BODYCARD Kart Koruma Planı Tazminat Talep Formu

BODYCARD Kart Koruma Planı Tazminat Talep Formu
Önemli: Bu formu doldurmadan önce , poliçenizde size sunulan tazminatların detayı için tarafınıza daha önce iletmiş olduğumuz
“Hüküm ve Koşulları” okumanız faydalı olacaktır.
Lütfen bu formu doldurduktan sonra gönderirken, tazminat talebinizle ilgili istenen tüm kanıtların belgelerini de beraberinde iletiniz.
Bu belgelerin fotokopi, faks gibi kopyaları yerine asıllarını gönderiniz Belge eksikliği, hasar talebinizin işleme konmasında gecikmelere
neden olabilir.
Lütfen forma talebinizle ilgili tüm bölümleri okunaklı bir yazıyla doldurarak ve imzalanmış olarak
adreslerinden birine gönderilmelidir. Bildirimlerde dosya no yazılması önemlidir.
Faks :
Mail:
Adres:
aşağıda bildirilen iletişim
0 216 280 82 18
[email protected] (Tazminat talebi 9.999,99.-TL ve altında olan hasarlar için)
[email protected] (Tazminat talebi 10.000.-TL ve üstünde olan hasarlar için)
Poligon Cad. Buyaka 2 Sitesi, No:8 Kule:1, Kat: 0-6 Ümraniye 34771 İstanbul-Türkiye
BÖLÜM 1 – DOSYA - POLİÇE BİLGİLERİ
Hasar Dosya No
Poliçe No
:
:
………………………..
……………………….
BÖLÜM 1 – KİŞİSEL BİLGİLER
Sigortalının Adı Soyadı :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sigortalı T.C.
:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sigortalı Adres
:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sigortalı İrtibat Telefon Numaraları Cep:……………………………………… Ev:……………………………………. İş:………………………………….
BÖLÜM 2 – KAYIP/ÇALINTI DETAYLARI
Kayıp/Çalınmanın gerçekleştiği Ülke/Şehir: …………………………………… / ……………………………………………
Kayıp/Çalınmanın fark edilme tarih/saat : ……………………………………. / ……………………………………………
Kayıp/Çalınmanın AKBANK a bildirilme tarih/saat :…………………………. / …………………………………………….
Polis /Jandarma raporunun alındığı korakolun adı :………………………………………………………………………….
Polis /Jandarma tutanak numarası : ……………………………………………………………………………………………….
Açıklama (Diğer) :………………………………………………………………………………………………………………………………
BÖLÜM 3 – DİĞER SİGORTALAR
Bu bölümü SADECE ilgili tazminat talebinizi karşılayacak başka bir sigorta poliçeniz varsa doldurunuz. Bu durumda diğer sigorta
şirketinden de tazminat talebinde bulunacağınız için tazminatınızın her iki poliçe kapsamında birlikte değerlendirilmesi söz konusu
olabilecektir.
Buna göre;
Sigorta Şirketiniz Adı : ………………………………………………
Sigorta Şirketinin Telefonu ……………………………………….
Poliçe No…………………………………………………………………..
Maksimum Teminat Limiti………………………………………..
Sigorta Şirketinin Adresi……………………………………………………………………………..
Tazminat Dosya No…………………………………………………………………………………….
Poliçenizin Kapsamı……………………………………………………………………………………
Varsa Uygulanan istisna oranı/tutarı…………………………………………………………..
BÖLÜM 4- TAZMİNAT TALEBİ DETAYLARI
ÇALINAN KARTTAN YAPILAN HARCAMALAR
Kartı Tanzim eden kuruluşlardan kartın çalınması sonrasında şifreli/şifresiz işlem yapan firmalara ait yapılan araştırma sonucu ve
yapılan yazışmalar. İlgili banka tarafından kart sahibine bir ödeme yapılmadığına dair yazı ile sigortalının tutardan sorumlu olduğunu
belirten banka yazısı. İlgili karta ait ekstra dökümü, harcamalara ait slip, fiş suretleri(Bankadan istenebilir)
Kartı Tanzim Eden Kuruluş :……………………………………….
Kartı Tanzim Eden Kuruluş :……………………………………….
