LABORATUVARDA HATA KAYNAKLARI Tıbbi kararların % 60-80’i laboratuvar verileri ile alınmakta Hatalı sonuçlar tıbbi hatanın en önemli nedenlerinden biridir. Olguların % 25’de hatalı sonuç, gereksiz inceleme veya uygun olmayan müdahaleye-bakıma yol açar Prof. Dr. Melahat DİRİCAN Bu nedenle, doğru laboratuvar test sonuçları günümüzde tıbbi hataların azaltılmasında çok önemli role sahiptir. 2 Rapor edilen hatalar buzdağı hakkında sadece fikir verir, çünkü Laboratuvar hatası Test isteminden sonuçların Hataların % 75’i referans değerlerin içinde sonuç üretir % 12.5 üretilen sonuç çok saçmadır, dikkate alınmaz % 12.5 sağlığa direkt etkisi olan hatalı sonuç raporlanması ve uygun şekilde yorumlanıp buna uygun işlemin yapılmasını kapsayan döngünün herhangi bir kısmında gerçekleşen bozukluk 3 4 Laboratuvar sürecinin 3 fazındaki hatalar ve oranları LABORATUVAR İŞ AKIŞI HASTA Test istemi Ekipman eksikliğ ği Numune alımı ANALİZ ÖNCESİ Dönem Transport hataları Laboratuvar Analizi ANALİZ Dönemi Preanalitik % 46-68.2 Hasta tanımlama hataları Sonuç raporu Sonucun yorumlanması Raporlama veya değ ğ erlendirme Yanlış ış örnek Yetersiz örnek Numune taşınması Analitik % 7-13 Örnek alma hataları Postanalitik %18.5-47 Yanlış ış veri giriş şi ↑ Sonuç verme süresi Sonuç Örnek karış ışması ı ış /interferanslar ANALİZ SONRASI Dönem 5 6 Preanalitik hata oranı 7 Yatan hastalar için ∼ % 1.9 Hemoliz : % 1.10. Poliklinik hastaları için % 1.2 Yetersiz numune 8 Analiz öncesi en sık görülen hata nedenleri Hemoliz Hemoliz Örnek alma hataları (yanlış tüp, örnek yetersizliği) Yanlış etiketleme Pıhtılı örnek Örnek/istem kayıp Teste hazırlık yanlışlığı Hatalı numune’nin en sık nedeni Red edilen numunelerin % 40–70 (Diğer nedenlerin herhangi birinden 5-kat yüksek) 9 10 Hemoliz nedenleri In vitro (damar dışı): (% 97-98) Genellikle örnek alırken, hazırlarken, transfer ederken ve saklarken gerçekleşir In vivo (damar içi): (% 2-3) Otoimmun hastalıklar, Hemoglobinopatiler, Hemolitik anemiler, Yoğun enfeksiyonlar ve Sepsis …….. 1/3 klinik tanı almamış (olguların yarısı lab. uyarısıyla tanı alabilir) 11 12 Hemolizin interferans etkisi-1 Hemolizin etkisi 1. 2. 3. 4. Hb’ den kaynaklanan spektral interferans Kimyasal interferans Eritrosit içinde plazmaya göre daha yüksek miktarda bulunan bileşenlerden (LDH, K, Mg) dolayı yalancı pozitif hata Dilüsyon etkisi ile (Na) yalancı negatif hata oluşturur. 13 Hemolizin interferans etkisi-2 Kimyasal interferans: Hb’in moleküllerinin pseudoperoksidaz aktivitesi vardır. Bir çok enzim testinde hidrojen peroksit üretilir (glukoz, ürik asit, kolesterol, TG), bu testleri negatif etkiler. 15 Hb’ den kaynaklanan spektral interferans: Fotometrik ölçümü 415, 540 ve 570 nm’de yapılan testlerde, absorbans değeri yükselir. Yalancı pozitif hata verir. (ALT, Kreatinin, CK, Demir, Üre) 14 Hemolizin interferans etkisi-3 Eritrosit içinde plazmaya göre daha yüksek miktarda bulunan bileşenlerden dolayı yalancı pozitif hata verir. LDH: 160 AST: 40 Potasyum : 25 Fosfat: 20 Magnezyum: 3 Folat: 100 kat eritrositlerde yüksektir. Hb’e bağlı total protein miktarı hafif artabilir. 