HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİNDE FİZYOTERAPİ UYGULAMALARI; KARDİOPULMONER REHABİLİTASYONUN YERİ VE ÖNEMİ Meral Boşnak Güçlü Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara ematopoetik kök hücre nakli (HKNH) yaşamı tehdit eden hematolojik, onkolojik, immünolojik ve herediter hastalığı olan hastaların yüksek oranda fayda gördüğü iyileştirici potansiyeli yüksek bir tedavi şeklidir (1). Nakil stratejileri ve destekleyici bakımdaki gelişmeler nakil sonrası sağkalımı artmıştır (2). Aynı zamanda hazırlama rejimleri, immünosupresyon, toksisite, enfeksiyonlar, Graft versus Host Hastalığı (GvHH) ve yatağa bağımlılığı içeren inaktiveye bağlı olarak gelişen akut ve kronik komplikasyonlar için önemli riskler de söz konusudur. Nakil sonrası her organda geç yan etkiler gelişebilir (3). H Hematopoetik kök hücre nakli sonrası oluşan pulmoner komplikasyonlar morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerindendir. Pulmoner geç yan etkiler hem hava yollarını hem de akciğer parankimini etkilemektedir. Pulmoner interstisyel fibrozis, bronşiolitis obliterans, bronşiolitis obliterans organize pnömoni ve idiyopatik pnömoni sendromu pulmoner geç yan etkiler arasında yer alır (4). Tüm beden ışınlaması, kemoterapi veya diğer ilaç tedavileri ve hipogonadizmin toksik etkileri sonucunda uzun dönem allojeneik HKHN kurtulanlarında kemik kaybı ve osteoporoz görülebilmektedir (5). Hematopoetik kök hücre nakli ve fizyoterapi ve rehabilitasyon gerekçeleri Akciğer fonksiyon anormallikleri Hematolojik bozuklukların tedavisinde kullanılan HKHN hastaların yarısından fazlasında akciğer hastalıklarına yol açmaktadır. Ayrıca yapılan çalışmalarda nakil olmuş hastalarda pnömoni, obstrüktif ve restriktif akciğer fonksiyon değişiklikleri, difüzyon kapasitesinde azalma ve kronik GvHH’yla ilişkili patolojik kökeni belli olmayan obstrüktif bronşiolit bildirilmiştir (6). 48 Egzersiz kapasitesinin azalması Hematolojik maliniteler pek çok vücut sistemi üzerinde olumsuz etki oluşturarak fiziksel fonksiyonu ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Hematolojik maliniteler kemoterapi, radyoterapi ve HKHN gibi vücut sistemleri üzerinde erken ve geç dönem yan etkisi olabilen yöntemler kullanılarak tedavi edilmektedirler. Nakil yapılan hastalarda kardiyopulmoner ve nöromusküler dekondüsyon, immün fonksiyon bozukluğu, beslenme bozuklukları, mobilite ve günlük yaşam aktivitelerinde bozukluklar, kognitif etkilenim ve dikkat bozuklukları görülebilmektedir. Propriosepsiyonda bozulma, azalmış otonomik tonus, nöromusküler zayıflık, trombositopeni ve/veya azalmış kemik mineral yoğunluğu ile kök hücre nakil hastalarına uygulanan yüksek riskli ilaç uygulamaları egzersiz kapasitesinin azalmasına sebep olmaktadır (7). Hematopoetik kök hücre nakli tedavi edici etkilerine karşın tedaviyle ilişkili birçok toksisiteyle ilişkili bulunmaktadır (8). Allojeneik HKHN önemli ölçüde fiziksel ve fonksiyonel kondüsyonsuzluk ile psikolojik bozukluklara neden olabilmektedir (9). Hazırlama rejimleri ve yan etkileri hastaların odalarında kalmalarına ve hatta yatağa bağımlı olmalarına sebep olmaktadır. Bu sebeple kas kütlesinde, kas kuvvetinde ve eklem hareketlerinde azalma gibi kas iskelet sistemi bozuklukları oluşmaktadır. Ayrıca respiratuar kas kuvvetinde azalma da fiziksel performansta bozulmayla ilişkili bulunmaktadır (10,11). Nakil sonrası dönemdeki kortikosteroidlerin alımı kuvvet ve motor fonksiyon kaybına neden olabilmektedir. Genellikle allojeneik nakil sonrası GvHH’nı önlemek veya tedavi etmek için kullanılan 8. ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ kortikosteroidler hem kas proteinlerini hızla azaltarak hem de protein sentezini inhibe ederek kas atrofisine yol açmaktadırlar (12). Hematopoetik kök hücre nakli sürecinde ilaç tedavisi ve nakille ilişkili hastaların karşılaştıkları tüm bu yan etkilere karşın hastalarda yoğun tıbbi ve kemik iliği ablasyon tedavisi sürdürülmeye devam edilir. Nakil sürecinin başlangıcında alıcıların birçoğu hastalığın kendisinden, önceki kanser tedavisinden, GvHH, immobilizasyon, enfeksiyon, steroide bağlı yan etkiler ve diğer nakil sekellerine bağlı olarak ortaya çıkabilen kümülatif bozukların sonucu olarak fonksiyonel kayıp gelişimi açısından yüksek risklidirler. Bu bozukluklar temelinde nakil sonrası dönemde hastaların fiziksel performanslarında limitasyonlar meydana gelmektedir (13). Tüm bu yan etkiler alıcıların HKHN’nin geri dönüş fazında fiziksel ve ruhsal yan etkiler yaşamalarına neden olmaktadır. Yorgunluk, kas zayıflığı ve günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma şeklinde görülen bu semptomlar fiziksel performansı düşürerek egzersiz kapasitesinin azalmasına neden olmaktadır (8). Solunum kas zayıflığı Allojeneik HKHN ile ilişkili akciğer hasarı akciğer parankimi, plevral boşluk ve havayollarını içerebilmektedir. Nakil sonrası gelişen pulmoner patolojilerin sebepleri çok faktörlü olup nakil öncesi tedavilerde ve hazırlama rejimlerinde kullanılan kemoterapi ve radyoterapinin toksisiteleri, GvHH ve diğer immün hasarları içerebilmektedir (1). Nakil adaylarının sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetinde, dominant el kavrama kuvvetinde ve fonksiyonel egzersiz kapasitesinde azalma olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla nakil sonrasında hastalarda gözlenen solunum ve iskelet kas zayıflığının nakil öncesi dönemden kaynaklanabileceği öne sürülmüştür (14). Hazırlama rejimleri ve immünosupresyon, toksisite, enfeksiyonlar, GvHH ve yatağa bağımlı olmayı da içeren hareketsizlik nakil sonrası akut ve kronik komplikasyonlar için önemli risk faktörleridir (10). Nakil günlük yaşam aktivitelerinin kısıtlanmasını gerektirebilir ve bazen hastalar nakil sonrası yatağa bağımlı veya sedanter olabilmektedir. Bu durum iskelet ve solunum kas kuvvetinde kayıplara neden olmaktadır. Bunlara ek olarak akciğer hacminde küçülmeyle sonuçlanan ventilasyon azalması, diyafragmatik harekette azalma ve havayollarında balgam tutulumu meydana gelebilmektedir (11). Kardeşten veya akraba dışı vericiden yapılan HKHN öncesi ve 6-8 Mart 2014, ANTALYA sonrasında yapılan değerlendirmelerde nakil sonrasında alıcılarda respiratuar kas kuvveti, iskelet kas kuvveti ve fonksiyonel egzersiz kapasitesinde önemli ölçüde azalma olduğu gösterilmiştir (11,14). Hematolojik malinitelerde egzersiz Nakil sonrası özel egzersizleri içeren kardiyopulmoner rehabilitasyonun amacı yan etkileri önlemek ve tedavi etmektir. Bu şekilde hastalar topluma karışarak günlük yaşam aktivitelerine ve işlerine dönebilmektedirler (15). Hematopoetik kök hücre alıcılarına uygulanan egzersiz eğitimi genellikle 3 başlık altında toplanmıştır: 1. Dirençli egzersiz eğitimi 2. Aerobik egzersiz eğitimi 3. Solunum kas eğitimi Dirençli egzersiz eğitimi Allojeneik HKHN alıcılarında sağlıklı kişilere göre nakil öncesi ve sonrası kas kuvvetlerinin daha zayıf olduğu bildirilmiştir. Aktif egzersiz, kuvvetlendirme egzersizi ve koşu bandında yürüyüşten oluşan egzersiz programının nakil olan hastalarda kas kuvvetini arttırdığı, fiziksel aktivite, yorgunluk ve yaşam kalitesi üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (16,17). Aerobik egzersiz eğitimi Aerobik egzersiz eğitimiyle;egzersiz kapasitesini artar ve algılanan yorgunluk düzeyi azalmaktadır. Böylece kanser ve kanser tedavisiyle ilişkili yorgunluk üzerinde önemli bir azalma sağlanabilmektedir (18). Solum kas eğitimi Alıcıların nakil öncesinde ve sonrasında periferik kas zayıflığının yanı sıra solunum kas zayıflığı problemi de yaşadığını gösteren çalışmalar vardır (14,19). Pulmoner komplikasyon gelişen HKH alıcılarına solunum kas kuvvetinin azalması pulmoner morbiditeye sebep olmaktadır (1). Literatürde hematolojik malinitelerde inspiratuar kas eğitiminin etkilerini araştıran çalışma yoktur. Konu ile ilgili Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Sağlık Bilimleri Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Ünitesinin işbirliği ile yüksek lisans tezi yapılmıştır. Bu tezin sonuçlarına göre; allojeneik hematopoetik kök hücre alıcılarında yapılan inspiratuar kas eğitimi, hastaların submaksimal ve maksimal egzersiz 49 kapasitesi ve inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetini arttırır, eforla dispne algılamasını azaltır ve depresyon şiddetini azaltır. İnspiratuar kas eğitimi allo-HKH alıcılarında güvenli ve etkili bir pulmoner rehabilitasyon yaklaşımıdır (20). Havayolu temizleme teknikleri Hematolojik malinitelerin tedavisi sürecinde herhangi bir aşamada gelişebilen pulmoner komplikasyonlar sonucu oluşan balgam temizliği için çeşitli havayolu temizleme tekniklerinden hastanın ihtiyacına göre seçilir ve kullanılır. Bu teknikler; Kaynaklar 1. Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM. Pulmonary complications of bone marrow transplantation. CHEST 1996; 109 (4): 1066–77. 