Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu Anestezi Stajyer, Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 SUNUŞ Yeni bir çalışma, yeni bir doküman ile hepinize merhaba! Geçtiğimiz aylarda hazırlayarak ücretsiz olarak istifadeye sunduğum tüm çalışmalara yönelik olumlu geri dönüşleriniz için hepinize teşekkür ederim. Özellikle üniversitelerdeki öğretim görevlisi hocalarımızın yayınlarıma ilgisi beni çok memnun etti. Anestezi hep dediğim gibi, yüze yüze sonu gelmeyen bir deniz. Bir kitabı elimize aldığımızda, bilmediğimiz onlarca yeni bilgi ile karşılaşmamız bunun en büyük kanıtıdır. Yaptığım çalışmaların tek bir ortak hedefi var: Bizim işimizi, bizim dilimizden anlatan bir şeyler ortaya koymak. Piyasadaki tıp doktorlarının yayınları, daha çok belli noktalarını eleyerek ve gerekli kısımları da yoğun irdelemeler sonrası anlayabildiğimiz kaynaklar olduğundan ; bu ve diğer gayet açık dilli, insanların sevinçle karşıladığı çalışmaları paylaşmak bana tahmin edemeyeceğiniz kadar büyük bir huzur veriyor. Evet, çünkü işimiz gerçekten çok önemli. Bu ülkede, 2014 Türkiye’sinde hala uzmansız çalışan meslektaşlarımız, her odaya bir uzmanın düşmediği hastaneler var. Bu şekilde sorumlulukların artışı, bizlerin daha fazla gelişmesini mecbur kılıyor. Kendimizi geliştirdikçe, daha mutlu ve daha güvende hisseder olacağımız çok açık. Bu kitapçık, diğerlerinden biraz farklı bir özelliğe sahip. Anesteziye bir sağdan giriş yapacağız, bir soldan. Bir o konudan konuşacağız, bir bu konudan … Daha önceki yazı ve derlemelerimden de parçalar bulacaksınız. Aynı bilgileri farklı sözcüklerle anlatmaya gerek duymadım. Amacım; en güvenli teknikleri, en doğru yaklaşımları, yararı kanıtlanmış ve denenmiş bir takım bilgileri sizlerle paylaşmak. Bu kitapçığın en önemli özelliği, direk kendi klinik uygulamalarımda kullandığım teknikleri sizlerle paylaşmak … Yararlı olacağını umuyor, tüm meslektaşlarıma sevgi ve saygılarımı sunuyorum. Diğer yayın ve çalışmalara, buna olduğu gibi www.ahmetemreazakli.com / www.aeazakli.com internet adreslerimden ücretsiz olarak ulaşabilirsiniz. 1 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Anestezide Hazır Olmak Ülkemizde anestezi eğitiminde maalesef akademik yetersizlikler son derece gündemde olmasına rağmen, yetkililerce gözden kaçırılan ya da görmezden gelinen bir nitelik almıştır. Bu eğitime lise yıllarında ‘Sağlık Meslek Lisesi’ adı altındaki mesleki liselerde başlayan teknisyen adaylarının yanında, farklı bir lise türünde eğitim aldıktan sonra ‘Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu’ adı altındaki önlisans programlarında okuyan tekniker adayları mevcuttur. Eğitim ve staj süresinin uzunluğunu açısından lise ila üniversite eğitimini birlikte almış adaylar daha şanslı olmasına karşın, bu işin yürütüldüğü ortam kişilerde bir anksiyete tablosu yaratabilmektedir. En sık karşılaştığımız sorular : - Nasıl bir iş tanımımız olacak ? Hata yapmamız durumunda hasta ölebilir mi ? Her an yanımızda bir uzman hekim olacak mı ? Gerekli saygınlığa sahip olacak mıyım ? Hayatımı kolaylaştıracak bir ekonomik gelirim olacak mı ? Bu gibi onlarca soru, meslektaş adaylarımızın kafasını kurcalıyor. Öte yandan, anestezi öğrenimine başlarken tanışılan yeni ortam az önce bahsettiğim gibi farklı heyecanları da beraberinde götürüyor. Bunları ; - Kapalı ve alışık olunmayan, teknolojik bir ortama ilk defa girmek. - Bir insanın hayatını direk etkileme tehlikesini, işi bilmeme kaynaklı endişe haline getirmek. - Ani problemlerde, ani kararlar almak zorunda kalındığında endişeye kapılmak. - Rutin işlemlerin ilk zamanlarda uygulamasında yaşanan sıkıntılarda, bu işi öğrenemeyeceğim endişesi taşımak. (Basit bir iv girişim ya da endotrakeal entübasyon gibi.) Esasen tüm endişelerin nedeni ortak: Bilinmeyen … 2 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Hepimizi bilmediğimiz şeyler çok korkutur. Hiç kardiyovasküler cerrahi ameliyatına girmemiş ve bunu bilmeyen bir anestezi teknikeri için, bu ameliyata ilk defa giriyor olmak bir endişe nedenidir. Endişeleri gidermenin tek yolu, bazı teknik ve bilgileri meslek hayatının içerisinde oturtmaktan ve bunları sürekli geliştirmekten geçer. Kitapçıkta bu bölümü oluşturmamın esas nedeni, öğrenim görmekte olan aday teknisyen ve teknikerlerdir. Onlara yönelik en temel öneri, uygulamaktan ve okumaktan vazgeçmemeleri yönündedir. Yeterli donanım ve bilgiyi takiben; yeterli teknik ve medikal hazırlık anestezi uygulamasında hayati öneme sahiptir. Bu noktada öncelikle uygulama için gerekli hazırlıktan bahsetmeye gayret etmek istiyorum. Anestezi Uygulaması’na Temel Hazırlık 1. Teknik Hazırlık : Teknik hazırlık ifadesini, anestezi uygulamasında kullandığımız teknik tüm cihazlar kapsar. Ameliyathane ortamına giren bir anestezi teknisyen ya da teknikeri, öncelikli olarak cihazın tam fonksiyonda çalışır olup olmadığını görmelidir. Bunun için, gerekli solunum devrelerini ve bakteri filtrelerini uygun şekilde cihaza takmalı ; akabinde kalibrasyon denen kontrol işlemini tamamlamalıdır. Kalibre olmayan bir cihazda olabilecek olası sıkıntılar şöyledir: - Devrenin herhangi bir yerinde kırılma, kesilme, aşırı nem var mı ? > Devreyi değiştirin! - Bakteri filtreleri, kaçağa neden oluyor mu ? > Yeni bakteri filtresi takın. Bakteri filtresinin sadece ekspirasyon yönünde olması yeterli ve gereklidir. Birden çok bakteri filtresi, özellikle direk endotrakeal tüpe ya da diğer havayolu aracına takılan bakteri filtresi havayolu basıncını arttırarak solunumsal komplikasyonlara neden olabilecektir. - Soda lime haznesi, tam olarak