Kalça ve Eklem Cerrahisi

542|
Kalça ve Eklem Cerrahisi
| Bahaddin GÜZEL - Kerem BAŞARIR
Kalça Eklemi
Romatoid artit erken evrelerinde ilk olarak el ve ayakların küçük eklemlerinin etkilenmesi ile karakterize bir
hastalıktır [1]. Hastalığın ileri safhalarında hemen tüm sinoviyal eklemler değişen oranlarda etkilenme gösterirler.
Kalça ekleminin etkilenmesi hastalık başlangıcından itibaren ilk bir yılda %13 ile %26 arasında değişen oranlarda
rapor edilmiştir [2,3]. Erken dönemde kalça eklem yıkımının gözlenmesi sonucu klinik olarak tanınması zor olan
kalça eklemi için ultrason kullanılması yaygınlık kazanmıştır [2]. Ultrasonografik olarak hastaların yaklaşık % 15
kadarında sinovit bulguları saptanmış ancak bu hastaların sadece yarısında hafif klinik semptomlar gözlenirken,
diğer yarısının semptomsuz olduğu gözlenmiştir [1,2]. Bu durum romatoid artritin baskılandığı izlenimi verdiği
bir dönemde, aktif eklem yıkımının asemptomatik olarak devam edebileceğine ve bu nedenle kalça ekleminin
USG ile incelenmesinin, daha agresif bir tedavi yöntemi seçilmesi açısından faydalı olabilecektir [4]. Jüvenil
romatoid artritte (JRA) ise etkilenme erişkin formunun aksine daha ileri evrede görülmekte; sıklıkla bilateral olarak
ve 1-6 yılda ortaya çıkmaktadır [5]. Haris ve ark. 3-22 yıl süreli kalça eklem tutulumu olan 45 JRA hastasını
incelediklerinde %40'ının cerrahi girişim gerektiren ilerleyici seyir izlediğini gözlemlemişlerdir [6]. Hastanın genç
yaşta olması ise eklem yıkımı gerçekleştikten sonra tercih edilebilecek tedavi yöntemleri açısından büyük önem
taşımaktadır.
Erişkin romatoid artritinde kalça eklemi değerlendirilirken göz önüne alınması gereken diğer bir konu proksimal
femurdaki kırık riskidir. Romatoid artritin hastalık olarak osteoporoza neden olup olmadığı tartışma konusudur.
Kemik mineral dansitesini azalttığı ve etkilemediği yönünde çalışmalar mevcuttur [7-9]. Ancak RA için steroid
kullanılan hastalarda kalça kırık riski yaklaşık olarak iki katına çıkmaktadır [10]. Kalça kırığı ve buna bağlı cerrahiden
kaçınmak için hastaların kırık riski açısından yakından takibi gereklidir.
Cerrahi
Kalçada eklem hareket açıklığını arttırmak, deformite ve en önemlisi ciddi ağrıyı ortadan kaldırmak için bir çok
cerrahi tedavi yöntemi uygulanmıştır. Bunlar arasında osteotomiler, sinoviyektomiler ve rezeksiyon artroplastileri
sayılabilir [5]. Ancak 1970'li yıllarda total kalça eklem replasmanının ortaya çıkması ve teknik olarak gelişmesi
ile son dönem eklem yüzü kayıplarında tüm yaş gruplarına uygulanmaya başlanmıştır.
Kalça ekleminde artroplasti dışı cerrahi tedavi seçenekleri
Kalça eklemine yumuşak dokuya yönelik girişimler; sinoviyal dokudan biyopsi alınması, sinovitin görsel olarak
değerlendirilmesi, hipertrofik sinoviyal dokunun uzaklaştırılması ve eklem yüzlerinin değerlendirilmesi için
uygulanmaktadır. Açık sinoviyektomi kalça dislokasyonu gerektirdiği ve avasküler nekroz riski taşıdığı ve yüksek
morbidite içerdiği için daha çok artroskopik yöntemler tercih edilmektedir [11]. Günümüzde romatoid artrit için
kalça artroskopisi, sinoviyektominin total yapılmasındaki güçlükler, hastalığın seyrine olan görece düşük etkisi,
eklem yüzeyi değerlendirilmesi için manyetik rezonans görüntüleme uygulanması ve daha etkin farmakoterapilerin
kullanılması sonucu nadiren başvurulan bir tedavi yöntemidir.
