28| Romatolojik Hastalıkların Tanısında Kullanılan Laboratuvar Testleri | Murat TURGAY Romatizmal hastalıkların büyük bir çoğunluğu sistemik bulgularla seyreder. Sistemik romatizmal hastalıkların teşhis ve tedavisinin yönlendirilmesinde klinik bulgular esastır. Ancak pek çok laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri, klinik bulgularla birleştirilerek, gerek teşhis ve tedavinin planlanmasında ve gerekse de hastaların organ tutulumları açısından değerlendirmelerinde sıklıkla kullanılabilir. Romatizmal hastalıklarda laboratuvar testleri içinde ilk sırada rutin incelemeler gelir. I. Tam Kan Sayımı Tam kan sayımı ile inflamatuar romatizmal hastalıklar hakkında çok önemli ipuçları elde edilebilir. Kronik hastalık anemisi, immün sistemin kronik aktivasyonunu göstermesi ve otoimmün romatizmal hastalıkları düşündürmesi açısından önemlidir. Kronik otoimmün romatizmal hastalıkların prototipini oluşturan romatoid artritli hastalarda sistemik hastalığın başlamasından 1-2 ay sonrasında kronik hastalık anemisi gelişir ve anemi, hastalığın seyri ve akut faz cevabı ile paralellik gösterir. Otoimmün romatizmal hastalıklarda, kronik hastalık anemisinin yanısıra, uzun süreli nonsteroid antiinflamatuar ilaçların kullanımına bağlı gastrointestinal sistemden kronik kan kaybı sonucu gelişen demir yetmezliği anemisi ile megaloblastik anemiler ve immün hemolitik anemiler ortaya çıkabilir. Rutin kan tetkikleri sırasında nötrofil sayılarında tespit edilebilecek değişiklikler içinde; Nötrofili : • Steroid tedavisi • İnfeksiyon • Hastalık aktivasyonu : RA, JIA, Gut vb • Vaskülit : PAN, Dev hücreli arterit, Wegener Granülomatozusu Nötropeni: • Hastalığı modifiye eden ilaçların kullanımı • Aktif romatizmal hastalıklar: SLE • Felty sendromuna bağlı olarak görülebilir. Eozinofili, ilaç reaksiyonlarında, ciddi romatoid artrit vakalarında, sarkoidozda, vaskülitlerde, eozinofilik fasiitisde ve eozinofilik miyalji sendromlarında tespit edilebilir. Trombosit sayılarındaki değişiklikler de bazı hastalıkların teşhisinde önemli olabilir. Trombositopeni : • Otoimmün trombositopeni: SLE, nadiren dermatomiyozit ve sistemik skleroz’da. • İlaçlara bağlı trombositopeni • Felty sendromu Trombositoz : Sistemik nekrotizan vaskülitlerin önemli laboratuvar bulgularından birisidir. Bunun yanısıra romatoid artritli hastalarda özellikle pulmoner tutulumu, periferik nötropenisi ve vasküliti bulunan vakalarda trombositoz sıklıkla rastlanır. Romatoid artritli hastalarda hastalık aktivitesi ile trombosit sayısı arasında paralellik bulunduğunu gösteren çalışmalar vardır. |29 II. Biyokimyasal İncelemeler Biyokimyasal testlerin romatolojide kullanımı birkaç amaçla olabilir. • Spesifik bir teşhisi kanıtlamak veya teşhisten uzaklaşmak, • Hastalık aktivasyonunu takip etmek, • Hastalık komplikasyonlarını araştırmak, • İlaçların yan etkilerini takip etmek. Biyokimyasal incelemeler olarak böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi önemlidir. Sistemik lupus eritematozus, PAN ve Sjögren sendromu böbrek tutulumu açısından yüksek risk taşır. Primer Sjögren sendromunda vakaların 1/3’ünde interstisyel nefrit gelişir. PAN, Wegener granülomatozusunda böbrek fonksiyonları bozulur. Ankilozan spondilit ve romatoid artritli vakalarda renal amiloidoz sonucu böbrek fonksiyonları bozulabilir. Ayrıca hastalığı modifiye eden antiromatizmal ilaçların birkısmı nefrotoksiktir. Böbrek fonksiyonlarındaki azalma, metotreksat gibi primer olarak böbreklerden itrah edilen ilaçların birikimine yol açarak ilaç toksisitelerine sebep olabilir. Sistemik jüvenil kronik artritli, romatoid artritli, sistemik lupus eritematozuslu ve sistemik nekrotizan vaskülitli vakalarda karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk görülebilir. Ayrıca hastalığı modifiye eden ilaçların (sülfasalazin, azatioprin, metotreksat vb) karaciğer üzerine olan toksik etkileri nedeniyle de karaciğer fonksiyon testleri bozulabilir. Kemik ağrıları eklem ve yumuşak doku ağrıları ile karışabilir. Bu ağrılar, osteomalazi, Paget hastalığı, kemik metastazları, miyeloma ve hiperparatiroidizm’e bağlı olabilir; kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeylerinin değerlendirilmesi ayırıcı tanıda önemli bilgiler verir. III. Mikrobiyolojik İncelemeler Mikrobiyolojik ajanlarla romatizmal hastalıklar arasında direkt veya indirekt bir ilişki vardır. Bu nedenle gerek sinovyal sıvıdan gerekse de periferik kandan mikrobiyolojik incelemeler, septik artrit, reaktif artrit, akut eklem romatizması, Lyme hastalığı gibi bazı romatizmal hastalıkların ayırıcı tanısında değerli bilgiler verir. Romatizmal hastalıklarda mikrobiyolojik incelemeler: 1. Monoartrit Sinovyal sıvı: • Hücre sayımı • Giemsa ile boyama • Gram boya, metilen mavisi: m.o.’nın morfolojisi • Ziehl-Nielsen • Gas liquid kromatografisi: anaerob m.o.’lar • Kültürler Kan kültürü 2. Konstitüsyonel semptomları bulunan poliartrit: Romatizmal ateş • Serumda antistreptolizin antikor titresi • Boğaz kültürü 30| 3. Seronegatif spondilartropatiler • Post diare Dışkı kültürü Serum: Yersinia antikorları • Üretrit Klamidia, Neisseria 4. Lyme hastalığı Borrelia antikorları IV. Sinovyal Sıvı Analizleri Sinovyal sıvı incelemeleri, eklem hastalıklarının değerlendirilmesinde önemli bir tanı yöntemidir ve özellikle monoartritlerin ayırıcı tanısında öncelik taşır. Eklem sıvısının çok küçük miktarları bile aspire edilebilir ve sistematik olarak değerlendirilebilir. Gut, psödogut, septik artrit ve tüberküloz artritinde kesin tanı, sinovyal sıvı incelemeleri ile süratli bir şekilde konulabilir. Sinovyal sıvının içermiş oldukları lökosit sayılarına göre; “noninflamatuar effüzyon” ile septik effüzyonları ve hemartrozları da kapsamak üzere “inflamatuar effüzyon” olmak üzere 2 gruba ayrılır. Normal eklem sıvısı, fibrinojen, kompleman, globulin gibi yüksek moleküler ağırlıklı proteinlerin çok küçük miktarlarını ve sinovyal membran tarafından oluşturulan hyaluronat proteinini de kapsayan plazma ultrafiltratıdır. Normal bir eklemde sinovyal sıvı miktarı ponksiyone edilemeyecek kadar az miktardadır. Bu diz ekleminde 12 ml kadardır. Gerek tanı gerekse de tedavi amacıyla bir iğne ile eklem içine girilmesine artrosentez ismi verilir. Tablo 1’de artrosentez endikasyonları ve kontraendikasyonu verilmiştir. Tablo 1. Artrosentez Endikasyonları ve Kontrendikasyonları Teşhis amacıyla: • Eklem hastalığının kesin tanısı • Mevcut eklem hastalığına eklenmiş enfeksiyonu ekarte etmek Tedavi amacıyla: • Effüzyonun drenajı ile ağrının ortadan kaldırılması • Eklem içine medikal tedavinin verilmesi • Septik eklemin drenajı • Hemartrozun drenajı (önce koagulasyon hastalığın tedavisi verilmelidir) Kontrendikasyonları: • Eklem üzerindeki deri ve yumuşak doku infeksiyonu • Ciddi koagulasyon hastalıkları Artrosentez tekniği : Artrosentez yapılacak nokta, ucu kapalı bir tükenmez kalemle cilde bastırılarak işaretlenir ve bölge antiseptik solüsyonla temizlenir. Eklem üzerindeki cild ve cildaltı dokusunun lokal anestezisi yapılır. Amaca ve eklemin tipine bağlı olarak 5-10 cc’lik enjektör ile ekleme girilir. Ekleme girildiği, piston çekilince enjektöre sinovyal sıvının gelmesi ile anlaşılır. Sinovyal sıvı incelemisi için birkaç ml sıvı yeterlidir, ancak gereğinde hastayı rahatlatmak amacıyla eklem tamamen boşaltılır. Aspire edilen sıvı, fiziksel özelliklerin incelenmesi, mikroskopik incelemeler, mikrobiyolojik incelemeler ve biyoşimik serolojik incelemeler için uygun tüplere