Alkol zehirlenmeleri - Yrd.Dr.Mücahit Kapcı

Alkol Zehirlenmeleri
Yrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇI
ADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Alkol
Zehirlenmeleri
Yrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇI
ADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Giriş
O Bilinç değişikliği ile gelen her hastanın ayırıcı
tanısında olmalı ve bu durumun varlığı veya
yokluğu kanıtlanmalıdır1.
O Sekonder problemler ön planda olduğundan
genelde unutuluyor.
O
Çevik AA. Alkollerle zehirlenme. Turkiye Klinikleri J Pharmacol-Special Topics
2003;1(1):88-92
Giriş
O CnH2n+1OH
O Etanol (etil alkol)
O Metanol (odun alkolü)
O Etilen glikol (antifiriz)
O İzopropil alkol (ovalama alkolü)
Etanol
O Alkollü içecekler
O Bira
O Şarap
O Viski
O Rakı
%4-6
%10-20
%40-45
%40-45
O Dezenfektanlarda (%70)
O Kolonya (%40-60)
O İlaçlar ve kozmetik ürünlerinde vs.
Etanol
O Sıklıkla eğlence amaçlı tüketilmektedir
O İntihar amaçlı alınan ilaçlarla birlikte en sık
alınan maddedir2.
O Aynı zamanda metanol ve etilen glikol
zehirlenmelerinde tedavi için kullanılmaktadır.
O
Kıyan S, ve Ark. Akut zehirlenme hastalarının iki yıllık değerlendirilmesi. Tr J Emerg
Med. 2009; 9(1):24-30
Etanol
O Merkezi sinir sistemi depresyonu;
O Akut etanol intoksunun en temel etkisidir.
O Diğer SSS depresanları ile aditif etkileşimi
vardır.
Etanol
O Hipoglisemi;
O Özellikle çocuklarda ve yetersiz beslenenlerde
O Glukoneojenezin bozulmasına bağlı.
O Hipotermi;
O Periferik vazodilatasyon
Etanol
O Oral, inhalasyon, subkutan, IV, IO, İP, dermal
(stratum corneum gelişmemiş)
O Oral alındığında hızla emilir (pik 30-120 dk)
O Tüm vücut sıvılarına dağılır (0,5-0,7 L/kg)
Etanol
O Eliminasyonu KC’de oksidasyon ile olur.
O Kadınlarda daha az gastrik mukozal alkol
dehidrogenaz
O Saatte yaklaşık 7-10 gr veya 15-20 mg/dl/saat
alkolü metabolize edebilir.
Etanol
O Genel olarak 0,7 gr/kg saf etanol alındığında
kan etanol konsantrasyonu 100 mg/dl olarak
saptanır.
1 promil
100 mg/dl
1 gr/L
Etanol
O 100 mg/dl
O Muhakeme yeteneği ve reaksiyon zamanı azalır
O Çocuklarda ve yetersiz beslenenlerde
hipoglisemi yapabilir.
O Koma beklenmez.
Etanol
Kan Alkol Düzeyi Klinik bulgu
(mg/dl)
20-50
Motor koordinasyonda azalma, beceriksizlik
50-100
Muhakeme ve koordinasyonda bozulma
100-150
Dengede bozukluk, yürümede güçlük, nistagmus
150-250
Letarji
300
Koma
400
Solunum depresyonu
Alkol bağımlılığı
O Alkolün işine engel olduğunu değil de işinin
alkol almasına engel olduğunu düşünmeye
başlayan kişi
Etanol
O Kronik etanol suistimalinde;
O Hepatik toksisite
O Gastrointestinal kanama
O Kardiyak disritmiler
O Nörolojik toksisite
O Alkolik ketoasidoz
Etanol
O Alkol yoksunluğu;
O Baş ağrısı,
O Taşikardi,
O Titreklik,
O Terleme,
O Anksiyete,
O Hipertermi,
O Palpitasyonlar,
O Uykusuzluk
O Deliryum,
(Deliryum tremens)
Etanol
O Diğer problemler;
O Kasten veya kazayla etanol harici alkol alımı,
O İntihar girişimlerinde çok sayıda ilaçla birlikte
O Disülfiram kullanımında ciddi akut reaksiyon
Etanol
O Tanı;
O Anamnez, nefeste karakteristik kokusu,
O Nistagmus, ataksi, mental durumda değişiklik,
O Kan etanol düzeyi, (osmolar gaptan
hesaplanabilir)
O Komatöz bir hastada 300 mg/dl altındaysa
başka bir patoloji?
