reaksiyonu pupilin büzülmesi şeklindedir. Konsensuel ışık reaksiyonu: Bir göze ışık verildiğinde diğer pupilin kendiliğinden tepki vermesi. Fiks dilate pupil: Normalden geniş ışığa tepki göstermeyen pupil. Akomodasyon (uyum) • Pupil yakındaki bir cisme bakarken veya ışıklı objeye pupiller küçülür. • Pupil uzaktaki bir cisme bakarken veya ışık kaynağı geri çekildiğinde normal olarak geniştir. Perrla: Pupiller eşit yuvarlak reaksiyone ışığa uyumlu. GENEL HEMŞİRELİK UYGULAMALARI Postoperatif hemşirelik bakımı • Hasta kranial ameliyatlardan sonra baş 30 derece yüksek olacak şekilde, spinal ameliyatlardan sonra spinal kord düz olacak şekilde yatırılmalıdır. • Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra hemşire hastanın genel durumunu değerlendirmek üzere; » Yaşam bulgularını » Bilinç durumunu » Cilt rengini » Pupil kontrolü » IV sıvılarını » Drenlerini (EVD, LD, Soft) » Ekstremitelerin duyu ve motor fonksiyonlarını » İnsizyon yerini kontrol etmelidir. (BOS, kanama, pansumanın açılması) • Hastanın bilinç düzeyi takip edilmelidir. 63 • Hastanın yaşam bulguları (stabil oluncaya kadar15 dk da bir ölçülür) takip edilmelidir. • IV sıvıların cinsi miktarı ve gidiş hızı kontrol edilmelidir. • Kan veriliyorsa hızı ve reaksiyon belirtileri gözlenmelidir. • Üriner kateter varsa rengi miktarı ölçülmeldir. • Drenleri (EVD, LD, Soft) seviyeleri ölçülmeli ve uygun birşekilde asılmalıdır. • Hemotokrit kontrolü yapılmalıdır. • Ağrı kontrolü yapılmalıdır. • Hastaya ve hasta yakınlarına beslenme eğitimi verilmelidir. • Ekstremitelerin duyu ve motor fonksiyonları kontrol edilmelidir. Hastanın yatağa alınması ve pozisyonu • Hasta en az 4 kişiyle Spinal kord düz olacak şekilde sarsılmadan yatağa alınmalıdır. • Dr. aksi bir durum söylemediği sürece hasta düz yatırılır. • Servikal operasyonlardan sonra baş yükseltilebilir. Lomber ameliyatlardan sonra yatak düz olmalıdır. • Posterior fossa operasyonlarından sonra hasta yan yatırılmalıdır, insizyon yerine baskı olmaması için sırt yastıkla desteklenir. Pozisyon verilmesi Şekil.8 Spinal ameliyatlarda • Spinal kord ameliyatlarından sonra kordun düz tutulması ve insizyon yerinin gergin olması gerekir. Eğer sırt üstü yatıyorsa popliteal bölgeye yastık koyularak dizler fleksiyonda tutulmalıdır. Bu sırtın alt kısmındaki adalelerin gevşemesine neden olur ve femoral damarlarda tromboflebit oluşumunu engeller. 64 • Eğer hasta yana çevrilecekse ara çarşaftan yararlanılmalıdır. Spinal kord yastıkla desteklenmelidir. Üstte kalan kolun altına (omuz düşmesini engellemek için), bacakların arasına (dizdeki basıncı önlemek için) yastık koyulmalıdır. • Hasta ve hasta yakınlarına Spinal kordun fleksiyonundan ve ekstansiyonundan kaçınması eğer dren varsa gerdirmemesi açıklanmalıdır. Servikal spinal ameliyatlarda • Spinal ameliyatlarda olduğu gibi servikal kord düz olmalıdır. Boynun fleksiyonunu ve ekstansiyonunu önlemek için kolar takılır. Baş küçük bir yastıkla desteklenir. Kranial ameliyatlarda Şekil.9 • Kranial ameliyatlardan sonra baş 30 derece yükseltilir ( venöz dolaşımı sağlamak için) • Baş venöz dolaşımı sağlamak için yüksek olmalıdır. Posterior fossa ameliyatlarında hasta yan yatmalıdır, baş yan olmalıdır. Eğer dren varsa (drenin çıkmasını engellemek için) hasta ve hasta yakınlarının başın ani hareketinden kaçınması anlatılır. 