yerine oturmuş mu ? > Bazı cihazlarda yerleşimi kolay olmasına rağmen, özellikle eski tip cihazlarda kendisi dahi aniden düşebilen SodaLime haznesi; ciddi anlamda anestezi yönetimini tehlikeye sokabilir. SodaLime devredışı kaldığında, çevrilen bir anahtarla birkaç dakika onsuz devam edilebilen cihazlar olsa da; bu çok nadirdir. Vaka öncesi mutlaka kontrolden geçirilmelidir. - Cihazın iç teknik kısmında herhangi bir nemlenme mevcut mu ? > Valf kapaklarını ve içlerindeki hasar almaması gereken ince materyalleri nemden koruyun. Gerekirse 3 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 kullanılmayan cihazlarda, bu hazneler güvenli şekilde açık bırakılarak dinlenmeye ve kurumaya bırakılmalıdır. - Merkezi gaz sistemi, yeterli basınca sahip mi ? > Her vaka öncesi gözden geçirin. Bu tip cihaza özel teknik sorunlar taranmalı, eğer işin içinden her türlü uygulamaya rağmen çıkılamıyorsa hata alınmış bir cihazla vakaya başlanmamalıdır. Anestezi cihazının sürekli şekilde bir enerji kaynağına bağlı olması çok önemlidir. Kendi şarj sistemiyle çalışan bir cihaz, vakanın ortasında kapanabilir. Bu da solunumu deprese edilmiş ve anestezi altındaki bir hasta için çok büyük bir risktir. Cihazlar otomatik olarak kontrolden geçmiş olsa da, mutlaka el ile de her vaka öncesi kontrol yapmak şarttır. Bunun için APL valf sonuna kadar kapatılır ve 70’e getirilir. Oksijen 5 lt/dk dolaylarında açılır ve devrenin ucu tıkanır. Balon doldukça basınçla sıkılır ve verilen basıncın geriye dönüşü kontrol edilir. Eğer balon boşalıyorsa, teknik sıkıntı vardır. Teknik hazırlığın diğer bir komponenti de kullanılacak anestezik gazların, vaporizatörlerde yeterli ölçüde bulunup bulunmadığıdır. Özellikle uzun süren vakalarda, biten anestezik gaz farkedilmeyebilir. Anestezi teknisyen ya da teknikeri, bunu konuda uyanık olmalıdır. 2. Havayolu Hazırlığı : Uygulanacak anestezi türü ne olursa olsun, teknik hazırlığın yanında havayolu hazırlığı da tam olmalıdır. Havayoluna yönelik olmazsa olmaz bir hazırlık için ; a) Laringoskop (Uygun ve tüm boylarda blade çeşitleri.) 4 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com b) Uygun boyutlarda endotrakeal tüpler. 2014 (Genelde erişkin erkeklerde 8.0-8.5, erişkin kadınlarda 7.0-7.5, gebelerde havayolu da ödemli olduğundan tercihen 7.0, çocuklarda (yaş/4)+4 hesabından çıkan sonuca uygun bir alt ve bir üst olmak üzere üç boy tüp.) c) Uygun boyutlarda laringeal mask airway (Çocuklarda 1, 2, 2.5, 3 ; erişkinlerde 3, 4, 5 ) d) Uygun boyutlarda airway (Genelde erişkin erkeklerde sarı ya da kırmızı, erişkin kadınlarda yeşil ya da sarı, çocuklarda beyaz ya da daha küçük uygun boylar.) e) Tüpün yönlenmesini kolaylaştıracak mandren (Guide) 5 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 f) Lidocaine krem (Anestol, Lokalen vb.) g) Çalışır bir aspiratör ve çeşitli boylarda aspirasyon sondaları. h) Kaf enjektörü 3. Medikal Hazırlık : Kaliteli bir anestezi uygulaması başlangıcı, kaliteli bir hazırlıkla mümkündür. Bu aşamada hazırlanması gerekenler ; - 1 adet kristalloid, 1 adet kolloid setlenmiş sıvı. > Büyük kanama ve komplikasyon beklenmeyen olgularda kristalloid yeterlidir. - Uygun boyutta branüller. > Erişkin hastalarda minimum 20G (Pembe kanül) ile kanülasyon uygun görülürken, çocuklarda 22G (Mavi) ya da daha ufak boyutlarda kanüller tercih edilir. - Damar yolu açımından kullanılacak turnike Antiseptik sıvı (Batikon) ve pamuk Damar yolu tespit bantları Monitorizasyon için gerekli aletler ( Elektrot vb.) Eğer hastaya girişimsel bir işlem yapılacaksa (Arteriyel kanülasyon, CVP kateterizasyonu vb) : - Arter kanülasyonu için uygun boyutta branül, batikon, rulo spanç, kanül tespit bandı, setlenmiş transdüser sistemi (Heparinli sıvı ile birlikte), arteriyel monitorizasyonu sağlayacak özel kablo, steril spanç, steril eldiven, steril delikli yeşil ve steril düz yeşil. - CVP kanülasyonu için de ek olarak CVP kateter seti, en az 10 adet SF ampul ve üstte belirtilen steril malzemeler. 6 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 4. Farmakolojik Hazırlık : Anestezi uygulamasında farmakolojik hazırlığın en önemli iki komponenti rutin ilaçlar ile acil durum ilaçlarıdır. Herşeyden önce daima hazır/çekili bulunması gereken ilaçlar ; Atropin (Erişkinlerde 0,5 mg/ml – Çocuklarda 0,1 mg/ml) , Efedrin (Erişkinlerde 5 mg/ml – Çocuklarda 0,5 mg/ml ) , Perlinganit (0,1 mg/ml) Çekili olmaksızın odada mutlaka bulunması gereken ilaçlar ; Adrenalin, Dopamin, Beloc, Diltizem, Bridion, Prednol, Avil, Dekort, Aminocardol, Ventolin Puff, Metpamid, Ulcuran ve elektrolitler olarak sınıflandırılabilir. (Stajyerler, ilaçların tüm özelliklerini A’dan Z’ye İlaç Rehberi isimli yayınımdan okuyabilirler.) Rutinde hazırlanan ilaçlar ise; - IV Anestezik (Propofol, Penthotal, Ketamin, Etomidate vb.) - Narkotik Analjezik (Fentanyl, Rapifen, Ultiva vb.) - Nöromuskuler Bloker – [Kas Gevşetici] (Esmeron, Norcuron, Mivacron vb.) - Lidocaine IV (Aritmal %2) - Atropin - Efedrin - Perlinganit İlaçlar mutlaka cc’deki miktarı, çekiliş tarihi ve saati ile birlikte etiketlenir. İlacı etiketleyen kişi, mutlata etiketin üzerinde ismini belirtmelidir. İlaçlar çekildikten sonra toplu şekilde değil, her çekim sonrası o anda etiketlenmelidir. Karışıklıklar, tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Cc’deki mg hesaplamaları önemlidir. Bu özellikle çocuk hastalarda hayatidir. (Pediatrik Anestezi Klavuzu ve İlaç Hesaplamaları dokümanlarımı www.ahmetemreazakli.com internet adresimden inceleyebilirsiniz.) ‘Komplikasyonları önlemeye ve güvenli olmaya yönelik bir anestezi uygulaması için ilk adım iyi bir hazırlıktır. Teknik, medikal ve farmakolojik anlamda güvenlik önlemlerinin alınması konusunda anestezi teknisyen ve teknikerlerine görüldü ğü gibi önemli görevler düşmektedir. İlerleyen satırlarda artık mevcut sık görülen komplikasyonlara, bunların önlenmesine ve meydana geldiklerinde mücadele etmemize yarayan tekniklere değinmeye gayret edeceğim.’ 