DOKÜMAN NO GÖZ HASTALIKLARI PREMATÜRE RETİNOPATİSİ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU İLK YAYIN TARİHİ REVİZYON TARİHİ REVİZYON NO TOTM-OFR-303 23.06.2014 0 SAYFA NO 1/1 Hastanın Adı- Soyadı: …………………………….............. Doğum Tarihi: …./…./… T.C. Kimlik Numarası: ………………………………………. Protokol Numarası: ……………………………………….. Adresi: …………………………………………………………….. Yeminli Tercüman var ise Adı Soyadı: Özürlüler için İlgili Sosyal Hizmet Uzmanı var ise Adı Soyadı: Erken doğan bebeklerde gözün retina- ağ tabakasındaki damarlar tam olarak gelişmemiş olur ve doğumdan sonra gelişimini tamamlar. Retinal damarlanması tamamlanmamış bebeklerin retinalarında kısaca ROP olarak bilinen prematüre retinopatisi hastalığı ortaya çıkabilir ve erken tedavi edilmezse körlüğe neden olabilir. Bu nedenle 32 haftanın ve 1500 gramın altında doğan tüm bebeklerin mutlaka göz dibi muayenelerinin yapılması gerekir. Ayrıca bebekte rastlanan akciğer, kalp damar hastalıkları, beyinde yaşanabilecek problemler, ağır enfeksiyonlar, uzun süreli küvöz bakımı ve yüksek oksijene maruz kalma ROP riskini artırdığından 1500-2000 gr arası bebeklerde eğer çocuk doktoru gerekli görüyorsa mutlaka ROP muayenesi olmalıdır. Erken doğan bebeklerde ayrıca şaşılık yüksek numaralı gözlük ihtiyacı, göz tansiyonu gibi göz hastalıklarının olma riski de diğer bebeklere göre daha fazladır. Bu nedenle özellikle ilkokul çağına kadar yakın takipleri gerekir. ROP muayenesi ilk olarak bebek 4-6 haftalık olduğunda yapılmalıdır. göz damarlarının gelişimine ve hastalığın ciddiyetine göre muayenenin belli ararlıklar ile tekrarlanması gerekir. Muayene öncesi göz bebeğinin damla damlatılarak büyütülmesi gerekmektedir. Bu işlem 2-3 saati alabilir. Özellikle göz numarasının (refraksiyon) sağlıklı ölçümü için çocuklarda son damaladan sonra en az 1 saat beklemesi gerekir. Bazı çocuklarda bu süre uzayabilir. İdeal bir ROP muayenesi tam pupil dilatasyonu ( göz bebeği büyümesi) sağlandıktan sonra yapılmalıdır. muayene esnasında damlatılan damlaların geçici olarak yüzde kızarıklık, ateşlenme, hazımsızlık, hırçınlık, ışığa hassasiyet, alerjik reaksiyonlar, kan basıncı değişiklikleri ve geçici solunum zorluğu gibi yan etkileri olabilir. Retinal damarların etkilenme şiddetine göre ROP’un hafiften ağıra 5 evresi bulunur. Tedavinin başarısı hastalığın evresi ile ilgilidir. Evre 1 ve Evre 2’ de takip yeterlidir. Evre 3’den itibaren laser ve kriyo tedavisi yapılmalıdır. evre 4 ve Evre 5’de ise cerrahi operasyon gerekir ancak bu operasyonların başarı şansı düşüktür. Erken doğan bebeklerde ayrıca şaşılık, yüksek numaralı gözlük ihtiyacı, göz tansiyonu gibi göz hastalıklarının olma riski de diğer bebeklere göre daha fazladır. Bu nedenle yakın takipleri gerekir. Muayene esnasında damlatılan damlaların geçici olarak yüzde kızarıklık, ateşlenme, hazımsızlık, hırçınlık, ışığa hassasiyet, alerjik reaksiyonlar, kan basıncı değişiklikleri ve geçici solunum zorluğu gibi yan etkileri olabilir. Hastalığımla ( bebeğimin hastalığı ile ) ilgili bilgiler, fotoğraf ve dokümanların gerektiğinde eğitim ve bilimsel araştırma (bilimsel yayınlar da dahil) amaçlı olarak kullanılmak üzere Samsun Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Göz Birimince saklanması ve depolanmasını kabul ediyorum. YUKARIDAKİLERİ OKUDUM VE /VEYA BANA ANLATILDI VE YAPILMASI PLANLANAN GİRİŞİMİ, MUHTEMEL RİSKLERİ, KOMPLİKASYONLARI TAMAMEN ANLAMIŞ OLARAK EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN, HİÇ BİR BASKI ALTINDA KALMADAN VE BİLİNÇLİ OLARAK BU FORMU İMZALIYORUM VE YUKARIDAKİ İŞLEMİN YAPILMASINA MÜSAADE EDİYORUM. İŞLEM İLE İLGİLİ BAŞKA AÇIKLAMAYA GEREK DUYMUYORUM. TARİH - SAAT HASTANIN VELİSİ VEYA VASİSİ Adı - Soyadı - İmza TARİH- SAAT HASTANIN DOKTORU İmza / Kaşe
© Copyright 2024 Paperzz
