ASİT-BAZ DENGESİ Yrd.Doc.Dr M. Veysi BAHADIR HAYAT; ASLINDA GÜNAHA VE PARANIN GÜCÜNE KARŞI DEĞİL, H+ İYONUNA KARŞI BİR MÜCADELEDİR….. H.L.MENCKEN İlk modern tanım, İsveç'li bilim adamı Svonte ARHENİUS (1884) tarafından Sudaki çözeltilerine H+ iyonu veren maddeler "asit" Sudaki çözeltilerine OH- iyonu veren maddeler "baz" İsveç'li kimyacı Sorensen (1909) Hidrojen iyonu derişimini ölçmek için pH SKALASI p eksi logaritmanın matematiksel sembolünden H hidrojenin kimyasal formülünden türetilmişlerdir pH = −log[H+] pH , hidrojen konsantrasyonunun eksi logaritması olarak verilebilir pH bir çözeltinin asitlik veya bazlık derecesini tarif eden ölçü birimidir Açılımı "Power of Hydrogen" dir. (Hidrojenin Gücü) 0'dan 14'e kadar olan bir skalada ölçülür L.J. Henderson (1909) Asit baz dengesi terimini Hasselbalch (1916) tamponlama sisteminde karbonik asiti tanımlamış Henderson-Hasselbalch eşitliği: pH= -log [H] = pK + log[HC03-] [H2C03] pK:6.1 (insanlarda sabittir),pH=7.4 ise HC03- / H2C03 =20/1 bulunur.ve normal koşullarda sabit orandır.bu oran içinde HC03 böbreklerin etkisini, H2C03 ise Akciğerlerin fonksiyonunu gösterir. HC03- da olan primer değişiklikler metabolik kan gazı bozukluklarına, H2C03(0.03xpCO2) de olan değişiklikler solunumsal kan gazı değişikliklerine neden olur. HC03- / H2C03 < 20 ise asidoz HC03- / H2C03 > 20 ise alkaloz gelişir. 9 Asit Baz Dengesi pH:  Bir solüsyonun içindeki hidrojen iyonu (H+) yoğunluğunu anlatabilmek için kullanılan bir terimdir,  Nanomol biriminden H+ konsantrasyonun ([H+]) negatif logaritmasıdır,  Hücre içi enzimlerin aktivitesinin sürdürülmesi için zorunludur, fazla miktardaki değişiklikler ölümcül olabilir. Asit Baz Dengesi  Hücre içi ile hücredışı pH sürekli olarak bir denge içindededir,  Bu dengenin oluşumunda bazı iyon pompaları ve hücre içindeki tampon sistemleri rol oynar.  Normalde kan H+ konsantrasyonu 40 nmol/L düzeyindedir  Bu rakamın negatif logaritması olan pH 7.40’tır Asit Baz Dengesi  Fizyolojik koşullarda 0.04-0.05 birimlik oynamalar gösterebilir.  0.1-0.2 birimlik değişiklikler kendini ciddi kardiyovasküler ve nörolojik semptomlarla gösterir.  Yaşamın mümkün olabildiği en düşük H+ konsantrasyonu 16 nmol/L (pH=7.8), en yüksek konsantrasyon ise 160 nmol/L (pH=6.8) dir. Asit Baz Dengesi Tampon Sistemleri:  Tampon sistemi genel olarak ortamdan H+ vererek veya uzaklaştırarak bir dokuda veya solüsyonda oluşabilecek pH değişikliklerini en aza indirgemeye çalışan sitemler olarak tanımlanabilir.  Normalde herhangi bir asidin parçalanmamış hali ile ortama verdiği H+ iyonu ve konjüge anyonu bir denge halindedir  Denge sabiti olarak adlandırılan bir katsayı (K) bu dengenin sayısal belirtecidir. Asit Baz Dengesi  Ekstrasellüler sistemdeki en güçlü tampon sistemi HCO3 H2CO3 tampon sistemidir. CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3  Bu dengede CO2 büyük oranda suyun içinde erimiş olarak bulunur ancak var olan CO2‘in 1/1000’i H2CO3 şeklindedir.  