Kalça artrodezi ise genç ve aktif olarak fiziksel çalışması gereken hastalarda kullanılan bir cerrahi yöntemdir.
Kalça ekleminde kalıcı şekilde kemik devamlılığının sağlanması ve hareketin ortadan kaldırılması ile uygulanan
bu yöntemde kalçanın hareketsiz kalması hem hastaların bu yöntemi tercih etmemesine yol açmakta hem de
uygulandığında komşu eklemlerde de aşırı yüklenmeye bağlı eklem harabiyeti oluşmasına neden olmaktadır.
Kalça artrodezi sonrası hareket kazanmak için total kalça artroplastisi uygulanması ise ancak yüksek komplikasyon
oranlarına ve düşük hasta memnuniyetine neden olmaktadır. Total kalça artroplastisinin giderek iyileşen klinik
sonuçları nedeniyle bu yöntem de istisnai olarak seçilmiş hastalarda tercih edilmektedir.
|543
Kalça Ekleminde Artroplasti
Artroplasti cerrahisinin uygulandığı geç evrede ise kalça eklem yıkımı radyolojik olarak asetabuler protrüzyon,
ankiloz, femur başının veya asetabulumun ciddi yıkımı gibi birçok farklı şekilde kendini gösterebilmektedir.
Kalça artroplastisi için tespit yöntemi olarak ilk dönemlerde hastalığa bağlı olarak kemik büyümenin olumsuz
etkileneceği endişesi ve implant dizaynlarındaki eksiklikler sonucu çimentolu protez modelleri tercih edilmiştir.
Zamanla teknolojinin gelişmesi ile kemiğin proteze entegrasyonunu kolaylaştıran hidroksiapatit kaplama gibi
bazı yenilikler ve biyolojik tespitin bu hasta grubunda etkin biçimde gerçekleşebileceğinin görülmesi ile çimentosuz
tespit ön plana çıkmıştır. Danimarka kalça artroplasti kayıt sistemi gözden geçirildiğinde tespit edilen toplam
66 bine yakın hasta grubunda protez sağ kalımı açısından osteoartrit ve romatoid artrit hastaları arasında belirgin
bir farkın olmadığı ortaya konmuştur [12]. Hatta femoral komponent dayanmasının romatoid artrit hastalarında
daha iyi olduğu rapor edilmiştir.
Romatoid artritte meydana gelen kemik kayıpları kalça artroplastisini teknik olarak zorlaştıran ve komplikasyon
oranlarını arttıran etkenlerdir [13]. Özellikle asetabulumda çimentolu veya çimentosuz tespitte implantın uygun
yere yerleştirilmesi için asetabular kemik kayıplarının doldurulması gereklidir. Rosenberg ve ark çimentolu
asetabular komponentlerde morselize otolog kemik greftlerini kullanmışlar ve 31 hastanın 12 yıllık takiplerinde
%90 protez sağ kalımı rapor etmişlerdir [14]. Moshida ve ark. ise asetabular protrüzyoda kansellöz otogreft
kullanımı ve çimentosuz implantla dört ayda tüm hastalarda kemik kaynamanın olduğunu bildirmişlerdir [15].
Romatoid artrit hastalarında endişe kaynağı olan diğer bir konu artroplasti ameliyatlarında enfeksiyon riskinin
osteoartrit hastalarına kıyasla yüksek olduğuna yönelik endişelerdir. Ancak 110 bine yakın artroplastinin
değerlendirildiği Norveç ulusal artroplasti kayıtlarının incelenmesi sonucu osteoartrite ve romatoid artrite ikincil
yapılan kalça artroplastisinde iki hastalık grubu arasında belirgin farkın olmadığı ortaya konmuştur [16].