7 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Başarılı bir havayolu yönetimi için, öncelikle anestezi uygulamasını yapacağımız hastaya ait anatomik ve medikal özellikleri bilmemiz gerekir. Bazı önemli sorular ve cevaplarının etkilerine değinmem gerekirse ;  Hasta tok mu ? En son ne zaman bir şeyler yemiş ve içmiş ? Eğer mide doluysa cerrahi ve anestezi hemen uygulanmadığı takdirde hayati önem arzeden bir durum var mı ?  Daha önce herhangi bir operasyon geçirmiş mi ? Bu operasyonlara yönelik bir öyküsü, bildirilen bir havayolu yönetimi zorluğu hikayesi var mı ?  Mallampati ve ASA skoru nedir ? Zor ventilasyon ya da zor entübasyon ihtimali, muayene sonucuna göre öngörülmüş mü ?  Hastanın sahip olduğu hastalıklar nelerdir ? Solunum sistemine yönelik, kronik bir hastalığı mevcut mu ?  Son 15 gün içerisinde solunum sistemini ilgilendiren, akut bir hastalık geçirmiş mi ? (Üst solunum yolu enfeksiyonu, bronşit vb.) Bu ve benzeri soruların cevaplarını, anestezi uzmanlarının preop muayene vizitlerinde doldurduğu formlardan öğrenmemiz mümkündür. Bu soruların yanıtları uzman kadar tekniker için de önemlidir, çünkü alınması gereken önlemler yerine getirilmediği takdirde müdahale sıkıntısı yaşanacaktır. Tok Hastaya Yaklaşım Prensipleri Anestezide bir kural vardır : ‘Her aşamada gastrik volümün (=yani mide içeriğinin miktarının) minimal olmasını isteriz. Hatta boş bir mide içeriği, hasta için en güvenli olanıdır. Bunun nedeni, kaybolan havayolu refleksleri nedeniyle hastanın kusması sonucunda tüm içeriğin akciğerlere gidebilecek olması ihtimalidir. Akciğerlere bu içeriğin gitmesi durumunda solunum sıkıntılar, enfeksiyonel problemler baş gösterecektir. Mide içeriğinin akciğerlere gitmesi tıbbi olarak ‘Aspirasyon Pnömonisi’ tablosuna neden olabilir. Not : Mide sıvısı volümü 0,4 ml/kg oranında akciğerlere giderse risk artacaktır. Ayrıca bu tabloda belirleyici diğer nokta, mide sıvısının pH oranıdır. Ne kadar düşükse, o kadar asidik olacağından risk artar. Hastaya öyle bir farmakolojik tedavi uygulanır ki, hem gastrik volümün boşalımını hızlandıracak, hem de asiditeyi azaltacak şekilde bir düzenleme olması hedeflenir. 8 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Normal şartlar altında erişkin bir hasta için 6 saat önceden sıvı, 8 saat önceden de katı gıdaların alınması engellenir. Çocuklarda göre 1 yaşa kadar, süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden; 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanır. Burada bir püf nokta vardır. Sanki açlık süresi uzadıkça, avantaj artacak çünkü mide boşalacak gibi düşünülebilir. Aksine mide boşalmaz. Mide boş kaldıkça asit üretimi artacak, dolayısıyla asiditesi yüksek bir gastrik volüm ‘aspirasyon’ açısından tehdit oluşturacaktır. Tok hasta yaklaşımında olaylar iki yönlüdür : - Eğer vaka hayati bir aciliyete sahip değilse ve gastrik volümün boşalması için gerekli süre tanınabilecek ise; süreç tamamlanabilir, vaka güvenli şekilde opere edilebilir. - Bazen gerçekten de tok bir hasta, en hızlı şekilde opere edilmek zorunda kalınabilir. Bu noktada alınabilecek önlemler şu şekildedir : Hastaya rejyonel anestezi uygulama imkanımız var mı ? Operasyon buna müsait mi ? Rejyonel uygulanabilecek bir hasta  Primer (birincil) olarak rejyonel anestezi tercih edilir. Yine de aşağıda belirtilen ajanlar, hastaya tatbik edilmelidir. Çünkü rejyonel anestezide de belli nedenlerle bilinç kapanabilir, havayolu yönetimi yapmamız gerekebilir, aspirasyon riski olabilir. Rejyonel uygulanabilecek bir hasta değil  Bu noktada anestezi teknisyen ya da teknikerine çok ciddi görevler düşer. Herşeyden önce böyle bir hastanın anestezi uygulamasında olmazsa olmazlar; çalışır bir aspiratör, kalın boyda aspirasyon sondaları, kalın boyda nazogastrik sonda(lar), gerekebilecek acil durum ilaçları. 1. Hastaya efektif bir premedikasyon yapılır  Metoklopramid (Metpamid) + Ranitidin (Ulcuran) Metpamid, gastrik volümün boşalımını hızlandırır. Aynı zamanda merkezi bir antiemetik (bulantı önleyici) etki özelliğine sahiptir. 9 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Ulcuran ise, antiasit olarak geçer. Mide içeriğinin asiditesini azaltır. Bu da aspirasyon pnömonisi tehditini engelleme noktasında faydamıza olacaktır. 2. Olabildiğince hızlı bir indüksiyon gerçekleştirilir. Eğer mümkünse pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılmaya çalışılır. Örnek bir teknik: Hafif ters trendelenburg pozisyonundaki hastaya IV anesteziğin ve hızlı etkili bir kas gevşeticinin (Süksinilkolin gibi ya da antidotu[Sugammadex=Bridion] mevcutsa Rokuronyum ya da Vekuronyum) uygulanmasını takiben 30 saniye hiperekstansiyonda, etkin bir krikoid bası da (Sellick Manevrası] uygulayarak pozitif ventilasyon yapmadan %100 oksijen ile bekleyerek, akabinde hızlı bir entübasyon ve kaf şişirme hareketi. 