H2CO3 zayıf bir asit oduğu için kolayca (H+ ve HCO-3) dissosiye olur.  CO2‘in su içinde eriyik miktarı CO2 ’in parsiyel basıncı ile orantılıdır ve çözünürlük katsayısı  CO2 = 0.03 ile ifade edilir Asit Baz Dengesi  Sonuç olarak H2CO3 konsantrasyonun düşük olması nedeni ile H+’nin majör hareketi HCO-3 ve CO2 arasında gerçekleşir.  Bu değişkenler formüle edildiğinde Handerson Hasselbach denklemi ortaya çıkar: H+ + HCO3 ------------ CO2 + H2O pH = pK + log [HCO-3]  Pco2 pH = 6.1 + log [HCO-3]  Pco2 pH = 6.1+ log Baz Asid Asit Baz Dengesi  Normal pH değerinin 7.4 olduğu göz önüne alındığında; baz / asid oranı 20 olarak bulunur.  Böbreklerin HCO-3, akciğerlerin ise CO2 konsantrasyonunun başlıca düzenleyicileri olduğu göz önüne alındığında ise; pH = Böbrek Akciğer Asit Baz Dengesi  Vücudun asit baz dengesinin iki önemli belirleyicisi;  Bikarbonat (HCO-3)  Karbondioksit (CO2) tir.  Böbrekler HCO-3, akciğerler CO2 konsantrasyonunun başlıca düzenleyicileridir.  Normal koşullarda;  pH: 7.35-7.45,  PCO2: 35-45 mmHg,  HCO-3:22-26 mEq/L arasında değişir.  Plazma;  HCO-3 düzeyinde azalma veya CO2’te artma asidemi,  HCO-3 düzeyinde artma veya CO2’te azalma ise alkalemi ASİDEMİ 160 H+ pH - ALKALEMİ 40 ASİDEMİ 6.8 Asistoli Kardiyovasküler kollaps Ölüm 10 ALKALEMİ 7.4 7.8 Tetani Aritmiler Ölüm Aktüel bikarbonat (HCO3-act) O anda ölçülen gerçek değerdir. Normal değeri 24 (22-26) mEq/L’dir. Düşmesi metabolik asidozu, yükselmesi metabolik alkalozu akla getirir.Normal şartlarda standart bikarbonata eşittir. Standart bikarbonat (HCO3-std) 37°C’ de ve %100 O2 saturasyonunda, PCO2 40mmHg’ya kalibre edilerek ölçülen plazma bikarbonat konsantrasyonudur. Normal değeri 24(22-26)mEq/L 19 B.D.E.( Baz Defisit Excess) Bir litre kanı normal koşularda (PaCO2=40 mmHg ve 37°) pH=7.4 olabilmesi için gereken kuvvetli asit veya baz miktarı 1 Normal değeri -2 ve +2 mmol/L BE, metabolik olayların göstergesidir SBE(-)= 0.9287 x [HCO BE metabolik asidoz 3- (+) 24.4 + (pH-7.4)] BE metabolik alkaloz 1 E Corey - Critical Care, 2004 Baz Fazlalığı (Base Excess) (BE): Baz fazlalığı, tam oksijenize kanın, 37°C’de ve 40mmHg’lık parsiyel CO2 basıncında, pH’sını 7.40’a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır. Normal değeri –2.5 ve +2.5 mmol/L arasındadır. BE, metabolik olayların göstergesidir. Negatif BE (=baz defisiti) metabolik asidozu pozitif BE metabolik alkalozu düşündürür. Toplam vücut baz açığı : 0.3 X (-BE) x VA formülü ile hesaplanır. 21 Asit veya baz ilave edildiği zaman çok az pH değişikliği gösteren çözeltiler "tampon" çözeltiler Tamponlar protonlara bağlanarak pH deki değişiklikleri baskılayan anyonlardır. Yer Tampon sistemi Yorum Kan Bikarbonat (H İçi ve H Dışı sıvıdaki en önemli tampon) Metabolik asitler için önemli (%53) Hemoglobin Metabolik asitler için önemli (%35) Plazma proteinleri Minor tampon ( %5) Fosfatlar Konsantrasyonu çok düşük( %1-3) Proteinler Önemli tampon