alınır. |31 1. Basit İncelemeler: Sinovyal sıvının tek başına kabaca incelenmesi dahi tanı açısından bize fikir verebilir. Bunlar bir cam tüp içine alınmış ve her ml için 50 Ü heparin konulmuş sinovyal sıvı örneklerinde yapılır. Volüm : Effüzyonun miktarı, artritin ciddiyetinin tanımlanmasında ve daha önceki artrosentez sonuçları ile mukayese yapılmasında yardımcı olabilir. Ancak düşük volümler, ciddi bir eklem içi olayını ekarte ettirmez. Kalın fibrin ağları ve kalıntılar, eklem sıvısının aspirasyonunda güçlük doğurabilir. Renk : Normal sinovyal sıvı renksiz veya çok açık sarı renklidir. İnflamatuvar sıvılarda, sarıdan yeşile doğru renk değişikliği görülür. Koagülasyon bozukluklarında, travmalarda, malignite ve antikoagulan tedavi görenlerde hemorajik sıvı gözlenebilir. Ponksiyon esnasında da eklem içine kanama olabilir. Berraklık : Normal sinovyal sıvı bir cam tüpe konulduğunda, arkasındaki yazı okunabilecek berraklıktadır. Sinovyal sıvı, enflamasyonun şiddeti arttıkça, yarı şeffaf-opalesan ve sonunda bulanık bir hal alabilir. Vizkosite : Normal sinovyal sıvı, yüksek konsantrasyonlarda hyalüronat içermesi nedeniyle vizkoz haldedir. İnflamatuar eklem hastalıklarında vizkosite azalır. Vizkosite, enjektöre çekilen sinovyal sıvının enjektör iğnesinin ucundan bir damlasının düşmesine izin verilmesi ile tayin edilir ve sinovyal sıvı damlasının normalde 10 cm veya daha fazla uzaması vizkositenin normal olduğuna işaret eder. Müsin pıhtı testi : Müsin pıhtı testi ile sinovyal sıvıdaki hyalüronat miktarı hakkında bilgi elde edilir. Bir ml sinovyal sıvı üzerine 3 ml % 2’lik asetik asit ilave edilirse, normalde sıkı bir müsin pıhtısı oluşur. İnflamatuar eklem hastalıklarında zayıf bir müsin pıhtısı gerçekleşir. 2. Mikroskopik İncelemeler: Hücre sayımı ve formulü: Sinovyal sıvı berrak ise hiç sulandırmadan lökosit pipetine çekilip sayma kamarasında lökositler sayılabilir. Lökosit sayısı yüksek ise, sinovyal sıvı serum fizyolojik ile sulandırılır ve lökosit sayımı yapılır. Lökosit formulü için; heparinli tüp içine alınan sinovyal sıvının lökosit sayısı yüksek ise tüp çalkalanır ve 1 damla sıvı lamın üzerine damlatılır ve yayılarak boyanır. Lökosit sayısının düşük olduğu durumlarda tüp önce santrifüj edilir ve sedimentten yayma hazırlanır. Kristal aranması: Heparinli tüpten 1 damla sinovyal sıvı lama damlatılır, üzeri lamel ile kapatılır ve buharlaşmayı önlemek amacıyla lamelin çevresi oje ile kapatılır. Bu preparat polarize ışık mikroskobunda değerlendirilir. 3. Mikrobiyolojik Çalışmalar: A- Gram ve Zielh-Nielsen boyama B- Kültürler: Rutin bakteri kültürleri, mantar ve mikobakteri kültürleri. 4. Biyokimyasal İncelemeler: Glukoz: Sinovyal sıvı glukoz miktarı, hasta aç iken ve serum glukoz değerleri ile mukayese edilerek belirlenmelidir. Normalde sinovyal sıvı glukozu kan şekerinden biraz düşüktür. Bakteriyel infeksiyonlarda ve tüberkülozda sinovyal sıvı glukoz seviyeleri, serum değerlerinin yarısından daha düşüktür. Romatoid arttritte de benzer sonuçlar elde edilir. Kompleman: Kompleman değerleri, romatoid artritli hastalarda serum değerlerinin 1/3’ ünden daha azdır. 5. Otoantikor Araştırması: Romatoid faktör: Romatoid faktör, romatoid artritli hastalarda serumda tespit edilemez iken sinovyal sıvıda saptanabilir. Bazen ayırıcı tanıda yol gösterici olabilir. 