Romatizmal Hastalıklarda Anamnez ve Fizik Muayene

24|
Romatizmal Hastalıklarda Anamnez ve Fizik Muayene
| Murat DUMAN
Romatizmal hastalıklarda kesin teşhis hem uygun tedavi için hem de doğru prognoz tayini için çok önemlidir.
Doğru tanıya ulaşmada en etkili yol, klinik yaklaşımdır. Yani iyi anamnez almak ve çok dikkatli sistemik fizik
muayene yapmaktır. Laboratuvar çalışmaları ve radyolojik tetkikler genelde birkaç hastalık dışında tanıya
yardımcıdır. İyi bir romatolojik tanı için aslında hekimin tecrübeli bir internist (dahiliyeci) olması yanında immünolojik
ve genetik bilgilere de sahip olması gereklidir.
Anamnez alma ve fizik muayenenin temel hedefi hastanın problemlerini tespit etmektir. Kas-iskelet sistemi
hastalıklarında eklemlerin anatomik yapısıyla fonksiyonlarını bilmek ve bu hastalanan eklemlerin fonksiyon
kayıplarını tespit etmek gereklidir. Hastalanan eklem ve eklemlerin yani artritlerin ayırıcı tanısına girmeden önce,
artritin aşağıdaki dört kategoriden hangisine girdiğini anlamak gerekir: 1-inflamatuar artrit, 2- dejeneratif-metabolik
artrit, 3- fonksiyonel (nörotik) artrit, 4- kökeni kesin tespit edilemeyen artrit. Kas-iskelet sistemine ait şikayetleri
olan hastaların benim tahminime göre en az %10-15’ine kesin tanı konulamamaktadır.
Dikkatli anamnez hastanın sorunlarını belirlemede ve çözüm aramada en önemli bilgi edinme yoludur. Romatizmal
şikayetleri olan hastaların hikayesi birçok açıdan iyice soruşturulmalıdır. Şikayetlerin oluşu, süresi ve nasıl
seyrettiğinin tespiti yanında, şikayetleri arasındaki ilişkinin ne olduğunu da anlamak gerekir. Erken ve doğru tanı
artık romatizmal hastalıklarda da birinci derecede önem kazanmıştır. Tanıdaki gecikmeler hastanın fonksiyon
kaybına ve dolayısıyla sakatlıklara neden olabileceğini unutmamak gerekir. Anamnez alırken geçmişteki veya
halen uygulamakta olunan tıbbi ve cerrahi tedaviler, travmalar, hastaların yaşı, sosyoekonomik durumları,
yaşadıkları yer, son aylarda yaptıkları seyahatlar, hastanın mesleği ve çalışma şekli, seksüel ilişkileri gibi kişisel
bilgilenmeler yanında soygeçmişi hakkında da bilgi sahibi olunmalıdır. Sistemik fizik muayene yapılmadan önce,
diğer hastalarda olduğu gibi, tepeden tırnağa tam bir sistemik sorgulama yapılmalıdır. Romatizmal hastaların
pekçoğunda eklem sertliği, ağrısı, şişliği, kızarıklık, hareket kısıtlılığı gibi semptomların olması yanında, sakat
kalma, felç olma veya yürüyememe gibi korkularından dolayı psikolojik endişeleri de vardır.
Anamnez alma da esas hastayı hekime getiren ve dolayısıyla hastalığın ortaya çıkmasına sebep olan ana
şikayetler tespit edilmelidir. Romatizmal hastalıklarda hikaye çok önemli olduğu için dikkatli, sabırlı ve araya
girişlerle yönlendirerek doğru, sağlıklı bilgilere ulaşılmalıdır. Hastanın ifade etmediği ve söylemedikleri semptomları
var saymak yanlış olduğu gibi, söylediklerini dikkate almamak veya değiştirmekte yanlıştır. O halde hasta ne
söylüyor veya neyi kastediyorsa o semptomlar irdelenmelidir. Yani var olan semptomu yok, yok olan semptomu
var gibi gösteremeyiz. Hastanın şikayetlerinden, hatta fizik muayene sonuçlarına dayanarak, hastanın sistemik
bir hastalığı mı var, yoksa sadece lokal bir durum mu söz konusu olduğu öncelikle aydınlatılmaya çalışılmalıdır.