Diz Eklemi
Diz eklemi, kalça gibi kronik romatoid artrit tutulumu sonrası fonksiyonunu önemli ölçüde kaybederek kronik
ağrı kaynağı olabilmektedir. Alt ekstremitenin yük taşıyan büyük eklemleri olarak her iki eklemde klinik belirtiler
benzerlik gösterir. Yürüme kabiliyetinin azalması ve kalıcı eklem ağrısı ile karakterize olan son dönem eklem artriti
diz ekleminde de kalça gibi cerrahi girişim endikasyonu olarak kabul edilmektedir [17]. Eklem kıkırdağının tama
yakın tahrip olduğu bu durumda diz artroplastisi tek tedavi alternatifi olarak kabul edilmektedir [17]. Geleneksel
olarak total eklem artroplastisine alternatif olarak kabul edilen hemiartroplastisi dizilim düzeltici osteotomiler
kronik enflamasyona ve eklemin ilerleyici yıkıma engel olamadıkları için uygun seçenekler olarak görülmemektedirler.
Total diz artroplastisi bu hasta grubunda büyük oranda ağrı kontrolü sağlamakta ve günlük yaşam aktivitelerinin
daha kolay gerçekleştirilmesine izin vermektedir [18]. Romatoid hastalarda total diz artroplastisi uygulamalarında
%81 ile % 93 arasında değişen oranlarda implant sağ kalım oranları bildirilmektedir [19, 20]. Bu hasta grubunda
kronik hastalık sürecine bağlı olarak son dönem eklem yıkımı ile daha genç yaşlarda karşılaşılmaktadır. Bu durum
geçmişte genç yaşta daha yüksek aktiviteye bağlı aşınma, gevşeme ve revizyon korkularını beraberinde getirmiştir
[21]. Ancak daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda bu yöndeki endişelerin büyük ölçüde yersiz olduğu ve
romatoid artritli hastalarda uygulanan total diz artroplastisi sonuçlarının klasik osteoartrit endikasyonu nedeniyle
yapılan girişimlerden büyük miktarda farklı olmadığını ortaya koymuştur [22, 23]. Ritter ve ark. 55 yaşın altındaki
total diz artroplastisi uygulamalarını değerlendirdikleri toplam 207 hastada 9 yıllık takipte %97 implant sağ kalımı
bildirmişlerdir [21].
Bu hasta grubunda kıkırdağın yanı sıra eklemin anatomik ve fonksiyonel yapısında yer alan sinoviyal
doku, eklem çevresi kemik dokusu ve bağlar gibi diğer yapıların da etkilenmesi sonucu total diz
artroplastisinde implant seçimi ve uygulama tekniği klasik son dönem osteoartrit endikasyouna göre
bazı değişiklikler göstermektedir. Örneğin arka çapraz bağ kesen ve koruyan tipte implantlar arasında
yapılacak seçimde, arka çapraz bağın kronik enflamasyondan etkilenmesi sonucu fonksiyonel olarak
yetersiz kalabileceği göz önüne alınarak bağ kesen tipte protezler daha sık tercih edilmektedir [17].
Benzer şekilde patellanın eklem kıkırdağının romatoid artritte yıkıma uğrayarak ameliyat sonrası kronik
544|
ağrı kaynağı olabileceği rapor edilmiştir [24]. Boyd ve ark. patellanın değiştirildiği grupta %4 değiştirilmediği
grupta ise %12 oranında komplikasyon rapor etmişlerdir. Yüzeyin değiştirilmediği grupta kronik ön diz ağrısının
daha sık olduğunu bildirmişlerdir. Benzer şekilde romatoid artritli hastalarda patellar yüzeyin değiştirilmesini
öneren yazarlar bulunmaktadır [24,2 5]. Toplam 4381 hastanın incelendiği İsveç Diz Artroplastisi kayıtlarında
10 yılda diz hemiartroplastisi için revizyon oranları %25 total artoplasti için ise %5 olarak bildirilmiştir. Ancak
patellar yüzey değiştiren ve değiştirmeyen total uygulamalar arasında revizyon oranı açısından anlamlı fark
bulunmamıştır [26] İmplant seçimi söz konusu olduğunda çimentolu uygulama total diz artroplastisinde altın
standart olarak kabul edilmektedir [27].
