HEDEFLER İÇİNDEKİLER ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLEN ŞİKÂYETLER VE İLGİLİ PERSONELLE İŞBİRLİĞİ – I • Pamukçuk ve Ağız Yaraları • İlgili Personelle İşbirliği • Gaz Sancıları ve Karın Ağrıları • Gaz Sancısı (İnfantil Kolik) • Karın Ağrısı • İlgili Personelle İşbirliği • Kusma • İlgili Personelle İşbirliği ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Yrd. Doç. Dr. Ayşe GÜROL • Bu üniteyi çalıştıktan sonra; • Pamukçuğun ve ağız yaralarının önemini anlayabilecek, • Gaz sancısının diğer karın ağrılarından nasıl farklılaştığını kavrayabilecek, • Yenilen yiyecek ve içeceklerin ağıza geri gelmesi ile kusmayı ayırt edebileceksiniz. ÜNİTE 8 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I GİRİŞ Bu ünitede çocuklarda sık görülen şikayetler; pamukçuk, gaz sancısı ve kusmalar anlatılmıştır. Bebeklerde genellikle doğum sonrası dönemde ortaya çıkan ve bebek sağlığını olumsuz yönde etkileyen pamukçuk, annelerin korktuğu ve merak ettiği bebek hastalıklarının başında geliyor. Pamukçuk; yeni doğanda ve süt çocukluğu döneminde dil, yanak içleri ve damakta görülen bir mantar hastalığıdır. Gaz sancısı bebekler ve anneler için çok can sıkıcı bir durumdur. Anne ve babaların korkulu rüyası olan bebeklerdeki gaz sancısı, süt çocukluğu döneminin en sık rastlanan rahatsızlığıdır. Bazı anneler, özellikle ilk bebeği olan genç anneler daha kolay telaşa kapılabilir. Gaz sancısı; bebeğe zarar vermeyen doğal bir olaydır. Bebeklerin yaklaşık % 10'unda görülen bir durumdur. Dış dünyaya uyum sürecinin bir parçası olarak kabul edilebilir. Kesin bir tedavisi yoktur, ancak gazı azaltacak önlemler ve davranış biçimleri vardır. Karın ağrıları çocukluk yıllarında daha çok görülür. Daha büyük çocuklarda gaz sancısı, genellikle üşütme ve bazı yiyeceklerden olur. Midedeki besinlerin, karın kaslarının kasılması sonucu ağız yoluyla boşalması kusma olarak tanımlanır. Bebeklik ve erken çocukluk döneminde ve yenidoğanlarda en yaygın görülen semptomlardan biri kusmadır. Yenidoğan döneminde ve süt çocukluğu dönemindeki bebeklerin %20’sinde görülen bu şikâyetler daha geniş anlamıyla ünite içinde sizlere anlatılmıştır. PAMUKÇUK VE AĞIZ YARALARI Resim 1. Pamukçuk Pamukçuk, candida albicans grubu mantarların oluşturduğu, ağız içinde, yanakta, yumuşak damakta ve dilde, beyaz süt pıhtısı gibi görünen ve en çok yenidoğanlarda olmak üzere süt çocuğu döneminde sık rastlanan bir enfeksiyondur. Pamukçuk, ağız içinde herhangi bir yerde olabilen beyaz lekelerden oluşur. Yaşamın ilk 6 ayı boyunca en sık görülen mantar enfeksiyonu olan pamukçuk, bütün bebeklerin yaklaşık %2-5’inde, prematürelerde (zamanından önce doğan bebeklerde) daha yüksek oranda görülmektedir. Yenidoğanların bu etkeni çoğunlukla doğum sırasında, genital mantar enfeksiyonu olan anneden aldıkları ve bu durumda enfeksiyonun doğumdan sonra 2 hafta içinde ortaya çıktığı bildirilmektedir. Yenidoğana (0-28 günlük bebek) genellikle doğum kanalından veya doğumdan sonra anne hijyen kurallarına dikkat Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I etmezse (meme emzirmeden önce ellerini sabunlamazsa) bulaşma söz konusu olur. Yenidoğanların 0-1 yaş arası dönemde bağışıklık sistemleri henüz tam gelişmemiş olduğundan dolayı bu enfeksiyondan kolayca etkilenmektedir. Daha çok biberon ile beslenen bebeklerde, prematürelerde (erken doğan bebeklerde), zekâ geriliği olan çocuklarda, bağışıklık sistemi baskılanmış olanlarda ya da antibiyotik kullananlarda görülür. Bireysel Etkinlik Bebek genellikle doğum kanalından geçerken ya da emzirme sırasında enfekte olur. Pamukçuk, yenidoğanda hayatın ilk 3-4. gününde başlar, ağız içi kırmızıdır ve ekşi kokar. Bu kırmızı zemin üzerinde, süt pıhtısı, pudra dökülmüş veya kar yağmış gibi sarımsı beyaz lezyonlar vardır. Bu beyazlıklar dilde, damakta, yanak içinde ve diş etlerinde oturur. Tedavi edilmezse, yutak, yemek borusu ve mideye ilerleyebilir. Kolay kaldırılamaması ile süt pıhtılarından ayrılır, lezyonlar mukozadan kabarıktır, kaldırılınca altından kanamalı yüzeysel ülserli alanlar ortaya çıkar. Bir dil basacağı ile tutulan sahaların nazikçe fırçalanması pamukçuğun kalan süt partiküllerinden ayırt edilmesinde yardımcı olabilir. Bu mantarlar (Candida Albicans) asit ortamda kolay ürerler, bebeğin ağzında kalan süt artıkları parçalanarak asit ortam oluşur ve üremeleri için uygun bir zemin hazırlanmış olur. • Bu bölümde geçen bilmediğiniz latince kelimelerin anlamlarını araştırınız. Çocuk huysuzdur, meme emmek veya biberonu almak istemez. Bu yaralar yüzünden çocuk, özellikle yemek yeme sırasında acı çeker. Vitamin eksikliği, çocuğun ruhsal durumundaki olumsuzluklar, yanak içi ısırmalar, temizlik kurallarına dikkat etmeme bu yaraların oluşmasına neden olabilir. Tanı için genellikle laboratuvar testlerine gerek yoktur. Candida albicans sıklıkla sağlıklı çocukların ağız ve boğazlarından tespit edilebilir. Candida albicans (mantar) bez bölgesi