Sonra hangi eklemler hangi örnekle tutulmuştur. Örneğin tek eklem mi (monoartrit), birkaç eklem mi (oligoartrit)
veya çok eklem mi (poliartrit) tutulmuştur. Yine eklemlerin tutulma şekli (akut, subakut , kronik) önemli olduğu
gibi, başlama biçimi de (sinsi ve kronik olduğu gibi ani ve şiddetli de olabilir) önemlidir. Hastalanan eklemlerin
hepsi birden aynı zamanda mı hastalanmış (RA’da olduğu gibi), yoksa biri iyileşirken normal görünen diğer
eklemler hastalanmaya yeni mi başlamıştır (migratuar=gezici poliartrit). Bazen bir-iki eklem önce hastalanır, onlar
iyileşme göstermeden diğer eklemlere hastalığa katılabilir (progressif poliartrit).
Romatizmal Hastalıklarda Semptomlar
Ağrı: Artritli hastalardaki en önemli semptom olan ağrının nedeninin inflamatuar, dejeneratif veya psikojenik
eklem hastalığına mı bağlı olduğunu anlamak hekim için öncelikli görevdir. Dejeneratif eklem hastalıklarında
(osteoartritlerde) ağrı hareketle başlar, istirahatle geçerken, inflamatuar artritlerde ağrı istirahatle bile olur, hatta
ağrıdan hastanın gece uykusu bozulabilir. Sonuçta inflamatuar artritli hastalar sık, bazen de sürekli çeşitli ağrı
giderici ilaçları kendiliklerinden kullanmak zorunda kalırlar (RA’de olduğu gibi) Psikojenik orijinli eklem ağrıları
istirahat ve hareketle değişmeyen veya pek az değişen türdendir (fibromiyalji ve histeride olduğu gibi).
|25
Akut başlayan eklem ağrılarında öncelikle infeksiyöz (septik artrit), gut artriti ve travmatik artritler düşünülmelidir.
Ancak konnektif doku hastalıklarında ilk başlama zamanında da akut başlangıçlı ağrılar olabileceği unutulmamalıdır.
Kronik şikayetleri olan hastalarda ise öncelikle RA, seronegatif spondiloartropatiler, osteoartritler ve travmanın
kronik sekelleri gibi durumlar akla gelmelidir.
Hastalanan eklemlerin neler olduğu ve nasıl bir kalıp içinde görüldüğü de önemlidir. Yani eklemlerin tutulum
örnekleri iyice tespit edilmelidir. Bu eklem tutulma örnekleri çoğu kez eklem hastalığının tanısını tarif eder. El ve
ayakların küçük eklemlerinin simetrik poliartriti RA için karakteristiktir. Alt ekstremitelerin büyük eklemlerinin
asimetrik tutulumu seronegatif spondiloartropatiler için çok tipiktir. Yine büyük eklemlerin (alt ve üst ekstremitelerin)
gezici poliartriti akut romatizmal ateş ve dissemine gonokoksemide görülür.
Monoartriküler tarzda artritde; osteoartrit, septik artrit, kristallerin yaptığı artrit (gut artriti) ve bazende seronegatif
spondiloartropatilerden biri (psöriatik artrit, Reiter sendromu gibi) akla gelmelidir. Remisyon ve alevlenmelerle
seyreden intermittan diz eklemlerinin enflamasyonu tersiyer dönem Lyme hastalığının tipik belirtisidir.
Artritli hastaların teşhisinde artritin lokalizasyonu, karakteristiği ve artritle birlikte olan bulgularında tanıya önemli
katkıları olur: akut tipte ayak başparmağının metatarsofalangial ekleminin enflamasyonu gut artriti için oldukça
karakteristiktir. Oturup kalkmakla veya eğilme ile belin aşağı kısmında ani ağrı oluşumu ve bu ağrının bacağın
yan tarafına yayılması siyatik, disk herniasyonunu genelde düşündürür. Tenis oynayanlarda omuzun üst kısmında
ve üst kolda ağrının oluşumu supraspinatus tendiniti için spesifiktir.
Sabah sertliği (morning stifness): Artritli hastaların önemli şikayetlerindendir. Dejeneratif eklem hastalıklarında
birkaç dakika sürerken, inflamatuar artritlerde saatlerce sürebilir (örneğin RA’de sabahtan öğleye devam edebilir).
Halsizlik: Artritli hastalarda halsizlik dejeneratif eklem hastalıklarında genellikle lokalizedir ve şiddetli değildir.
İnflamatuar eklem hastalıklarında önemli semptom olup çoğu kez şiddetlidir. (örneğin SLE’de erken bir semptom
olup, aktivasyon kriteri olarak da değerlendirilebilir). Psikojenik artritlerde nevrastenik bir şikayet şeklindedir.
