Slayt 1 HEMOSTAZ Slayt 2 Hemostaz Travma sonucu bütünlüğü bozulan damar veya damarlardan meydana gelen kanamayı durdurmak için organizmanın geliştirdiği bir dizi reaksiyondur. Slayt 3 HEMOSTAZ Kanı ait olduğu yerde tutmak Slayt 4 Hemostazda rol oynayan faktörler     Vazokonstrüksiyon Trombosit tıkaç oluşumu (Primer hemostaz) Sekonder hemostaz Fibrinolizis Slayt 5 Vazokonstrüksiyon Kapiller ve orta büyüklükteki damarlardan oluşan kanama bu aşamada durdurulabilir. Küçük damar duvarındaki düz kaslar iki aşamalı kasılma gösterir. Nörojenik spazm 10-30 saniye, myojenik spazm 1 saat sürer. Slayt 6 Vazokonstrüksiyon Damar duvarındaki düz kasların kasılmasında serotonin ve tromboxan etkilidir. Daha büyük damarlarda ise kasılma, innervasyon ve norepinefrini de gerektirir. Kanama, damar yaralanmasının şekli ile de ilgilidir, tam keside vazokonstrüksiyon etkili olurken lateral keside kanama devam eder. Slayt 7 Slayt 8 Slayt 9 Trombosit tıkaç oluşumu Endotel hücrelerinden; vWF, plazminojen inhibitör faktör, endotelin, prostasiklin I2, ADP…. Trombosit adhezyonu Subendotelial kollajene vWF Glikoprotein Ib-IX Tromboxane A2, ADP, PAF, Serotonin  Trombosit agregasyonu Glikoprotein IIb-IIIa Psödopod   Slayt 10 Slayt 11 Slayt 12 Slayt 13 Slayt 14 Slayt 15 Slayt 16 Sekonder hemostaz Dolaşımdaki proenzimlerin, aktive proteazlara dönüştüğü enzimatik aktivasyon aşamalarının sonunda protrombinin proteolitik bir enzim olan trombine dönüşme sürecidir. Slayt 17 Pıhtılaşma Faktörleri Faktör I Fibrinojen Faktör II Protrombin Faktör III Tromboplastin (doku veya trombosit) Faktör IV Kalsiyum Faktör V Proakselerin Faktör VI Faktör V'in aynı Faktör VII Prokonvertin Faktör VIII Plazma tromboplastin komponenti (Christmas faktör) Faktör X Stuart-Power faktör Faktör XI Plazma tromboplastin antesedan (PTA) Faktör XII Hegeman faktör Faktör XIII Fibrin stabilizan faktör (Laki-Lorand) Slayt 18 İntrensek yol Faktör XII damar yüzeyinde ortaya çıkan bazı maddelere bağlanarak aktive olur ve sırasıyla Faktör XI, Faktör IX ve Faktör X’u aktive eder. İntrensek sistem başlangıçta ekstrensek sistem gibi kalsiyuma ihtiyaç göstermez. Slayt 19 Slayt 20 Ekstrensek yolda Bütün dokularda bulunan ve hücre hasarı oluşunca ortaya çıkan doku tromboplastini (Faktör III), Faktör VII ile birleşerek Faktör X'u aktive eder. Slayt 21 Slayt 22 Ortak yol Faktör X, Faktör V ile protrombin'i (Faktör II) trombin'e çevirir. Bu da fibrinojen'i (Faktör I) fibrine çevirir. Aktive faktörler daha sonra karaciğerde yıkılır. Slayt 23 Slayt 24 ENDOJEN YOL EKSOJEN YOL Doku hasarı XII (Hegeman faktörü) Kallikrein HMWK Kollajen Doku Faktörü XIIa Prekallikrein (Tromboplastin) VII XI XIa IX Doku Faktörü IXa VIIa VIII X VIIIa Trombin (IIa) Ca2+ Ca2+ Xa V Va Ca2+ XIII Trombin (IIa) Ca2+ II IIa (Trombin) (Petrombin) Fosfolipid yüzey XIIIa Ca2+ 2+ Ca A ktif İnaktif Fibrinojen(I) ORTAK YOL Fibrin (Ia) Çapraz bağlanmış fibrin Slayt 25  Tromboplastin ve kalsiyum dışında tüm koagulasyon faktörleri ve faktör VIII’in büyük kısmı karaciğerde sentezlenir.  