32| V. Akut Faz Proteinleri Akut faz proteinleri, enflamasyon, enfeksiyon, doku nekrozu gibi fiziksel, kimyasal veya mikrobiyolojik bir akut uyarı sonucunda karaciğer ve retiküloendotelyal sistemde sentezi yapılıp serumdaki düzeyleri değişik oranlarda artış gösteren bir kısım proteinlerdir. IL-6, IL-1 ve TNF bu proteinlerin sentezini etkileyen önemli sitokinler olarak bilinir. Akut faz proteinlerinin uyarılara karşı duyarlılıkları, sentez hızları, serum konsantrasyonları ve katabolizmaları farklılıklar gösterir. Akut faz proteinlerindeki yükselmeler akut olaylarda genellikle enflamasyonun şiddetine ve yaygınlığına paralellik gösterirken, kronik olaylarda sentezde baskılanma veya tüketimlerindeki artışa bağlı olarak değişen dengeler oluşur ve akut faz cevabı enflamasyon aktivitesini ve yaygınlığını tam olarak yansıtmayabilir. Akut faz cevabı esnasında çoğunlukla akut faz proteinlerinin serum değerleri artış gösterirken (pozitif akut faz proteinleri), albumin, prealbumin, retinol bağlayıcı protein ve tranferrin gibi bazı proteinlerin serum değerlerinde azalma (negatif akut faz proteinleri) tespit edilir. C-reaktif protein (CRP): Normalde serumda çok düşük seviyelerde bulunan ancak akut faz cevabını takiben serum düzeyleri 1000 misli kadar artış gösteren bir akut faz proteinidir. Pnömokok C polisakkaridi ile presipitasyon yapabilme özelliği nedeniyle bu isim verilmiştir. İnflamasyonun duyarlı bir göstergesidir. Akut faz uyarıyı takiben 6-10 saat içinde plazmada artmaya başlar ve 48 saatte bu maksimuma çıkar. Yarılanma ömrü kısa olduğu için enflamasyon sonlandıktan sonra hızla normal düzeylerine iner. CRP, çeşitli patojen ve organizmanın hasar gören kısımlarına bağlanarak bunların fagositozunu kolaylaştırır. Romatizmal hastalıkların takibinde CRP düzeylerinin tayin edilmesinin eritrosit sedimantasyon hızına (ESH) kıyasla bazı üstünlükleri vardır. Fibrinojen, haptoglobin, immünglobulinler, seruloplazmin gibi pekçok proteinler sedimantasyon hızını etkiler ve ESH, klinik ile daima paralellik göstermeyebilir. Sistemik lupus eritematozus ve sistemik sklerozda CRP düzeyleri infeksiyon yoksa genellikle düşük seviyelerde seyreder. Septik artritli hastalarda serum CRP seviyelerinin ölçümü, diğer klinik ve laboratuvar bulgular ile birlikte antibiyotik tedavisinin etkinliği hakkında yardımcı olabilir. Fibrinojen: Fibrinojenin hemostaz, doku onarımı ve yara iyileşmesinde önemli görevleri vardır. İnflamasyon esnasında geç olarak yükselir ve enflamasyon sonlandıktan sonra geç olarak normal seviyelerine iner. Ferritin: Ferritin konsantrasyonu, organizmadaki depo demirini yansıtır. Ancak enflamasyonda ve bazı malignitelerde demir miktarından bağımsız olarak ferritin seviyeleri artar. Still hastalığında ferritin değerleri çok yükselir ve klinik bulgularla birlikte tanıyı destekleyici önemli bir laboratuvar bulgusu olarak kabul edilir. Serum amiloid A protein: Serum amiloid A proteini bir apolipoproteindir. CRP’de olduğu gibi akut faz cevabı olarak çok kısa zamanda yükselmeye başlar ve çok yüksek değerlere çıkar. Sekonder amiloidoz vakalarında biriken amiloid maddesinin öncüsüdür. Diğerleri: Alfa-1 antikimotripsin, bir glikoproteindir ve CRP gibi duyarlı ve akut uyarıyı takiben hızla yükselen bir proteindir. Haptoglobin ise yavaş yükselen bir proteindir. Alfa1 antitripsin, alfa1 asit glukoprotein, serüloplazmin, C3 ve C4 komponentleri diğer akut faz proteinleridir Eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) : Westergreen metodu ile, standart bir tüpte antikoagüle kandaki eritrositlerin milimetre üzerinden çökme hızı, enflamasyonun değerlendirilmesinde kullanılan bir metottur. Erkeklerde 0-15 mm/saat ve kadınlarda 0-20 mm/saat normal değerler olarak kabul edilebilir. Sedimentasyon hızının artması özellikle fibrinojen, daha az olarak da alfa-2, beta ve gamma globulinlerin serum düzeylerindeki yükselme ile ilgilidir. Bu asimetrik protein molekülleri eritrositlerin rulo formasyonunu kolaylaştırır ve sedimentasyon hızının artmasına neden olur. Eritrosit morfolojisi, monoklonal gammapatiler, kriyoglobulinemi, cinsiyet, ilaçlar ve tokluk ESH’ı