RENAL TRANSPLANTASYON VE VİRAL HEPATİTLER Doç. Dr. Yaşar Çolak İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji B.D. 12 Nisan 2014 Tx / HBV Tx / HCV Ülkemizde Viral Hepatit Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği Ulusal Hepatit Sıklığı Çalışması (TÜRKHEP 2010) Tx / HBV Tx / HCV Tx Öncesi Değerlendirme • HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgG bakılmalı! • HBsAg ve/veya Anti-HBc IgG (+), Anti-HBsAg (-) ise HBV-DNA bakılmalı! • HBsAg pozitif ise siroz açısından değerlendirilmeli. Tx / HBV Tx / HCV Tx Öncesi Değerlendirme HBsAg – Anti HBc IgG + İnaktif HBV Taşıyıcı Kronik HBV HBV Kompanse siroz Antiviral tedavi altında Renal Tx Tx / HBV Tx / HCV Tx Öncesi Değerlendirme HBV’ye sekonder dekompanse karaciğer sirozu Karaciğer + Böbrek Tx Tx / HBV Tx / HCV HBV & Böbrek • Membranöz glomerulonefrit • Membranoproliferatif glomerulonefrit • Poliarteritis nodoza Tx / HBV Tx / HCV HBsAg Seropositive Status and Survival After Renal Transplantation: Meta‐Analysis of Observational Studies Fabrizi, Meta-Analysis, American Journal of Transplantation 2005 Tx / HBV Tx / HCV Kaplan-Meier curves for graft survival (A), death-censored graft survival (B), and patient survival (C) in kidney transplant recipients with and without HBV acquired during the pretransplant period. Reddy P N, American Society of Nephrology 2011 n=1346 Tx / HBV Tx / HCV Proportion of kidney transplant recipients free from hepatic failure. Reddy P N, American Society of Nephrology 2011 Tx / HBV Tx / HCV HBV & Tedavi HBsAg HBV-DNA Profilaktik tedavi daha güvenilir ve- pratik! • Preemptif + • Proflaktik + + Tx / HBV Tx / HCV HBV & Antiviral seçimi Olumlu Yönler Lamivudin Ucuz, Güvenilir, Deneyim çok, SUT açısından sorun yok Olumsuz Yönler İlaç direnci Nefrotoksik, Pahalı Profilaktik: Lamivudin Yüksek viral yüklü kronik aktif hepatit: Telbivudin olumlu etki? İlaç direnci, rabdomiyoliz LamGFR’ye veya entekavir direnci: Tenofovir Adefovir Entekavir Nefrotoksik değil ve yüksek genetik bariyer Lam ile çapraz direnç Tenofovir İlaç direnci sıfır Gebelik kategorisi B Nefrotoksik! (Proksimal İnterferon tubulopati, hipofosfatemi!) Graft rejeksiyon riski! Tx / HBV Tx / HCV Tx / HBV Tx / HCV HBsAg (+) donör HBsAg (-) alıcı varsa • • Eğer donörde HBV-DNA negatif + • Alıcıda da AntiHBsAg pozitif ise + Preoperatif HBIG verilerek yapılabilir. Tx / HBV Tx / HCV HBV & Aşılama • SDBY olguları mutlaka HBV aşısı yönünden değerlendirilmeli. • Aşı cevabı SDBY olularında düşük (%90 vs %55) • Anti HBsAg > 10 IU/L yeterli kabul edilebilir • Aşı cevabını artırabilmek için – Deltoid kası içine uygulama – 0-1-6. ay yerine 0-1-2-6. ay uygulama – Çift doz uygulama – Diyaliz öncesi aşılama programı – Titre düşük ise rapel uygulama – Adjuvan (levamizol) uygulaması Buti M. Am J Nephrol 1992 DaRoza G. Am J Kidney Dis 2003 Tsouchnikas