Faktör II, VII, IX ve X’un yapımı için K vitamini gereklidir Slayt 26 Fibrinolizis       Koagulasyonun en önemli düzenleyicisidir. Fibrin pıhtısı oluşurken plazminojen fibrine bağlanır. Plazminojen; tPA, ürokinaz ve streptokinaz, F XII ve antitrombin III ile aktive olur. Antiplazmin ise plazminojenin aktivasyonunu önler. Plazmin genellikle 48-72 saat sonra aktive olur. Fibrinolize bağlı hemostaz bozukluğunda ise pıhtı erimesi iki saatten önce gerçekleşir. Slayt 27 Fibrinolizis Plazminojen Plazmin (+)tPA (+)Ürokinaz (-) PAI-1 (-)Alfa-2 Antiplazmin Fibrinojen Fibrin Fibrin Yıkım Ürünleri Slayt 28 Fibrinolizis  -  - Slayt 29 Slayt 30 Aktivasyon tPA, Ürokinaz, Streptokinaz, AT-III İnhibisyon Plazminojen aktivatör inhibitörü 1 Alfa 2 antiplazmin Epsilon aminokaproik asit Slayt 31 Pıhtılaşma olayının lokalize kalması için sistemik dolaşımda pıhtılaşmayı inhibe eden en önemli madde AT-III’dür. Heparin, AT-III’e bağlanarak aktivitesini arttırmak suretiyle etkisini gösterir. Slayt 32 İNTRAOPERATİF – POSTOPERATİF HEMORAJİ     Lokal hemostaz yetersizliği? Kan transfüzyon komplikasyonu? Preop saptanamamış hemostaz defekti? Tüketim Koagülopatisi ve/veya Fibrinoliz? Slayt 33 LOKAL HEMOSTAZ    - Mekanik Yöntemler Termal Yöntemler Sıcak ve soğuk kompresler Termokoter Elektrokoter Laser Kriyocerrahi Kimyasal Yöntemler Epinefrin Gelfoam Slayt 34 Kanama zamanı  Trombosit fonksiyonu  Kanama zamanı 3.5 dk Slayt 35 PT (Protrombin zamanı)  Ekstrinsik yol göstergesi 7,5,2,10,trombin  Protrombin zamanı 12-14 sn Slayt 36 PTT (Parsiyel tromboplastin zamanı )    İntrinsik yol 8,9,11,12 Parsiyel tromboplastin zamanı 45 sn Slayt 37 Trombin zamanı (TT)   Fibrinogen Trombin zamanı 10 sn Slayt 38 Trombositopeniler Slayt 39 Trombositopeniler Slayt 40 Trombositopatiler Slayt 41 Slayt 42 HEMOFİLİ A HEMOFİLİ A  Minör cerrahi öncesi F VIII >%50 olmalı  Major cerrahi öncesi F VIII = %80-100 olmalı  Replasman: - Kriyopresipitat - Taze donmuş plazma - Rekombinant F VIII  Yara iyileşmesi tamamlanana kadar: F VIII = %40-50 olmalıdır. Slayt 43 Christmas hastalığı (Hemofili B) Slayt 44 Slayt 45 Von Willebrandt hastalığı Slayt 46 Slayt 47 Slayt 48 KARACİĞER HASTALIKLARI Oral Antikoagulan Kullanımı Slayt 49 Dissemine İntravasküler Koagulasyon Slayt 50 Slayt 51 Dissemine İntravasküler Koagulasyon Slayt 52 Dissemine İntravasküler Koagulasyon Slayt 53 Slayt 54 Kan Slayt 55 Kanın görevleri Slayt 56 Hematokrit (Hct) % 55 % 45 Slayt 57 Hemoglobin Düzeyi  100 mL (1 dL) kandaki Hemoglobin miktarı (gram).  Birimi: g/dL Slayt 58 Tarihçe       Slayt 59 Slayt 60 1665 1667 1668 1800 1900 1939 Köpekten köpeğe Koyun kanı 15 yaşında çocuğa Transfüzyon yasaklandı İnsana sadece insan kanı??? Landsteiner (ABO grupları) Rh grubu Slayt 61 %45 %8 Rh (+) Anti D, %85 Rh (-) %15 %4 %43 Slayt 62 Dönorde dikkat?       