etkiler. İnflamatuar hastalıklarda eritrositler, kısmen fibrinojen seviyelerindeki artış nedeniyle rulo formasyonu yapmaya eğilimlidirler. Bu nedenle inflamatuar hastalıklarda, sedimentasyon hızının değerlendirilmesi hastalığın aktivitesinin takibinde yardımcı olabilir, ancak hiçbir hastalık için spesifitesi yoktur. İnflamasyon sırasında fibrinojen düzeyinin yavaş olarak artması nedeniyle ESH geç olarak yükselir ve enflamasyon sonlandıktan bir süre daha |33 yüksek düzeylerde kalır. Düşük ESH, orak hücreli anemi, anizositoz, sferositoz, polisitemia vera ve kalp yetmezliğinde rastlanabilir. ESH kronik inflamatuar hastalıkların takibinde yararlıdır. Akut faz proteinleri ve ESH’ın klinik kullanımdaki önemi: ESH ve akut faz proteinleri enflamasyonun varlığına işaret eder ve hiçbir hastalık için spesifik değildir. Klinikte genellikle inflamatuar ve noninflamatuar olayların ayrımının yapılmasında ve hastalık aktivitesini ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yararlıdır. • Yumuşak doku romatizmalarında ve osteoporozda akut faz cevabı gözlenmez. • Osteoartritte akut faz proteinleri normal veya hafifce artmış olabilir. • RA’de ESH ve CRP yükselir ve genellikle hastalık aktivitesini yansıtır. • Spondilartritlerde ESH ve CRP değerlerinde artış saptanır. • Kristal artropatilerinde belirgin bir akut faz cevabı gözlenir. VI. Otoantikorlar Romatoid Faktör (RF) : Romatoid faktör, IgG’nin Fc parçasına karşı oluşmuş otoantikorlardır. IgM, IgG veya IgA tipinde olabilir, fakat konvansiyonel serolojik sistemler (aglütinasyon testleri) ile esas olarak lgM yapısındaki RF’ ler saptanır. Pratikte RF’ü saptamak için iki yöntem kullanılır; • Lateks aglütinasyan testi : IgG-kaplı lateks partiküllerinin aglutinasyonuna dayanarak polimerik RF ölçümü en sık kullanılan laboratuvar metodudur, 1/40 ve daha üzerindeki titrasyonlar pozitif olarak kabul edilir. Rose-Waaller testine göre bu testin sensitivitesi yüksek (RA için %75) spesifitesi ise düşüktür (RA için %75). • Rose-Waaler testi : IgM RF’lerin, insan veya tavşan lgG’si ile kaplanmış eritrositleri aglütine etme özelliğine dayanır. 1/32 ve daha yüksek titrasyonlar pozitif olarak kabul edilir. Testin RA için sensitivitesi düşük (%50-60), spesifitesi ise yüksektir (%90). Bu gün için, pekçok merkezde RF tayini nefelometrik olarak yapılmaktadır. IgG RF seropozitif romatoid artritli vakaların çoğunluğunda seronegatif olguların ise önemli bir kısmında bulunur. Romatoid vaskülitli hastalarda, kriyoglobulinemi ve Sjögren sendromunda bu tip lgG RF bulunur. Hiperviskosite sendromları ve romatoid vaskülit vakalarında tedaviye yanıtın değerlendirilmesi açısından IgG RF tayinleri önemlidir. IgA RF’ler romatoid artritli vakalarda ve Sjögren sendromlu olguların tükrüklerinde bulunur. Romatoid faktörler romatoid artrit için spesifik değildir; akut veya kronik inflamatuar pekçok hastalıkta ve normal kişilerin serumlarında da bulunabilir. Yaş arttıkça pozitiflik oranı ve titresi artış gösterir. Normal populasyonda romatoid faktör pozitifliği %2-4’dir. RA’li hastaların yaklaşık %75-80’inde IgM RF saptanır ve eklem dışı tutulumlu hastalarda ise, çoğunlukla RF pozitiftir. Tablo 3’te RF’nin pozitif olduğu hastalıklar verilmiştir. Anti Nükleer Antikorlar (ANA): Nükleus içindeki DNA, RNA, sentromer, nükleus kılıfı ve diğer nükleoproteinlere karşı gelişen antikorların saptanması romatizmal hastalıkların tanı ve takibine büyük oranda katkıda bulunmuştur. Antinükleer antikorların rutin olarak gösterilmesinde pekçok merkezde HEp-2 hücrelerinin kullanıldığı indirekt immünfloresans yöntemi kullanılır. Sonuçlar pozitif olduğunda boyanma özelliği, boyanma yoğunluğu ve titresi ile birlikte rapor edilir. Boyanma yoğunluğu (+1)’den (+4)’e kadar değerlendirilir. ANA’lar, indirekt immünfloresans incelemede 4 tip boyanma özelliği gösterir: a. Diffüz boyanma; Antijen deoksiribonükleoprotein ise bu tip boyanma gösterir. 