3. Ciddi tehlike arzeden bir durum varsa ‘Crash Entübasyon’ uygulanabilir. Bu teknikte hastanın bilinci kapanır kapanmaz, hiçbir ventilasyon ya da bekleme yapmaksızın ; derhal entübe edilmesi şeklinde bir yol izlenir. Uygulamayı yapan kişi, hastada mevcut olacak gerginlik açısından deneyimli olmalıdır. Tok hastalarda en büyük kabusumuz mide entübasyonudur. Mide entübasyonu şüphesi varsa yaklaşım, en hızlı değerlendirme şeklinde olmalıdır. Bu değerlendirmede mecburi yaptırılan ventilasyonların hacmi olabildiğince küçük olmalı ve ETCO2 çıkışı gözlenmeye çalışılmalıdır. Diğer yandan göğüs hareketleri, tüpten gelen ses, tüpün buharlaşması, akciğer sesleri gibi tüm faktörler ‘en seri’ şekilde gözden geçirilmelidir. Özetle ; a) b) c) d) e) f) İndüksiyon öncesi antiasidler ve metoklopramid, Hızlı indüksiyon, Krikoid bası, Baş yukarı pozisyonda indüksiyon, Pozitif ventilasyondan kaçınma, Entübasyonu takiben seri şekilde gastrik volümü boşaltma. 10 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Unutmayın !  İndüksiyonda aspirasyon riski mevcut olan bir hasta için, bu risk her zaman ayılma döneminde de mevcuttur. Bu şekildeki hastalarda, ekstübasyon öncesinde koruyucu reflekslerin iyice gelmiş olmasını hedeflemek gerekir. Bu esnada tüpün irritasyonunu ve spazmı önleme amaçlı ufak dozda narkotik analjezikler, tüp içi (maksimum 20 mg) ya da iv (1mg/kg) lidocaine, operasyon bitimine 15 dakika kala santral etkili bir ekstra antiemetik (Tercihen Ondansetron gibi) uygulamak yararlı olacaktır.  Spazmodik durumlara yönelik tedbir ve tedavilere ilerleyen satırlarda detayıyla değinmeye gayret edeceğiz. Anestezide Spazmodik Durumlar Spazmodik durumlar dediğimiz zaman, aslında tek bir tip spazmdan söz etmeyiz. Meydana gelen spazmların çeşitleri, nedenleri ve farklı tedavileri mevcuttur. Spazmın nedenini bilmek, oluşmasını önlemek, oluştuğunda sakin şekilde tedavi edebilmek ve durumu kontrol altına almak için belli temel bilgilere ihtiyacımız vardır. Bu temel bilgilere, bu başlık altında ulaşabileceğiz. Anestezide primer olarak laringospazmı engelleme yönünde hareket ederiz. Çünkü bizim yanlış zamanlama ve uygulamalarla neden olabileceğimiz, larinksi direk ilgilendiren spazm şekli laringospazmdır. Superior laringeal sinirin uyarılması ve larinksin kuvvetlice kasılması tablosuna ‘Laringospazm’ diyoruz. Tedavisi için aslında tüm kaynakların önerileri sabittir, bu önerileri burada da yineleyeceğim. Ayrıca da bazı ek önlemlerle bu durumu engelleme yönündeki fikirlerimi paylaşacağım: Laringospazm tedavisinde ; - Pozitif basınçlı ventilasyon (%100 oksijen varlığında) Steroidler(Prednol) + (Gastrik yan etkileri nedeniyle antiasitler) Antihistaminikler Lidocaine[=Aritmal] (1-1.5 mg/kg) 11 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 - İnatçı durumlarda eforu engelleme ve solunum kontrol altına alma amaçlı Propofol + Gerekliyse kısa etkili bir kas gevşetici. (Tercihen süksinilkolin) Tedaviye yönelik bilgiler sabit ve yeterli. Ancak önemli olan, bu durum neden oluşuyor ve bizler oluşmasını önleme amaçlı bir şeyler yapabilir miyiz ? Bu sorunun cevabı, aslında evet. Geniş kaynaklar yaptıkları açıklamalarda, ekstübasyonu iki kısımda incelerler. Bir hasta ya derinken, ya da iyice havayolu refleksleri yerine geldiğinde ekstübe edilmelidir. A Tekniği (Derin Ekstübasyon):  Hasta mutlaka ağrısız uyanmalıdır. (Ağrı konusunu bir başka başlık altında detaylı inceleyeceğiz.) Ağrısız uyanmanın yanında, derin ekstübasyonun temel amacı; hastaya tüpü hissettirmemektir. Başta da söylediğimiz gibi, aslında tüm mesele superior laringeal sinirin uyarımı ve kasılmasıdır. Biz bu kasılmayı engellerken, diğer önemli husus da trakeaya herhangi bir sekresyonun (ağız içindeki sıvılar) gitmesini engellemektir. Genelde volatil anestezikler eşliğinde yönetilen bir anestezide, idame kas gevşeticinin etki süresi bittikten sonra gaz konsantrasyonları da belli orana düşürüldüğünde spontan solunum gelecektir. Bu spontan solunum, belli oranda karbondioksitin biriktirilmesi ve solunum merkezinin uyarılması yoluyla gelmektedir. Düşük konsantrasyonda devam eden gazlar, belli spontan solunum varlığında devam eder ve artık cerrahi ekibin son 2-3 dakikalık işi kaldığında eforları mevcut olan hastaya (solunum işi açısından!) gazların kapatılmasını takiben reverse yapılır. Bu reverse içerisindeki atropin, sekresyonları da inerve edeceğinden dönüşü bize olumlu olacaktır. Akabinde tüp tek hamlede, hasta uyur pozisyondayken çekilir. Burada en önemli husus, tüpü çekmeden önce sekresyon açısından ağız içi temizliğinin yeterliliğinden emin olmaktır. Zaten belli spontan solunuma sahip olan hastalarda havayolu refleksleri de yutkunmayı sağlayacak düzeyde mevcuttur. Hasta %80 oksijen+%20 hava ile hiperekstansiyonda maske ile 3 dakika solutulur. 12 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Havayolu irritasyonu oluşturmadan, derin anestezi altında ve havayolu refleksleri de mevcutken bir hastayı ekstübe etmek bu teknikle mümkündür.  B Tekniği (Uyanık Ekstübasyon): Elbette her teknik, her hasta için uygun olmayabilir. Yoğun pulmoner sorunları olan, tekrar entübe edilmesinde güçlük çekilmesi ihtimali olan, aspirasyon riski yüksek olan ya da ventilasyon sıkıntısı yaşanan hastalarda; tedbirli olmak adına koruyucu refleksler eşliğinde ekstübasyon gerekebilir. Bu zaten standart bir teknik olup, operasyonun sonuna doğru spontan solunumu getirerek ve gaz konsantrasyonlarını yavaşça azaltarak uygulanması mümkün bir tekniktir. Havayolunda meydana gelebilecek irritasyonu önlemek adına, herhangi bir kontrendikasyon yoksa vagolitik (Vagus sinirinin etkisini ortadan kaldıran) ajanı uygulamak, antikolinesterazı (Neostigmine) beraberinde vermek [Bridion da ek seçenek olabilir=Vekuronyum ve Rokuronyum için) gerekir. Bu işlemler için yine ön koşul, belli oranda solunum aktivitesini yani eforunu görmektir. Kas gevşetici etkisi devam eden bir hastaya, antikolinesteraz yapıldığı takdirde ; etki kalkacağı yere uzar. Bu hastalarda tüp ile uyandırma işlemi uygulanacağından, lidocaine ile havayolu reflekslerini baskılamaya çalışmak uygun bir yaklaşım olabilir. Kilogram başına iv 1 ila 1.5 mg lidocaine, aşırı refleksi önleyebilir. Bazı klinisyenler, direk hiçbir refleks yokken tüp içine 2 ml kadar lidocaine sıkmaktadırlar. Amaç hasta uyandığında tüpün tolerasyonunu sağlayıp, laringeal refleksleri arttırmadan spazmı önlemektir. Bu şekilde uyandırılan hastalarda da ağrı kontrolü ve özellikle antiemetik tedavi çok önemlidir. Havayolunun direk uyarımı bulantı ve kusmayı tetikleyebilir. Aşırı ağrı, spazma girmeyi kolaylaştırabilir. En kötüsü, klinik tabloya bronkospazm da eşlik edebilir. 