DOKÜMAN NO GÖZ HASTALIKLARI PREMATÜRE RETİNOPATİSİ LAZER FOTOKOAGÜLASYON VE GÖZ İÇİ ENJEKSİYON BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU İLK YAYIN TARİHİ REVİZYON TARİHİ REVİZYON NO TOTM-OFR-304 23.06.2014 0 SAYFA NO 1/3 Sayın Hastamız Aşağıdaki açıklama formu size yapılacak işlemler Hastanın Adı- Soyadı: …………………………….............. hakkında Bilgi verecektir. Sizi doktorunuz ile yapacağınız Doğum Tarihi: …./…./… görüşmeye hazırlayacaktır. Sizinle sizin için en uygun olan tedavi metodu görüşülecek ve planlanan T.C. Kimlik Numarası: ………………………………………. girişimin riskleri ve yan etkileri hakkında detaylı Protokol Numarası: ……………………………………….. açıklama yapılacaktır. Takiben yapılacak işlemle ilgili olarak yazılı onamınız alınacaktır. Bu formu lütfen Adresi: …………………………………………………………….. dikkatle okuyun. Sormak istediğiniz başka şeyler varsa sorun. Görevimiz size yardımcı olmaktır. Yeminli Tercüman var ise Adı Soyadı: Özürlüler için İlgili Sosyal Hizmet Uzmanı var ise Adı Soyadı: Erken doğan bebeklerde gözün retina- ağ tabakasındaki damarlar tam olarak gelişmemiş olur ve doğumdan sonra gelişimini tamamlar. Retinal damarlanması tamamlanmamış bebeklerin retinalarında kısaca ROP olarak bilinen prematüre retinopatisi hastalığı ortaya çıkabilir ve erken tedavi edilmezse körlüğe neden olabilir. Bu nedenle 32 haftanın ve 1500 gramın altında doğan tüm bebeklerin mutlaka göz dibi muayenelerinin yapılması gerekir. Ayrıca bebekte rastlanan akciğer, kalp damar hastalıkları, beyinde yaşanabilecek problemler, ağır enfeksiyonlar, uzun süreli küvöz bakımı ve yüksek oksijene maruz kalma ROP riskini artırdığından daha büyük doğan bebeklerde eğer çocuk doktoru gerekli görüyorsa mutlaka ROP muayenesi olmalıdır. ROP muayenesi ilk olarak bebek 4-6 haftalık olduğunda yapılmalıdır. göz damarlarının gelişimine ve hastalığın ciddiyetine göre muayenenin belli ararlıklar ile tekrarlanması gerekir. Muayene öncesi göz bebeğinin damla damlatılarak büyütülmesi gerekmektedir. Bu işlem 2-3 saati alabilir. İdeal bir ROP muayenesi tam pupil dilatasyonu ( göz bebeği büyümesi) sağlandıktan sonra yapılmalıdır. Retinal damarların etkilenme şiddetine göre ROP’un hafiften ağıra 5 evresi bulunur. Tedavinin başarısı hastalığın evresi ile ilgilidir. Evre 1 ve Evre 2’ de takip yeterlidir. Evre 3’den itibaren laser ve kriyo tedavisi yapılmalıdır. evre 4 ve Evre 5’de ise cerrahi operasyon gerekir ancak bu operasyonların başarı şansı düşüktür. Erken doğan bebeklerde ayrıca şaşılık, yüksek numaralı gözlük ihtiyacı, göz tansiyonu gibi göz hastalıklarının olma riski de diğer bebeklere göre daha fazladır. Bu nedenle yakın takipleri gerekir. Muayene esnasında damlatılan damlaların geçici olarak yüzde kızarıklık, ateşlenme, hazımsızlık, hırçınlık, ışığa hassasiyet, alerjik reaksiyonlar, kan basıncı değişiklikleri ve geçici solunum zorluğu gibi yan etkileri olabilir. Lazer tedavisi gereken bebeklerde tedavi hakkında bilgi: Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ …….. Sol………. gözünüze Diod Lazer Fotokoagülasyon ameliyatı önerilmektedir. Lazer fotokoagulasyon işleminin amacı daha önceden belirlenmiş bir retina bölgesinde çevre dokularda minimal hasar oluşturarak bir terapötik yanık meydana getirmektir. ROP tedavisinde ise lazer yapılmasının amacı anormal damar gelişimini baskılamak ve retina dekolmanı riskini en aza indirmektir. Hasar sadece bir sahayla sınırlı değilse, maküla (keskin görme noktası) bölgesi hariç tüm retianaya birkaç seans boyunca lazer uygulanabilmektedir. Gerekli olduğu takdirde ek bir seansta tekrar lazer uygulamasına gerek duyulabilmektedir. İşlem sonrasında inflamasyonun engellenmesi için 7-10 gün süre ile damla tedavisi önerilmektedir. Lazer tedavisi hastaların % 75’ inde başarı sağlarken geri kalan % 25’i tedaviye rağmen retina dekolmanına ilerlemektedir. TOTM-OFR-304 23.06.2014 0 DOKÜMAN NO GÖZ HASTALIKLARI PREMATÜRE RETİNOPATİSİ LAZER FOTOKOAGÜLASYON VE GÖZ İÇİ ENJEKSİYON BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU İLK YAYIN TARİHİ REVİZYON TARİHİ REVİZYON NO 2/3 SAYFA NO Tedavi süresi: Ortalama 45-90 dakika arasında değişmektedir. Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri: 1.İnflamasyon 2. Göz içi kanama 3.Göz içi basıncında geçici veya kalıcı yükselme 4. Ağrı, 5. Göz içi ve dışı enfeksiyon 6. iris ve lens yanıkları. Bu komplikasyonlarının bazılarının tedavisi mümkündür. Komplikasyonlara bağlı olarak kalıcı görme hasarı gelişebilir. Göz içi enjeksiyon tedavisi gereken bebeklerde tedavi hakkında bilgi: Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ …….. Sol………. gözünüze İNTRAVİTREAL ANTİ-VEGF (AVASTİN veya LUCENTİS) ENJEKSİYONU ameliyatı önerilmektedir. Göze uygulanan uygulanmaktadır. anti-VEGF Uygulama tedavisi, öncesi göz direkt olarak çevresi göz ve göz içine içi enjeksiyon antiseptik şeklinde solüsyonlarla temizlenecektir. Göze ağrı duymayı önleyecek anestetik damlalar damlatılacaktır. Enjeksiyon gözün saydam olmayan bölümünden göz içine uygulanacaktır. Tedavi sonrası antibiyotikli veya gerekirse göz içi basıncını düşürmek için damlaların kullanılması gerekecektir. Tedavideki amaç anormal damarların gelişiminin engellenmesi ve retina dekolmanı ve körlüğe kadar gidebilen durumlara engel olmaktır. Tedavi süresi: Ortalama 5-15 dakika arasında değişebilmektedir. Tedavi komplikasyonları ve Riskleri: 1. Enfeksiyon 2. Retina tabakasının yerinden ayrılması 3. Göz içi kanama 4. Göz içi basıncında geçici veya kalıcı yükselme 5. Katarakt 6. Ağrı. 7. Böbrek ve akciğer matürasyonunda gecikme. Bu komplikasyonların bazılarının tedavisi mümkündür. Komplikasyonlara bağlı olarak kalıcı görme hasarı gelişebilir. Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar: 1. Hastalığın ilerlemeye devam etmesi halinde kalıcı körlük gelişir ve ROP çocuklarda kalıcı körlüğün en sık nedenidir. 2. Göz içinde kanama, görme siniri ve keskin görme noktası harabiyeti, görme alanı defektleri görülebilir. AMELİYAT KABUL FORMU Yukarıdaki işlemin amacı, riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri tarafıma anlatılmıştır. Muhtemel komplikasyonlar hakkında tarafıma bilgi verilmiştir. Bunlar içerisinde kanama, ağrı, enfeksiyon, görme kaybı ve tekrarlayan girişimler gerekliliği gibi durumlar olduğu ve burada adı geçmeyen başka komplikasyonların da olabileceğini anlamış bulunmaktayım. Gerektiğinde kan veya kan ürünlerinin veya dokuların nakledilmesine izin veriyorum. Bu ürünlerin çeşitli enfeksiyon ve komlikasyonlara yol açma riski olduğunu biliyorum. Tıpta kesin bir şey olmadığının ve bu işlem sonucunda hiçbir şeyin garanti edilemeyeceğinin bilincindeyim. DOKÜMAN NO GÖZ HASTALIKLARI PREMATÜRE RETİNOPATİSİ LAZER FOTOKOAGÜLASYON VE GÖZ İÇİ ENJEKSİYON BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU İLK YAYIN TARİHİ REVİZYON TARİHİ REVİZYON NO TOTM-OFR-304 23.06.2014 0 SAYFA NO 3/3 İşlem sırasında uygun görülen ANESTEZİ’nin sağlanmasına (genel, lokal, topikal) müsaade ediyorum. Anestezinin neden olabileceği muhtemel komplikasyonlarda tarafıma anlatılmıştır. İşlem sırasında herhangi bir nedenle beklenmeyen bir durumla karşılaşılması durumunda yukarıdaki işlem dışında gerekli görülebilecek ek girişimlerinde yapılabilmesi için doktorlarıma kendi rızamla izin veriyorum. Hastalığımla ( bebeğimin hastalığı ile ) ilgili bilgiler, fotoğraf ve dokümanların gerektiğinde eğitim ve bilimsel araştırma (bilimsel yayınlar da dahil) amaçlı olarak kullanılmak üzere Samsun Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Göz Birimince saklanması ve depolanmasını kabul ediyorum. YUKARIDAKİLERİ OKUDUM VE /VEYA BANA ANLATILDI VE YAPILMASI PLANLANAN GİRİŞİMİ, MUHTEMEL RİSKLERİ, KOMPLİKASYONLARI TAMAMEN ANLAMIŞ OLARAK EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN, HİÇ BİR BASKI ALTINDA KALMADAN VE BİLİNÇLİ OLARAK BU FORMU İMZALIYORUM VE YUKARIDAKİ GİRİŞİMİN YAPILMASINA MÜSAADE EDİYORUM. İŞLEM İLE İLGİLİ BAŞKA AÇIKLAMAYA GEREK DUYMUYORUM. Tarih - Saat Hastanın Velisi veya Vasisi İmzası Tarih - Saat Psikolog Adı - Soyadı İmzası Yukarıda ismi yazılı hasta / hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni, faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta / hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır. Tarih - Saat Hastanın Doktoru İmza /Kaşe