Etanol
O Tedavi;
O Acil destek tedavi, (eşlik eden sorunları tanımla)
O Mide lavajı ve aktif kömür gereksizdir.
O Glukoz ve tiamin,
O Hipotermi
O Klinik genelde 4-6 saatte düzelir,
O Çocuklarda kan etanol düzeyi 50 mg/dl altına
inene kadar takip,
Etanol
O Tedavi;
O Alkolik ketoasidoz volüm replasmanı, tiamin
ve ek glukoz ile hızla düzelir,
O Alkol yoksunluğu için benzodiazepinler
kullanılır,
O Hemodiyaliz etkindir ancak destek tedavi
genelde yeterli olduğundan gerekmez.
Metanol
O Birçok endüstriyel üründe bulunmaktadır,
O Metabolize edilmemiş hali ile sarhoşluk verir
O Metabolitleri (6-30 saatten sonra) metabolik
asidoz, körlük ve ölüme yol açabilir
O Oral yolla alınabilecek öldürücü doz
O 30-240 ml (20-150g)
Metanol
O Oral, cilt ve inhalasyon yoluyla
O Oral alım sonrası absorbsiyonu kolay ve vücut
sıvılarına dağılımı hızlı olur (0,6-0,7 L/kg)
O Etanol’e göre oldukça yavaş metabolize olur.
O Metabolizma bloke olduğunda böbreklerden
atılır. (52 saat)
Metanol
• Alkol dehidrogenaz
Formaldehid
• Aldehid dehidrogenaz
Formik asit
• Tetrahidrofolat
CO2+H2O
Metanol
O Erken evre;
O Sarhoşluk ve gastrit
O Bu dönemde asidoz yoktur
O Osmolar açıklıkta artma vardır.
O Latent evre;
O Normal olabilir
O Bulanık görme olabilir
Metanol
O Geç evre; (12-24 saat)
O Ciddi anyon gap metabolik asidoz,
O Görsel bozukluklar, körlük (göz dibi !!!)
O Nöbetler, koma, putaminal hemoraji
O Myoglobinüri, ABY
O Ölüm.
O
Keklikoğlu HD ve ark. Metanol zehirlenmesi ve putaminal hemoraji: Olgu
sunumu. J.Neurol:Sci 24(4):338-342.
Metanol
O Tanı;
O Anamnez, semptomlar, lab. Testleri
O BUN, glukoz, Na, etanol, serum osmolaritesi
O Osmolar ve anyon gap hesaplamaları,
O Laktatsız anyon gap.
Metanol
O Tüm alkol zehirlenmelerinde osmolar açık
artar (osmolar açık = ölçülen - hesaplanan).
Osmolarite = (2 x Serum Na) +
Glukoz
18
+
BUN
2.8
+
O Zehirlenmenin geç evresinde metabolitler
oluştuğunda faydasız
O Az miktarda alımları dışlamada yetersiz.
X-alkol
x.x
Osmolar açıkta payı olan alkoller
Madde
Moleküler
ağırlık
Serum konsantrasyonu 100
mg/dl olduğunda mOsm/L
Dönüşüm
faktörü
Etanol
46
22
4.6
İzopropanol
60
17
6.0
Metanol
32
31
3.2
Etilen glikol
62
16
6.2
Osmolarite = (2 x Serum Na) +
Glukoz
18
+
BUN
2.8
+
X-alkol
x.x
Osmolar açık = ölçülen serum osmolaritesi – hesaplanan serum osmolaritesi
Anyon açıklığı = (Na)- (Cl)-(HCO3) = 8-12 mEq/L
Metanol
O Osmolar açık artışının görüldüğü durumlar;
O Etanol
O Mannitol
O Etilen glikol
O Gliserol
O Radyokontrast
O Mannitol
O Sorbitol
Metanol
O Serum düzeyleri;
O Toksisite 20 mg/dl’den yüksekse
O Ciddi toksisite 40 mg/dl’den yüksekse
O Semptomatik bir hastada (latent periyod
sonrası) ölçülemeyen veya düşük saptanan
metanol düzeylerinde dikkat!!!