Fosfatlar Önemli tampon Fosfatlar Titre edilebilen asitlerin çoğu için önemli Amonyak Önemli - NH4+ formasyonu Ca karbonat Uzun süreli metabolik asidoz ICF İdrar Kemik Lippincott Williams & Wilkins The ICU Book Paul L.Marino Section IX pK 6.1 7.8 6.8 7.8 Bikarbonat-Karbonikasit En hızlı tampon sistemidir Na bikarbonat şeklinde bulunur 1/3’ü eritrositlerdedir Böbreklerde de mevcuttur. İki yolla olur -bikarbonat üretimi -bikarbonat’ın reabsorbsiyonu Hemoglobin KHb ve HHb şeklinde bulunur Hem volatil hem nonvolatil asiti tamponlar Redükte Hb bazik olduğundan daha çok H+ tamponlar Bu özellik peptit zincirindeki Histidinden kaynaklanmaktadır Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü Böbrek H+ iyonunun uzaklaştırılmasında ve HCO3- konsantrasyonunun kontrolünde önemli rol oynar Protein metabolizmasından türeyen sülfürik ve fosforik asit gibi uçucu olmayan toksik asitlerinde uzaklaşmasında başlıca rol böbreğindir Böbrek tübülleri ve pH Regulasyonu. Karbonik Asit-Bikarbonat Tampon Sistemi: Plazma pH’sının düzenlenmesinde merkezi rolü Figure 27.11a Karbonik Asit-Bikarbonat Tampon Sistemi: Plazma pH’sının düzenlenmesinde merkezi rolü Figure 27.11b ASİTLER Solunumsal Metabolik (solunumsal olmayan asitler) Organik Karbonik asit Daha çok CO2 Organik Laktik asit Hipoksi, İlaçlar, İdiopatik Keto asitler Diyabet, Açlık Sülfürik asit Renal yetersizlikte artar İnorganik Fosforik asit HCl “Gerçek” metabolik asidozlar ASİT ELİMİNASYONU Solunumsal asitler Ventilasyon Metabolik asitler Böbrekler Karaciğer Eğer problem metabolik ise, hiperventilasyon veya hipoventilasyon yardımı solunumsal Eğer problem solunumsal ise, renal mekanizma yardımı ile metabolik Anyon GAP(anyon açığı) Na-(CI+ HCO3 ) Hücredışı sıvıdaki iyonik elemanların elektromanyetik dengeyi sağlamaları için net toplamı O olması gerekmektedir.Bu yüzden anyonlar ile katyonların konsantrasyonu dengede olmalıdır.Bu dengede, ölçümü mümkün Na , HCO3 , Cl ile ölçülemeyen fosfat,sülfat,laktat,gibi iyonlar yer alır. Ölçülemeyen anyonlarla ölçülemeyen katyonlar arasında şöyle bir denge söz konusu olacaktır: Na+ ÖK = Cl+HCO3 +ÖA Na- (Cl+HCO3 ) = ÖA-ÖK Anyonik gap= Na+- (Cl-+HC03-)= 12 + 2 mmol/L 41 Asit Baz Dengesi •Anyon açığı (Anyon gap): Anyon Açığı = Ölçülemeyen anyonlar  Proteinler (15 mEq/L)  Organik asitler (5 mEq/L)  Fosfatlar (2 mEq/L)  Sülfatlar (1 mEq/L)  Tüm organik anyonlar (plazma proteinleri) Ölçülemeyen katyonlar –    Kalsiyum (5 mEq /L) Potasyum (4,5 mEq/L) Magnezyum (1,5 mEq/L) UC = 11 mEq/L UA=23 mEq/L Anyon açığı (mEq/L) = UA-UC = 12 mEq/L AA =(Na+) – [(Cl) + (HCO3-)] AA=140-(104+24) = 12 mEq/L (Normal sınırlar = 8-16 mEq/L) ANYON GAP ANYON GAP Majör plazma = katyonları Majör plazma – anyonları = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]) = 140 – (104 + 24) = 12 meq/L (8-16 meq/L) N.W. Tietz, Ole Siggard-Andersen and E.L.Pruden: Acid-Base Balance and Acid-Base Disorders; in Tietz Textbook of