65 Beslenme eğitiminin verilmesi • Eğer hastada ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmemişse hemşire hasta ve hasta yakınına anestezinin etkisiyle yutma ve öksürme refleksinin olmadığını ve bunun için 6 saat geçmesinin gerektiğini eğer oral alacak olursa aspirasyon olacağını uygun bir ifade ile anlatmalıdır. • Öksürme yutma refleksi geldiğinde hastaya önce ½ su bardağı su verilir ve bir süre beklenir eğer hastada aspirasyon ya da mide bulantısı olmadıysa hastaya sıvı gıdalar yedirilir (çorba, yoğurt, muhallebi, meyve suyu gibi). Eğer hasta aspire ettiyse hasta yan çevrilir ve akciğerlere kaçması önlenir. Eğer mide bulantısı olduysa hekime haber verilir ve antiemetik dr istemine göre uygulanır. • Ameliyattan sonra eğer hasta oral alamıyorsa ilgili hekime haber verilir ve gerekli ise NG takılması ile ( hastanın bağırsak sesleri olmalıdır) tüple beslemeye geçilir. Hijyen Hastaya her temastan önce eller mutlaka yıkanmalıdır. Hijyenik el yıkama mikropların eller aracılığıyla taşınmasını önleyerek enfeksiyonların yayılmasını engeller. Yatağa bağımlı hastaların tuvalet ihtiyaçlarında dikkat edilmesi gereken noktalar: • Hastanın mahremiyetine her zaman dikkat edilmeli, • Eller işlem öncesinde ve sonrasında mutlaka yıkanmalı, • Tuvaletini yapan hastanın rahat pozisyonda olmasına özen gösterilmeli, • Silme işlemi için kullanılan havlunun her defasında temiz tarafı kullanılmalı, • Havlunun her iki tarafında yalnızca bir kez kullanılmalı, • Hasta büyük tuvaletini yaptıysa tuvalet kâğıdıyla silinmelidir. Kadın hastaların alt temizliğinde: • Kadınlarda cinsel organlarının bulunduğu bölge yukarıdan aşağıya doğru silinmeli, • Genital bölge önce sabunlu suyla, sonra duru suyla silinmeli ve kuru bir havluyla kurulanmalı, • Hasta büyük tuvaletini yaptıysa, tuvalet kâğıdı ile silinmelidir. 66 Erkek hastaların alt temizliğinde: • Hastanın penisi ucundan başlayarak yukarıdan aşağıya doğru silinmeli, • Hastanın testisleri yukarıdan aşağıya doğru silinmeli, • Silme işlemi için kullanılan havlunun, her defasında temiz tarafıyla hastanın cinsel organı silinmeli, havlunun her iki tarafıda yalnızca bir kez kullanılmalıdır. Ağız bakımı Ağız içi vücudun önemli bir parçasıdır. Ağız içinde oluşan yaralar ve çatlaklar mikropların vücuda girişini kolaylaştırır. Uygun yöntemle yapılan ağız temizliği ağız içinde yara ve çatlakların oluşumunu önler, böylece enfeksiyonlarında oluşumu önlenir. Ağız Bakımında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar: Eller işlem öncesinde ve sonrasında mutlaka yıkanmalı Bilinci açık olan hastada; Hemşirelik uygulama talimatlarına bakınız. Bilinci kapalı hastada; • Aspirasyon cihazının temizliğinden ve çalışır durumda olduğundan emin olunmalı, • Hastanın başı yana çevrilerek desteklenmeli (bu şekilde hastanın tükürüğünün veya temizlerken kullandığınız sıvının akciğerlere gitmesi engellenir), • Dil basacağı veya fırçanın ucundaki küçük temiz bir bez solüsyon içine batırıldıktan sonra sıkılmalı, • Sırasıyla hastanın dişleri, dili,diş etleri ve dudakları silinmeli, • Her bir silme işleminden sonra bez tekrar ıslatılmalı, • Kuruyan dudaklara pomad sürülmelidir. Protez dişlerin temizliği: • Normal dişlerin temizlendiği sıklıkta temizlenmeli, • Protez dişler, temiz bir havlu veya bezle tutularak bir kaba konmalı, • Diş fırçasıyla fırçalanmalı, • Fırçalandıktan sonra ağzı kapalı, su dolu bir kapta saklanmalıdır. 67 KAYNAKLAR 1. Acıkbaş C. Servikal disk hernileri, Akdeniz üniversitesi tıp fakültesi dergisi 2006 2. Göksoy T.Bel Ağrıları (Low Back Pain). 2000;-127-136 3. Karaeminoğulları O.-Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.2002 Cilt:2.Syf:1838-1856. 4. Akduygu L.Güneş kitabevi.2000. 5. Erşahin Y. Pediatrik nöroşirürji.2004 6. Soydemir E.Trakya üniversitesi tıp fakültesi dergisi. 2005 7. Zileli M, Özer F. Omurilik ve omurga cerrahisi. 1997 BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR. TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILAMAZ, ÇOĞALTILAMAZ 68
© Copyright 2024 Paperzz