13 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur. Ancak laringeal uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar bronkospazm insidansını artıran temel etkenlerdir. Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir. Çünkü kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça tehlikelidir. Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar, bronşların genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler. Ayrıca bronkospazmda da sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir. Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse, öncelikle o çözümlenmelidir. Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi , ETCO2 dalgalarının değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri aşama durumlarda adrenalin uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik reaksiyonların ortaya çıkardığı bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması hayatidir. Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm adayıdır. Bu hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır. Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine mutlaka bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır. Dip Not : İster laringeal, ister bronşial ; her türlü spazmda öncelik solunum aktivitesinin mümkün en maksimal hale getirilmesi ve hipoksinin önlenmesidir. Spazmda tedavi, nedene yöneliktir. Yüzeyel anestezi, irrite olan hava yolu, sahip olunan bir yandaş hastalık, aşırı ağrılı uyanma, trakeaya kaçan bir sekresyon, indüksiyonda havayolunda tahribat gibi birçok sorun ; postopta bize komplikasyon olarak dönebilir. Bu nedenle hasta bütünen değerlendirilerek, belirtilen önlemlerle güvenli şekilde anestetize edilmeye ve uyandırılmaya çalışılır. 14 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Postoperatif Ağrı ve Ağrısız Uyandırma Teknikleri Anestezi komplikasyonlar zincir gibidir. Birbirinin ardına eklenerek içinden çıkılmaz hal alırlar. Aşırı ağrı, akabinde spazm, akabinde meydana gelen kusma, ardından aspirasyon gibi feci tablolar ; aslında gerekli önlemleri almadığımız takdirde hiç de uzak değildir. Burada ağrıyı kontrol altına almaktan söz ederken, bu oyunun başrol oyuncuları olan analjeziklerden giriş yaparak detaylandırma yapmayı hedefliyorum. Genel olarak anestezi sonrası ağrı yönetiminde kullandığımız ağrı kesicileri 3 grupta topluyoruz : 1. Narkotik analjezikler 2. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) Basitçe anlatmak gerekirse ; anestezi sonrası ağrı kontrolünde en iyi teknik narkotik analjezik + NSAİİ kombinasyonudur. Her ikisinin de etki mekanizmalarının farklı olması, ağrıya çift yönlü bir saldırı niteliği taşır. Hep tartışılan konu şudur : Hasta uyanmadan narkotik analjezik yapılmalı mı ? NSAİİ uygulama zamanı, hangi devre olmalı vb. Operasyon başlamadan ve cerrahi hiçbir uyaran olmadan uygulanan NSAİİ (Arveles, Oksamen, Xefo vb.) ameliyat sonrasında ağrının pik yapmasını engeller. Yani maksimum düzeye çıkmasını önleme özelliğine sahiptir. Bu nedenle genellikle operasyonun başında uygulanmaları çok yanlış değildir. Ancak çok uzun sürecek bir operasyon için anlamlı olması açısından en uzun etkili NSAİİ Lornoksikam’dır. Ticari adı sıklıkla Xefo olarak karşımıza çıkar. Etki süresi 24 saate yakın, özel bir ilaçtır. Uyandırma esnasında hemodinamik parametrelerin de (kan basıncı, kalp atım sayısı vb.) kontrol altında tutulması , ağrısız bir uyandırma tekniğinden geçer. Hastanın ekstübe edildiği sırada, tam bir NSAİİ sayılmayan parasetamol grubun ilaçlar da oldukça etkindir. Bazen hastayı uyandırmadan önce, narkotik yapımını gereksiz hale bile getirebilirler. (NSAİİ ile potansiyelize olarak.) Narkotik analjezikler ise postop ağrı için olmazsa olmazdır. NSAİİ, sızlama tarzı ağrıları yok ederek antispazmodik bir görev üstlenirken; narkotik analjezikler ise 15 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com direk kesiğin oluşturduğu ağrıyı kesme özelliğine sahiptirler .[ 2014 İlaç-Doz tablosuna www.ahmetemreazakli.com internet adresimden ulaşabilirsiniz. ] Titreme / Hipotermi Soğuk ameliyat odaları, verilen sıvıların soğuk oluşu ve hastaların hareketsizliği nedeniyle yavaşlayan dolaşım gibi birçok etken hipotermi denen tabloya neden olur. Hipotermi genelde vücut ısısının 36oC’nin altına düşmesi olarak tanımlanır. Hipoterminin zaten oluşmadan önlenmesi mutlaka gereklidir. Ancak oluştuğu ve hastada istemsiz titremenin varolduğu dönemlerde mutlaka tedavi gerekir. Aksi halde oksijen tüketiminin hızla artışı, hipoksiyi (oksijen yetersizliğini) beraberinde getirebilir. 