Clinical Chemistry ed. C.A:Burtis and E.R.Ashwood second ed p 1412-1448 1994 ASİDOZ ALKALOZ ASiDOZ SOLUNUMSAL ASİDOZ METABOLİK ASİDOZ SOLUNUMSAL ASİDOZ ETYOLOJİ Yetersiz alveolar ventilasyon Santral solunumsal depresyon Sinir-kas hastalıkları Akciğer ve göğüs duvarı efektleri Havayolu hastalıkları Yetersiz mekanik ventilasyon CO2 üretiminde artış Hiperkatabolik hastalıklar(maling hipertermi) CO2 alımında artış Yeniden soluma Laparoskopik cerrahi TEDAVİ PaCO2 = VCO2 x K Va Va (Solunum hızı x tidal volum) Alveolar ventilasyonun arttırılması Geçici önlemler Bronkodilatasyon Solunumsal stimülan (doksapram) Akciğer kompliansının düzeltilmesi (diürez) SOLUNUMSAL ASİDOZ PaCO2’de artma pH B.E. HCO3- PaCO2  0 N  METABOLİK ASİDOZ Artmış anyon gap Normal anyon gap METABOLİK ASİDOZ HCO3- konsantrasyonunda azalma pH B.E. HCO3- PaCO2    N ANYON GAP ANYON GAP Majör plazma = katyonları Majör plazma – anyonları = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]) = 140 – (104 + 24) = 12 meq/L (8-16 meq/L) N.W. Tietz, Ole Siggard-Andersen and E.L.Pruden: Acid-Base Balance and Acid-Base Disorders; in Tietz Textbook of Clinical Chemistry ed. C.A:Burtis and E.R.Ashwood second ed p 1412-1448 1994 METABOLİK ASİDOZ Artmış anyon gap > 16 mEq/L Endojen nonvolatil asitlerin artması Renal yetersizlik, ketoasidoz, laktik asidoz Toksinler Salisilat, metanol, etilen glikol, paraldehid Rabdomiyoliz Normal anyon gap 10-12 mEq/L Gastrointestinal Sistem HCO3- kaybı Diyare Fistüller (pankreatik,bilier,incebarsak) Renal Sistem RTA Karbonik anhidraz inhibitörleri Hipoaldosteronizm Dilüsyon: Çok miktarda bikarbonatsız mayi alımı Total parenteral nütrisyon Klorid içeren asit alımı Amonyum klorid, lizin hidroklorid, arginin hidroklorid Waters ve ark.da %0,9 NaCl infuzyonun belirgin hiperkloremik asidoza neden oldugunu göstermistir Der Anaesthesist 4 · 2004 LAKTİK ASİDOZ Laktik asit, 1780 yılında Carl Wilhelm Scheele tarafından TİP A organik Şok, hipoksemi keşfedilen hidroksi asittir Laktat, Na, K tuzudur, laktik asit ile aynı TİP B1 laktik asitin Diyabet, enfeksiyon, anlamda kullanılırkaraciğer hastalığı TİP B2 Fenformin, sorbitol, früktoz TİP B3 Herediter metabolik hastalıklar Venöz: 4.5 - 19.8 mg/dL Arteryel: 4.5 - 14.4 mg/dL (0.4-1.4 mmol/L) ÖLÇÜLMEYEN İYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Kreatinin ve idrar miktarı Akut renal yetersizlik Neden: Renal asitler Glisemi ve idrar keton düzeyi Hiperglisemi + ketoz Neden: Diyabetik ketoasitoz Normoglisemi + ketoz oNeden: Alkol, açlık ASİDOZUN FİZYOLOJİK ETKİLERİ Kardiyak kontraktilitede azalma Periferik vasküler dirençte azalma Progressif hipotansiyon Katekolaminlere yanıtta azalma Ventriküler fibrilasyon eşiğinde azalma Progressif hiperkalemi pH:  0.10 / K+:  0.6 mEq/L Tedavi Tedavideki asıl amaç altta yatan problemi ortadan kaldırmak olmalıdır Herhangi bir solunumsal bozukluk varsa düzeltilmeli gerekirse solunum kontrol altına alınmalıdır