Yorgunluk: Artritli hastalarda yorgunluk inflamatuar artritlerde öğleden sonra başlayan şiddeti değişken bir
şekilde görülür. Psikojenik olanlarda yorgunluk sıklıkla sabahları yataktan kalkınca olur. Dejeneratif eklem
hastalıklarında yorgunluk olağan değildir. Emosyonel depresyon ve sinirlilik psikojenik kökenli artritlerde çok sık
rastlanır ve önemlidir. İnflamatuar eklem hastalarında hastalığa bağlı depresyon sıkça görülebilir, yorgunlukla
beraberdir ancak hastalık iyileşince ekseriya kaybolur. Hasta eklemlerde lokalize hassasiyet dejeneratif eklem
hastalıklarında genellikle mevcuttur. İnflamatuar eklem hasarında hemen daima vardır ve enflamasyonun en
duyarlı göstergesidir. Psikojenik artritlerde hassasiyet geneldir, lokalize edilemez ; muayene eden kişinin elinin
yaklaşmasına engelleyici hareketler yapar; kısacası dokundurmak istemez.
Eklem şişliği: Dejeneratif olanlarda şişme, effüzyonuna bağlıdır, sinovyal reaksiyon pek azdır. İnflamatuar eklem
şişmesinden sorumlu effüzyondur ve ekseriya sinovyal proliferasyon ve kalınlaşmayla birliktedir (RA’daki pannus
teşekkülü). Psikojenik artritlerde şişme semptomu yoktur.
Eklem bölgesine komşu ciltte ısı artışı ve kızarıklık: Dejeneratiflerde olağan değildir, fakat bazen olabilir
(osteoartritlerde). İnflamatuar olanlarda çok sık görülür, psikojenik olanlarda görülmez.
Eklem krepitasyonu: Dejeneratif eklem hastalıklarda vardır. Kaba orta arasındadır. İnflamatuar artritlerde de
vardır, fakat orta ince arasındadır. Psikojenik artritlerde yoktur, eğer krepitasyon varsa beraberinde osteoartrit
vardır.
Kemik çıkıntıları (spur): Dejeneratiflerde bilinen bir durumdur (parmak eklemlerinde Heberden nodülleri).
İnflamatuarlarda bazen bulunur. Psikojenik artritlerde yoktur, görülürse osteoartrite aittir.
Hastaların özgeçmişi de önemlidir demiştik. Her hastada travma veya eklem operasyonları sorulmalıdır. Yine
her hasta için aldığı ilaçlar ve uygulanan tedaviler kaydedilmelidir. Bütün hastalarda eskiden beri mevcut
26|
hastalıklarının olup olmadığı soruşturmalıdır. Örnek: psoriazisli hastada psöriatik artrit, ülseratif kolitis veya terminal
ileitisli hastada omurga, sakroiliak ve de periferik eklemlerinde artritler olabilir (inflamatuar barsak hastalıklarında
görülen seronegatif spondiloartropatiler). Diyabetli hastalarda nöropatik artrit, septik artrit hatta osteomiyelit
görülmesi beklenilebilir. Hipotiroidizm gibi endokrinopatilerde karpal tunel sendromu veya miyopati olabilir.
Hiperparatiroidizmde psödogut, akromegalide şiddetli osteoartrit görülebilir. Kronik viral hepatitlerde artralji ve
artritler görülebileceği gibi, barsak ve üriner sistem olmak üzere diğer enfeksiyonlarda da reaktif artritler oluşabilir.
Her artritli hastada hastanın kullandığı ilaçların tam bir listesi çıkarılmalıdır. Çünkü ilaçların yaptığı hastalıkları
biliyoruz. Bunlardan serum hastalığı (penisilin, sulfonamid gibi), lupusa benzer sendromlar (hidralazin, prokainamid
v.s.) Raynoud fenomeni (beta blokerler), eozinofili-myalji sendromu (triptofan), miyosit (lovastatin) akla gelebilenlerdir.
Aile hikayesi: Artritli hastalarda da önemlidir. Genetik eğilimli konnektif doku hastalıkları (RA, SLE gibi) yanında
ankilozan spondilit, gut, Marfan sendromu, osteoartritde de aile insidansı söz konusudur.
Hastanın sosyal ve ekonomik durumu ile çalışma aktivitesi yani mesleği öğrenilmelidir. Travmatik artritler, toksinlere
maruz kalma, eklemlerini aşırı kullanma durumları için bu bilgiler önemli olabilir.
Seksüel hikaye: AIDS ve gonokokkal hastalık yanında hepatit B’ye bağlı hepatit de akıldan uzak tutulmamalıdır.