derisini de pişik edebilir. İlgili Personelle İşbirliği Kurum personeli ile işbirliği Tedavi, risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ve bölgesel antimantar ilaç (lokal antifungal) uygulamadır. Tedavi olduktan sonra birkaç gün daha uygulama devam ettirilir, aksi takdirde tekrarlayabilir. Uzun süreli antibiyotik alan bebeklerde pamukçuk belirtileri düzenli olarak değerlendirilir. Bebeklerin beslenme öncesi ve sonrası ağız içi gözlenir, lezyonlar varsa doktora bildirilir. Bebeğin ağzına girebilecek her türlü alet temiz olmalıdır. Anne sütü ile beslenen bebeklerde annenin göğsüne antifungal ilaç sürme, Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I göğüsle meme arasında enfeksiyonun tekrarlanmasına engel olmak için önerilmektedir. Biberonla beslenen bebeklerde biberon ve emziklerin nasıl hazırlanacağı öğretilir. Aile ile işbirliği Anneye, bebekle her temastan önce (bakım, temizlik, mama hazırlama, emzirme) ellerini sabunlaması, giysilerinin temiz olması vb. konularda eğitim yapılır. Annenin meme bakımına ve sık el yıkamaya özen göstermesi sağlanmalıdır. Anne memesinin ılık suyla temizlenip bebeğe verilmesi, memelerin temiz tutulması, biberon ve emziğin iyice kaynatılması, meme ve mamadan sonra bebeğe su içirilmesi pamukçuk oluşmaması için alınacak önlemlerdir. Çocuk, ağzını tahriş edecek kabuklu, sert gıdalardan uzak tutulmalı, yumuşak besinler verilmelidir. Çocuğun başka çocuklara ait eşyaları ağzına götürmesine izin verilmemelidir. Bireysel Etkinlik Anne, işaret parmağına temiz bir tülbent sararak parmağını karbonatlı suya batırmalı ve bebeğin ağzını, yanak içlerini parmağı ile silmelidir. Önlemlere rağmen pamukçuk görülürse anne, işaret parmağına temiz bir tülbent sararak parmağını karbonatlı suya batırmalı ve bebeğin ağzını, yanak içlerini parmağı ile silmelidir. Bir çay bardağı veya bir fincan kaynamış soğumuş suya, 1 çay kaşığı karbonat konularak karıştırılır. Bir çay kaşığının sapına ya da anne işaret parmağına temiz bir tülbent ya da gazlı bez sarılır. Çocuk sırt üst yatırılır, sol elle yanakları sıkılarak ağzı açılır, kaşık sapına ya da parmağa sarılı olan tülbent ya da gaz bezi, bardak içerisindeki karbonatlı suya batırılarak bütün ağız içi silinir ve gaz bezi atılır. Bu işlem birkaç kez tekrarlanır ve ağız içindeki beyazlıklar iyice temizlenir. Aksi halde uygulanan ilaç etkisiz olur. Gün içinde bu işlem birkaç kez tekrar edilmelidir. Günde birkaç defa ağız içi, meme başı karbonatlı su ile silinir. Bu uygulama esnasında ağız içindeki dokuların zedelenmemesine dikkat edilir. • Evde karbonatlı suyu hazırlayarak kendi ağız temizliğinizi yapınız. Pamukçuk geçmediğinde aile, çocuk doktoruna yönlendirilmelidir. Bebeğini emziren annelere, meme uçlarına ilaç uygulamaları ile bebeğin ağız bakımı öğretilir. Doktor reçetesiyle alınan mantara karşı etkili olan toz ilaç (antifungal) kendi şişesindeki işaretli yere kadar kaynamış soğumuş su ile çalkalanarak süspansiyon hâline getirilmelidir. Bu ilaçtan her beslenmeden sonra bir damlalık dolusu 4-6 saat de bir ağız içine damlatılarak verilmelidir. İlacın tamamen emilimi için en iyi yöntem annenin steril bir eldiven giyerek tek parmakla ilacı ağız içine yaymasıdır. Beyaz plaklarla bebeğin ağzında kalan süt artıklarının birbirinden ayrıştırılması gerekir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I GAZ SANCILARI VE KARIN AĞRILARI Gaz Sancısı (İnfantil Kolik) Resim 2. Gaz sancısı olan bir bebek dizlerini yukarı doğru çeker, yumruklarını sıkar. Gaz sancısı, aşırı ağlama ile karakterize davranışsal bir sendromdur. Doğumu izleyen ilk aylarda yineleyen karın ağrılarının en sık karşılaşılan nedeni gaz sancısıdır. Gaz sancısı 15 gün – 3 ay arası bebeklerde özellikle akşamları ani başlayan en az 3 saat süren ve en az 3 hafta boyunca haftada 3 kereden sık tekrarlayan karın ağrısı ve ağlama nöbetleridir. Bu klinik tablonun normal ağlamadan farkı, bebeğin fizyolojik gereksinimlerinin karşılanmasına rağmen ağlamanın devam etmesidir. Günde 2-3 saat ağlama normal kabul edilirken, gaz sancılı bebekler günde 812 saat ağlamaktadırlar. Ağlayarak daha fazla hava yutulmakta ve ağrıya yol açan karın şişkinliği daha da artmaktadır. Belirtiler daha çok günün geç saatlerinde ortaya çıkar. Klasik anlamda gaz sancısı olan bir bebek dizlerini yukarı doğru çeker, yumruklarını sıkar ve hareketleri artar. Gözlerini yumabilir veya sonuna kadar açabilir, alnı kırışır hatta kısa bir süre nefesini tutar. Bu durum birkaç dakika ya da birkaç saat sürebilir. Çoğu kez, yorulup uyuması, gaz çıkarması ya da dışkılaması ile nöbet sonlanır. Beslenme ve uyku düzeni ağlamayla bozulur, bebek huzursuzlaşır, meme arayan bir bebek emmeye başladıktan kısa bir süre sonra ağlayarak emmeyi bırakabilir veya tam uykuya dalmışken birkaç dakika sonra uyanarak ağlamaya devam edebilir. Nöbet aralarında bebeğin sorunu yoktur. Büyümesi ve gelişmesi normaldir. Çocuk büyüdükçe nöbetler giderek