ileri yaşam desteği - Prof.Dr. Mehmet Birhan Yılmaz

KARDĠYOPULMONER
RESÜSĠTASYON
Dr. Mehmet Birhan YILMAZ
Cumhuriyet Üniversitesi
Kardiyoloji AD
2011





Kardiyopulmoner arrest herhangi bir nedenle hastada
solunum ve/veya dolaşımın ani ve beklenmeyen durmasıdır.
Yaşamı herhangi bir şekilde kesintiye uğramış bir kişiyi
yeniden hayata döndürme çabalarını kapsayan uygulamalara
Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) denir.
Uzun vadede hedef beynin korunması olduğundan
kardiyopulmoner serebral resüsitasyon (KPSR) olarak da
adlandırılabilir.
Amacı normal kardiyak ve solunumsal aktivite onarılana
kadar, oksijene kanın yapay bir sirkülasyon aracılığıyla,
özellikle beyin ve kalp gibi hayati organlara geçici olarak
oksijenizasyon saglamaktır.
Bu işlem yetersiz oksijenizasyon ve sirkülasyonun neden
oldugu dejeneratif iskemi ve anoksi sürecini durdurur.






Başlama zamanı başarıyı etkileyen önemli bir etkendir.
İdeal olarak KPR arresti izleyen ilk 4 dakika içinde başlamalıdır.
Ileri kardiyak yaşam destegi için bu süre ilk 8 dakikadır.
Yalnızca temel yaşam destegi bazı örneklerde hayat kurtarıcı
olurken, bir çok olguda defibrilasyon gibi elektriksel uygulamalar ve
çeşitli farmakolojik tedavilerin eklenmesi gibi ileri müdahaleler
hastanın kurtulma olasılığını arttırmaktadır.
Ritme özel müdahaleler olmaksızın kardiyak arrestin düzelmesi
olası degildir.
Bu nedenle KPR öncelikli olarak iki ana bölümden oluşmaktadır:
Temel Yaşam Destegi (TYD) ve Ileri Kardiyovasküler Yaşam
Destegi (IKYD, ACLS: Advanced cardiac life support).
Zaman - Serebral Perfüzyon
KPSR‟e başlanmazsa

0 – 4 dk. Beyin hasarı yok

4 – 10 dk Beyin hasarı başlar

> 10 dk
hasar
Geri dönüşümsüz
YaĢama Oranı
Zaman neden önemliDefibrilasyon
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
DK
2
DK
3
DK
4
DK
5
DK
6
DK
7
DK
8
DK
9
DK
10
DK
Temel Yaşam Desteği (TYD)

Basit hava yolu araçları
dışında hiçbir araç
gereç kullanmaksızın,
hava yolu açıklığının
devam ettirilmesi ve
solunum ile dolaşımın
desteklenmesini ifade
eder.
TEMEL YAġAM DESTEĞĠ




Ani, travmatik olmayan kardiyak arrestli bir çok
erişkinin Venriküler Fibrilasyon (VF)‟da oldugu
bilinir.
Bu hastalarda kollapstan defibrilasyona kadar
geçen zaman sagkalımı belirleyen tek ve en
önemli faktördür.
VF‟nin neden oldugu kardiyak arrestte sağkalım
defibrilasyonsuz her bir dakika için yaklaşık %7 %10 oranında azalır.
Kollapstan sonraki süre 12 dakikayı aşarsa
sağkalım oranı sadece %2-%5 arasındadır.
ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ…

Bilincin olmaması
Solunum olmaması veya
Anormal solunum (gasping) TYD için yeterli.

CPR göğüs kompresyonu ile başlatılıyor: (sternum
alt ½, artık ABC değil, CAB)
Yüksek kalitede (ve mümkünse minimum kesintili)
göğüs kompresyonu gerekli

Kompresyon sırasında göğsün en az 5cm çökmesi
ve bırakıldığında tam olarak eski konumuna
dönmesi gerekir (elastic recoil).
ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞi

Kompresyon hızı en az 100/dk
(ancak 120/dk yı geçmemeli)

Kompresyon ventilasyon oranı 30/2 (eskisi gibi)

Eğitimli olmayan personel söz konusu olduğunda,
sadece göğüs kompresyonu uygulaması teşvik
edilmelidir. “Chest-compression-only-CPR”,
eğitimli olmayan, solunum uygulamak istemeyen
kişilerde teşvik edilmelidir.