Eğer asidemi akut ve pH <7.20 (7.10*) ise bikarbonat tedavisi endikedir Lippincott Williams & Wilkins The ICA Book Paul L.Marino Section IX HCO3 Açığı = 0.5 x KG x (istenen HCO3- serum HCO3) HCO3 İhtiyacı = 0.3 x BE X KG Genelde önerilen, HCO3 ihtiyacının yarısını İV bolus, diğer kalanını 4-6 saat infüzyon olarak tamamlanır Derin veya refrakter asidemi durumlarında bikarbonat dialisatı ile akut hemodializ gerekli olabilir Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nature Clin Pract Nephrol 2006;2:4 Hastanın serum K+ düzeyi normal veya düşük ise; bikarbonat tedavisinden sonra hastada hipopotasemi belirtileri ortaya çıkar. Solunum kaslarının paralizisine yol açabilir Hipernatremi Hiperozmolarite var Bikarbonat verilmesi kontrendike Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nature Clin Pract Nephrol 2006;2:4 Bikarbonat vermeden önce mutlaka hastanın potasyum düzeyine bakılmalıdır Asidozda H+ iyon konsantrasyonunun artışı ile, hücre içi K+, hücre dışına çıkar Asidoz düzeltilince K+ tekrar hücre içine girer Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nature Clin Pract Nephrol 2006;2:4 Hücre içi tamponlama PLAZMA  Prot HPO4-2 H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ K+ HProt H+ H+ H+ H2PO4 - Eritrosit [H+] pH asidemi Hücre içi tamponlama PLAZMA HProt H+ H2PO4 H H++ H+ H+ H+ H+ H+ H+ Prot - H+ H+ H+ K+ HPO4-2 H+ Eritrosit [H+] pH alkalemi ALKALOZ SOLUNUMSAL ALKALOZ METABOLİK ALKALOZ SOLUNUMSAL ALKALOZ PaCO2’de azalma Mekanizma Alveolar ventilasyonda artış pH B.E. HCO3- PaCO2  0 N  NEDENLER Santral stimülasyon Ağrı, anksiyete, iskemi, inme Tümör, enfeksiyon, ateş, ilaçlar Periferik stimülasyon Hipoksemi, yükseklik, pulmoner hastalıklar Bilinmeyen Sepsis, metabolik ansefalopati Iatrojenik Ventilatör tedavisi METABOLİK ALKALOZ Plazma HCO3- düzeyinde artış pH B.E. HCO3- PaCO2    N Karbonik Asit-Bikarbonat Tampon Sistemi: Plazma pH’sının düzenlenmesinde merkezi rolü. Figure 27.11b BAZ ARTIŞI İyatrojenik (aşırı bikarbonat verilmesi) Kronik alkali alımı (süt-alkali sendromu) METABOLİK ALKALOZ KLORÜRE DUYARLI KLORÜRE DİRENÇLİ KLORÜRE DUYARLI METABOLİK ALKALOZ (İdrar Cl < 20 mEq/L) Ekstrasellüler sıvı kaybı: Diüretikler: Furosemid, etakrinik asit, tiazidler Gastrik sıvı kaybı Kusma, gastrik drenaj PaCO2’nin hızla düşürülmesi KLORÜRE DİRENÇLİ METABOLİK ALKALOZ (İdrar Cl > 20 mEq/L) Mineralokortikoid aktivitesinde artış Sodyum retansiyonu Ekstrasellüler sıvı artışı Yüksek doz NaHCO3 Kan ürünleri Yüksek doz sodyum penisilin Sistemik Etkileri Hemoglobinin oksijene ilgisinde artış Oksijen disosiasyon eğrisinde sola kayma Hipokalemi Plazma iyonize Ca++ miktarında azalma Serebral kan akımında azalma Sistemik vasküler rezistansta artma Koroner vazospazm Hipoventilasyon Konvülsiyon Kardiak aritmi TEDAVİ METABOLİK ALKALOZ Klorüre duyarlı metabolik alkaloz İntravenöz salin Potasyum replasmanı Simetidin, ranitidin Asetazolamid TEDAVİ Klorüre dirençli metabolik alkaloz Aldosteron antagonistleri pH > 7.60 : Hidroklorik asit (0,1 mol/L), iv Amonyum klorür (0,1 mmol/L), iv. Arginin hidroklorür Hemodializ MiKS BOZUKLUKLAR Solunumsal ve Metabolik Asidoz Kardiyak arrest / Resüsitasyon KOAH /hipoksi Hipokalemik myopati /metabolik asidoz CO, metanol pH  B.E.  