seyrekleşir ve 3 – 4. ayda kesilir. Belirtilerin 5. aydan sonra devam ettiği çocuklarda karın ağrısı nedenleri araştırılmalıdır. Gaz sancısı süt çocuğu döneminde bebeklerde yaklaşık % 20 sıklıkta görülmektedir. Tipik gaz sancısı hiperaktif bebeklerde, ailenin ilk çocuğunda daha sık görülür. Gaz sancısının nedeni genellikle bebeğin beslenirken hava yutmasıdır. Ancak gaz sancısı sırasında bebek ağlarken de hava yutacağından kısır bir döngü ortaya çıkar. Neden; tam olarak bilinmemekle birlikte beslenme tekniğindeki hataların, açlık, bebeğin hava yutmasının, alerjik nedenlerin, karbonhidrattan zengin gıdaların verilmesinin, aile içi iletişimde başarısızlığın, emziren annenin aşırı çay, kahve gibi uyarıcı içecekler almasının ve psikolojik faktörlerin gaz sancısına sebep olacağı ileri sürülmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I Bebeklerin aşırı sıcağa, dar giysilere, aile içi gerginliklere ve kalabalığa tepki gösterdikleri bilinmektedir. Bazen eldiven giydirildiğinden parmaklarını emmeleri engellendiği içinde huzursuz olabilirler. İlgili Personelle İşbirliği Kurum personeli ile işbirliği Bu ağrıların pek çok bebekte görüldüğü bilinerek fazla korkulmamalı fakat birtakım küçük tedbirlerle ağrı azaltmaya çalışılmalıdır. Tedavi belirtileri ortadan kaldırmaya yöneliktir. Gaz sancısı ilerleyen aylarda kendiliğinden iyileştiği için sağlık bakım uzmanları genelde konuya çok az önem vermektedirler. Oysa gaz sancısı ailede sıklıkla güçlü bir ruhsal etki bırakmaktadır. Rahatlatma ve susturma çabalarına cevapsız bir bebeğin sadece birkaç günlük ağlama ataklarıyla yaşamış bir ailede tamamen yorgunluk ve durgunluk hâkimdir. Yapılacak müdahale üç noktaya odaklanmalıdır: • Öncelikle bakıcıya olmak üzere aile üyelerine psikolojik destek • Sağlıklı aile bağlarının devamı için gayret göstermek • Gaz sancısı ataklarını önlemek ve azaltmak için gayret göstermek Bebeklerdeki gaz sancısının giderilmesinde öncelikle annelerin rahatlatılması gerekir. Bunun için; Aileye psikolojik yaklaşım önemlidir. Anne ve babanın bilgilendirilerek rahatlatılması tedavinin önemli bir bölümünü oluşturur. Anne ve babanın korkusu, onların yerine kendini koyarak dinlenmelidir. Uzun süren ağlama nöbetleri sırasında aile ortamında doğabilecek endişe ve gerginliklerin semptomları ağırlaştırabileceği, gaz sancısı tablosunun bazı bebeklerde görülen bir gelişim süreci olduğu aileye anlatılmalıdır. Nöbetler sırasında ailenin yaklaşımı çocuğu rahatlatmaya yönelik olmalı, katı tutumlardan uzak durulmalıdır. Böyle bir sorun yaşayan bebeklerin anne ve babalarının bebeğin iyi geliştiği ve yeterli beslendiği konusunda ikna edilmeye ve bu durumun geçici olduğu konusunda bilgilendirilmeye gereksinimleri vardır. Bebeklerin normal ağlama düzenleri hakkında bilgi verilmeli ve bebeği sakinleştirme yöntemleri hakkında önerilerde bulunulmalıdır. Doğum sonu bunalım yaşayan anneler bebeklerinin ağlamasından daha fazla rahatsız olabilirler. Bu nedenle aşırı huzursuz olduğu belirtilen bebeklerin anneleri depresyon yönünden değerlendirilmelidir. Bebeklerin çoğunda semptomların 3-4 ayda kaybolacağının anlatılması, ailelerin bebeklerinin bakımında hataları, eksikliklerinin olmadığı ve çok uzun dönem acı çekmeyeceği konusunda güvenlerinin kazanılması gerekir. Aşırı ağlamanın diğer nedenlerinin elenmesi (açlık, sıcak-soğuk ortam, pişik, orta kulak iltihabı, idrar yolu iltihabı, beslenme problemleri vb.) de çok önemlidir. Ebeveynlerin ağlama atakları sürerken sık sık yaşadığı olumsuz hisler, sonunda sağlıklı bir ebeveyn-çocuk ilişkisinin gelişimini engelleyeceğinden bağları güçlendirmek önemlidir. Çocuğun arzu edilen özelliklerine ve normal gelişim işaretlerine dikkati çekmek ebeveynlerin çocuğa daha pozitif bakmalarına yardımcı olacaktır. Bebeğin ebeveynlerin bakımına verdiği cevabı ebeveynin anlatmasına yardımcı olmak kadar, ebeveyn-bebek arasındaki güzel etkileşimi tanımak da sağlıklı bağları güçlendirir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I Aile ile işbirliği Gaz sancısı olan bebeğe ailenin yaklaşımı çocuğu rahatlatmaya yönelik olmalı, katı tutumlardan uzak durulmalıdır. Gaz sancılı bebeğin idaresinde birçok yaklaşım vardır. Nöbetler sırasında ailenin yaklaşımı çocuğu rahatlatmaya yönelik olmalı, katı tutumlardan uzak durulmalıdır. En etkili ve uygun hareket bebeğin kucağa alınıp sakinleştirilmesidir. Bebeğe banyo yaptırmak, otomatik salıncak, bebek arabası, arabayla dolaştırmak, karın masajı, sürekli monoton ses ya da müzik (mekanik ayarlı saat, radyo, beyaz gürültü albümü), emzik etkili yöntemlerdendir. Ebeveynler aşağıda listelenen hususlardan mümkün olduğunca hepsini denemelidirler. Çünkü her metot her çocuk için etkili olmayabilir. • Emzirirken çocuk mümkün olduğunca dik tutulmalı ve meme bebeğin burnunu tıkamadan ağzını tamamen kaplayacak şekilde verilmeli, • 15 dakikadan fazla emzirmemeli (çocuğun hava yutmasını engelleyecektir), • Emzirdikten