34| b. Periferik boyanma; anti-DNA antikorlarının varlığına işaret eder. c. Granüler boyanma; extractable nükleoprotein antijenlerine (ENA) karşı gelişen antikorların bulunması ile görülür. d. Nukleolar boyanma; anti-ribonükleoprotein (anti-RNP) ile oluşur. Steroid veya immünsupressif tedavi ANA titresini değiştirebilir, ancak genellikle hastalık aktivitesinin takibinde ANA titresindeki seri değişikliklere güvenilmez. ANA tayinleri, otoimmün romatizmal hastalıkların değerlendirilmesinde ilk tarama testi olarak düşünülebilir. Tablo 4’te ANA pozitifliği ile birlikte olan hastalıklar verilmiştir. Tablo 3. RF’ün pozitif olduğu durumlar Tablo 4. ANA pozitif olan hastalıklar Sıklık % ANA % Normal 2-4 Sistemik lupus eritematozus > 90 Sikka sendromu 90 Mikst bağ doku hast. >90 Miks kriyoglobulinemi 90 Romatoid artrit 30 Romatoid artrit 75 Sicca sendromu 70 SLE 30 Skleroderma Mikst bağ doku h 25 İlaca bağlı lupus 100 Polimiyozit 20 Polimiyozit >70 Subakut bakteriyel endokardit 40 Wegener Granülomatozus Siroz 25 Poliarteritis nodosa 30 İnfeksiyöz hepatit 25 Yaşlılık (>60) 20 Lepra 25 Kr. Kc hastalığı 20 Tüberkuloz 15 Pulmoner fibroz 10 Sarkoidoz 10 >70 30 Antinötrofil Sitoplazmik Antikorlar (ANCA) : ANCA, nötrofil içindeki sitoplazmik proteinlere bağlanan otoantikorlardır. İndirekt immünfloresans inceleme ile 2 tip boyanma özelliği gözlenir; a. Granüler (sitoplazmik) boyanma (c-ANCA, antijen : proteinaz 3) b. Perinükleer boyanma (p-ANCA; antijen: miyeloperoksidaz, elastaz, katepsin, lizozim, laktoferrin ) Wegener granülomatozunda c-ANCA’nın aktif hastalıktaki duyarlılığı % 67-96 ‘dır. ANCA mikroskopik PAN, polianjiitis overlap sendromunda, Churg-Strauss sendromunda ve primer nekrotizan veya kresentik glomerülonefritlerde de bulunabilir. Antifosfolipid Antikorlar: SLE’li hastalarda lupus antikoagulanı (LA) ve anti-kardiolipin (ACA) içeren antifosfolipit antikorların; tromboz, santral sinir sistemi hastalığı ve spontan abortus ile birlikte olduğu bildirilmiştir. Antifosfolipit antikorlar, SLE’nin yanısıra otoimmün, enfeksiyon, hematolojik ve malign hastalıklarda, bazı ilaçların kullanımı sırasında bazen de altta yatan herhangi bir neden olmaksızın kendini tromboz eğilimi, tekrarlayan fetal kayıp ve trombositopeni gibi özelliklerle gösteren otoantikorlardır. ACA seviyeleri en iyi ELISA ile, LA seviyeleri aktive parsiyel tromboplastin zamanının (aPTT) uzaması ile saptanır. LA ve ACA farklı antikorlar olmasına karşın, hastaların yaklaşık % 4570’inde birlikte bulunur. SLE’li hastalarda LA yaklaşık % 34 ve ACA %44 oranında tespit edilir. |35 VII. Kompleman Sistemi Kompleman sistemi, birbiriyle, antikorlarla ve hücre membranları ile etkileşime girebilen en az 20 farklı plazma proteinden oluşan bir sistemdir. Vücudun savunmasında önemli fonksiyonlara sahip olup, fagositoz, kemotaksiz ve sitolitik olaylarda aracılık ederler. Kompleman seviyelerinin seri ölçümleri bazı romatizmal hastalıkların aktivitelerinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Hipokomplementemi; SLE, RA, sistemik vaskülit, esansiyel miks tip krioglobulinemide, hiperkomplementemi ise reaktif artrit, akut eklem romatizması ve Reiter sendromunda görülebilir. VIII. İmmün Kompleksler İmmün komplekslerin ölçümününün rutin değerlendirmede tanısal ve prognostik spesifitesi azdır. İmmün komplekslerin serumda ve diğer biyolojik sıvılarda gösterilmesi için birçok test geliştirilmiştir (ELİSA ve Raji hücre ölçümü testi gibi). IX. Kriyoglobulinler Kriyoglobulinler soğukta (0-5 santigrat derecede) presipite olan immünglobulinlerdir. Bu