HCO3 PaCO2 N Solunumsal ve Metabolik Alkaloz Gebelik (kusma + hiperventilasyon) CO2 retansiyonlu hastada mekanik ventilasyon Masif kan transfüzyonu / MV pH  B.E.  HCO3 PaCO2  Solunumsal Alkaloz ve Metabolik Asidoz Salisilat Zehirlenmesi Ağır KC Hast. pH ,N, B.E.  HCO3 PaCO2  Solunumsal Asidoz ve Metabolik Alkaloz KKY +KOAH hastlarında diüretik tedavisi pH B.E. HCO3- PaCO2 ,N,    KOMPANSATUVAR YANITLAR Bozukluk Yanıt Solunumsal asidoz Akut Kronik  [HCO3-]  [HCO3-] 1 mEq/L / 10mmHg PaCO2  4 mEq /L /10mmHg PaCO2  Solunumsal alkaloz Akut  [HCO3-] 2 mEq/L / 10mmHg PaCO2  Kronik  [HCO3-] Beklenen değişiklik 2-5 mEq/L / 10mmHg PaCO2  Metabolik asidoz  PaCO2 1-1,5 x [HCO3-]  Metabolik alkaloz  PaCO2 0.25-1 x [HCO3-]  Morgan GE, Clinical Anesthesiology 1 Kan örneği alınırken nelere dikkat etmeli 83 En uygun değerlendirme mixt venöz kandan yapılır. Ancak mixt venöz kan örneği pulmoner arter veya en azından sağ ventrikülden alınması gerektiğinden pratik değildir. Değerlendirme buna en yakın değer olan arteriyel kan kullanılarak yapılır. 84 arter kanı alırken dikkat edilmesi gereken durumlar Enjektör iğnesi steril olmalı Enjektör ve iğne en az 0,1 ml heparinle yıkanmalı Deri sterilizasyonu Enjektörde hava kabarcığı olmamalı İğnenin ucu kapatılmalı Hızla laboratuvara ulaştırılmalı,kan bekletilmeden incelenmelidir. 85 Arter kan gazı alınırken oluşan komplikasyonlar  Ağrı  Hematom  Hava veya kan embolisi  İnfeksiyon  Vasküler travma  Vazovagal cevap  Arteriel spazm 86 ARTER KAN GAZI KABUL EDİLEBİLİRLİK KRİTERLERİ  Anaerobik koşullar  Antikoagulanlı injektör  2-4 ml kan  Hemen analiz  Kalibre edilmiş cihaz 87 2 Kan örneğinde görülen parametreler ne ifade ediyor? 88 NORMAL DEĞERLER  pH : (7.36-7.44)  PaC02 : 35-45 mmHg(venöz kanda 40 mmHg) (her 10 mmHg lık değişim pH değerini 0.08 birim etkiler)  Pa02 : 90-100 mmHg(venöz kanda 40 mmHg)  Std HC03 : 24 mEq/L  Act HCO3 : 24 mEq/L  BB (total tampon bazları) : 50 mEq/L  BE(baz defisiti): + 2.5 mEq/L 89 Parsiyel arteriel oksijen basıncı(PaO2) Palazmada dağılan O2 parsiyel basıncıdır. Hipoksi, alveollerde parsiyel O2 basıncının azaldığını, Hipoksemi ise arteriyel kanda O2 içeriğinin azalmasını gösterir. PaO2 atmosferik basınca, sıcaklığa, inspire edilen O2 içeriğine ve hastanın yaşına bağlı olarak değişir. 