16 Hemolizin interferans etkisi-4 Dilüsyon etkisi ile yalancı negatif etki oluşturur. (Albumin, ALP, T.Bilirubin, Cl, GGT, Glukoz, Na) Hemolizin interferans etkisi-5 Trombosit hasarına bağlı olarak; Nöron spesifik enolaz, Potasyum ve Asit fosfataz düzeyleri artar. Koagülasyon testlerine etkisi: Eritrosit, lökosit ve trombositlerden salgılanan hücre içi ve tromboplastik maddeler başlıca interferans nedenidir: PT de uzama, APTT de kısalma, Fibrinojende azalma 17 Serbest Hb düzeyi 20-70 mg/dL üzerinde gözle görülür duruma gelir (>100 mg/dL: hemoliz) 18 Hemolizin Etkisi 1. Geleneksel olarak görsel tespit, 2. Otomatize sistemlerle HI tespiti 19 Kabul/red için genel kural: GÖRSEL <50 mg/dL – hemoliz yok >100 mg/dL – hemoliz OTOMASYON : HIL İndeksi (Serum indeksi) Hemolizli numunenin raporlanması? HI, ilgili test için etkileme sınır değerinin altında ise elde edilen sonuç rapor edilir, HI, test için interferans sınırın üzerinde ise, yeni numune istemi, intravasküler (in vivo) hemoliz için uyarı !! 24 Hastaya ait Fizyolojik Faktörler-1 Numune alımı Numune hazırlık Diyet Postür Hemoliz Yaş Diurnal değişim Lipemi Cinsiyet Örnek alma Santrifüj Irk Açlık Hazırlık süresi Sigara Turnike Sıcaklık Gebelik İV sıvı uygulama Işık Egzersiz Kapiller/venöz/arter Buharlaşma İlaçlar Antikoagülanlar Porsiyonlama Dehidratasyon Tüp sırası Etiketleme Yaş Cinsiyet Diurnal değişim Bu faktörler test yöntemi ve yöntemin performansıyla ilişkili değildir ve değiştirilemez. Taşıma koşulları 26 Diurnal değişim, Postür ve Stres Kortizol ACTH Renin Aldosteron İnsülin GH Asit fosfataz T4 Prolaktin Demir Fizyolojik Faktörler-2 Pik 04-06, 20-24 en düşük, Stres ↑ Akşam düşük, Stres ↑ Akşam düşük, ayakta ↑ Akşam düşük Akşam düşük Öğleden sonra ve akşam daha yüksek Öğleden sonra ve akşam daha yüksek Egzersizle artar 04-08 ve 20-22’de daha yüksek, Str ↑ Pik sabah, öğleden sonra %30 ↓ 27 Egzersiz (Laktat, CK, AST, LDH, PLT) Diyet (Glukoz, TG, Kolesterol, Elektrolitler) Stres (ACTH, Kortizol, KA, TK, Lökosit) Postür (Albumin, TP, Ca, Hb…) Sigara Değiştirilebilir: 8-10 saat açlık, 24 saat alkol-şiddetli egzersiz Ø 20 dk dinlenme, Numune alış saati 28 Hastaya ait Numune alımı Numune hazırlık Diyet Postür Hemoliz Yaş Diurnal değişim Lipemi Cinsiyet Örnek alma zamanı Santrifüj Hazırlık süresi Irk Açlık Sigara Turnike Sıcaklık Gebelik İV sıvı uygulama Işık Egzersiz Kapiller/venöz/arter Buharlaşma İlaçlar Antikoagülanlar Porsiyonlama Dehidratasyon Tüp sırası Etiketleme TÜP SIRALAMA Tüp sırası Kan kültürü Koagülasyon Serum tüpü (jelli/jelsiz) Heparin EDTA Glikoliz inhibitörlü Enjektörden Kan kültürü Koagülasyon EDTA-Heparin Serum tüpü Taşıma koşulları 30 Preanalitik döneme ait hataların önlenmesi için Preanalitik dönemdeki hataların tümünün saptanması ve düzeltilmesi çok zordur, bu nedenle Bu hataların ÖNLENMESİNE yönelik stratejiler geliştirilmelidir. 31 Yazılı-açık prosedürler Sağlık çalışanlarının eğitimi (Acilde, Lab. Teknisyenlerinin numune almasıyla sonuç verme süresi ↓, kan kültürlerinde kontam. oranı % 5.0 → 1.1) Otomasyonun kullanımı Kalite indikatörlerinin izlenmesi Sağlık çalışanları ve departmanlar arası iletişimin ve yardımlaşmanın iyileştirilmesi 32 POST ANALİTİK HATALAR ANALİTİK HATALAR • Cihaz kalibrasyonu uygun değil Test yorumlanması • Kıyaslama için önceki sonucun olmaması • Örnek karışması (carry-over) • Doğru hacimde olmayan örnek Analitik Ölçüm • Yanlış hasta protokolü • Yetersiz kalite kontrol • Rapor okunaklı değil • Testle etkileşen maddeler Test raporlama • Cihazın stabilite bozukluğu • Raporun geç verilmesi • Geçiş hataları (LĐS→HĐS) • Panik-kritik sonuç bildirimi Sonuç TEŞEKKÜRLER Tıbbi kararların %70’den fazlası laboratuvar verilerine dayanır. Laboratuvarlar çalışanlar için güvenli, hastalar için güvenilir olmalıdır. Laboratuvar güvenliğini ve güvenilirliğini sağlamak, laboratuvarı bir birim olarak değil bir süreç olarak görmekten geçer. 35