17-66 yaş, en az 50 kg TA ve Ateş normal Hgb: 12.5gr/dL K, 13.5gr/dL E Flebotomi yerinde enfeksiypn İlaç kullanım öyküsü dikkate alınmalı İki bağış arası süre ortalama 55 gün olmalı Slayt 63 Tam Kan (Banka Kanı)       450 mL kan + 63 mL koruyucu ACD Acid Citrate Dextrose CPD Citrate Phosphate Dextrose CP2D-A Citrate Phosphate Double Dextrose Adenine ABO – Rh uyumu gereklidir Depolama + 4° C (1° C – 6° C), CPD ile 3 hafta, CP2D-A ile 6 hafta Slayt 64 Tam Kan (Banka Kanı)        Modern tıpta kullanımı YOK! Htc %35-40 2,3-DPG miktarı süratle azalır Trombositler 24 saat içinde yok olurlar Faktör II, VII, IX ve XI stabil Faktör V ve VIII labil Bekledikçe: – pH düşer, laktik asit, amonyak ve potasyum artar Slayt 65 Tam Kan (Banka Kanı)      Hastalık nakil riski daha yüksek Genellikle ihtiyaç tek bir elemana (kaynak israfı) Ürünler tam kandan daha uzun raf ömrüne sahip Komplikasyon riski Ürünlerde ABO/Rh uyum sorunu daha az Slayt 66 Tam Kan (Taze Kan)      Vericiden alınmasını takiben ilk 24 saat içinde alıcıya nakledilen kan ABO - Rh uyumu gereklidir Hastalık nakli açısından riskli Trombosit işlevleri kısmen korunmuştur ancak hiçbir zaman trombosit süspansiyonu kadar etkin olamaz Yetersiz bir Faktör VIII kaynağıdır Slayt 67 NEDEN KOMPONENT? 1. Görüldüğü gibi her kullanım amacı farklı bir komponenti gerekli kılmaktadır. Seçilecek uygun kan komponenti, hastaya gereksiz hatta zararlı olabilecek kan bileşenlerinin verilmesini önleyecektir. 2. Tam kan olarak saklandığında kan hızla bazı bileşenlerini (ör: Koagülasyon faktörleri) yitirmektedir. Komponent olarak daha uzun süre depolanabilme olanağı vardır. 3. Her komponent ayrı torbaya alındığından en uygun koşullarda saklanabilmeleri mümkün olmaktadır. 4. Bir ünite kan birden fazla hastada kullanılabilmektedir. 5. Etik olarak komponent kullanımı bir zorunluluktur. Slayt 68 1 Ü Taze Tam Kan İlk 6 saatte santrifüj Trombositten zengin plazma (% 70) Santrifüj Eritrosit Süspansiyonu Trombosit Süspansiyonu Plazma Slayt 69 Eritrosit Süspansiyonu (ES)  Taze kanın santrifüje edilerek plazmanın uzaklaştırılmasıyla elde edilir  270 – 350 (310) mL  180 mL eritrosit, 100 mL koruyucu, 30 mL plazma  Hct % 65-70  ABO - Rh uyumu gereklidir  Nakledilen sodyum, potasyum, laktik asit ve sitrat miktarı daha düşüktür  Depolama + 4° C (1° C – 6° C) Slayt 70 Eritrosit Süspansiyonu (ES)  70 kg bir erişkinde 1 Ü eritrosit süspansiyonu Hct değerini 3, Hb değerini 1g artırır  Eritrositlere karşı duyarlık gelişmiş hastalarda Dondurulmuş Eritrosit Süspansiyonu kullanılabilir - 35° C’de 3 sene depolanabilir  Slayt 71 Yıkanmış / Filtrelenmiş ES  Lökosit ve trombosit filtrelerinden geçirilmiş veya serum fizyolojikle yıkanmış eritrosit süspansiyonu  Özellikle lökosit ve trombosit verilmesinin kontrendike olduğu durumlarda kullanılır  2 saat içerisinde kullanılmalı  +4° C’de 24 saat Slayt 72 Trombosit Süspansiyonu  Taze tam kanın düşük devirde santrifüje edilmesiyle üstte Trombositten Zengin Plazma kalır  Bunun daha yüksek devirli santrifüjü ile elde edilen çökelti Trombosit Süspansiyonudur  1 Ü yaklaşık 50 mL’dir  ABO uyumu gerekir? Rh ?  