T.C. SELCUK ÜNĠVERSĠTESĠ MÜHENDĠSLĠK FAKÜLTESĠ ZORUNLU STAJ FORMU Resim Yapıştırarak Dekanlığa Onaylatılacaktır. Fotokopi resim kullanmayınız. ĠLGĠLĠ MAKAMA Fakültemiz öğrencilerinin öğrenim süresi sonuna kadar kuruluş ve işletmelerde staj yapma zorunluluğu vardır. Fakültemizce zorunlu staja tabii tutulan öğrencilerin staj süresince kısa vadeli sigorta primleri Selçuk Üniversitesi Strateji GeliĢtirme Daire BaĢkanlığınca ödenecektir. Aşağıda bilgileri yer alan öğrencimizin stajını kuruluşunuzda yapmasında göstereceğiniz ilgiye teşekkür eder, çalışmalarınızda başarılar dileriz. Adı Soyadı TC Kimlik No Öğrenci No e-posta adresi İkametgah Adresi Öğretim Yılı Telefon No (GSM) STAJ YAPILAN YER ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠLER Staja BaĢlama Tarihi BitiĢ Tarihi Staj Yapılan Yerin Adı Staj Yapılan Yerin Adresi Üretim/Hizmet Alanı Telefon Numarası e-posta adresi 20 /20 Süresi (İş Günü) Faks Numarası Web Adresi ĠġVEREN VEYA YETKĠLĠNĠN Adı Soyadı Görevi e-posta adresi Tarih İşveren S.G.K. Tescil No. Öğrencinin staj yapması uygundur. İmza / Kaşe ÖĞRENCĠNĠN NÜFUS KAYIT BĠLGĠLERĠ (Staj baĢvurusu kabul edildiği taktirde öğrenci tarafından doldurulur.) Soyadı Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl Adı İlçe Baba Adı Mahalle-Köy Ana Adı Cilt No Doğum Yeri Aile Sıra No Doğum Tarihi Sıra No T.C. Kimlik No. Verildiği Nüfus Dairesi N. Cüzdan Seri No Veriliş Nedeni S.G.K. No. Veriliş Tarihi Belge üzerindeki bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. ÖĞRENCĠNĠN ĠMZASI Tarih: STAJ KOMĠSYONU ONAYI Tarih: BÖLÜM BAġKANI ONAYI Tarih: ÖNEMLĠ NOT: Teslim edilecek form 2 asıl nüsha olarak (fotokopi değil) hazırlanır. Zorunlu Staja başlama tarihinden önce (Her yıl Mayıs ayının 20’ine kadar) 1 nüshasının Bölüm Staj Dosyasına konulması için, 1 nüshasının kimlik fotokopisi ve 2 adet vesikalık fotoğraf ile birlikte Öğrenci İşlerine verilmek üzere Bölüm sekreterliğine teslimi zorunludur (Üniversitemiz ile SGK arasında yapılacak işlemler için belirtilen süreye uyulması zorunludur). S.Ü.Müh. Fakültesi Kimya Müh. Bölümü Tel : 0-332-2232095-2096 Fax : 0-332 - 2410635