O Serum format konsantrasyonları
Metanol
O Tüm bilinç değişikliği olan zehirlenmelerde;
O Kan glukoz düzeyi
O EKG (QT mesafesinde artış)
O Gebelik testi (doğurgan yaşta kadınlardan)
Metanol
O Acil ve destek tedavi;
O Acil stabilizasyon,
O Nöbet varlığında tedavisi,
O Metabolik asidoz için IV NaHCO3
O Mide lavajı ve aktif kömür yararsız.
Metanol
O Spesifik ilaçlar ve antidot;
O Alkol dehidrogenazın etanol veya fomepizol ile
inhibe edilmesi ana yöntemdir.
O Metanol alım öyküsü ve 10 mOsm/L’den fazla açık
O Metabolik asidoz (pH < 7,3 ve NaHCO3 < 20mEq/L)
O Kan metanol düzeyi > 20 mg/dl
Metanol
O Spesifik ilaçlar ve antidot;
O Fomepizol (Antizol ®, 1 g/mL, 1.5 mL vial);
O 15 mg/kg IV yükleme dozu (100 ml’de 30 dk’da)
O 10 mg/kg her 12 saatte bir tekrar dozu
O HD esnasında 4 saatte bir
Metanol
O Etanol dozu;
Doz
İntravenöz
Oral
%5
%10
%50
15 ml/kg
7.5 ml/kg
2 ml/kg
İdame
2-4 ml/kg/saat
1-2 ml/kg/saat
0.2-0.4 ml/kg/saat
İdame (HD)
4-7 ml/kg/saat
2-3.5 ml/kg/saat
0.4-0.7 ml/kg/saat
Yükleme
Metanol
O Oral etanol tedavisinde önemli noktalar;
O %40’dan fazla alkol miktarına izin verilmiyor.
O Kokusuz içkiler tercih edilir,
O Hesaplanan miktar NG sonda ile verilmeli,
O Verilecek miktar meyve suyu ile karıştırılarak %20
olacak şekilde dilüe edilir.
O Tedavinin takibinde kan etanol düzeyi 100
mg/dl’nin üzerinde tutulur.
Metanol
O Spesifik ilaçlar ve antidot;
O Folik veya folinik asit (tetrahidrofolat)
O 1 mg/kg IV her 4 saatte bir (max. 50 mg)
Metanol
O Hemodiyaliz endikasyonları;
O Metabolik asidozla (pH<7.2) birlikte metanol
şüphesi,
O Metanol düzeyi > 50 mg/dl veya 10
mOsm/L’den fazla açık
O Görme bozukluğu, renal yetmezlik
O > 30 ml’nin üzerinde alım
Etilen glikol
O Antifirizi oluşturan temel madde (%95’i)
O Sarhoşluk hissi ve hafif gastroenterit
O Metabolitleri;
O SSS depresyonu,
O Metabolik asidoz,
O Böbrek yetmezliği ile karakterize.
Etilen glikol
O Emilim ve dağılımı diğer alkoller gibi
O Yarı ömrü 3-5 saattir
O Metabolize olmazsa eliminasyon tamamen
böbrekten olur. (17-20 saat)
O Oral letal dozu 1.0-1.5 ml/kg
Etilen glikol
• Alkol degidrogenaz
Glikoaldehid
• Aldehid dehidrogenaz
Glikolik asit
• Oksidasyon
Glyoksilik
asit
Oksalat ve
kalsiyum oksalat
Etilen glikol
O Erken evre; (30 dk-12 saat)
O Etanole benzer bulgular (kokusu yok!)
O Osmolar açık artmış,
O Asidoz yok,
O Kusma ve gastrit bulguları olabilir.
Etilen glikol
O 4-12 saat sonrası;
O Anyon açığı olan asidoz,
O Koma,
O Hiperventilasyon,
O ABY,
O Konvülsiyonlar,
O Pulmoner ödem
O Kardiyak ileti
O Serebral ödem
bozuklukları,
O Hipokalsemi ve
tetani
Etilen glikol
O Tanı;
O Antifiriz içme öyküsü,
O Tipik semptomlar, (etanol kokusu olmaz!!)