sonra 15-20 dakika süreyle çocuk dik tutularak sırtı sıvazlanmalı, çocuğun gazı çıkarılmalıdır, • Ağrılar esnasında yatış pozisyonunu değiştirilmeli (Ağrı sırasında bebekler genellikle yüzükoyun yatmak ister), • Bebeğin doyup doymadığı araştırılmalı, • Nöbet süresince karnına sıcak uygulama yapılabilir, • Bebeğe ilaçla yardım (örn: sedatifler) edilebilir, • Aile endişeli olduğu için psikolojik destek verilir. • Bebeği aşırı uyarmamaya dikkat edilmelidir. Örneğin bebek uyandırıldığında sakinleşinceye kadar onunla konuşmamak daha sonra sakinleştirici tonlarda konuşmaya başlamak faydalı olabilir. • Bebek sıcak su şişesine, sıcak bir havluya veya sıcak bir yastığa yüzü koyun yatırılmalıdır. Sıcak su dolu şişe çok sıcak olduğunda bebekte yanıklar olabileceğinden dikkatli olmak gereklidir. Bebeğin cildi ileri yaştaki çocuklar ve erişkinler kadar sıcağı tolere edemez. Sıcak su şişesi iyi bir şekilde kapatılmalı ve bebeği onun üzerine yatırmadan önce bir havluyla sarılmalıdır. Bebeğin cildinin fazla ısınmaması için sık sık kontrol edilmelidir. • Bebeğin pozisyonu sık sık değiştirilmelidir. Bebek annenin kolunun üzerine yüzü koyun gelecek şekilde alınmalı ve ellerle karnına hafif basınç uygulanmalıdır (kolik taşıması). • Bebeğin karnına ve tüm vücuduna masaj yapılmalıdır. • Az az ve sık sık beslenmelidir (bebeği aşırı beslemeden de kaçınılmalıdır. Şişkin mide rahatsızlık vereceğinden midenin boşalmasına fırsat verilmelidir). Besleme sonrasında omuz pozisyonu kullanarak geğirtilmelidir. Beslemeden sonra dik tutulmalıdır. • Bebek beşikte veya salıncakta sallanmalıdır. • Bebeğe hafif müzik dinletilmelidir. Farklı müzik türleri denenmelidir. • Ortam değişikliği için bebek dışarı çıkartılmalıdır, arabaya bindirilmelidir. • Birer çay kaşığı rezene, anason kullanarak hazırlanmış ve sulandırılmış sıcak bir bitkisel çay denenebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I • • • • Tartışma Bir çay kaşığı şerbet verilebilir. Üst üste 3 saatten fazla gündüz uykusu engellenmelidir. Bütün ağlayan bebekler kucaklanmalıdır. Bebek anne sütü ile besleniyorsa annenin diyetinden inek sütü ve gaz yapacak diğer besinler çıkartılmalıdır. • Mama ile beslenen bebeğe, mama değişimi denenmelidir. Nöbetler şiddetli ise ve önlemlere rağmen geçmiyorsa bebeğe ilaç vererek bir hekime başvurulmalıdır. • Gaz sancısı olan bir bebeğe alternatif tedavi yaklaşımlarını tartışınız. • Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan “tartışma forumu” bölümünde paylaşabilirsiniz. Karın Ağrısı Karın ağrıları çoğu kez bir hastalığa bağlı değildir. Karın ağrısı çocukluk çağında çok sık karşılaşılan çok çeşitli nedenlerle birçok organlardan kaynaklanabilen bir belirtidir. Çocukları ve gençleri doktora getiren yakınmaların başında gelir. Karın ağrısı apandisit, ülser, idrar yolu enfeksiyonu gibi karın içi nedenlerle oluşabileceği gibi zatürre, bademcik gibi karın dışı hastalıklar ve kan kanseri, şeker hastalığı gibi sistemik hastalıklar sırasında da ortaya çıkabilir. Ayrıca organik nedeni olmayan fonksiyonel karın ağrısı da gözlenebilir. Çocuk büyüdükçe karın ağrılarının sebebi değişir. Önemsiz bir nedene bağlı olabilse bile, ağrının yeri, süresi, başlama şekli ve karakteri değerlendirilmelidir. Bu nedenleri şöyle sıralayabiliriz; • Psikolojik nedenler (okul öncesi, hassas, sinirli olan çocuklar, özgüven eksikliği, aile içi sorunlar, ekonomik kaygılar, psikososyal uyarılar vb.), • Üst solunum yolu enfeksiyonları, bademcik vb., • Apandisit ve diğer cerrahi karın (batın) hastalıkları, • İdrar yolu hastalıkları, parazitler. Karın ağrısının değerlendirilmesinde çocuğun ne kadar “hasta” gözüktüğü, yakınmanın ani ya da yakın zamanda başlaması (akut), yinelemesi (kronik) önemlidir. Elbette karın ağrılarının akut ve kronik olarak ikiye ayrılması tamamen teoriktir: aynı anda her ikisi de söz konusu olabilir ve bu nedenle dikkate alınmaları gerekir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8 Örnek Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I Karın ağrısı tipik olarak göbek etrafında ya da mide bölgesindedir. •Örneğin kör bağırsak enfeksiyonu (Apandisit) nedeniyle oluşan akut bir karın ağrısının nedeni olarak okul problemlerinin görülmesi gerekli ameliyat için çok geç kalmasına ve oldukça kötü bir sonuca neden olabilir. Karın ağrısına yol açan bazı hastalıkların belirli yaş ve cinste daha sık görülmesi önemli ip uçları sağlar. Akut karın ağrıları denildiğinde, genellikle karın bölgesinin belli bir yerinde aniden ortaya çıkan ağrılar anlaşılır. Şiddetli ve sürekli ağrılardır. Çocuklarda akut karın ağrısı karın dışı hastalıklara (zatürre, orta kulak iltihabı vs.) bağlı olabilir, ancak akut mide ve barsak iltihabı akut karın ağrısının en sık nedenidir. Kronik karın ağrısı genel olarak üç ay veya daha uzun bir zaman süren birbirinden ayrı olarak tekrarlayan en az üç ağrı atağı olarak tanımlanmaktadır. Başlangıç döneminde karın ağrısı ile yineleyen