fenomen ısının yükseltilmesi ile reversibl hale gelir. Test için kan sıcak enjektör içine alınır ve pıhtılaşıncaya kadar 37 derecede tutulur ve 4 derecede saklanır. Kriyoglobulin var ise 24-72 saat sonra serumda presipitasyon izlenir. Kriyoglobulinler pekçok hastalıkta saptanabilir (Tablo 5). Tablo 5. Kriyoglobulinemi’nin görüldüğü durumlar • SLE, RA, Sjögren sendromu, ankilozan spondilit, vaskülitler • Waldenström makroglobulinemisi, multipl miyeloma, orak hücreli anemi, polistemia vera • Subakut bakteriyel endokardit, sifiliz, ülseratif kolit, kronik karaciğer hastalığı, pemfigus X. HLA Antijenleri İnsanlarda 6. kromozomun kısa kolu üzerinde bulunan en az 7 lokustan oluşan major histokompatibilite kompleksi tanımlanmıştır. Bu bölgenin kodladığı antijenler ilk olarak lökositler üzerinde tanımlandığı için bu antijenlere human lökosit antijenleri ismi verilmiştir. İlk önceleri, doku greftlerin kabulü ve reddinden sorumlu tutulmasına karşın daha sonraları HLA antijenleri immün cevaptaki ve otoimmün hastalıklardaki önemi daha iyi tanımlanmaya başlanmıştır. Farklı bireyler hücre yüzeylerinde genetik olarak farklı HLA antijenleri taşırlar. Belirli bir HLA antijenine sahip bireylerde, bu antijeni taşımayan bireylere göre aynı hastalığın gelişme olasılığında artışa rölatif risk ismi verilir. Hastalıkların gelişmesinde saptanan rölatif risk, bazı HLA antijenlerini taşıyan bireylerde artmış veya azalmış olarak bulunabilir. HLA antijenleri-hastalık ilişkisi en iyi şekilde HLA B27-ankilozan spondilit arasında gösterilmiştir. HLA-B27 antijeni normal bireylerde %8 civarında bulunurken, ankilozan spondilitli hastaların yaklaşık %90’ında tespit edilebilir. HLA-B27 sıklığı spinal tutulumlu juvenil kronik artrit, psöriatik artrit, inflamatuar barsak hastalıkları ile birlikte görülen artritte ve reaktif artritli vakalarda da artmıştır. XI. Görüntüleme Yöntemleri İnvaziv olmayan görüntüleme yöntemleri: Radyografi: Kemik ve eklem ağrılarının değerlendirilmesinde ilk başvurulan görüntüleme metodunu oluşturur. Kemik anatomisi ve anormallikleri hakkında bilgi verir. Kas, kartilaj, tendon ve sinovyal sıvıları içeren kemik olmayan yapılar yumuşak doku dansitesine sahip olup bu dokulardaki anormalliklerin radyografi ile değerlendirilmesi güçtür. Eklem aralığında daralma var ise kartilaj hakkında bilgi elde edilebilir. Direkt radyografilerde sırasıyla 36| yumuşak dokular, eklem yüzeyleri, eklem boşluğu ve kemik yapısındaki değişiklikler incelenmelidir. Hastaların klinik durumuna göre ileri incelemeler planlanmalıdır. Radyonüklid İncelemeler: Technetium 99 m phosphate ile yapılan kemik taramaları, kemik metastazları hakkında bilgi verebilir. Radyonüklid madde birikimi, artmış kemik kan akımı ve artmış osteoblastik aktiviteye işaret eder. Enfeksiyon, tümör, kırık ve sinovit gibi bir çok nedenlerle bu tutulum örneği oluşabileceği için spesifik bir yöntem değildir. Galyum 67 ile yapılan kemik taramaları, kemik ve yumuşak dokulardaki infeksiyon bölgesindeki artmış tutulumu gösterir. Indium 111 veya Tc99m’e bağlanmış lökositlerle yapılan kemik taramalarında kemiğin yapısal özellikleri ile birlikte kemik ve eklem infeksiyonları da saptanabilir. Kompüterize T omografi: Radyografiden çok daha iyi bir şekilde yumuşak doku anormalliklerinin değerlendirilmesine izin verir. Kemik ve yumuşak doku tümör yayılımının araştırılmasının yanısıra intervertebral disk herniasyonları ve spinal stenoz tanısında da kullanılabilir. Magnetik Rezonans: Günümüzün en modern ve en pahalı görüntüleme tekniği olup, eklem kartilajının değerlendirilmesinde oldukça yararlıdır. MRI endikasyonları içinde; 1. Dizin iç yapılarının değerlendirilmesi, 2. Osteonekroz, 3. Omuzda rotator kılıf yırtığı