Endemik (ithal) mikozlar - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuar Tanısı için Saha Rehberi
ENDEMİK (İTHAL) MİKOZLAR
Vadi Ateşi, Çöl Ateşi, Çöl Romatizması, Koksidial Granülom
Akut akciğer koksidioidomikozu
Kronik akciğer koksidioidomikozu
Deri koksidioidomikozu
Koksidioidomikoz menenjiti (G02.1)
Yaygın koksidioidomikoz
Akut akciğer histoplazmozu (H.capsulatum)
Kronik akciğer histoplazmozu (H.capsulatum)
Yaygın histoplazmoz (H.capsulatum)
Tanımlanmamış Amerika histoplazmozu (H.capsulatum)
Afrika histoplazmozu (H.duboisii)
Kuzey Amerika Blastomikozu; Gilchrist hastalığı
Akut akciğer blastomikozu
Kronik akciğer blastomikozu
Deri blastomikozu
Yaygın blastomikoz
Güney Amerika blastomikozu, Parakoksidial Granülom
Akciğer parakoksidioidomikozu
Yaygın parakoksidioidomikoz
Sporotrikoz
Penisilloz
EPİDEMİYOLOJİSİ
ICD-10 B38
ICD-10 B38.0
ICD-10 B38.1
ICD-10 B38.3
ICD-10 B38.4
ICD-10 B38.7
ICD-10 B39.0
ICD-10 B39.1
ICD-10 B39.3
ICD-10 B39.4+
ICD-10 B39.5
ICD-10 B40
ICD-10 B40.0
ICD-10 B40.1
ICD-10 B40.3
ICD-10 B40.7
ICD-10 B41
ICD-10 B41.0
ICD-10 B41.7
ICD-10 B42
ICD-10 B48.4
“Endemik (ithal) mikoz”, belirli coğrafi bölgelerde endemik olarak bulunan Histoplasma
capsulatum (Amerikan histoplazmozu), H.duboisii (Afrika histoplazmozu), Blastomyces
dermatitidis (Kuzey Amerika blastomikozu), Coccidioides immitis (Kaliforniya koksidioidomikozu), C.posadasii (Kaliforniya dışı koksidioidomikozlar), Paracoccidioides brasiliensis
(parakoksidioidomikoz), Penicillium marneffei (penisilloz marneffei) ve Sporothrix
schenckii (sporotrikoz) türlerinin neden olduğu tabloların genel adıdır.
Endemik (ithal) mikoz etkeni mikroorganizmaların diğer bir ortak özelliği termal
dimorfizm göstermeleridir. Genel bulaşma çevresel ve toprak teması sonucu enfeksiyöz
konidyaların solunum yoluyla alınması şeklindedir.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
Solunum yolu ile alınan konidyumlar akciğerlerde primer enfeksiyon oluştururlar.
Genellikle bağışıklığı sağlam bireylerde kendiliğinden iyileşen tablolar oluştururken,
bağışıklığı baskılanmış kişilerde doku ve organ yayılımları görülür.
[ENDEMİK (İTHAL) MİKOZLAR]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
ENDEMİK (İTHAL) MİKOZLARIN TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Hastanın bir “endemik (ithal) mikoz” vakası olabileceği akla getirildiğinde, laboratuvara
hangi klinik örneklerin gönderileceği hastalığın yerleşimine göre değerlendirilir. Bunlar;





Örnek almak için en
uygun zaman nedir?
Alt solunum yolu örnekleri – balgam, bronkoalveolar lavaj (BAL), endotrakeal aspirat
(ETA), akciğer biyopsisi;
Biyopsi örnekleri – deri, mukoza, yerleşime göre lenf nodu, ülser, karaciğer, dalak;
Apse materyali;
Kan, kemik iliği;
Beyin omurilik sıvısı (BOS) olabilir.
Örnek almak için en uygun zaman antifungal tedavi öncesidir.
Kan kültürleri mümkünse hastanın ateşlenmeye başladığı erken bir dönemde alınmalıdır.
Eğer antifungal tedavi alıyorsa o günkü doz verilmeden önce örnek alınmalıdır.
Balgam mümkünse sabah aç karına alınmalı; mantar enfeksiyonu şüpheli her durumda
kültür için 3 günde arka arkaya alınmış en az üç balgam örneği gönderilmelidir.