akut karın ağrısının ayrımı güçtür. Çocuğun öz geçmişi altta yatan bir sorun açısından ipucu verebilir. Hastanın yakınmalarının başladığı yaş, ağrının yeri, ağrının ne zaman ve nasıl başladığı, yeri ve özellikleri, süresi ve nereye yayıldığı, beslenme ile ilişkisi, şiddeti, zamanı ve sıklığı, kilo kaybı, ateş, kusma, ishal, dışkıda kan olması gibi belirtilerin olup olmadığı hastanın yakın zamanda bir travma ya da başka bir hastalık geçirip geçirmediği öğrenilmelidir. İnatçı bölgesel ağrı tıbbi nedenlerden çok cerrahi nedenleri akla getirir. Değerlendirmede çocuğun genel durumu ve eşlik eden diğer bulgularda dikkate alınmalıdır. Her çocuğun ağrıyı algılayışı ve ağrı toleransı kendine özgü olduğundan kronik karın ağrılarının değerlendirilmesinde güçlük çekilebilir. Dört-On altı yaş grubunda kronik karın ağrısı sık görülür. Bu kronik karın ağrılarının en sık karşılaşılan nedeni fonksiyonel yineleyen karın ağrısıdır. Bu tür karın ağrısı migren baş ağrılarına benzer şekilde tipik bir öykü ve tümüyle normal fizik muayene bulguları ile karakterizedir. Tanı koyduracak özel bir laboratuvar bulgusu yoktur. Ağrı tipik olarak göbek etrafında ya da mide bölgesindedir. Ağrı, yemeklerle ya da hareketle ilişkili değildir. Ağrının özellikleri çoğu kez iyi tanımlanamaz. Ender olarak uykudan uyandıracak şekilde olabilir. Her bir ağrı atağı 3 saatten kısa sürer çoğu kez sabah ya da akşam saatlerinde görülür. Yakın zamanda geçirilen hastalıklar, aşırı miktarda karbonhidrat alımı, ağrı ataklarını alevlendirebilir. Öykü, karın ağrısı atağına eşlik eden kilo, iştah, enerji düzeyindeki değişikler, kusma ya da ateş gibi diğer belirtiler dikkate alınarak yapılmalıdır. Ağrıyı rahatlatan veya arttıran faktörler gibi ağrının karakteri, süresi ,ciddiyeti, yerleşim ve niteliği de belirlenmelidir. Diğer olaylarla ilişkisi önemli olabilir; çocuğu uykudan uyandıran ağrı genellikle organik nedenlidir. Buna karşın okul zamanına yakın oluşan ağrı daha çok fonksiyoneldir. Hikâyenin önemli bir yönü de hastanın kişiliğini değerlendirmektir. Özellikle gergin, “kaygılı” olan veya “çok başarılı” Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I olarak tanımlanan çocuklar karın ağrısını stres bulgusu olarak yaşarlar. Kronik karın ağrısının stresle ilişkisi bilinmesine rağmen, ağrı gerçek olarak kabul edilmelidir. Öykü derinleştirildiğinde özgüven eksikliği, okul sorunları, aile içi sorunlar, ekonomik kaygılar gibi gerginlik yapan psikososyal uyarılar saptanabilir. Ağrı atakları arasında çocuk normaldir. Psikolojik olarak nitelendirip ağrının küçümsenmesi belirtileri artırır. Karın ağrısı olan çocukta öyküde ateş, zayıflama, uykudan uyandıran sırta omuza ya da bacaklara yayılan şiddetli ağrı, barsak alışkanlıklarında değişiklik, inatçı kusma ya da yutma güçlüğü, kanlı dışkılama, ailede barsak hastalığı saptanması organik nedenleri akla getirmelidir. Tedavi gerginlik yapan dış uyarıları ortadan kaldırmaya yönelik çevresel değişikliklere dayanır. İlgili Personelle İşbirliği Aile ile işbirliği • • • • Karnın ovulması ve çocukla ilgilenilmesi çocuğun rahatsızlığını azaltır. Üç saatten uzun süren her akut karın ağrısı acil durum olarak değerlendirilmeli ve bir doktora başvurulmalıdır. Kronik olduğu zannedilen ancak 3 saatin sonunda hâlâ geçmemiş olan karın ağrıları durumunda daha ciddi hastalıkların olup olmadığının ortaya çıkması için çocuk derhal bir doktora götürülmelidir. Böylelikle ağrıların derhal ameliyat veya ilaç tedavisi gerektiren bir hastalığın belirtisi olup olmadıkları kesinleşir. Eğer çocuğun doktor muayenesi sonrasında apandisit ya da diğer barsak hastalığı yoksa; Islak-sıcak uygulamalar çocuğun rahatsızlığını azaltır. KUSMA Mide içeriğinin ağızdan dışarı atılmasına kusma denir. Bebeklik ve erken çocukluk döneminde ve yenidoğanlarda en yaygın görülen semptomlardan biri kusmadır. Kusma, mide içeriğinin bir miktar güçle, bulantı ya da bulantı olmaksızın dışarı atılmasıdır. Akut başlangıçlı kusma sık görülen bir belirtidir. Bebeklerde ilk aylarda emzirmeden sonra görülen küçük miktardaki kusmalar genellikle çocuğun hava yutmasından ve gazının gerektiği gibi çıkarılmamasından ileri gelir. Beslendikten sonra midedeki gazı çıkarırken kusan bebeklerde hafif derecede inatçı kusmalar sık görülür. Bu durum bebeğin keyfini bozmayan, kilo alımının iyi olduğu, neden aramaya gereksinim olmayan normal bir süreçtir. Önemli bir kusmaya kilo kaybı ya da en azından tartı alma da azalma eşlik edecektir. Bebeklerde ve süt çocuklarında çok rastlanan, çeşitli sebeplerle oluşan bir belirtidir. Beslenmeye zarar vermeyen, sıvı kaybına neden olmayan kusmalar olduğu gibi, yüksek ateşle görülebilen kusmalar veya herhangi bir anomali dolayısıyla görülen kusmalar da olabilir. Ciddi kusmaların nedenleri araştırılmalı ve sıvı kaybı varsa düzeltilmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I Kusma sinir sistemi tarafından iletilen değişik uyarılara, karın