Hastanın yaşadığı yer ve koşullar da sorulmalıdır. Gelir düzeyi düşük, kalabalık yerlerde yaşayanlara akut
romatizmal ateş insidansı yüksektir. Yine Lyme hastalığı için endemik bölgeler tarif edilmiştir. Reaktif artritler için
infeksiyonların epidemiyolojisi de önemlidir (Tifo, brusellöz gibi). Hatta yakın zamanda hastanın böcek ve kene
ısırığı olup olmadığı sorulmalıdır. Yine reaktif artritler açısından hastaların seyahat ettikleri yerler önemli olabilir
(Dizanteri, brusellöz, tifo v.s. gibi enfeksiyonlar yönünden).
Romatizmal hastalıklarda sistemlerin gözden geçirilmesi çok ayrıntılı ve özenle yapılmalıdır, çünkü romatizmal
hastalıkların çoğu sistemik bulgu ve semptomlarla seyretmektedir. Cilt semptomları (raş, nodül, kaşıntı, yara
v.s), göz semptomları (konjuktivit, uveit, kuru göz), ağız ve boğaz şikayetleri (ağız kuruması, boğaz ağrısı, aftöz
yaralar), gastrointestinal semptomlar (yutma güçlüğü, mide özofageal reflü, karın ağrısı, diyare, kabızlık, melena,
hematemez v.s) genitoüriner semptomları (dizüri, pollakiüri, noktüri, hematüri, üretral akıntı v.s) kardiyovasküler
sistem semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam), nörojenik semptomlar (felç, kuvvet azlığı, konuşma güçlüğü,
hareket ve denge durumu, uyuşmalar, baş ağrıları v.s).
Kas iskelet sistemi hastalıklarında genel semptomlar çok önemlidir; kilo kaybı, iştahsızlık, yorgunluk, halsizlik,
ateş, üşüme, titreme, gece terlemesi gibi semptomlar özenle sorulmalıdır.
Romatizmal hastalıklarda fizik muayene diğer hastalıklarda olduğu gibi sistemik olmalıdır. Her artraljisi olan
hasta fizik muayene yapılmadan artrit olarak düşünülmelidir. Fizik muayenede eklem ve kas yönünden en önemli
yol palpasyondur. Yani romatolojistin parmakları en önemli tanı aletidir. Eklem hassasiyetini, eklem şişliğini, deri
ısısını tayin için kullanılan hiçbir alet parmakların yerini tutamaz. İyi bir romatolog çok iyi topografik anatomi
bilmelidir. Fizik muayenede beş önemli konu vardır: 1- yürüyüş şekli, 2- omurganın durumu, 3- kaslar, 4- üst
ekstremiteler, 5- alt ekstremiteler.
Muayene için hasta, muayenesi kolay giysiler giymiş olmalıdır. Mümkün olduğu kadar soyunmuş olması gereklidir.
Bütün omurgayı iyice muayene etmek için sırt açık olmalıdır. Hastanın duruşu, rahatı, beslenme durumu, oturmakalkmada, giyinip- soyunmadaki hareketlerin durumu tespit edilmelidir. Hasta hem ayakta, hem oturarak hem
de yatarak muayene edilmelidir. İnspeksiyon dikkatle yapıldıktan sonra palpasyon yumuşak olmalı ve sert,
zorlayıcı, çok ağrılı hareketlerden kaçınılmalıdır. Yine özellikle ekstremite muayeneleri karşılıklı simetrik olarak
kıyaslayarak yapılmalıdır. Yürüyüş şekilleri tanı için elbette faydalıdır. Örneğin antraljik yürüyüşte ağrılı ekstremite
üzerine daha kısa zaman aralığıyla (basmak şeklinde) olur. Bu yürüyüşün özelliği ağrıyı azaltmaktır.
Kısa ayak yürüyüşünde karşı taraftaki dizin fleksiyon deformitesini gösterir. Koksaljik yürüyüşte ağrılı kalçaya fazla
yüklenmeme şeklindedir. Duruş pozisyonları yine tanıda önemlidir. Servikal lordoz, skolyoz, dorsal kifoz, lomber
|27
lordozda posture dikkat edilmelidir. Karşılıklı pelvislerin aynı hizada olmadıkları fizik muayene ile gösterilir. Gövdenin
bir tarafa eğildiğini de görebilirsiniz. Ayaktaki pozisyonda ayakların duruş bozuklukları, spinal fleksiyonun derecesi
tayin edilebilir (yani ayak ve bel hareketleri tespit edilebilir).