Asfiksik olmayan arrestte, sadece göğüs
kompresyonları yapmak hiç yapmamaktan
kesinlikle daha iyidir.
Özellikle ilk bir kaç dakika için ventilasyonsuz
yapılmasında sakınca yoktur.
Kurtarıcı solunum desteği+Göğüs
kompresyonları kadar etkili olduğu çalışmalarda
gösterilmişse de, ventilasyon+kompresyondan,
özellikle uzamış KPRler söz konusu olduğunda
geridedir.
Nonkardiyak arrestlerde etkili bir yöntem
değildir.



Şahit olunmamış, Hastane dışı
arrestlerde başlatılan CPR’ın 2 dakika
süreyle uygulanması kaldırıldı.
Artık CPR başlatıldıktan sonra,
defibrilatör, mönitor ne zaman bağlanır
ve hazır olursa o zaman ritim analizi ve
nabız kontrolü yapılacak.
Sözün özü; arrest=en kısa sürede
defibrilasyon
Havayolu açıklığının sağlanması



Kazazede yanıtsız/bilinçsiz olduğu zaman kas tonusu
azalır ve dil ve/veya epiglot arkaya düşerek havayolunu
tıkar.
Eğer baş boyun travması yoksa head tilt – chin lift (Başı
arkaya- çeneyi yukarıya alma) veya Jaw-thrust (Çeneyi
asma) manevrası ile havayolu açıklığı sağlanır.
Ağız içindeki görülen yabancı materyaller veya
kusmuklar (bir elbise parçası veya eldivenle) temizlenir.




Head tilt-chin lift (BaĢı arkaya, çeneyi yukarı alma)
manevrası:
Bir elini kazazedenin alnına koyarak baş geriye doğru
itilmelidir. Diğer elin parmakları alt çenenin altına konur
ve çene yukarı doğru kaldırılır. Bu manevra sırasında
havayolunun tıkanmaması için çene altı yumuşak
dokuya basılmamalıdır.
Jaw-thrust (Çeneyi asma) manevrası:
Hastanın alt çenesi açılardan kavranır ve her iki elle
çene yukarı kaldırılır. Bu manevra ile, head tilt- chin lift
manevrası yapılmadan ve baş geriye itilmeden hastanın
havayolu açıklığını sağlamak mümkündür. Eğer boyun
travmasından şüphe ediliyorsa, baş geriye doğru
itilmemelidir.
Uyaranlara cevap vermeyen bir kişide,
bak-dinle hisset yöntemi 10 sn‟den uzun
sürmemelidir.
 Kardiyak arrestin ilk dakikalarında kişilerde
solunum benzeri iç çekmeler olabilir.
Bunlar solunum ile karıştırılmamalıdır.
 Eğer şüphe varsa, anormal kabul
edilmelidir ve, temel yaşam desteği
başlatılmalıdır.

Suni Solunum Uygulaması
Ağızdan - Ağıza Solunum
 Ağızdan-Buruna Solunum (çocuklarda)
 Ağızdan - Stomaya Solunum
(trakeostomi)
 Yardımcı Aletlerle Suni Solunum

Otomatik Eksternal Defibrilasyon (OED)





Erişkinde kardiyak arrestin başlangıcında en sık görülen
primer ritim ventriküler fibrilasyon (VF) veya VF „a dönen
kısa süreli nabız alınamayan ventriküler taşıkardi (VT)
dir.
Bu nedenle otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED)
kullanılması, günümüzde Temel Yaşam Desteğinin
içerisine alınmıştır.
Günümüzde, primer olarak hastane dışında kullanılmak
üzere geliştirilmiş Otomatik Eksternal Defibrilatörler
(OED) mevcuttur.
OED ritmi analiz ederken kimsenin hastaya
dokunmadığından emin olunmalıdır.
Şok endikasyonuna varsa şok butonuna basılır.
ĠLERĠ YAġAM DESTEĞĠ


İleri yaşam desteği; temel yaşam desteği ile birlikte özel
aletler ve ilaçlarla solunum ve dolaşımın sürdürülmesi,
olası nedenlerin tanısı ve tedavisi için yapılan
girişimlerdir.
İYD; TYD‟yi, Gerekliyse prekordiyal darbeyi, Emin bir
hava yolu açıklığı sağlayan endotrakeal entübasyon
aracılığı ile etkili ventilasyon ve sirkülasyonun
sağlanmasını ve devam ettirilmesini, EKG
monitorizasyonu, aritmilerin tanınmasını ve defibrilasyon
uygulamasını, Damar yolu açıklığının sağlanması için iv
girişimin yapılarak ilaç ve sıvı uygulamasını, Bu
konularla ilgili olarak bilgi, eğitim ve deneyimlerle birlikte,
neyin ne zaman yapılacağı ve uygulanacağı konusunda
karar verebilmeyi kapsar.