ve solunum kaslarının koordineli cevaplarıyla oluşan oldukça karışık bir olaydır. Bir kusma atağındaki ilk evre bulantı hissidir. Bulantıyı her zaman kusma izlemez, fakat olursa süreçteki ikinci evre öğürmedir. Öğürme, solunum ve karın kaslarının artan kuvvetli hareketleriyle oluşur. Öğürme, kusma ile sonuçlanabilir veya sonuçlanmayabilir. Mide içeriğinin şiddetli bir şekilde yemek borusuna geri geçişine regürjitasyon denir. Regürjitasyon kusma için karakteristik kuvvetli kas kasılmaları olmaksızın gerçekleşir. Bulantı ve öğürme semptomları genellikle yoktur. Tipik olarak mide içeriğinin geri gelmesi çaba sarf etmeden ve ağrısız görülmekte, daha az strese neden olmaktadır. Normal süt çocukluğunda ara sıra oluşan mide içeriğinin geri gelmesi yaygın olduğundan ve çocuğun gelişimi ile sıklığı azaldığından patolojik değil, fizyolojik olarak kabul edilmesi daha uygundur. Üç aylıktan küçük bebeklerin çoğu bir hastalık olmadan yedikleri mamayı geri çıkarırlar. Birçok bebekte günde bir ya da daha fazla mide içeriğinin geri gelmesi olur. Normal kilo alımı devam ettiği sürece endişelenmeye gerek yoktur. Mide içeriğinin geri gelmesi genellikle 8. aya kadar kaybolur. Eğer tekrar eder ve buna gelişme geriliği eşlik ederse daha ileri inceleme gereklidir. Sıklığı arttığında patolojik hâle gelir. Kusma ile mide içeriğinin geri gelmesi arasındaki farkın bilinmesi ve anneye açıklanması önemlidir. Mide içeriğinin geri gelmesi güçlü değildir, bebek beslendikten hemen sonra ağzından az miktarda besin gelmesi durumudur. Yanlış beslenme ve beslenirken hava yutma, genellikle mide içeriğinin geri gelmesine neden olur. Kusan çocuğun öyküsünde ilk olarak problemin ciddiyeti değerlendirilmeli, başka bir deyişle hasta gerçekten kusuyor mu? Olaylar gerçekte mide içeriğinin geri gelmesi mi? Yoksa tükürmeyi mi tanımlıyor? belirlenmelidir. Sağlıklı görünen ve normal büyüyen bir bebekte mide içeriğinin geri gelmesi kusmaya göre daha olasıdır. Aksine ağızdan beklenmeyen bir kuvvetle çıkan (fışkırır tarzda kusma) klasik olarak mide girişindeki darlığa bağlıdır. Hastanın semptomlarının başlangıç yaşı da nedene yönelik ip ucu sağlanabilir. Doğumdan sonraki ilk bir kaç gün içindeki kusma mide-barsak sistemde tıkanıklığa yol açan lezyonlara bağlı gelişebilir. Erken bebeklik döneminde kusma metabolik hastalıklardan birine bağlı olabilir. Beraberinde ateş ve ishal olması akut mide ve barsak iltihabı tanısı düşündürür. Kendilerini besleyebilecek kadar büyük çocuklar kirlenmiş, uygunsuz hazırlanmış ya da saklanmış veya yenilmeyecek maddeleri yiyebilirler. Bu durumların herhangi birinde kusma olabilir. Hastalara kusma ile birlikte diğer semptomların birlikteliği de sorulmalıdır. Karın ağrısı ile kusmanın birlikteliği apendisit (Körbağırsağın apandis denen uzantısının iltihaplanması) veya barsak tıkanıklığı olasılığını düşündürür. Baş ağrısı ile kusmanın birlikteliği migren veya kafa içindeki lezyonlara bağlı olabilir. Ateş ve ishal, mide ve bağırsak iltihabını gösterebilir. Kusma içeriğinin tanımlanması da faydalı bilgiler sağlar. Kusmuğun safralı olması sıklıkla barsak tıkanıklığını gösterir. Kusmukta kan bulunması yemek borusu varisleri, gastrit veya ülsere bağlı olabilir. Çocuklarda, gerek mide-barsak sistemine Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I Kusulan materyalin rengi, kusmanın kaynağını ve nedenini belirlemede önemlidir. bağlı olan gerekse mide-barsak sistemine bağlı olmayan hastalıklarda kusma görülebilir. Kusmalar yaşa göre farklılıklar gösterebilir. Kusmanın sıklığı, beslenme zamanı ile ilişkisi, miktarı ve rengi, sorunun nedenini belirlemeye yardım eder. Küçük çocuklarda ve bebeklerde kusma, yanlış beslenme teknikleri, yeni başlanan besinler ya da belirli besinlere karşı alerji nedeniyle ortaya çıkabilir. Beslenme sırasında bebeğin hava yutması, çok hızlı beslenmesi ve gazının yeterince çıkarılmaması gibi uygun olmayan beslenme teknikleri de kusmaya yol açar. Ayrıca çok soğuk ya da katı besinler verilmesi bazı bebeklerde kusmaya neden olabilir. Bebeklik döneminde verilen mamanın çok yağlı ya da asitli olması, aşırı miktarda beslenme ve midenin aşırı gerginliği nedeniyle beslenmeden hemen sonra kusma gelişebilir. Çocukluk döneminde kusmanın genellikle enfeksiyon ya da psikolojik nedenlerle geliştiği belirlenmiştir. Kusma ve ishal, çeşitli enfeksiyon hastalıklarının, bir alerjene tepkinin, zehirli maddelerin sindiriminin ya da mide-barsak sistemine ilişkin tıkanıklıkların belirtisi olabilir. Bu nedenle çocukta sık kusma gözleniyorsa daha ileri değerlendirme yapılması gerekir. Tekrarlayan kusma aşırı sıvı kaybı (dehidratasyon) ve elektrolit dengesizliği ile sonuçlanır. Ayrıca çevresel streslere çocuklar kusma ile yanıt verebilirler. Kusmanın miktarı sıklıkla kaybedilen ve alınması gereken sıvı miktarı ve aşırı sıvı kaybının (dehidratasyonun) derecesi konusunda bilgi verir. Bu nedenle, kusulan materyalin rengi, kusmanın miktarı