Tromboferez yöntemiyle selektif olarak trombosit nakli mümkündür  +22 ± 2°, hareketli halde 5 gün Slayt 73 Granülosit süspansiyonu  Aferez yöntemi ile  Çok özel endikasyonlarda Slayt 74 Taze Dondurulmuş Plazma (TDP)  Taze tam kandan santrifüj yoluyla şekilli elemanların ayrılması sonrası hızla –30 ° C’de dondurulması ile  180 - 400 mL  ABO/Rh uyumu gerekir  -18° C’de 1 sene depolanabilir  + 37 ° veya +4° C’de eritilir ve 24 saat depolanabilir  1mL/kg TDP faktörleri % 1 artırır  TEK KULLANIM ALANI PIHTILAŞMA FAKTÖR REPLASMANIDIR!!! Slayt 75 Kriyopresipitat       TDP +4° C’da eritildiğinde oluşan çökeltidir 10 – 20 mL Fibrinojen, Faktör VIII, XIII, von Willebrandt faktörü içerir Konsantre şekilde fibrinojen içeren tek preparattır Depolama TDP olarak -18° C’de 1 yıl TDP eritildikten sonra 20 – 24° C’de 4 saat Slayt 76 Albümin  Human Albümin  Havuzlanmış plazmadan elde edilir  Saflaştırılmış halde Albümin fraksiyonunu içerir  % 4 Albümin izoosmotik  % 20 Albümin hiperosmotik Slayt 77 Human Albümin  %4 – Ciddi hipoalbüminemiye bağlı şok – Terapötik plazma değişimi – Açık kalp cerrahisi  % 20 – Kritik hastada aşırı düşük albumin düzeyi – Yanıklar – Sirozlu hastada > 6L assit ponksiyonu – Hemodiyaliz Slayt 78 Human Albümin  TEK İNDİKASYON ACİL PLAZMA ONKOTİK BASINCI SAĞLANMASIDIR  ASLA BİR BESLENME SOLÜSYONU DEĞİLDİR Slayt 79 Komponent tedavisinin avantajları       Gerekli komponentlerin konsantre ve transfüze edilebilmesi, tedavinin başarısını artırır. Sadece gerekli komponentin transfüzyonu, yan etkileri azaltır. Bir ünite tam kan birkaç hastayı tedavi edebilecek komponentlere ayrılabilir. Residüel komponentler daha uzun süre saklanabilir. Kaynağı insan olduğundan kanın çok dikkatli kullanılması ve suistimal edilmemesi gerekir. Gereksiz yere kan transfüzyonu yapılmamalı ve hastada eksik olan yerine konmalıdır. Slayt 80 Slayt 81 Kan Replasmanı İçin Diğer Yöntemler  Otolog transfüzyon, hemodilüsyon  Ototransfüzyon – Ameliyatta (Peroperatuar) – Ameliyat sonrasında (Postoperatuar) Slayt 82 Transfüzyon komplikasyonları Akut reaksiyonlar: Transfüzyon sırasında veya ilk 24 saat içinde ortaya çıkan reaksiyonlardır. Geç reaksiyonlar: 24 saatten geç (günler aylar yıllar) sonra ortaya çıkan reaksiyonlardır. Slayt 83 Akut reaksiyonlar  Akut immün hemolitik reaksiyon  İmmün olmayan hemolitik reaksiyon  Febril hemolitik olmayan reaksiyon  Alerjik reaksiyonlar  TBAAH (Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı)  Akut pulmoner ödem  Bakteriyel kontaminasyon Slayt 84 Akut reaksiyonlar      Hipotansif reaksiyon Sitrat toksisitesi Hipotermi Hiperkalemi-hipokalemi Hava embolisi Slayt 85 Geç reaksiyonlar  Slayt 86 Geç tip hemolitik transfüzyon reaksiyonu – Posttransfüzyon purpura – Greft Versus Host Hastalığı – İmmünomodülasyon – Hemosiderozis Başlıca Semptomlar          Ateş Titreme Göğüs,batın,infüzyon yerinde ağrı TA değişiklikleri Solunum sıkıntısı Cilt bulguları Bulantı kusma