I. Clin Nephrol 2007 Tx / HBV Tx / HCV HCV & Genel Kavramlar • Anti-HCV: HCV ile karşılaşılmış! • HCV-RNA: Viral replikasyonun göstergesi. Tx / HBV Tx / HCV HD’in HCV-RNA Üzerine Etkisi • Hemodiyaliz sonrası ilk 48 saatte viral yük düşmekte – Diyaliz membranından absorbe edilmekte öncesi bakılmalı! – HCVHCV-RNA partikülleri HD parçalanmakta – Diyalizata kaçış – HD IFN-alfayı attırmakta Tx / HBV Tx / HCV HCV & Böbrek • Kriyoglobulinemi • Membranoproliferatif glomerulonefrit • Membranöz glomerulonefrit • Poliarteritis nodoza Tx / HBV Tx / HCV HD Olgularında HCV • 7 çalışmanın meta-analizi 100 • HCV (+) KBY mortalite RR 1.34 (95% CI: 1.13-1.59) • Tüm grupta en sık ölüm nedeni KVH Fabrizi 2007 Kümülatif sağkalım (%) HCV90 HCV+ 80 70 0 1 YIL 2 3 Tx / HBV Tx / HCV Renal Tx’li Olgularında HCV n=1674 Batty S, American Journal of Transplantation 2002 Tx / HBV Tx / HCV HCV(+) Renal tx olgularında Tüm nedenlere bağlı mortalite Graft kaybı riski Karaciğerl ilişkil ölüm n=6365 Fabrizi F, American Journal of Transplantation 2005, Meta-analysis Tx / HBV Tx / HCV HCV (+) donörden, HCV (+) alıcıya Donör HCV (+) ise en uygunu HCV-RNA (+) alıcıya bunu kullanmak! Karaciğe hastalığı riski Karaciğe hastalığKDIGO ı riski2008 Graft sürvisi Hasta sürvisi Widell A, Transplantation 1995 Oldach D, 14th Annual Meeting of the American Society of Transplant Physicians, 1995 Natov SN, Kidney Int 1995 Ali MK, Transplantation 1998 Mandal AK, Clin Transplant 2000 Pereira BJ, N Engl J Med 1992 Tx / HBV Tx / HCV HCV (+) donörden, HCV(-) alıcıya Karaciğer hastalığı riski • Ancak anti-HCV liden nakil yapılanlarla bekleme listesinde kalanlar kıyaslandığ nda nakil yapılanlarda sürvi daha iyi Pirsch JD, 14th Annual Meeting of the American Society of Transplant Physicians 1995 Abbott KC, Am J Transplant 2004 Mendez R, J Am Soc Nephrol 1995 Tx / HBV Tx / HCV İmmünsüpresyonun HCV’ye etkisi • HCV-RNA 1.8-30 kat artmakta! • Ancak bu artış ile ne karaciğerdeki histolojik değişikliklerle ne de transaminaz düzeyleri arasında bir korelasyon yok! (HBV’den farklı!) Roth D, J Am Soc Nephrol 2011 Tx / HBV Tx / HCV HCV & TEDAVİ • İnterferon alfa: İmmünmodülatör etkili; • Sitokin gen ekspresyonunda artış • Hücre yüzeyinde HLA antijen ekspresyonunda artış POTANSİYEL REJEKSİYON RİSKİ! • Sitotoksik T lenfosit, NK ve monosit fonksiyonlarında artış. • Ribavirin: Antiviral etkinlik Tx ÖNCESİ İFN TEDAVİSİNİ DENEYİN • KBY’deTxribavirin renal bozulmakta ve HD ile de SONRASI İFNklirensi KONTRENDİKE? (İstisnalar:1-) Akut karaciğer yetmezliği ribavirin metabolitleri uzaklaş ırılamamakta 2-) Fibrozan kolestatik hepatit • GFR<50 ml/saat ise ribavirin önerilmemekte! 