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca varsa endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeye seyahat öyküsü,
meslek (toprak ile mesleki temas bulunup bulunmadığı; bahçıvanlık, çiftçilik, odunculuk,
kereste işçiliği, madencilik v.b.) ve konağın immün durumu mutlaka not edilmelidir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Kan kültürü şişeleri otomatik kan kültür
cihazı için hazır veya
laboratuvar tarafından
hazırlanmış, konvansiyonel
Kan (kültür için): Aseptik koşullarda alınmalıdır. Kültür
şişelerinin lastik tıpası %70’lik izopropil alkol veya fenol
bileşikleri ile dezenfekte edilir ve 1 dk beklenir. Damara
(ven) girilecek deri bölgesi antisepsi uygulamadan önce
palpe edilir. Damar bölgesinin antisepsisi için: 1) bölge
%70’lik alkolle silinir, 2) iyotlu bileşik merkezden başlayarak
çevreye doğru yoğun olarak sürülür, 3) antiseptiğin
kurumasına izin verilir, 4) bu bölgedeki ven steril eldivensiz
palpe edilmez! 5) kan alınır, 6) kan alımından sonra bölge
alkolle silinerek iyot uzaklaştırılır.
≤2 s; OS
≤24 s; OS
NOT: Otomatik kan kültürü
sistemi kullanıcıları, örnek
miktarı ve diğer hususlarda
sistemin önerdiği yöntemi
izlemelidir!
Şişe tıpasının
dezenfeksiyonu için:
%70’lik izopropil alkol
veya fenol bileşikleri
On dakika içinde en az 2 farklı venden toplam 24-30 ml kan
alınmalı, üç farklı şişeye her birine 8-10 ml olacak şekilde
dağıtılmalıdır. Bu şekilde 1 kan kültür seti (üç şişe)
hazırlanmış olur. Uygun tek bir ven varsa 20 dk arayla 3
defada toplam 24-30 ml kan alınır ve benzer şekilde dağıtılır.
Antisepsi için: %70’lik
alkol ve iyotlu bir bileşik
ya da klorheksidin
<10 yaş çocuklardan 4-10 ml (2 şişeye 2-5 ml olacak şekilde
dağıtılır); yeni doğandan 1-1.5 ml (tek şişe) kan alınmalıdır.
Kan alınır alınmaz lastik tıpası dezenfekte edilmiş uygun kan
kültürü şişesine aktarılır. Klinik duruma göre 24 saat
içerisinde 2-3 set kan kültürü alınabilir. İnoküle edilmiş
şişeler mümkünse hemen laboratuvara ulaştırılmalıdır. Kan
kültürü şişeleri asla buzdolabına konmaz!
Kemik iliği için heparinli
veya sodyum oksalatlı
vakumlu kan alma tüpü
veya
Kemik iliği biyopsisi (kültür için): Aseptik şartlarda, hekim
tarafından alınır. İğnenin gireceği bölge cerrahi kesi yeri gibi
hazırlanmalıdır! En az 0.5 ml kemik iliği alınmalıdır.
Heparinize kemik iliğinin hasta yanında uygun kültür
besiyerine ekilmesi idealdir. Besiyeri yoksa örnek heparinli
veya sodyum oksalatlı bir kan tüpüne alınır.
lizis-santrifügasyon
tüpü (1.5 ml pediatrik
isolator veya elle)
NOT: Antikoagülan olarak
kesinlikle sitrat kullanılmaz!
Örnek 30 dk içinde laboratuvara ulaşamayacaksa izolasyon
şansını artırmak için lizis-santrifügasyon tüpüne (pediatrik
Isolator) alınması tercih edilir.
Kemik iliği biyopsisi (mikroskopi için): Heparinli veya
sodyum oksalatlı bir tüpe alınır.