Akut spazm Anaflaksi Slayt 87 Akut immün hemolitik reaksiyon       Ag-Ab etkileşimi ABO uyumsuzluğu Yanlış kan transfüzyonu Ig M tipinde,kompleman bağlama(+) Her yaşta görülebilir Fatal 1 / 250.000 – 600.000 Nonfatal 1 / 6.000 – 33.000 Slayt 88 Akut immün hemolitik reaksiyon  Semptom ve belirtiler: – Enjeksiyon yerinde ağrı – Ürtiker – Ateş,kusma – Solunum güçlüğü – Baş, bel, sırt ağrısı – Hipotansiyon, şok – Sarılık, idrar çıkışında azalma – DIC Slayt 89 Akut immün hemolitik reaksiyon Anestezi altında; - Cerrahi bölgesinde kanama - Hipotansiyon - Hemoglobinüri  Slayt 90 Alerjik Reaksiyon    Donör plazmasındaki solübl maddeler ya da beklemiş kandaki mast hücrelerinden histamin Ürtiker  Anaflaktik şok İnsidans: - 1 / 333 alerjik reaksiyon - 1 / 20.000-50.000 anaflaktik şok Slayt 91 Alerjik Reaksiyon   Ürtiker; Ig E aracılığıyla Semptomlar ; -Kızarıklık -Ürtiker -Kaşıntı Anaflaktik reaksiyon; Semptomlar ; -Dispne -Wheezing -Anksiyete -Ateş olmaksızın hipotansiyon -Bronkospazm Slayt 92 Alerjik Reaksiyon     Slayt 93 Ürtiker Tx durdur Antihistaminik Semptomlar gerilerse tx devam Ürtiker öyküsü (+) Tx 30 dakika önce antihistaminik Şiddetli,tekrarlayıcı reaksiyon (+) Yıkanmış eritrosit süspansiyonu Anaflaktik şok: -Adrenalin -Antihistaminik -Hidrokortizon * Lökositten fakir süspansiyon etkisiz * Acil tx için yıkanmış eritrosit süspansiyonu TBAAH: Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı  İnsidans 1 / 5.000  Semptomların şiddeti kan volümüyle orantılı  Semptom: -Titreme - Ateş -Göğüs ağrısı -Hipotansiyon -Siyanoz -Dispne  Mortalite %10  Prognoz Slayt 94 TBAAH: Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı  Tedavi: -Tx durdur -Oksijenizasyon -YB ve mekanik ventilatör -Kortikosteroid ve antihistaminik  Sonraki tx !!! Slayt 95 Akut Pulmoner Ödem  Volüm yüklenmesine bağlı  Semptomlar; -Nefes darlığı -Siyanoz -Hipoksi -Ortopne -Taşikardi -Juguler venlerde dolgunluk -Diğer kardiak yüklenme bulguları Slayt 96 Akut Pulmoner Ödem  Tedavi: -Tx durdur -Pozisyon -O2 -Diüretik -Flebotomi * Şüphe varsa öncesinde sonrasında diüretik ve yavaş infüzyon Slayt 97 Enfeksiyöz Komplikasyon Bakteriyel,viral,parazitik ABD de ortalama 5Ü tx yapılan 1000 / 2,7 Sebep; -İnfüzyonun steril olmaması -Kan torbalarının nonsteril açılması -Donör kanında bakteri olması Semptom: -Titreme -Yüksek ateş -Dispne -Hipotansiyon ve şok Tedavi: Geniş spektrumlu AB Kx sonuçlarına göre      Slayt 98 Transfüzyona Bağlı Hastalık Bulaşma Oranları Slayt 99  HIV  HCV 1: 500.000 1:3.000 000  HBV 1: 100.000 Geç tip hemolitik transfüzyon reaksiyonu      Transfüzyondan günler ya da haftalar sonrası donör eritrositlerine karşı Ab Rh ve Kell Sıklıkla ekstravasküler hemoliz Semptomlar; -Hafif ateş -Halsizlik -Semptomatik anemi Laboratuar; -Direkt Coombs testi (+) -LDH -İndirekt bilirübinemi -Haptoglobülin -Retikülosit artışı Slayt 100 Posttransfüzyon purpura        Tx sonrası bir hafta içinde trombosit sayısında azalma ve yaygın purpura Nadirdir,hemen