25 mg IV Petidin (=Meperidin, Dolantin, Aldolan) titreme tedavisinde oldukça etkin bulunmuştur. Bu ciddi bir durumdur. Hipotermik bir hasta, şok tablosuna doğru ilerleyebilir ve uyanması imkansız hale gelebilir. Ayrıca renal fonksiyonlar bu durumdan olumsuz etkilenebilir. Yara iyileşmesi gecikebilir, kardiyak aritmiler görülebilir. Bu ve benzeri birçok komplikasyonu önlemenin en iyi tekniği, normal termoregülasyonu sağlamaktır. Isıtılmış sıvılar vermek ve ısıtıcı kullanımı oldukça etkin / önemlidir. Bulantı / Kusma Bulantı / kusma , anestezi uygulaması sonrasında sık görülen bir problemdir. Hafif ya da şiddetli olsun, her bulantı durumu hastayı zor duruma sokar ve çözümü gerekli bir ajitasyon tablosu karşımıza çıkar. Özellikle torasik ve abdominal girişimlerde olaya şiddetli ağrının da eklenmesi sıkıntıyı büyütür. Bulantı ve kusmanın birlikte olması durumunda, kusmanın kontrol altına alınamaması ve şiddetlenmesi ile ciddi sıvı-elektrolit kayıpları yaşanabilir. Çıkarılan gastrointestinal içeriğin aspirasyonu durumu, özellikle havayolu refleksleri tam yerine gelmemiş hastalarda büyük risk oluşturur. 16 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Bazı hastalarda bulantı / kusma eğiliminin fazla olması bu durumu tetkiler. Özellikle çocuk, genç, kadın ve şişman hastalar ile araç tutma öyküsü olan hastalar. Anestezik ajanlar ve yöntem emezis üzerine tetikleyici etki yapabilir ! - Derin ve uzun süren anestezi ! - Hipoksi ve hipotansiyon ! - İndüksiyonda mideye gaz kaçması ! - Operasyonun özelliğine göre mideye kan gitmesi. [ Tonsillektomi vb. KBB girişimleri ] Atropin , antiemetik etkiye sahiptir. Öğürme refleksi üzerine olumlu etkisi vardır. Tavsiyelerim :  Büyük dozlarda opioid yapmaktan kaçınınız.  Kan basıncının korunmasına dikkat ediniz.  Hastanızda hipoksi gelişmesine izin vermeyiniz.  Hastanızda bulantı ve kusma öyküsü varsa profilaktik tedavi vermeye dikkat ediniz.  Gastrik volümün boş olduğundan her daim emin olunuz. İndüksiyonda ve hastanın uyandırılması aşamalarında gastrik volümü girişimsel olarak kontrol ediniz ve boşaltınız.  Hastanın derin nefesler almasını sağlayınız. (Mekanizması bilinmese de bulantıyı azaltıcı etkisi olduğu belirtilmiştir.)  Hastanızın ağrı çekmemesine dikkat ediniz, psikolojik desteğinizi esirgemeyiniz. Antiemetik tedavide kullanılabilecek ajanlar ;  Antikolinerjikler : Atropin, antiemetik etkiye sahiptir. Öğürme refleksini de ortadan kaldırır. 0.5 mg taban dozla uygulanmalıdır. 17 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014  Fenotiazinler : Klorpromazin (Largactil) 25-50 mg.  Butirofenonlar : Droperidol 2.5-5 mg (24 saate kadar varan etkisiyle iyi bir profilaktik olarak da kullanılabilir.  Dopamin Antagonistleri : Metoklopramid (Metpamid) 10 mg.  Ondansetron : Zofer 8 mg. Postop emezis kontrolünde endike.  Ayrıca hastayı rahatlatmak için sedatifler kullanılabilir. Teknik Bilgisi : Operasyonun başında yapılan metpamid + ulcuran ikilisi operasyon süresince gastrik volümün boşalımını hızlandırma ve asiditeyi azaltma görevi yapar. Ayrıca da Metpamid’in ajitasyon yapma evresi, ameliyat esnasında atlatılmış olur. Operasyon 2 saatten fazla sürüyorsa, santral etkili bir antiemetiği (Tercihen Zofer) son 15 dk içinde uygulamanızı öneririm. Alerjik Reaksiyonlar Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi, çalışma sahasında kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep olabilmektedir. Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin anestezi uzman doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen hastayı bu form ile birlikte anestezi teknikeri olarak kendi açımızdan da değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir. Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir. Bunun anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla karşılaşma riskimiz mevcuttur. Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda yer almaktadır. 18 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma varan tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür. Ancak en bariz belirtilere bu noktada yer vermek istiyorum :  Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem göze batabilir.  Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans dozlarda ve hastaya uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.)  Mevcut hipotansiyona eşlik edebilen sinüs taşikardisi  Bronkospazm  Arteriyel hipoksemi  Aritmiler  Vücut ısısında düşmeler  Hastada bulantı/kusma  Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı olmalıdır. Aksi halde hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak ciddi problemler yaşanması olasıdır. Tedavi metodlarına ilerleyen satırlarda değinmeye başlayacağım. Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar        IV anestezikler İnhalasyon anestezikler Kas gevşeticiler Lokal anestezikler Protamin* Plazma genişleticiler Kontrast maddeler Bu grup içinde özellikle değinmek istediklerim ilk üçlüdür. Primer kullandığımız ve başımıza açabilecekleri her türlü problemi yakınen bilmemiz gereken ilaçlar birincil anlamda bunlardır. Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir 19 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 rakamdan bahsetmiyoruz) anaflaktik reaksiyona sebep olabildiği bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka hatırda tutulmalıdır. Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin’in reaksiyon yaratabileceği önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin histamin salınımına yol açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine oranla yüksektir. Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri ifade edilir. Aralarında en önemlisi Süksinilkolin’dir. Süksinilkolin; Ciltte döküntülere sebep olabilir. Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi olan hastalarda şiddetli reaksiyon görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!) Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve hipotansiyonu şiddetle görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu hastalarda tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu reaksiyonu primer çözen ilaçlar, antihistaminikler olarak belirtilirler. Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu içermeyen veya amid tipi lokal anesteziklerin kullanımı daha uygundur. Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IV-infüzyon uygulandığında şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş da uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve yaygın döküntü eşlik edebilir. Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında dezavantajlı bir uygulamadır. Tedavi Yaklaşımları Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir. Öncelikle hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri şekilde kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve hemen tedavisine geçilmelidir. Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100 ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır. Ayrıca daha inatçı durumlarda Aminofilin önerilmektedir. (3-5 mg/kg) 20 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini almalıdır. Mediatör salınımını azaltacak, bronş düz kaslarını gevşetecek, kan basıncı ve kardiyak output’u toparlayacak. Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.5 mg/kg doz aralığında uygulanması uygundur. Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır. Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz. Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık personelince yakınen tanınmalıdır. Rejyonel Anestezide Komplikasyonlar Bölgesel anestezi uygulamaları, belli bir bölgeyi etkilemesini hedefleyerek yaptığımız, bilinç kaybı oluşturmaksızın duyu hissini kaldırdığımız, son yıllarda kullanımı gittikçe artan uygulamalardır. Bölgesel anestezi uygulamalarında, takip düzeyinin artırılmasını gerektiren belli sebepler vardır. Hastanın mekanik bir ventilatöre bağlı olmayışı, kardiyak ve solunumsal yönden genel anestezinin meydana getirdiği dramatik değişikliklere uğramamış olması anestezistte bir rahatlık oluşturabilse de; belli noktalar vardır ki, komplikasyona dönüştüklerinde telafi edilememeleri hastanın fatal sonuçlara gitmesine yol açabilmektedir. İzlem noktasında en sık spinal anestezi, epidural anestezi ya da her ikisinin kombinasyonu olan kombine (spinoepidural anestezi) hastaları karşımıza gelmektedir. Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir. Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı merkezlerde spinal blok uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne geçilmeye çalışılmaktadır. 21 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri sıralarsak ; Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır. Hipotansiyon durumunda uygulanmalıdır. (5’er mg ivp) efedrin uygulaması ; kademeli şekilde Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir. Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir. Bu agresif tedaviler, emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa hasta KARDİYAK ARREST’ e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta takibi süresince devam etmelidir. Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım çok yanlıştır. Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla BOS’un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS’tan yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün olabilir. Seviyenin yükselmesi durumunda ; hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması ve oksijen desteği önemlidir. Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır. Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye tedavisi uygulanabilecektir. 22 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli, kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon ( antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak başarı oranı maalesef çok azdır. Hipoksi Hipoksi meydana geldiğinde, öncelikle ilk akla gelen ihtimal hastaya yeterli oksijen sunumunun sağlanamamasıdır. Bu durumun nedeni tamamen teknik olabileceği gibi, klinik problemlere de dayanabilir. Bir hastada oksijen satürasyonu düştüğünde ilk önce bilateral ventilasyonun mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Tüp, bir sebeple sağ ana bronşa giriş yapmış ve tek tarafı havalandırıyor olabilir. İnspirasyon gazındaki karbondioksit konsantrasyonunun yeterliliği sorgulanmalıdır. Ayrıca ventilasyon etkinliğini önleyen teknik bir sıkıntının varolup olmadığı araştırılır. ( Devre kaçağı, bağlantı sorunu, tüpün bükülmesi vb.) Teknik bir sıkıntının olmadığı anlaşılırsa, sıra klinik değerlendirmeye gelir. Hastada havayoluna yönelik bir obstrüksiyon mevcut mu, yeterli miktarda tidal hacim ve solunum sayısıyla etkin ventilasyon gerçekleşiyor mu, akciğer sesleri doğal mı, ventilasyon etkin mi, şantlaşma olabilir mi, ölü boşluk artışı tetiklenmiş mi ? 23 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Diğer bir ihtimal de, sıvı açığıdır. Hipovolemi, oksijenin taşınmasını azaltır ve hipoksiye neden olur. En tehlikeli nedenler de durumun kardiyak nedenleridir. Hasta MI geçiriyor olabilir ya da farklı şiddetli bir aritmi mevcut olabilir. Elektrolit bozuklukları da yine meydana gelen dolaşım sıkıntısıyla oksijenin taşınmasını engelleyerek hipoksiyi tetikliyor olabilir. Postop dönemde meydana gelen bir hipoksi neler düşündürmelidir ?  Hastada mevcut bir spazm olmadığından emin olun.  Oksijen desteğine ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirin.  