Sayfa 2
Taşıma
esnasında
örnekleri
25-35C
arasında
tutacak bir
portatif
inkübatör
kullanmakŦ
ideal olur
≤2 s; OS
<24 s; OS
Taşıma
esnasında
örnekleri
25-35C
arasında
tutacak bir
portatif
inkübatör
kullanmakŦ
ideal olur
[ENDEMİK (İTHAL) MİKOZLAR]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap
Balgam: Örnek kalitesi önemlidir. Tükürük örnekleri kabul
edilmez. Mümkünse sabah aç karına alınmalıdır. Hastanın
postnazal akıntı değil alt solunum yollarından gelen bir
sekresyon örneği verebilmesi için iyi bir şekilde
yönlendirilmesi gerekir; nasıl örnek vereceği hastaya iyi tarif
edilmelidir. Örneğin bir hemşire ya da hekim gözetiminde
toplanması ideal olur. Mümkünse oral florayı uzaklaştırmak
için hasta ağzını çalkalamalı veya gargara yapmalıdır. Derin
bir inspirium ve ardından öksürük ile çıkarılmış, en az 3 ml
balgam, uygun örnek kabına toplanır.
% 3-10’luk hipertonik
tuzlu su
Balgam provoke edilebilir (indüklenmiş balgam). Önce
mümkünse hasta dişetlerini ve dilini fırçalayıp ağzını su ile
çalkalamalıdır. Bir nebulizör yardımı ile hastaya % 3-10’luk
hipertonik tuzlu su solutulur (25 ml veya 15-20 dk boyunca).
Sonra derin inspirium ve öksürük ile balgam örneği uygun
örnek kabına en az 1-2 ml toplanır. İndüklenmiş örneğin
laboratuvarda tükürük sanılarak reddedilmemesi için
üzerine indüklendiğine dair bir not yazılmalıdır!
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp veya
geniş ağızlı kap,
BAL/ETA fırçalama ya da yıkama: Hekim tarafından
bronkoskopi/operasyon şartlarında örnek alınır. Steril distile
su veya SF kullanılır. Mümkünse 5-10 ml örnek alınmalıdır.
Örnek, yıkayarak ya da aspire edilerek, uygun örnek kabına
toplanır. Fırça 2-3 ml SF içeren steril bir taşıyıcı tüpe konur.
≤2 s; OS
Biyopsi (transbronşiyal veya açık akciğer biyopsisi, doku):
Aseptik şartlarda, hekim tarafından alınır. En az 2-3 g doku
örneği 2-3 parça halinde alınmalıdır. Alınan örnek, steril,
geniş ağızlı, vida kapaklı bir kaba konur. Kurumayı önlemek
için kaba 1-2 ml steril SF eklenir.
<1 s; OS
≤24 s; OS
<1 s; OS
≤24 s; OS
≤2 s; OS
<24 s; OS
Steril distile su veya SF
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap,
Steril SF
$
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
≤2 s; OS
<24 s; +4°C
>2 s; +4°C
≤24 s; +4°C
>2 s; +4°C
Dokunun üzerine sürülmekle yetinilmiş bir silgiç asla örnek
olarak gönderilmemeli; örnek formalin içermemeli ve asla
buzdolabına konulmamalıdır!
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap,
Steril SF
Deri biyopsisi: Yaygın deri lezyonlarının veya travma sonrası
sekonder olarak gelişen küçük lezyonların varlığında deri
biyopsisi yararlıdır. Silgiç örneği kesinlikle kabul edilmez
(çünkü pamuk ve benzeri hifsi yapılar mikroskopik
değerlendirmede karışıklığa neden olur!)
Örnek cerrahi olarak ya da “punch biyopsi” tekniği ile alınır.
Sağlam deri ile lezyonun kesişme bölgesinden aseptik
koşullarda 1-2 parça örnek alınmalı ve kurumayı önlemek
için üzerine 1-2 ml steril SF eklenmelidir. Kültür yapılacaksa
en az 2 parça alınmalıdır. Örnek formalin içermemelidir!
Steril şırınga
Steril SF
Lenf nodu/apse/yumuşak doku aspirasyon örneği: Deri iyot
içeren dezenfektan ile 3 kez silinir, kuruması beklenir. Örnek
bir şırınga ile aspire edilerek alınır. Lenf bezinde süpürasyon
yoksa, doku içine önce şırınga aracılığıyla 0.5-1 ml steril SF
enjekte edilir. Sonra aspirasyon yapılır. Alınan örneğin
miktarı 1 ml’den az olmamalıdır. Aspire edilen materyal
steril vida kapaklı bir tüpe aktarılır.
Steril pamuk uçlu silgiç,
Aspirat asla şırınga içinde laboratuvara gönderilmemelidir!