90  Hemoglobinin O2 ile doyma yüzdesidir. Oksijen Satürasyonu SaO2 91 Parsiyel arteriel karbondioksit basıncı (PaCO2) Alveoler ventilasyonun ve metabolik CO2 üretiminin bir sonucudur.. Yaş ve pozisyondan etkilenmez. Venöz kanda (PaCO2): 45mmHg’dir. 92 Aktüel bikarbonat (HCO3-act) O anda ölçülen gerçek değerdir. Normal değeri 24 (22-26) mEq/L’dir. Düşmesi metabolik asidozu, yükselmesi metabolik alkalozu akla getirir.Normal şartlarda standart bikarbonata eşittir. Standart bikarbonat (HCO3-std) 37°C’ de ve %100 O2 saturasyonunda, PCO2 40mmHg’ya kalibre edilerek ölçülen plazma bikarbonat konsantrasyonudur. Normal değeri 24(22-26)mEq/L 93 Baz Fazlalığı (Base Excess) (BE): Baz fazlalığı, tam oksijenize kanın, 37°C’de ve 40mmHg’lık parsiyel CO2 basıncında, pH’sını 7.40’a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır. Normal değeri –2.5 ve +2.5 mmol/L arasındadır. BE, metabolik olayların göstergesidir. Negatif BE (=baz defisiti) metabolik asidozu pozitif BE metabolik alkalozu düşündürür. Toplam vücut baz açığı : 0.3 X (-BE) x VA formülü ile hesaplanır. 94 Yaşamsal işlevlerin yürütülmesi için organizma,vücut sıvılarındaki hidrojen iyonu (H+) konsantrasyonlarını çok dar sınırlar içerisinde tutmak zorundadır. Vücut sıvılarında yada herhangi bir eriyikte H+ ve anyonlara ayrılan maddelere, yani hidrojen veren maddelere asit, bunun tersine H+ alıcı maddelere ise baz denir. Bu sınırlardan sapmalar enzim aktivitelerinde, elektrolit dengesinde, başta solunum, kardiopulmoner ve SSS olmak üzere organ sistemlerinde ve ilaçların farmakolojisinde önemli değişiklikler oluşturur. 95 pH Hidrojen iyonu konsantrasyonunun negatif logaritmasıdır. Kandaki H+ iyon konsantarasyonu ortalama 40 nmol/lt dir.(1 nanomol/Lt =1/106 mol/Lt) Kandaki H+ iyonu konsantrasyonu PCO2 ve serum HCO3 dengesi ile belirlenir. H+ = 24 x PCO2 / HCO3 Amaç PCO2 / HCO3’yi sabit tutmaktır. Arteriel kanda normal değeri 7.36-7.44, venöz kanda ise 0.01-0.02 birim daha düşüktür. 96 Asit baz dengesi bozuklukları Asidoz: PaCO2 >45 mmHg, arteriyel bikarbonat <22 mmol/L, pH değişmeyebilir. Alkaloz: arteriyel bikarbonat > 26 mmol/L, PaCO2 < 36 mmHg, pH normal sınırlarda olabilir. Asidemi: arter kanında H+ > 44 nmol/L, pH < 7.36 Alkalemi :kanda H+ < 36 nmol/L, pH > 7.44 97 Met.asd AKUT DEKOMP. pH pCO2 HCO3- KRONİK KOMP. pH pCO2 AZALIR AZALIR bozuklukları AZALIR AZALIR Asit bazN dengesi HCO3AZALIR Met .alk. ARTAR N ARTAR ARTAR ARTAR? ARTAR Res.Asd AZALIR ARTAR N AZALIR ARTAR ARTAR Res alk. ARTAR AZALIR N ARTAR AZALIR AZALIR 98 Asit Baz Denge Bozukluğu Olan Hastaya Klinik Yaklaşım 1-Asit baz bozukluğundan şüphelenme, anamnez, klinik ve laboratuar bulgularının değerlendirilmesi. 2-Asit baz bozukluğunun tipini belirleme 3-Fizyolojik kompanzasyon mekanizmasının gelişip, gelişmediğini araştırma 4-Bozukluğa yol açan primer nedenin belirlenmesi 5-Asit baz denge bozukluğunun ve primer nedenin tedavisi Asit Baz Bozukluğunda Laboratuar Bulguları: Arteriyel Kan gazında pH, Pco2 ve HCO3 Anyon gap’ı belirlemek için Na, Cl ve serum K’na bakılacak. Arteriyel Kan Gazları Analizi pH = 7,36-7,44 PaCO2 = 36-44 mmHg (HCO-3) = 24-26 mEq/L Asit Baz Dengesizliklerinde Arteriel Kan Gazları Asit baz Primer Değişiklik Komp.Değişiklik Bozukluğu Respiratuar Asidoz pCO2 Respiratuar Alkaloz pCO2  