Oturur pozisyonda baş ve boyun hareketleri gözlenir. Torakolomber omurların hareketi (pelvis sabit olmak şartıyla)
araştırılır. Temporomandibuler eklemler kontrol edilir (çene hareketleri gözlenir). Yine oturur vaziyette üst
ekstremitedeki eklemlerin kontrolü yapılır. Omurlar, el bilekleri, el parmak hareketleri gözlenir. Özellikle periferik
eklemlerin palpasyonu, gözlenmesi, hareket kısıtlılıkları araştırılır. Omuz, kalça gibi büyük eklemlerin artritinde
ısı artışı ve şişlik olmazken ağrı ve hareket kısıtlılığı önem kazanır. Periferik eklemlerde artrit bulgularının yanında
deformite ve fonksiyon bozuklukları ile birlikte kas gücü de kaydedilmelidir. Yine romatizmal hastalıklarda eklem
ve kas muayenesi yanında yumuşak doku şişlikleri, deri altı nodülleri, kas atrofisi de araştırılmalıdır.
Hasta yatar pozisyonda karnın standart fizik muayenesiyle beraber alt ekstremite muayeneleri de yapılmalıdır.
Diz, kalça eklemlerinin hareketleri kontrol edilmeli ve ayrıca dikkatli bir nörolojik muayene de yapılmalıdır. Sakroiliak
eklemlerin enflamasyonunu göstermek için özel manevralar yaptırılır (Gaensien manevrası).
Sonuç olarak bütün eklemler hastanın şikayeti olan veya olmayan her eklem ısı artışı, hassasiyet, ağrılı veya
ağrısız hareket kısıtlıkları, şişlik, atrofi ve hipertrofi, renk değişiklikleri, krepitasyon, deformite gibi yönlerden iyice
gözden geçirilir. Kas muayenelerinde hem distal hem de proksimal kaslarda hassasiyet, şişme atrofi gibi bulgular
yanında kas gücü de ölçülmelidir. Genelde kasın hiç kasılması yoksa (0) derece; hafif kontraksiyonda (1) derece;
yerçekimine karşı aktif hareketler yoksa (2) derece yerçekimine karşı koyacak hareketler varsa (3) derece ; hem
yerçekimini yenen hem de dirençlere karşı aktif hareket edebiliyorsa (4) derece, normal kas gücü varsa (5) derece
olarak değerlendirilir.
Eğer eklemlerin fonksiyonlarında bir bozukluk varsa 4 sınıf altında değerlendirilebilir:
Sınıf 1: Semptomlu ve semptomsuz eklemin fonksiyonu normaldir.
Sınıf 2: Bazı bozukluklar olmasına rağmen özel aletlere ve desteklere ihtiyaç kalmadan normal aktiviteyi yapabilirler.
Sınıf 3: Hareketler sınırlıdır, özel alet ve desteklere gereksinim vardır.
Sınıf 4: Eklem fonksiyonları tamamen aletlere ve desteklere bağlıdır.
Romatizmal hastalıkların muayenesinde eklem ve kas dışı muayenelerle tanıya katkısı olabilecek hatta spesifiklik
gösteren bulgular elde edilebilir. Örneğin deri bulguları, tırnak değişiklikleri, raşlar, anormal göz bulguları,
lenfadenopatiler, ayak ülserleri, splenomegali, plevral veya perikardiyal belirtiler, nörolojik anormallikler geniş
şekilde araştırılmalıdır. Yani iyi bir sistemik muayene yapmaktan asla vazgeçilmemelidir. Sonuç olarak kas iskelet
sistemi hastalıklarında iyi ve doğru tanı koyabilmek için özellikle detaylı anamnez ve tüm fizik muayene yanında
hastanın psikolojik yönü de iyi değerlendirilmelidir.
Anamnez ve fizik muayene ile tespit edilen kas iskelet sistemine ait bozukluklar, hem de diğer bulgular toplanarak
bir hasta başı ön tanı veya tanılara varılır. Bu tanı veya tanıları desteklemek veya çürütmek için basit laboratuvar
ve radyolojik çalışmalardan çok daha ileri testler gerekli olabilir. Bütün ileri testlere rağmen en iyi tanıyı klinik
bulguların vereceğini de unutmamak gereklidir.
Kaynaklar
1.
ACR Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines: Guidelines for the initial Evaluation of the Adult Patient with Acute Musculoskeletal
Symptoms. Arthritis Rheumatism 39 (1): 1-8, 1996.
2.
Bacon PA, Moots RJ: Extra-articular RA, Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds): Textbook of Rheumatology, 5. baskı, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1997, p:1071.
3.
Dieppe P, Sergent JS: History, Klippel J.H., Dieppe P.A (ed): A Textbook of Rheumatology, 2.baskı, Mosby-Year Book Limited. 1998,
p:1.1-6.

Download Report