Hastaların ameliyat sonrası prognozları ve komplikasyonları göz önüne alındığında romatoid artritli hasta grubunun
memnuniyetinin genel olarak yüksek ve ağrıdaki azalma ile paralel olduğu bildirilmektedir [27]. Genel popülasyona
oranla 5-10 yıl kadar azalmış hayat beklentilerine karşın romatoid artrit hastaları TDP sonrası erken ölüm için
artmış risk altında değillerdir [28]. Venöz tromboemboli açısından osteoartritli hasta grubuna göre daha düşük
bir risk söz konusudur [29]. Bu durum ve heterotropik ossifikasyonun RA hasta grubunda daha az görülmesi
anti enflamatuar ilaçların daha sık ve uzun süreli kullanımına bağlanmıştır [30]. Tarihsel olarak romatoid artrit
hastalarında enfeksiyon ve aseptik gevşemenin daha yüksek oranda görüldüğü bilgisine karşın 50.000'den
fazla hastanın yer aldığı Norveç Artroplasti Kayıt sisteminde bu yönlerden osteoartrit hasta grubu ile aralarında
anlamlı bir fark gözlenmemiştir [31].
Sonuç olarak son dönem eklem hastalığı gelişen romatoid artrit hastalarında total eklem replasmanı cerrahisi
osteoartrit hastalarıyla karşılaştırılabilir yüksek başarı oranları ile uygulanabilmektedir.
Kaynaklar
1.
Eberhardt K B, Rydgren L C, Pettersson H, Wollheim F A. Early rheumatoid arthritis-Onset, course and prognosis over 2 years. Rheumatol
Int 1990; 10: 135-42.
2.
Eberhardt K, Fex E, Johnson K, Geborek P. Hip involvement in early rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1995; 54: 45-48
3.
Roberts W N, Daltroy L H, Anderson R J. Stability of normal joint findings in persistent classic rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;
31: 267-71.
4.
Friedman S, Gruber MA. Ultrasonography of the hip in the evaluation of children with seronegative juvenile rheumatoid arthritis J Rheumatol
2002;29:629-32.
5.
Spencer CH, Bernstein BH. Hip disease in juvenile rheumatoid arthritis. Current Opinion in Rheumatology 2002, 14:536-541
6.
Harris CM, Baum J: Involvement of the hip in juvenile chronic arthritis. A longitudinal study. J Bone Joint Surg 1988, 70:821-833.
7.
Sambrook P N, Eisman J A, Champion G D, Yeates M G, Pocock N A, Eberl S. Determinants of axial bone loss in rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1987; 30: 721 -8.
8.
Verstraeten A, Dequeker J. Vertebral and peripheral bone mineral content and fracture incidence in post menopausal patients with
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986; 45: 852-7.
9.
Compston J E, Crawley E 0, Evans C, O'Sullivan M M. Spinal trabecular bone mineral content in patients with non-steroid treated
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986;47: 660-4.
10. Cooper C,Coupland C,Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and hip fracture. Ann Rheum Dis 1995; 54: 49-52
11. Holgersson S, Brattstrom H, Mogesen B et al. Arthroscopy of the hip in juvenile chronic arthritis. J Pediatr Orthop 1981;1:273-278.
12. Rud-Sørensen C, Pedersen AB, Johnsen SP, Riis AH, Overgaard S. Survival of primary total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis patients
Findings in 1,661 arthroplasties in 1,395 patients from the Danish Hip Arthroplasty Registry. Acta Orthopaedica 2010; 81 (1): 60-65.
13. Johnsson R, Ekelund L, Zygmunt S, Lidgren L. Total hip replacement with spongious bone graft for acetabular protrusion in patients
with rheumatoid arthritis. Acta Orthop Scand 1984;5:510-3.
14. Rosenberg WW, Schreurs BW, de Waal Malefi jt MC, Veth RP, Slooff TJ. Impacted morsellized bone grafting and cemented primary
total hip arthroplasty for acetabular protrusion in patients with rheumatoid arthritis: an 8- to 18-year follow-up study of 36 hips. Acta
Orthop Scand 2000;2:143-6.
15. Mochida Y, Saito I, Akamatsu Y, Taki N, Mitsugi N, Saito T. Clinical and radiological results of non-cement impaction bone-graft method
of total hip arthroplasty for rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol 2007;17:235-238.

Download Report