Lam, bir kenarı buzlu
(önceden temizlenip
hazırlanmış)
Apse açık ise, aspirasyon yapılır ya da örnekleme için steril
bir silgiç ile apsenin içine girilerek lezyon duvarından sürtme
yapılır. Kültür ve yayma için ayrı ayrı 2 silgiç kullanılması
idealdir. Silgiçlerin biri Stuart veya Amies TM içeren tüpe
konur. Diğeri temiz lam üzerine 1-2 cm çapında sürülerek
yayılır. Lam havada ~10 dk kurutulur ve üzerine saf metanol
damlatılarak yayma fikse edilir. Uygun bir lam kutusuna
konarak tüplerle birlikte laboratuvara gönderilir.
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap veya
Steril vida kapaklı tüp,
Saf metanol
Stuart veya Amies
Transport Medium (TM)
Aspirat örnekleri asla buzdolabına konmamalıdır!
[ENDEMİK (İTHAL) MİKOZLAR]
Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından
alınır. Önce iyotlu bir preparat ile bölgeye antisepsi
uygulanır. Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1
arasından girilir. Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon
iğnesinin mili
çıkarılır ve her birine 1-2 ml sıvı olacak şekilde
‡
3 ayrı tüpe örnek toplanır. Mikolojik inceleme için alınan
BOS örneği asla buzdolabına konmaz, asla dondurulmaz!
(DİKKAT: ağzı pamuk
tıkaçlı veya flasterli bir tüp,
asla kullanılmaz!)
#
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
≤15 dk; oOS
veya 30 C
≤24 s; OS
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; LP: lomber ponksiyon; SF: serum fizyolojik
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
Ŧ Taşıma esnasında örneklerin aşırı sıcaklık değerlerine (<18C veya >37C) maruz kalmasına kesinlikle izin verilmemelidir.
$ Hastalardan alınan iyi bir örnek X10 büyütmede bir alanda ≤10 skuamöz epitel hücresi bulundurur.
# Testin çalışılacağı laboratuvara örneğin alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir.
‡ BOS örneğinin laboratuvara gönderilmesi ile ilgili karar, tüp sayısına göre verilir. Genellikle BOS örneği 3 tüpe alınır: biyokimyasal,
mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler için. Eğer yalnızca 1 tüp örnek alınabilmiş ise bu tüp mikrobiyolojiye gönderilmelidir.
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV
ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken
standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
Bir endemik ithal mikozdan şüphelendiğinizde, örnekleri size en yakın Mikoloji Birimi olan
Üniversite veya Eğitim Araştırma Hastanesi laboratuvarına ya da Türkiye Halk Sağlığı
Kurumu, Mikoloji Laboratuvarına gönderiniz (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5).
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Boyalı mikroskopik
inceleme
½-1 gün
Mikroskopi raporunda mantar elemanlarının görüldüğünün
belirtiliyor olması tanıyı büyük oranda destekler. Kesin tanı kültür ile
doğrulanmalıdır!
Mantar kültürü
3-4 hafta (etkene
göre değişebilir)*
Mantar kültüründe “endemik (ithal) mikoz” etkenlerinden birine ait
“üreme” gözlenmesi kesin tanı koydurucudur.
Kan kültürü [AerobAnaerob] otomatik
sistem
En az 10 gün*
Bir kan kültür setinde birden fazla şişede üreme olması oldukça
anlamlıdır. Tek şişede üreme olması kontaminasyon olarak
değerlendirilmemeli, klinik önemi tartışılmalıdır.






taşıma kabı hasar gördüğü için sterilitesi bozulmuş veya kabın dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
formalin içine alınmış veya kurumuş biyopsi örnekleri;
dokunun üzerine sürülmüş silgiç örneği;
şişe, tüp veya örnek kabı üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Tıbbi Mikrobiyoloji. Çeviri eds. Başustaoğlu A, Yıldıran ŞT, Tanyüksel M, Yapar M. 6. baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara,
2010.
2.
Klinik Mikrobiyoloji (Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA
eds) 9. Baskı. Çeviri ed. Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009.
3.
Clinical Mycology. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Churchill Livingstone, 2009.
Sayfa 4
[ENDEMİK (İTHAL) MİKOZLAR]

Download Report