O Anyon ve osmolar açıklıkların artması,
O İdrarda okzalat ve hippurat kristalleri,
O İdrarın Wood lambası altında floresan vermesi
Etilen glikol
O Tanı;
O 50 mg/dl üstündeki serum düzeyleri toksik
O Düşük düzeylerde artmış anyon açıklığı varsa
metabolize olduğu düşünülür.
O Osmolar açık hesaplanarak tahmin edilebilir.
O Beta-hidroksibütirat alkolik ketoasidoz ayırıcı
tanısında kullanılabilir.
Etilen glikol
O Tedavi;
O Metanol intoksundaki gibi,
O Etanol veya fomepizol tedavisi endikasyonları;
O Etilen glikol’ün 20 mg/dl üstünde olması
O Etilen glikol alım öyküsü ile birlikte;
O Osmolar açık 10 mOsm/L
O Serum bikoarbonatı 20 mEq/L altında
O pH 7.3’ün altında
O İdrarda oksalat varlığı
Etilen glikol
O Tedavi;
O Hipokalsemiye dikkat
O Piridoksin (50 mg), folat, tiamin (100 mg) gibi
etilen glikol metabolizmasında gerekli
kofaktörler uygulanır
Etilen glikol
O Hemodiyaliz endikasyonları;
O Tedaviye yanıt vermeyen metabolik asidoz, 10
mOsm/L üstünde osmolar açık (şüpheli alım)
O Etilen glikol düzeyi > 50 mg/L, semptomatik
değil ve tedavi almıyorsa,
O >30 ml’nin üzerinde alım
O Nefrotoksisite bulguları
O Etilen glikol alım öyküsü ile birlikte ağır
metabolik asidoz varsa (geç kalmış vaka).
İzopropanol
O Solvent, antiseptik ve dezenfektan
O Evlerde %70’lik solüsyonlar (ovalama alkolü)
O Toksisitesi yüksek organik asitlere metabolize
olmaz,
O Daha çok asetona metabolize edilir.
O Anyon açıklı asidoz görülmez,
O «Mavi cennet»
İzopropanol
O SSS için oldukça güçlü bir depresan,
O Koma ve solunum durmasına neden olabilir.
O Yüksek dozlarında vazodilatasyon ve
hipotansiyon görülür,
O GİS için irritandır,
İzopropanol
O Oral alım sonrası 2 saat içinde emilir ve hızla
dağılır (30-120 dk)
O Yarı ömrü 3-7 saattir. (aseton 17-27 saat)
O 0,5-1 ml/kg toksik dozdur. (%70’lik)
İzopropanol
O Klinik;
O İlk bulgular etanol sonrası sarhoşluk gibidir,
O Abdominal ağrı ve kusma yaygındır,
O Konuşma bozukluğu, ataksi, stupor,
O Koma, hipotansiyon ve solunum durması.
İzopropanol
O Tanı;
O Anamnezde alım öyküsü, asetonun
karakteristik kokusu,
O Şiddetli asidoz olmadan osmolar açığın
yükselmesi ve ketoz,
O Oral alımdan 1-3 saat sonra ketonemi ve
ketonüri olabilir.
İzopropanol
O Tedavi;
O Acil destek tedavi,
O Hipotansiyon ve hipoglisemiye dikkat,
O Hemoraji?
O 6-12 saat yakın izlem.
O Spesifik antidotu yok,
O Hemodiyaliz etkindir ancak nadiren gerekir.
Özetle…
O GİS’den hızla emilirler,
O Tüm alkoller SSS depresanıdır, metanol retina,
etilen glikol böbreklerde belirgin toksik,
O Kan alkol düzeyleri ile klinik korelasyon
beklenmemeli,
O Ek ilaç alımı olabileceği unutulmamalı,
Özetle…
O Kan şekeri, EKG, elektrolitler, BFT, serum
osmolaritesi, AKG, etanol düzeyi, TİT
O Olgular aksi ispatlanana kadar travma hastası
gibi bakılmalı,
O Etanol ve izopropil alkol zehirlenmelerinde
destek tedavi,
O Metanol ve etilenglikol zehirlenmelerinde
toksik metabolit oluşumunu engellemek ana
hedef

Download Report