Metabolik Asidoz HCO3  Metabolik Alkaloz HCO3  HCO3  HCO3 pCO2  pCO2  Amaç sabit PaCO2 / HCO3 Oranı Asit Baz bozukluğunun tipini belirleme: 1-Aşama : Asidemi veya alkalemiyi belirleme 2-Aşama : HCO3 değerindeki sapmayı belirleme 3-Aşama : HCO3 değişikliğinin pH da gözlenen değişikliğe yol açıp açmayacağını yorumlama 4-Aşama : pCO2 değerindeki değişikliği belirleme 5-Aşama : pCO2 değişikliğinin pH’a etkisini yorumlama. Asidemi (pH<7,36) HCO3 ve PCO2 HCO3 düşük HCO3 düşük HCO3 yüksek HCO3 yüksek PCO2 yüksek PCO2 düşük PCO2 yüksek PCO2 düşük Öncelikle Metabolik asidoz Mixed Metabolik ve respiratuar asidoz Öncelikle respiratuar asidoz İmkansız, laboratuar hatası Kompanzasyon kurallarını uygula PCO2 yüksek Mixt Metabolik ve respiratuar asidoz PCO2 düşük Mixt Metabolik asidoz ve respiratuar alkaloz PCO2 normal Metabolik asidoz HCO3 düşük Mixt respiratuar ve Metabolik asidoz HCO3 yüksek Mixt respiratuar asidoz ve Metabolik alkaloz HCO3 normal Respiratuar asidoz Alkalemi (pH>7,44) HCO3 ve PCO2 HCO3 yüksek HCO3 yüksek HCO3 düşük HCO3 düşük PCO2 düşük PCO2 yüksek PCO2 düşük PCO2 yüksek Öncelikle Metabolik alkaloz Mixed Metabolik ve respiratuar alkaloz Öncelikle respiratuar alkaloz İmkansız, laboratuar hatası Kompanzasyon kurallarını uygula PCO2 yüksek Mixt Metabolik alkaloz ve respiratuar asidoz PCO2 düşük Mixt Metabolik ve respiratuar alkaloz PCO2 normal Metabolik alkaloz HCO3 düşük Mixt respiratuar alkaloz ve Metabolik asidoz HCO3 yüksek HCO3 normal Mixt respiratuar ve Metabolik alkaloz Respiratuar alkaloz Örnek I pH = 7,22 HCO3= 13 mEq/l pCO2 = 38mmHg HCO3 (18mEq/L) pH(7,22) = Sabit Değer X _________________ pCO2 (38 mmHg) 1 .Aşama: pH  Asidoz Metabolik ? Respiratuar ? 2.Aşama : HCO 3  3.Aşama : HCO3  Azalması pH yı düşürür O halde Metabolik asidoz olabilir 4.Aşama : pCO2 normal 5.Aşama : pCO2 normal pH yı değiştirmez O halde Metabolik Asidoz ‘dur. Örnek 2: Mixt Tip Bozukluk pH= 7,55  HCO3= 30 mEq/L  pCO2= 21 mmHg  1.Aşama : pH   Alkaloz Metabolik ? Respiratuar? 2.Aşama: HCO3  3.Aşama: HCO3 artışı pH yı arttırabilir. Metabolik alkaloz olabilir. 4.Aşama: p CO2  5.Aşama: p CO2 azalmasıda pH yı arttırabilir. Respiratuar alkalozda vardır. O halde temel bozukluk Mixt Metabolik – Respiratuar Alkaloz ‘dur. Örnek 3 pH = 7,18 HCO3= 23mEq/l pCO2 = 56mmHg HCO3 (21mEq/L) pH(7,18) = Sabit Değer X _________________ pCO2 (56 mmHg) 1 .Aşama: pH  Asidoz Metabolik ? Respiratuar ? 2.Aşama : HCO 3 normal 3.Aşama : HCO3 normal olması pH yı etkilemez O halde Metabolik asidoz değil 4.Aşama : pCO2 5.Aşama : pCO2 pH yı düşürür O halde RESPİRATUAR ASİDOZ ‘dur. Örnek 4 pH = 7,55 HCO3= 20 mEq/l pCO2 = 21mmHg HCO3 (18mEq/L) pH(7,55) = Sabit Değer X _________________ pCO2 (21 mmHg)  1 .Aşama: pH  2.Aşama : HCO 3 Alkaloz Metabolik ? Respiratuar ?  3.Aşama : HCO3  Azalması pH yı arttırmaz O halde Metabolik alkaloz değil 4.Aşama : pCO2  5.Aşama : pCO2  pH yı arttırır O halde olgu RESPİRATUAR ALKALOZ ‘dur.