3-) Graft veya hastanın hayatını tehtid eden HCV ilişkili vaskülit KDIGO 2008 & National Institutes of Health (NIH) Consensus Tx / HBV Tx / HCV Tx / HBV Tx / HCV KBY Olgularında HCV Tdavisi • GFR > 50 ml/dk ise PEG-IFN ve RBV • GFR 15-50 ml/dk PEG-IFN monoterapisi • GFR < 15 (HD hastası) standart IFN KDIGO 2008 Tx / HBV Tx / HCV KBY-Doz Modifikasyonu Kreatinin Klirensi Peg alfa-2a, μg/hafta Peg alfa-2b, μg/kg/hafta Ribavirin Gün 30-50 mL/dk 180 1.125 Alterne doz, 200 mg ve 400 mg gün aşırı 30 mL/dk altı 135 0.75 200 mg/gün Hemodiyaliz 135 0.75 200 mg/gün Telaprevir ve boseprevir için doz ayarlanmasına gerek yok Ghany MG, Hepatology. 2011 Tx / HBV Tx / HCV Tx / HBV 29 Tx / HCV Tx / HBV Tx / HCV HCV (+) Tx adayına yaklaşım Anti-HCV (+) Tx adayı HCV-RNA (-) HCV-RNA (+) Klinik olarak siroz yok Karaciğe fonksiyonları normal Karaciğe biyopsisinde fibroz Yok/hafif Orta İleri (siroz) Tx öncesi IFN ± düşük do rbv Antiviral Tedavi Opsiyonel Renal Tx 2007 American Society of Nephrology Klinik olarak siroz Karaciğe + renal tx Tx / HBV Tx / HCV SONUÇ HCV-RNA (+) RENAL Tx ADAYLARINDA TEDAVİYİ MUTLAKA DENEYİN Tx SONRASI HCV İLİŞKİLİ HAYATI TEHDİT EDEN DURUM OLMADIKÇA TEDAVİ VERMEYİN ! BEKLEYİN... Tx / HBV Tx / HCV HCV’DE DÜN, BUGÜN VE YARIN İFN’SUZ KOMBİNASYONLAR(GT1) Ribavirin İnterferon 1990 Telaprevir ve boceprevir İkili tedavi 2000 Pegylated İnterferon 2005 2010 2011 2012 İnterferonsuz kür ? 2013 2014 2015- IFN ile birlikte simeprevir ve sofosbuvir için onay İFN’SİZ İLK ONAY SOF + RBV (GT2/3 İÇİN) Tx / HBV Tx / HCV Tx-Naive GT1 Olgularında IFN’siz Tedavi Sonuçları AVIATOR[1]: ABT-450/RTV + ABT-333 + ABT-267 + RBV 12 wks SVR12/24 (%) 100 96 LONESTAR[2]: C-WORTHY 12-wk regimens[4]: AI443-014[3]: Daclatasvir + SOF/LDV FDC 8 wks Asunaprevir + SOF/LDV + RBV 8 wks BMS-791325 24 wks SOF/LDV FDC 12 wks for 12 wks 100 95 95 100 100 92 90 MK-5172 + MK-8742 20 mg + RBV MK-5172 + MK-8742 50 mg + RBV MK-5172 + MK-8742 50 mg 100 80 80 80 80 60 60 60 60 40 40 40 40 20 20 20 20 n= 0 79 80 0 20 21 19 0 77 1. Kowdley K, EASL 2013. Abstract. 2. Lawitz E, AASLD 2013. Abstract. 3. Everson GT, AASLD 2013. Abstract. 4. Lawitz E, AASLD 2013. Abstract. 0 96 25 100 89 27 13 Renal Tx ve Viral Hepatitler ÖZET (HBV) • Anti-HBc IgG bakılması unutulmamalı! • Hepatit olguları tx öncesi siroz açısından değerlendirilmeli! • Profilaktik/preemptif tedavi için mümkünse entekavir değilse lamivudin! • HBV (+) renal tx olgularında graft ve hasta sürvisinde azalma yok! • KBY olguları erken dönemde aşılanmalı (0-1-6 yerine 0-1-2-6. ay yapılabilir) Renal Tx ve Viral Hepatitler ÖZET (HCV) • Anti-HCV (+) her olgu hepatit C’li değildir! (HCV RNA ile değerlendirilmeli) • HCV-RNA düzeyi ile klinik arasında korelasyon yok! • HCV’li renal tx olgularında graft ve hasta sürvisinde azalma mevcut ! • Renal Tx adayı olgularda Tx öncesi HCV tedavisi (IFN± RBV) denenmeli! • Renal Tx sonrası RBV tek başına etkisiz, IFN’ da potansiyel rejeksiyon riski! • HCV’de yolun sonuna yaklaşıldı, ışık görüldü! Teşekkürler!
© Copyright 2024 Paperzz