İYD, hekimler tarafından veya hekimlerin direktif
ve kontrolu altında diğer sağlık personelinin de
yardımları ile gerçekleştirilen, spontan dolaşımın
başlatılması ile dolaşımın restore edilmesi
amacına yönelik çalışmaları içerir.
İYD uygulamaları hastane dışında veya hastane
içerisinde başlatılmış olan TYD
uygulamalarından hemen sonra ve mümkün
olduğu kadar erken başlatılmalıdır.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ …


Ritim analizi ve nabız kontrolü sırasında şok
uygulanabilir bir ritim (VF/nVT) saptandığında
göğüs kompresyonları yeniden başlatılacak
ve
şok öncesi duraklamanın minimuma indirilmesi için
kompresyonlara devam edilirken defibrilatör hasta
üzerinde şarj edilecek.. Şoklama için
kompresyonlara verilen ara <5 sn olmalı....
Şok verilmeden önce hızlı bir şekilde güvenlik
uyarıları yapılmalı; tüm ekip eldiven giymeli.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ


Şok verildikten sonra derhal (< 2 sn) göğüs
kompresyonları yeniden başlatılmalı.
(şok öncesi duraklamanın minimum olması için) .
Tek şok uygulanmalı ancak kateterizasyon (PKG)
laboratuarında veya kalp cerrahisi sonrası
dönemde ortaya çıkan VF/nVT’de arka arkaya 3
şok uygulanabilir.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ




Monofazik defibrilatör ile 360J, Bifazik ile 200J
Prekordiyal yumruk (İYD’nin parçasıdır) hastane
öncesi uygulanmamalı
Hiçbir ilacın trakeal tüpten verilmesi önerilmiyor.
Eğer İV yol açılamıyorsa intraosseöz (İO) yol
açılmalı ve gerekiyorsa tüm ilaçlar ve sıvılar aynı
doz ve hızda bu yoldan uygulanmalı.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

VF/nVT: adrenalin 1 mg, 3. şoktan sonraki göğüs
kompresyonu sırasında verilmeli ve her 3-5 dk/bir
tekrarlanmalı.

VF/nVT: amiodarone 300mg, 3. şoktan sonraki
göğüs kompresyonu sırasında verilmeli ve
gerekirse, 150 mg‟lık doz daha sonraki bir döngü
sırasında tekrarlanmalı
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ …



Asistoli/NEA: adrenalin 1 mg,
damar yolu sağlandıktan hemen sonra ve
göğüs kompresyonu sırasında verilmeli ve
her 3-5 dk’da bir (iki döngüde bir) tekrarlanmalı.
Asistoli/NEA: artık, rutin atropin uygulaması
önerilmiyor.
Erken entübasyon çok gerekli değil, kaliteli ve
etkili göğüs kompresyonları daha önemli.
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
1.Trakeal tüp yerini doğrulamak ve sürekli gözlemek
2.CPR kalitesini sürekli gözlemek: (ETCO2) ekspiryum sonu
karbondioksit parsiyel basıncının 10 mmHg‟dan az olması(1.4
kPA) spontan dolaşımın başarılamayacağının göstergesidir,
göğüs kompresyonlarının kalitesi gözden geçirilmelidir.
3.Spontan Dolaşımın Geri Dönüşü‟nü (SDGD) erken
dönemde belirlemek SDGD sağlandıktan sonra,
aşırı oksijen (hiperoksemi) uygulaması zarar verici
olabilir:
- Arter kanının oksijen satürasyonu (SaO2 /SpO2) izlenebilir
hale geldikten sonra, uygulanacak oksijen, %94-98 oranında
bir satürasyon elde edecek şekilde ayarlanmalı
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ


SDGD sağlandıktan sonra, kan glukozu mutlaka
kontrol edilmeli:
- kan glukoz düzeyi 180 mg/dl ise tedavi edilmeli
- ancak hipoglisemiden kaçınılmalı
SDGD sağlandıktan sonra, vücut ısısı mutlaka
kontrol edilmeli:
- arrest sonrası yüksek ateş (≥ 37.6◦C)
mutlaka kontrol altına alınmalı ve hastaya
terapötik hipotermi uygulanmasına başlanmalı
(12-24 saat süreyle 32-34◦C)
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ


SDGD sağlandıktan sonra, hastada ortaya
çıkabilecek nöbetler kontrol altına alınmalı:
- benzodiazepinler (Diazem) kullanılabilir
SDGD sağlandıktan sonra, hastalar (komatöz
durumdakiler de dahil olmak üzere), PKG
yapılabilecek uygun hastaneye nakledilmeli
KPR tekniği ve cihazlar
Manuel KPR, normal koroner ve serebral
perfüzyonun %30‟unun sağlayabilir.
 Sistolik kan basıncı 60-80 mmHg‟ya kadar
ulaştırılabilir. Diyastolik kan basıncı düşük
kalır ve neticede karotislerdeki ortalama
arter basıncı nadiren 40mmHg‟yı geçer.
 Ancak, cihazların kullanımı uzmanlıkzaman-para gerektirir.
 Şu ana dek bariz üstünlüğü gösterilen bir
ek yöntem yoktur.

AKTİF KOMPRESYONDEKOMPRESYON CPR (ACD CPR)

KPR‟a teknik ilave bir yöntemdir. Bir emme
(suction) cihazı ile aktif dekompresyon
sağlanmaktadır. Bu şekilde daha iyi bir sistolik
basınç sağlandığı düşünülmektedir.
INTERPOSED ABDOMİNAL
COUNTERPULSATION

Eksternal kalp masajının göğüs baskısının
rahatladığı anda karın üst tarafına bastırılarak
uygulanır. Bu Ģekilde aortun diyastolik basıncının
devam ettirildiği, daha iyi serebral ve intrakoroner
perfuzyon oluĢturulduğu söylenmektedir. Bu
konunun açıklığa kavuĢması için daha ileri
çalıĢmalara gerek vardır.
EKSTERNAL KALP MASAJININ
FİZYOLOJİSİ

Eksternal kalp masajı sırasında dolaşımın nasıl sağlandığı
konusunda değişik görüşler vardır.

“Eksternal bası ile kalbin sternumla vertebral kolon
arasında sıkışması” teorisi: Göğüsün aşağı bastırılması
sırasında sol ve sağ ventrikül çaplarının küçüldüğü, mitral
ve triküspid kapakların kapandığı ve kanın aortaya
hareketlendiği gözlenmiştir. Baskının ortadan kalkması
sırasında ise mitral ve triküspid kapakların açıldığı
bildirilmiştir.

“Eksternal bası sırasında intratorasik basıncın arttığı ve
bunun kanı aortaya doğru hareketlendirdiği” teorisi
CPR‟IN SONLANDIRILMASI





Etkin CPR‟a rağmen spontan dolaşım her zaman
başlamayabilir.
CPR‟ın ne zaman sonlandırılacağı konusu
tartışmalıdır.
CPR‟ı sonlandırma kararı uygulayıcı doktor
tarafından hastanın serebral, kardiyak ve genel
durumu göz önüne alınarak bireysel olarak verilir.
Uygun CPR ve ileri yaşam desteği uygulanmasına
rağmen 10-15 dk.da organize ventriküler EKG
aktivasyonu ve periferik perfuzyon başlamamışsa
CPR başarısız kabul edilir.
Hipotermi, aşırı barbitürat alımı ve elektrik çarpması
sonucu oluşan ani ölümlerde CPR çok daha uzun
süre devam ettirilmelidir.
HATALAR



Hava yolu sağlanmış bireylerde aşırı
ventilasyon, kardiyak debinin düşmesine, göğüs
kompresyonlarının kesilmesine ve dolayısıyla
koroner perfüzyonun bozulmasına ve de
prognozun kötüleşmesine yol açmaktadır.
Dahası göğüs kompresyonları çoğunlukla
yetersiz güç ve sıklıktadır. “too slow and too
shallow.”
İyi resüsitasyonun özü; “push hard, push fast,
allow full chest recoil after each compression,
and minimize interruptions in chest
compressions,”

Download Report