ölçülmeli ve kaydedilmelidir. İlgili Personelle İşbirliği Kurum personeli ile işbirliği Uzun süren kusmalar tehlikeli olabilecek su kayıplarına yol açabilir. Kusma çocuklarda sık görülmesine rağmen kusma ataklarının sıklığı bazı ailelerde endişe ve korkuya yol açmaktadır. Kusmanın öneminin vurgulanması gerekmektedir, çünkü kusma ciddi ve hayatı tehdit eden hastalıklardan birinin ana bulgusu olabilir. Kusmaya eşlik eden yüksek ateş, ishal, karın ağrısı, kanlı dışkı ve gelişme geriliği gibi bulgular kaydedilir. Kusma çocuk için yorucu bir olaydır. Onun için; • Kusma esnasında çocuğun yanından ayrılmamak gerekir. Çocuğun oturmasına yardım edilir, bebekler yan veya/yüzükoyun çevrilir, kustuktan sonra ağzı çalkalanır ve silinir, • Kusmuk toplanabilmişse ölçülür ve kaydedilir, • Gerekiyorsa çarşaf ve giysiler değiştirilir, • Temel sebep bulunup ortadan kaldırılır (sebebe göre tedaviye yön verilir). Kusmanın başlangıcı, sıklığı, şiddeti, verilen mamanın tipi, sindirilen besin miktarı, beslenme tekniği ve beslendikten sonra verilen pozisyon incelenir. Eğer sorun uygun olmayan beslenme tekniği ise doğru beslenme tekniği ebeveynlere öğretilir. Yetersiz ya da çok fazla miktarda mama veriliyorsa daha uygun miktar önerilir. Çocuk emzirilirken sütle birlikte bir parçada hava yutar. Yutulan hava çocuğun bir miktar kusmasına ve midesinde gaza dolayısıyla karın ağrısına sebep olabilir. Bu durumun önüne geçebilmek için ara sıra emzirmeyi kesmek ve Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I bebeğin gazını çıkarmak gerekir. Doyduktan sonra bebeğin gazını yeniden çıkarmak gerekir. Bunun için en az 5 dakika ayrılmalıdır. Gaz çıkarmak için en pratik yol bebeği yüzükoyun yatırıp veya göğsünüze dik olarak dayayıp sırtını sıvazlamaktır. Emzirme ve gaz çıkarma bittikten sonra da bebek sallanmadan yatırılmalıdır. Uzun süren kusmalar tehlikeli olabilecek sıvı kayıplarına yol açabilir. Ağız ve dilin kuru olması, gözlerin çökmesi, bıngıldağın çukurlaşması ve bebeğin uzun süre altını ıslatmaması su kaybının belirtileridir. Eğer kusma, çocuğun sıvıları tolere etme yeteneğini engellerse az miktarda ve sık sıvı verilir. Ebeveynlere sıvı miktarının yavaş ve aralıklı olarak artırılmasının önemi anlatılır. Çocuk az miktarda sıvı alır ve kusmazsa daha fazla sıvı verilebilir. Çocuklarda antiemetikler (bulantı giderici ilaçlar) nadiren gereklidir. Uzun süren, fışkırır tarzda, safra içerikli ve ateş, karın şişkinliği gibi bulguların eşlik ettiği kusmalarda ise neden belirlenerek uygun şekilde tedavi edilmelidir. Bu belirtiler fark edildiğinde çocuk doktoruna başvurulmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13 Özet Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I •Pamukçuk, candida albicans grubu mantarların oluşturduğu, ağız içinde, yanakta, yumuşak damakta ve dilde, beyaz süt pıhtısı gibi görünen ve en çok yenidoğanlarda olmak üzere süt çocuğu döneminde sık rastlanan bir enfeksiyondur. Anne memesinin ılık suyla temizlenip bebeğe verilmesi, memelerin temiz tutulması, biberon ve emziğin iyice kaynatılması, meme ve mamadan sonra bebeğe su içirilmesi pamukçuk oluşmaması için alınacak önlemlerdir. •Doğumu izleyen ilk aylarda yineleyen karın ağrılarının en sık karşılaşılan nedeni gaz sancısıdır. Gaz sancısı 15 gün – 3 ay arası bebeklerde özellikle akşamları ani başlayan en az 3 saat süren ve en az 3 hafta boyunca haftada 3 kereden sık tekrarlayan karın ağrısı ve ağlama nöbetleridir. Nöbetler sırasında ailenin yaklaşımı çocuğu rahatlatmaya yönelik olmalı, katı tutumlardan uzak durulmalıdır. •Karın ağrısı çocukluk çağında çok sık karşılaşılan çok çeşitli nedenlerle bir çok organlardan kaynaklanabilen bir belirtidir. Ağrının başlangıç zamanı, süresi ve başlatan herhangi bir olay ile ilişkisi, özellikle travma belirlenmelidir. •Üç ay veya daha uzun dönemde devam eden veya tekrarlayan karın ağrısı, kronik karın ağrısı olarak tanımlanır. Tanı ve tedavinin hızla sağlanmasını gerektiren akut karın ağrısının aksine, kronik karın ağrısı olan hastanın değerlendirilmesi sabır gerektirir ve tedavi çoğunlukla teselli etme ve endişe gidermekten oluşur. •Kusma çocuklarda sık görülmesine rağmen kusma ataklarının sıklığı bazı ailelerde endişe ve korkuya yol açmaktadır. Kusmanın öneminin vurgulanması gerekmektedir, çünkü kusma ciddi ve hayatı tehdit eden hastalıklardan birinin ana bulgusu olabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14 Ödev Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I •Kusması olan bir çocuğun ailesinden öğreneceğiniz ilk bilgi nedir? Öyküde neler araştırırsınız? Bu doğrultuda önerileriniz nedir? Cevabınızı 200 kelimeyi geçmeyecek şekilde belirtiniz. •Hazırladığınız ödevi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan “ödev” bölümüne yükleyebilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan “bölüm sonu testi” bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Yaşamın ilk aylarında