daima multipar kadınlar Trombosite özgül alloantikorlar (Anti-HPA-la) 2-3 hafta sürer Prognoz ağır Tedavi: -Plazmaferez -IV Ig * Trombosit tx faydasız Slayt 101 GVHD:Greft Versus Host Disease      Slayt 102 TDP ve kriyopresipitat hariç İmmün yetmezlik ve canlı donör T lenfositleri Post tx 10-12 gün Semptomlar; -Ateş -Döküntü -Sulu ve kanlı ishal -Sarılık -Bulantı-kusma -Pansitopeni Risk grubu; -Yeni doğan ve prematüreler -Konjenital immün yetmezlikler -Yoğun KT alanlar -Yakın akrabadan tx GVHD:Greft Versus Host Disease    Prognoz sıklıkla fatal Tedavi Işınlanmış kan (2500 cGy) * Lökosit filtresi hayvan deneylerinde etkili Slayt 103 Demir yüklenmesi  Kr tx ihtiyacı(Talesemi,SCA)  1 Ü eritrosit süsp 150-250 mg  Dokularda demir birikmesi; -KC yet. -Cilt renginde koyulaşma -DM -Büyüme ve gelişme geriliği -Aritmi  Tedavi: -Desferrioksamin sc inf  * Klinik hasar eşiği 400-1000 mg/kg Slayt 104 MASİF KAN TRANSFÜZYONU Slayt 105  Tek seferde 2500 ml veya 24 saat içinde 5000 ml kan transfüzyonu yapılmasına masif kan transfüzyon denir.  Masif kan transfüzyonu sırasında kan gazları, pH, potasyum, koagülasyon testleri, trombosit sayımı yakın takip edilmelidir.  Asidozis ve oluşacak defisitler düzeltilmelidir. Masif kan transfüzyonu sonucu problemler  Dolaşım yüklenmesi  Dissemineintravasküler koagülasyon (DIC)  Dilüsyonel trombositopeni veya trombosit fonksiyon bozukluğu  Faktör V, VIII, XI eksikliği  Banka kanı verilmesi ile oluşacak potasyum yükselmesi (hasta oligürik olmadıkça problem yaratmayabilir.)  Banka kanı kullanılması ile volüm tamamlanmadan önce asidoz gelişebilir. Slayt 106 Masif kan transfüzyonu sonucu problemler Banka kanında amonyak 5-7 günde artar ve masif transfüzyon hiperamonyemi neden olabilir. Sitrat entoksikasyonu özellikle ağır hipotansiyon ve karaciğer hastalığı olanlarda daha sık görülebilir. Oksijen transportunun bozulması; kan depolanması ile 2, 3-DPG düzeyi süratle düşer Büyük miktarlarda kan verilirken kanın soğuk olması hipotermi Birçok donörden kan kullanılması hemolitik transfüzyon reaksiyonu olasılığını arttırır.      Slayt 107 Transfüzyon Endikasyonları  Genelde sağlıklı bir insanda, akut kan kaybı, Hb: 7 g/dl ve aşağıdakilerden en az ikisi: – Total kan hacminin % 15’inin kaybı (750 mL) – Diyastolik arter kan basıncı ~ 60 mm Hg – Sistolik arter kan basıncında 30 mm Hg düşme – Taşikardi (> 100) – Oligüri, anüri – Mental durumda değişiklikler Slayt 108 Transfüzyon Endikasyonları  Koroner arter hastalığı ya da akciğer hastalığı olan hastalardaki kan kayıplarında, Hb  10 g/dl ve aşağıdakilerden biri: – Taşikardi (> 100) – Mental durumda değişiklikler – Miyokard iskemisi bulguları – Minimal eforla nefes darlığı – Ortostatik hipotansiyon Slayt 109 Transfüzyon Endikasyonları  Bilimsel desteği olmayan ve artık kabul görmeyen endikasyonlar: – Yara iyileşmesinin hızlandırılması – Hastanın kendini iyi hissetmesinin sağlanması – Asemptomatik hastada Hb  10 g/dL – Elde fazladan kan kalmış olması