ve gleno-humoral eklemin düzensizliği, 4. Ayak bileği, el bileği ve diğer eklemlerin tendon, ligament ve kas yırtıkları, 5. İntervertebral eklemlerin düzensizliği ve disk hernisi, 6. Beyin ve spinal kordun değerlendirilmesi, 7. Kemik ve yumuşak dokuların değerlendirilmesi sayılabilir. Ultrasonografi: Yumuşak doku kitlelerini değerlendirmede onların kistik veya solid olup olmadığını belirlemede kullanılır. Efüzyon ve periartiküler lezyonların tanısında büyük kolaylık sağlar. XII. İnvazif Görüntüleme Yöntemleri Artrografi: Eklem içine radyo opak maddenin enjeksiyonu sonrasında eklem içi anatomik yapıların incelendiği bir görüntüleme yöntemidir. Diz eklemininin menisküs yırtıklarında kullanılabilmektedir. Deneyli ellerde artrografi, menisküs lezyonlarının teşhisinde artroskopi kadar doğru sonuçlar verebilmektedir. Ancak günümüzde MRI artrografinin yerini almış durumdadır. Miyelografi: Kontrast maddenin subaraknoid aralığa verilmesi ile yapılır ve intervertebral disk herniasyonlarının, spinal stenozun, sinir kök basılarının ve spinal kord tümörlerinin saptanmasında kullanılır. Artroskopi: Eklemin tanı ve tedavisinde kullanılan endoskopik incelemelerdir. Artroskopi steril koşullar altında ameliyathanede yapılmaktadır. İntraartiküler anormalliklerin doğrudan gözle görülmesini ve eğer gerekiyorsa sinovyal biopsinin görülerek alınmasını sağlar. Sıklık sırasına göre, diz, omuz, ayak bileği, el bileği, dirsek ve kalça eklemini içeren bütün büyük eklemlerde bu incelemeyi yapmak mümkündür. Tanı amaçlı artroskopi endikasyonları: • Klinik ve laboratuvar bulguları ile tanı konulamayan artritli vakalar, • Spesifik bir eklemin tedavisinde başarısız kalındığında, radyolojik ve diğer tetkiklerle sağlanamayan ek bilgilere ihtiyaç olduğunda, • Görerek sinovyal biyopsi yapmak amacıyla, • Herhangi bir artroskopik cerrahi işlemden hemen önce, şüphelenilen patolojik durumu ve cerrahi endikasyonlarının olup olmadığını teyit etmek için yapılabilir. |37 • Tedavi amaçlı olarak, sinovyal kavitenin lavajı, yapışıklıkların temizlenmesi, sinoviektomi, artiküler kartilaj artıklarının temizlenmesi, bursektomi ve ligament tendon rüptür ve yırtıkların tedavisinde kullanılabilir. XIII. Sinovyal Biyopsi Klinik değerlendirmeden sonra tanı amacıyla hastalarda sinoviyal membran biyopsisi düşünülebilir. Sinoviyal sıvı incelemeleri, sinoviyal biyopsiden önce yapılmalıdır. Granülomatöz infeksiyonlar, sarkoidoz, osteokondromatoz, lösemi ve diğer maligniteler, multisentrik retikülohistiositoz, pigmente villonodüler sinovit, hemokromatoz, Whipple hastalığı, okronoz ve amiloidoz gibi hastalıklarda kesin tanıyı koymak için sinovial dokunun incelenmesi yoluna gidilebilir. Kaynaklar 1. Arnold WJ, Ike RW. Specialized procedures in the management of patients with rheumatic diseases. Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC (eds): Textbook of medicine, 19th edition., W.B. Saunders Company, Philadelphia 1994, s.1503. 2. Kushner I. C-reactive protein in rheumatology. Arthritis Rheum 1991; 34:1065. 3. Lidge RE. Suggested guidelines for the practice of arthroscopy. Arthroscopy 1985; 1:74. 4. Love PE, Santoro SA. Antiphospholipid antibodies: Anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythmatosus (SLE) and non-SLE disorders. Ann Intern Med 1990; 112:682. 5. Mongey AB, Hess EV. Antinuclear antibodies and disease specificy. Adv Int Med 1991;86:151. 6. Schneider R, Potter H. Diagnostic imaging techniques. Paget S, Pellicci P, Beary JF (eds): Manual of rheumatology and outpatient orthopedic disorders, 8th edition, Little, Brown and Company, New York 1993, s.23. 7. Sox HC, Liang MH. The erytrocyte sedimentation rate. Guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986 104:515.