Kartı Tanzim Eden Kuruluş :……………………………………….
Tazminat talebinde bulunan tutar (TL)……………………………………………………
Tazminat talebinde bulunan tutar (TL)……………………………………………………
Tazminat talebinde bulunan tutar (TL)……………………………………………………
BÖLÜM 5 – TAZMİNAT TALEBİ DETAYLARI
KİŞİSEL EŞYALAR İÇİN KAPKAÇ TEMİNATI
Gasp yoluyla kapkaça maruz kalmanız halinde, kartınızla aynı anda çalınan yanınızda bulundurabileceğiniz kişisel eşyaları ve diğer para
ile ölçülebilir kıymetleri, bu tür olaylara karşı güvence altına alır.
ilgili masraflara ait makbuzları yerel emniyet güçlerinden aldığınız tutanakla birlikte bu forma ekleyip tarafımıza iletmelisiniz
Tazminat talep edilen kişisel eşya ……………………………………..
Tazminat talep edilen kişisel eşya ……………………………………..
Talep edilen tazminat tutarı(TL):…………………………………………
Talep edilen tazminat tutarı(TL):…………………………………………
KİŞİSEL KAYIP BAGAJLARA AİT TEMİNATI
Tazminatınız, size sağlanmış olduğumuz bagaj etiketlerini taşıyan bagajlarınız için geçerlidir. Bagajı bulan şahsın tarafımıza bilgi
vermesini takiben bagajı bulan kişiden almak üzere onayımızın ardından yapacağınız masraflar bu teminat kapsamında tazmin
edilmektedir. Talebiniz in geçerli olabilmesi için, bagajlarınızı almak için yaptığınız harcamaları belgelemiş olmanız ve bu formla
birlikte tarafımıza bu belgelerin asıllarını iletmiş olmanız gerekmektedir.
Talep edilen tazminat tutarı (TL):……………………………………….. (yazı ile) ………………………………………………………………………………………….
BÖLÜM 6 – TAZMİNAT ÖDEMESİNİN YAPILACAĞI HESAP BİLGİLERİ
Tazminat ödemesinin tazminat talebinizin değerlendirmesini takiben adınıza kayıtlı bir banka hesabına ödenmesi gerekmektedir.
Ödemeler TL olarak yapılacağı için döviz hesabı vermemeniz rica olunur. Döviz olarak belgelenmiş masraflarınız varsa , bunlar
tazminatın değerlendirilmesinin tamamlanacağı günkü TCMB Efektif Satış TL ye çevrilerek ödenecektir. Bu kapsamda aşağıdaki
bilgileri lütfen eksiksiz tamamlayınız.
Banka Adı :…………………………………………………………………………..
İBAN
Şube Adı :………………………………………………………………………..
: TR…………… …………………… …………………… ……………… …………………… …………………………… ………………….
İBAN CİNSİ : TL/DVZ
……………………
…………..
BÖLÜM 7 – TAZMİNAT TALEBİ BİLDİRİMİNİZ
Burada verilen beyanat ve bilgilerin doğru olduğunu kabul ediyorum.
Bu tazminat talebi neticesinde sigorta şirketi tarafından şahsıma yapılacak her tür ödemeyi eksiksiz olarak ve bu sigorta poliçesi
altında, sigortacının sorumluluğu dâhilindeki son ödeme olarak almayı kabul ediyorum.
İşbu ödeme ile söz konusu zararlar tamamen tazmin edilmiş olup bu gider ile ilgili her türlü hak, alacak ve davadan kayırsız şartsız ibra
ettiğimi, üçüncü şahıslara karşı rücu hakkımı kayıtsız şartsız AK Sigorta A.Ş. ye devir ettiğimi kabul, beyan ve ikrar ederim.
Talep sahibinin Adı Soyadı :…………………………………………………………………
İmza…………………………………………………………………………………………………… Tarih …………………………………………………………………….
*Yerel emniyet güçlerinin olayla ilgili alınmış olan tutanağın aslı veya “aslı gibidir” kaşeli sureti, sizden ilgili teminata ilişkin istenecek
diğer tüm belge ve dokümanlar.

Download Report