bebeklerde en sık görülen mantar enfeksiyonu aşağıdakilerden hangisidir? a) Gaz sancısı b) İshal c) Pamukçuk d) Kabızlık e) Mide iltihabı 2. Aşağıda belirtilen Pamukçuk ile ilgili ifadelerden hangisi yanlıştır? a) Ağızdaki süt artığı temiz bir tülbent ile kolayca kaldırılır b) Yenidoğanlar genellikle bu etkeni doğum sırasında alır c) Candida Albicans asit ortamda ürer d) Uzun süreli antibiyotik alan bebeklerde pamukçuk görülmez e) Pamukçuk tedavi edilmezse mideye kadar ilerleyebilir 3. Aşağıdakilerden hangisi Pamukçuk oluşmaması için alınacak önlemler arasında değildir? a) Anne memesinin ılık suyla temizlenmesi b) Biberonun kaynatılması c) Başka çocuklara ait eşyaları ağzına götürmesi d) Çocuğun sert gıdalardan uzak tutulması e) Çocuğa mama verildikten sonra su içirilmesi 4. Gaz sancısındaki ağlamanın normal ağlamadan farkı nedir? a) Bebeğin gereksinimlerinin karşılanmasına rağmen ağlaması b) Bir kere ağlaması c) Uyku düzeninin bozulması d) Büyüme gelişmesinin bozulması e) Hiçbiri 5. Karın ağrısı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? a) Çocuk büyüdükçe karın ağrılarının sebebi değişir b) Her çocuğun ağrıyı algılayışı ve ağrı toleransı kendine özgüdür c) Karın ağrılarında tanı koydurtacak özel bir laboratuvar bulgusu yoktur d) Genellikle karın bölgesinin belli bir yerinde aniden ortaya çıkan ağrılara akut karın ağrıları denir e) Akut karın ağrılarının değerlendirilmesinde güçlük çekilebilir Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I 6. Kusması olan çocuğa yaklaşımda aşağıdaki uygulamalardan hangisi yapılmaz? a) Kusma esnasında çocuğun yanından ayrılmak gerekir b) Kusma esnasında bebekler yan veya/yüzükoyun çevrilir c) Kusmuk toplanabilmişse ölçülür ve kaydedilir d) Gerekiyorsa çarşaf ve giysiler değiştirilir e) Neden bulunup ortadan kaldırılır 7. Kusması olan çocuğa aşağıdaki uygulamalardan hangisi yapılmaz? a) Kusması olan çocuğa bol sıvı verilir b) Kusması olan çocuklarda bulantı önleyici ilaçlar kullanılır c) Doğru beslenme tekniği ebeveynlere öğretilir d) Çok fazla miktarda mama veriliyorsa daha uygun miktar önerilir e) Kusması olan bebeğin gazı çıkarıldıktan sonra bebek sallanmadan yatırılmalıdır 8. Aşağıdakilerden hangisi küçük çocuklarda ve bebeklerde kusma nedenleri arasında değildir? a) Beslenme sırasında bebeğin hava yutması b) Bebeğin çok yavaş beslenmesi c) Bebeğin gazının yeterince çıkarılmaması d) Bebeğin aşırı miktarda beslenmesi e) Mamanın çok yağlı ya da asitli olması 9. Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda kusmaya neden olmaz? a) Enfeksiyon b) Psikolojik nedenler c) Alerjik özellikler d) Aşırı soğuk besinler e) Apendisit 10. Gaz sancısında aşağıdaki uygulamalardan hangisi yapılmaz? a) Bebeğe hafif müzik dinletilmelidir b) Ortam değişikliği için bebek dışarı çıkartılmalıdır c) Bebeğe sıcak bir bitkisel çay denenmelidir d) Bebeğe şerbet verilmelidir e) Üst üste 3 saatten fazla gündüz uykusu engellenmemelidir. Cevap Anahtarı 1.C, 2.D, 3.C, 4.A, 5.E, 6.A, 7.B, 8.B, 9.D, 10.E Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17 Çocuklarda Sık Görülen Şikayetler ve İlgili Personelle İşbirliği - I YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Adal, E. (2003). Pediatri, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. Asımgil, A. (2007). Bebeğimi Büyütüyorum, 1. Baskı, İstanbul: Entegre Matbaacılık. Behrman, R. E. ve Kliegmen, R. M. (2001). Nelson Essentials of Pediatrics, 3. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. Cantez, T. (2003). Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. Çavuşoğlu, H. (2004). Çocuk Sağlığı Hemşireliği, 8. Baskı, Ankara: Sistem Ofset Basımevi. Dağoğlu, T., Görak, G. (2002). Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. Ekşi, A. (1999). Ben Hasta Değilim Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarının Psikososyal Yönü, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. Hasanoğlu, E., Düşünsel, R., Bideci, A. (2010). Temel Pediatri, Ankara: Ayrıntı Basımevi, Güneş Tıp Kitapevi. Karaca Çiftçi, E. (2005). “1-3 Aylık Bebeklerde Gaz Sancısı, Etkileyen Faktörler ve Annelerin Bu Konudaki Uygulamaları”, Atatürk Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Erzurum. Neyzi, O. ve Ertuğrul, T. (2002). Pediatri, 3. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. Seiler, T. (2007). Bebeklere Ve Çocuklara İlkyardım, İstanbul: Optimist Yayım Dağıtım. Tanyer, Ş. (2004). Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Hemşireliği, 6. Baskı, Konya: Dizgi Ofset Matbaacılık. Törüner, E. K., Büyükgönenç, L. (2012). Çocuk Sağlığı Temel Hemşirelik Yaklaşımları, Ankara: Gökçe Ofset, Göktuğ Yayıncılık. Ulukutlu, L. ve Aydın, A. (1991). Pediatri Ders Notları, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi. Yurdakök, M. (2003). Rudolph’s Fundamentals of Pediatrics, 3. Baskı, Ankara: Güneş Kitapevi. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18
© Copyright 2024 Paperzz