Havayolu kapanmaya devam ediyorsa, mevcut narkotik ve kas gevşeticilerin etkileri sürüyor olabilir. Gerekli tedavileri düzenleyin.  Difüzyon hipoksisi ihtimalini gözden geçirin, gerekliyse %100 oksijen ile hiperventilasyona başlayın.  Postoperatif ağrı kontrolünün yeterli olup olmadığını kontrol edin, şiddetli ağrı ventilasyon etkinliğini bozuyor olabilir. Hiperoksi Anestezide düşük oksijen kadar, yüksek oksijen de istenmeyen bir durumdur. Oksijen, herşeyden önce toksik özelliğe sahiptir. Azı zararlı olduğu gibi, fazla miktarı da çeşitli zararlara sahiptir:  Pulmoner hasara neden olabilir.  Absorbsiyon atelektazisi meydana getirebilir.  Kendi başına solunum depresyonuna neden olabilir. Anestezi ve Karbondioksit Karbondioksitin solunum ve dolaşım üzerinde ciddi etkileri vardır. Miktarının fazla ya da az olması, bu etkilerde belli değişimler meydana getirmektedir. Önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, karbondioksit en güçlü solunum uyarıcıdır. Dolaşıma ise direkt olarak myokardın kasılma gücünü azaltarak ve damarları genişleterek etkide bulunur. Otonomik etkisi ise sematik sistemi uyarmaktır. 24 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Plazmada adrenalin ve noradrenalin miktarı artar. Bunun sonucunda myokardın kasılma gücü ile hızı artar ve vazokonstrüksiyon olur. Bu zıt etkilerin net sonucu; kardiyak outputun, kalp atım hızının, sistolik ve diastolik kan basınçlarının, nabız basıncının artmasıdır. Tek başına karbondioksitin aritmi yapıcı bir etkisi olmasa da, yandaş bir volatille bunu tetikleyebilir. Karbondioksitin serebral damarlarda belirgin vazodilatasyona neden olma özelliği vardır. Dolayısıyla da özellikle kafa içi basıncının kontrol altında tutulması gereken operasyonlarda (nöroanestezi) ETCO2’nin 30-35 civarında sabit tutulması önerilir. Tek nedeni budur. Anestezi yönetiminde hiperkarbiden de, hipokapniden de kaçınmak gerekir. Hiperkarbinin etkileri nelerdir ? Hiperkarbik uyandırılan bir hastada, şiddetli ajitasyon gözlenir. Eğer solunumu uyarma amaçlı karbondioksit biriktirildi ve ETCO2 çok fazla artırıldıysa, tüp çekilmeden mutlaka spontan solunumu olan hastaya bir süre %100 oksijen ventilasyonu yapmak gerekir. Aşırı derecede yüksek karbondioksit değeri, BOS’un ph’ını azaltır ve bu durum da kendi başına bir bilinç kaybı oluşturur. Haliyle hasta uyandırılamaz. Kalp debisindeki ve arteriyel kan basıncındaki artış, aritmileri beraberinde götürebilir. Solunum asidozu meydana gelebilir. Ciddi miktardaki bir hiperkapni, alveollerdeki oksijenin karbondioksitle yer değiştirmesine neden olarak çok şiddetli bir hipoksiye neden olabilir. Hipokapninin etkileri nelerdir ? Alkol intoksikasyonunu andıran, bilinç kaybına dahi neden olabilen bir SSS depresyonu meydana gelebilir.     Ciddi bir analjezi mevcuttur. Serebral kan akımı önemli ölçüde azalır ve beyin hacmi küçülür. Apne oluşur. Anestetize hastaların birçoğunda belli miktar hipokapni mevcuttur. 25 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Örnek Olgu Sunumu 30 yaşında, 60 kg kadın hasta. Ek bir sıkıntısı yok. Genel anestezi altında, laparoskopik kolesistektomi planlanıyor. - Premedikasyon: 2 mg IV Dormicum + Metpamid 10 mg IV + Ulcuran 50 mg IV - Anestezi indüksiyonu: Premedikasyonu uygulanmış hastaya rutin monitorizasyon yapılıyor. (EKG, KB, KAH, Sp02) KAH 70/dk, KB 110/70 mmHg olarak ölçülüyor. Anestezi teknikeri tarafından sol el üstünden 20G branül ile damar yolu açılıyor. Isolye-S 1000 ml replasman sıvısı takılıyor. Anestezi uzmanı tarafından hastaya Fentanyl 100 mcgr + Aritmal 40 mg + Propofol 150 mg + Esmeron 35 mg IV uygulanıyor. İndüksiyon sonrası kontrol KB 100/68 olarak ölçülüyor. Anestezi teknikeri tarafından 2,5 dakika boyunca %80 oksijen, %20 hava, 5 lt/dk, 12 soluk/dk şeklinde preoksijenasyon yapıldıktan sonra 7,5 numara endotrakeal tüp ile endotrakeal entübasyon yapılıyor. Oskültasyon sonrası bilateral solunum sesleri anestezi teknikerince dinleniyor ve ETCO2 çıkışı da görüldükten sonra 2,5 cc kaf volümüyle şişirilen tüp, dudak hizasında 21 cm itibariyle sabitleniyor. Kontrol kan basıncı 100/60 mmHg olarak ölçülüyor. Tidal volüm 450 ml, solunum sayısı 12 olarak ayarlanıyor. Oksijen/hava (2:3) ile birlikte TIVA başlanıyor. Propofol %1 (10 mg/ml) 30 ml/h, Ultiva(50 mcgr/ml) 5 ml/h şeklinde anestezi teknikeri tarafından başlanıyor. Cerrahi uyarı öncesi NSAİİ olarak Arveles 50 mg ivp yapılıyor. Nazogastrik sonda ile gastrik volümün boşaltılmasını takiben, sonda sabitlendikten sonra cerrahi ekibe izin veriliyor. - Anestezi idamesi: Pozisyon sonrası tekrar klinik değerlendirme yapılıyor. Bilateral akciğer sesleri doğal duyuluyor. ETCO2 ortalama 33-35 mmHg olarak ölçülüyor. Hemodinamik ve solunumsal bir komplikasyon yaşanmıyor. 26 Anestezi Uygulamasında Sık Görülen Komplikasyonlara Yönelik Önlem ve Tedaviler Kılavuzu / /Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2014 Preemptif analjezi amaçlı, operasyon bitimine yaklaşık 20 dk kala hastaya Parol 1 gr infüzyon ile Aldolan 50 mg IV uygulanıyor. Profilaktik antiemetik olarak Zofer 4 mg IV uygulanıyor. - Anestezinin sonlandırılması : NG sonda aspire edilerek çekiliyor. Analjezik ve antiemetik tedaviyi takiben spontan solunumu mevcut olan hastaya verilen tüm anestezikler sonlandırılıyor. Atropin 0,5 mg ve Neostigmine 1,5 mg IV uygulanıyor. Oral aspirasyonu ve hiperekstansiyonu takiben hasta ekstübe ediliyor. %100 oksijen ile 3 dk spontan solunumda oksijenize ediliyor. Bilinci açık olan ve herhangi bir şikayeti mevcut olmayan hasta, postop derlenme odasında 2 lt/dk oksijen verilerek 15 dakika takip edildikten sonra odasına gönderiliyor. 27