ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ ÖN BİLGİ FORMU Doküman No İlk Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa No TOTM-FRM-388 01.04.2014 0 1/5 “Bu formda çocuğunuzun gelişim basamakları ve bu süreçteki karşılaşılabilecek problemler hakkında sizden bilgiler alınması amaçlanmaktadır. Verdiğiniz bilgiler değerlendirme sürecini hızlandırıp tanı doğrulaması ve tedavinin planlanması amacıyla kullanılacaktır. Verdiğiniz bilgiler tümüyle gizli tutulacaktır.” Çocuğun; Ad Soyad: Doğum tarihi: Başvuru tarihi: Adres: Anne; Baba; Ad Soyad: Ad Soyad: Meslek: Meslek: Telefon: Telefon: DOĞUM ÖNCESİ: Kaçıncı çocuğunuz:…………… Kaçıncı gebelik:………… Bir önceki gebeliğinizden bu gebeliğinize kadar geçen süre: ………… Kaçıncı gebelik:………… Gebelik yaşı:………… Gebelik süresince düşük tehdidi oldu mu?(Varsa nedeni):……… Gebelik oluşması için tedavi aldınız mı?(Aldıysanız tedavi türünü belirtiniz):………. …………………….. Gebelik esnasında yapılan testler : Planlı gebelikmi?: Kanama oldu mu?: Yüksek tansiyon var mı?: Şeker hastalığı var mı?: Sigara kullanımı var mı?: Evet: Evet: Evet: Evet: Evet: Hayır: Hayır: Hayır: Hayır: Hayır: Evet: Hayır: (Gebelik sırasında) Alkol kullanımı var mı?: (Gebelik sırasında) ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ ÖN BİLGİ FORMU DOĞUM: Zamanında doğdu mu?: Evet: Hayır: Doğum şekli: Normal: Sezeryan: Oksijensiz kalma oldu mu?: Evet: Hayır: Morarma oldumu?: Evet: Hayır: Doğarken ağlaması gecikti mi?: Evet: Hayır: Küvezde kaldı mı?: Evet: Hayır: Doğumda vakum-forseps kullanıldı mı?: Evet: Hayır: Makat gelişi: Normal: Sorunlu: Kordon dolanması oldu mu?: Evet: Hayır: Suyun erken gelimi oldumu?: Evet: Hayır: Doğum kilosu: …….. Doğum boyu:……… Doküman No İlk Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa No TOTM-FRM-388 01.04.2014 0 2/5 ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ ÖN BİLGİ FORMU Doküman No İlk Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa No DOĞUM SONRASI: Anne sütü aldı mı?: Aldıysa kac ay:……………. Evet: Hayır: Beslenme problemi oldu mu?: Evet: Hayır: Evet: Hayır: Evet: Hayır Hayır: Evet: Hayır: Açıklayınız:………………………. Uyku güçlükleri üçlükleri oldu mu?: Açıklayınız:…………………… Kıvrandırıcı tarzda karın ağrısı oldu mu?: (Gaz ve kolik) Olduysa ne kadar sürdü?:…………… …………… Açıklayınız………………… Herhangi bir sağlık problemi oldu mu?: Açıklayınız:………….. Uzun süreli bir ayrılık oldu mu?(Çocuğunuzla) (Çocuğunuzla) Evet: Evet ise kaç gün: Bakımı kolay bir bebek miydi?: Çok kolay Orta 1_______2_______3_______4_______5 Zor Kaç aylıkken oturdu?:………………….. ………………….. Kaç aylıkken emekledi?:………………… ………………… Kaç aylıkken yürüdü?:……………….. ……………….. İlk kelimelerini ne zaman söyledi?:…………………. söyledi?: İki kelimelik cümleleri ne zaman söyledi?:…………….. söyledi?: Tuvalet eğitimini ne zaman kazandı?:…………… kazandı?: Herhangi bir ameliyat oldu mu?:………….. ………….. Kullandığı ilaç var mı?:………….. Hayır: TOTM-FRM-388 01.04.2014 0 3/5 ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ ÖN BİLGİ FORMU Doküman No İlk Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa No TOTM-FRM-388 01.04.2014 0 4/5 Çocuğunuzun bu yaşına kadarki dönemde huy ve mizaç özelliklerini düşünürseniz aşağıdakilerden hangisi ne ölçüde mevcuttur? Genelde Bazen Nadir Mutlu Hırçın İlgisiz, kendi aleminde Uyanık, aktif Üzüntülü Kaygılı Tutturma nöbetleri Aşağıdaki konulardan hangilerinde çocuğunuz için sorun sayılabilecek durumlara ne ölçüde rastladınız? Genelde Bazen Nadir Konuşma Dikkatsizlik Aşırı hareketlilik Anneden ayrılma güçlükleri Uyku sorunları Yeme sorunları Tuvalet sorunları Anne Kaç kardeş : Kaçıncı çocuk: Psikiyatrik hastalık: Anne yaşıyor: Baba Kaç kardeş : Kaçıncı çocuk: Psikiyatrik hastalık: Baba yaşıyor: ________________________________________________________________________________________________ Anne baba birlikte: Anne baba bosanmış: Anne baba akraba: Akrabalık derecesi:………………………… Geniş aile : Çekirdek aile: Ailede psikiyatrik öykü:………………………………… Ailenin aylık geliri:…………………………………………. TEŞEKKÜRLER ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ ÖN BİLGİ FORMU BEBEK İZLEM FORMU Öykü: Oyun gözlemi: Psikometrik değerlendirme: Tanı: (0-3 Yaş tanı sınıflamasına göre) Tedavi planı: Doküman No İlk Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa No TOTM-FRM-388 01.04.2014 0 5/5