2. Wingard JR, Vogelsang GB, Deeg HJ. Stem cell transplantation: supportive care and long-term complications. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2002; 422–44. 3. Roychowdhury M, Pambuccian SE, Aslan DL, Jessurun J, Rose AG, Manivel JC, et al. Pulmonary complications after bone marrow transplantation: an autopsy study from a large transplantation center. Arch Pathol Lab Med 2005; 129 (3): 366–71. 4. Tichelli A, Rovó A, Gratwohl A. Late pulmonary, cardiovascular, and renal complications after hematopoietic stem cell transplantation and recommended screening practices. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 125–33. 5. Petropoulou AD, Porcher R, Herr A-L, Devergie A, Brentano TF, Ribaud P, et al. Prospective assessment of bone turnover and clinical bone diseases after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. Transplantation 2010; 89 (11): 1354–61. 6. Serota FT, August CS, Koch PA, Fox W, D’Angio GJ. Pulmonary function in patients undergoing bone marrow transplantation. Med Pediatr Oncol 1984; 12 (2):137–43. 7. Paul KL. Rehabilitation and exercise considerations in hematologic malignancies. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90 (5): 88–94. 8. DeFor TE, Burns LJ, Gold E-MA, Weisdorf DJ. A randomized trial of the effect of a walking regimen on the functional status of 100 adult allogeneic donor hematopoietic cell transplant patients. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13 (8): 948–55.           Postüral drenaj ve pozisyonlama, Perküsyon, vibrasyon ve shaking Huffing, öksürme, zorlu ekspirasyon tekniği Manuel hiperinflasyon Aktif solunum teknikleri döngüsü Otojenik drenaj Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) terapi Yüksek frekanslı göğüs duvarı osilasyonu Mekanik in/eksuflasyon (öksürük makinası) Intrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV)  Egzersiz 11. Teasell R, Dittmer DK. Complications of immobilization and bed rest. Part 1: Musculoskeletal and cardiovascular complications. Can Fam Physician 1993; 39: 1440-2, 1445-6. 12. Salmasian H, Rohanizadegan M, Banihosseini S, Rahimi Darabad R, Rabbani-Anari M, Shakiba A, et al. Corticosteroid regimens for treatment of acute and chronic graft versus host disease (GvHD) after allogenic stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1 (2): 1–17. 13. Gillis TA, Donovan ES. Rehabilitation following bone marrow transplantation. Cancer 2001; 92 (4): 998–1007. 14. White AC, Terrin N, Miller KB, Ryan HF. Impaired respiratory and skeletal muscle strength in patients prior to hematopoietic stem-cell transplantation. Chest 2005; 128 (1): 145–52. 15. James MC. Physical therapy for patients after bone marrow transplantation. Phys Ther 1987; 67 (6): 946–52. 16. Mello M, Tanaka C, Dulley FL. Effects of an exercise program on muscle performance in patients undergoing allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2003; 32 (7): 723–8. 17. Hacker ED, Larson J, Kujath A, Peace D, Rondelli D, Gaston L. Strength training following hematopoietic stem cell transplantation. Cancer Nurs 2011; 34 (3):238-49. 18. Carlson LE, Smith D, Russell J, Fibich C, Whittaker T. Individualized exercise program for the treatment of severe fatigue in patients after allogeneic hematopoietic stem-cell transplant: a pilot study. Bone Marrow Transplant 2006; 37 (10): 945–54. 9. Andrykowski MA, Greiner CB, Altmaier EM, Burish TG, Antin JH, Gingrich R, et al. Quality of life following bone marrow transplantation: findings from a multicentre study. Br J Cancer 1995; 71 (6): 1322-9. 19. Kovalszki A, Schumaker GL, Klein A, Terrin N, White AC. Reduced respiratory and skeletal muscle strength in survivors of sibling or unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2008; 41 (11): 965–9. 10. Dimeo FC, Tilmann MH, Bertz H, Kanz L, Mertelsmann R, Keul J. Aerobic exercise in the rehabilitation of cancer patients after high dose chemotherapy and autologous peripheral stem cell transplantation. Cancer 1997; 79 (9): 1717–22. 20. Hematopoetik Kök Hücre Nakli Yapılan Hastalarda İnspiratuar Kas Eğitiminin nefes Darlığı Fonksiyonel Egersiz Kapasitesi ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkilerinin Araştırılması. Fzt. Gülşah BARĞI (Gazi Üniversitesi, Yüksek Lisans tezi 2013). 50 8. ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