ġizofreni hastalarına verilen ruhsal eğitim ve telepsikiyatrik izlemenin hasta iĢlevselliği … 192 _____________________________________________________________________________________________________ AraĢtırma / Original article ġizofreni hastalarına verilen ruhsal eğitim ve telepsikiyatrik izlemenin hasta iĢlevselliği ve ilaç uyumuna etkisi Birgül ÖZKAN,1 Emine ERDEM,2 Saliha DEMĠREL ÖZSOY,3 Gökmen ZARARSIZ4 _____________________________________________________________________________________________________ ÖZET Giriş: Bu çalışma, şizofreni hastalarına klinikte verilen ruhsal eğitimin ve taburculuk sonrası yapılan düzenli telepsikiyatrik (telefonla) izlemenin hastaların sosyal işlevselliğine ve ilaç uyumuna olan etkisini belirlemek amacıyla randomize kontrollü deneysel çalışma olarak yapılmıştır. Yöntem: Bu çalışma 01 Temmuz 2010-31 Mayıs 2011 tarihleri arasında Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kayseri Ruh Sağlığı Merkezi’nde izlenen ve araştırma ölçütlerine uyan deney (s=32) ve kontrol grubunu (s=30) oluşturan 62 şizofreni hastası ile yapılmıştır. Hastalar için Hasta Tanıtıcı Özellikleri Anket Formları kullanılmıştır. Deney ve kontrol grubundaki hastalara eğitim öncesi, eğitim sonrası (taburculuğu sırasında) ve altı aylık telefon izlemesi sonrası Tıbbi Tedaviye Uyum Oranı ve Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçekleri uygulanmıştır. Deney grubundaki hastalara verilen ruhsal eğitimde ‘Şizofreni Hastalarına Yönelik El Kitabı’ kullanılmıştır. Taburculuk sonrası hastalar ile altı ay süresince her hafta düzenli ve ortalama 15 dakika süren telefon görüşmesi yapılmıştır. Telefon izlemesinde standart yarı yapılandırılmış yedi sorudan oluşan bir görüşme formu kullanılmıştır. Bulgular: Deney grubundaki hastaların eğitim sonrası ve telefon izlemesi sonrası tedaviye uyum ve sosyal işlevsellik puan ortalamalarının arttığı, eğitim öncesi ile eğitim sonrası ve telefon izlemesi sonrası puan ortalamaları arasındaki farkın önemli olduğu belirlenmiştir. Eğitim sonrası ve telefon izlemesi sonrası deney ve kontrol grubundaki hastaların tedaviye uyum ve sosyal işlevsellik puan ortalamaları arasındaki fark önemli bulunmuştur. Buna ek olarak, tedaviye uyum ve sosyal işlevsellik puan ortalamalarının grup ve zaman etkileşimi de anlamlı bulunmuştur. Sonuç: Bu sonuçlara göre, ruhsal eğitim ve telefon izlemesi ile yapılan telepsikiyatrik izlemenin hastaların tedaviye uyum ve sosyal işlevsellik düzeylerini artırdığı saptanmıştır. Şizofreni hastalarının ruhsal eğitim ve telepsikiyatrik izleme ile desteklenmesinin hasta üzerinde olumlu etkisinin olduğu ve evde hasta izlemesinde kullanılması önerilebilir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:192-9) Anahtar sözcükler: Ruhsal eğitim, sosyal işlevsellik, telepsikiyatri, izleme The effects of psychoeducation and telepsychiatric follow-up on social functioning and medication adherence in the patients with schizophrenia ABSTRACT Objective: This randomized-controlled experimental study was conducted to determine the effects of psychoeducation in the clinic and regular telepsychiatric follow-up (via telephone) after discharge on social functioning, drug adherence of patients with schziophrenia. Methods: This study was performed on totally 62 patients, assigned to st st experiment (n=32) and control (n=30) groups, from 1 July 2010 to 31 May 2011, being followed in Mental Health Center of Kayseri Training and Research Hospital and meeting research criteria. Patients’ characteristics _____________________________________________________________________________________________________ 1 Öğr.Gör.Dr., Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları HemĢireliği ABD, 2 Yrd.Doç.Dr., Çocuk Sağlığı ve Pediatri HemĢireliği ABD, Kayseri 3 Doç.Dr., Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD; 4 ArĢ.Gör., Biyoistatistik ABD, Kayseri YazıĢma adresi / Address for correspondence: Öğr.Gör.Dr. Birgül ÖZKAN, Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları HemĢireliği ABD, 38290 Talas/Kayseri, Türkiye E-mail: [email protected] GeliĢ tarihi: 22.09.2012, Kabul tarihi: 12.02.2013 doi: 10.5455/apd.35951 Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:192-9 Özkan ve ark. 193 _____________________________________________________________________________________________________ were recorded by a form. For the patients in experiment and control groups; before education, after education and after 6-months telephone follow-up Scales of Medication Adherence Rating, Social Functioning were applied. In the psychoeducation process, the patients in the experiment group were given ‘Manual of Information for Patients with Schziophrenia’ prepared by the researcher. After discharge, patients were interviewed by telephone for 6 months, every week regularly in average for 15 minutes. A standard, semi-structured interview form consisting of 7 questions were used for telephone follow-up. Results: For the patients in the experiment group, after physchoeducation and telephone follow-up, the mean scores for adherence to treatment and social functioning scores were increased, the differences between before and after education and after telephone follow-up were significant. Again, the differences between the mean scores of adherence to treatment and social functioning were significant after education and after telephone follow-up for the patients in both experiment and control groups. In addition, the group and time interaction of the mean scores for adherence to treatment and social functioning were significant. Conclusion: According to these results, the psychoeducation and telepsychiatric follow-up via telephone induced increases in adherence to treatment and social functioning for the patients. Supporting the patients with schizophrenia via psychoeducation and telepsychiatric follow-up had positive impact on these patients and these techniques are recommended to be used in patient follow-up at home. (Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:192-9) Key words: psychoeducation, social functioning, telepsychiatry, follow-up _____________________________________________________________________________________________________ GĠRĠġ için bu hastaların ve yakınlarının eğitim ve 6,11-13 izlenme gereksinimleri yüksektir. ġizofreni depreĢmenin oldukça fazla olduğu, 1 süreğen, ilerleyici bir bozukluktur. Tedavide kullanılan ilaçlar, hastanın biyolojik bozukluğu gidermeye, psikososyal giriĢimler hastanın 2-4 sosyal ve çevresel yetersizliğine yöneliktir. Yapılan çalıĢmalar, bu hastalara hem ilaç tedavisi, hem de ruhsal eğitim ve ruhsal uyumlandırmayı içeren tedavi yöntemlerinin birlikte uygulanmasını ve giriĢim sonuçlarının izlenmesinin hastanın sosyal iĢlevselliğini, ilaç uyum düzeyini artırması nedeniyle gerekli olduğunu 5,6 belirtmektedirler. Literatür incelendiğinde, toplumda Ģizofreni hastasına yönelik ruhsal uyumlandırmayı içeren hizmetlerin yetersiz olduğu, daha çok araĢtırma amacıyla yürütülen çalıĢmaların sonucunda toplumda sınırlı sayıda bu hizmetlerin verildiği 14,15 görülmektedir. Yine de, bazı toplumlarda etkili ve sürekliliği olan ve bu hastaların toplumla uyumlarını artıran giriĢimler de geliĢtirilmeye 16-18 çalıĢılmaktadır. Bu giriĢimlerden biri olan telepsikiyatrik hizmetlerin etkili bir yenilik olduğu, klinik bakımda, eğitimde ve araĢtırmada 11,16 kullanılabileceği belirtilmiĢtir. ġizofreni hastaları ve aileleri, taburculuk sonrası yaĢadığı toplumda hastalık yönetimine iliĢkin destek alamamakta ve tek baĢlarına kalmakta7 dırlar. ġizofreni hastasının hastalık, hastalık belirtileri ve ilaç uyumu gibi hastalığın yönetimi ile ilgili konularda eğitilmeleri ve evde izlem 2,3 yapılarak desteklenmeleri önemlidir. Sosyal iĢlevsellik çalıĢabilme, kiĢilerarası iliĢkileri sürdürebilme ve kendine bakabilme yetisi 1,2,8,9 olarak tanımlanmaktadır. AraĢtırma bulgularına bakıldığında sosyal iĢlevselliğin pozitif ve negatif belirtiler, duygudurum, sosyal davranıĢlar ve hastanın içinde yaĢadığı bütün çevresel 8,10 etkenlerden etkilendiği görülmektedir. Aile giriĢimi programlarının çoğu, biliĢsel davranıĢçı terapi tekniklerini ve ruhsal eğitimi içer9,11,12 mektedir. Psikoeğitim, ruhsal hastalığın tedavi ve bakımına iliĢkin bilgi vermeyi sağlayarak, hastalar ve bakım vericilerinde hastalık ile baĢ etme becerilerini geliĢtirmeyi amaçlamaktadır. YaĢadığı topluma uyumlarının sağlanması ve tekrarlayan hastane yatıĢlarının azaltılması Telepsikiyatri hizmetleri video konferans, email, web sayfası ve telefon gibi birçok yolla verilebilmektedir. Bu konuda yapılan çalıĢmaların ortak sonuçlarına bakıldığında, telefonla yapılan eğitim, danıĢmanlık ve izlemelerin, hastaların yineleyen yatıĢlarını ve hastanede kalıĢ sürelerini azalttığı ve ilaç uyum düzeylerini 19,20 artırdığı saptanmıĢtır. Yapılan çalıĢmalar, Ģizofreni hastası ve yakınlarına uygulanan telefon izlemesinin maliyetinin düĢük olduğunu, hastaların erken taburcu olduklarını ve bu hastaların topluma uyum düzeylerinin arttığını 18,21,22 göstermektedir. Ruh sağlığı hemĢireleri, ruh sağlığı hizmetlerinin etkin bir Ģekilde sürekliliğini sağlamak ve hemĢirelik bakımlarını sürdürmek için, telefonla izleme yöntemini 23 kullanabilirler. Türkiye’de, hastalara ruhsal eğitim ve telefon izlemelerinin birlikte yürütüldüğü çalıĢmaya rastlanmamıĢtır. Türkiye’de mevcut sağlık hizmetlerinde Ģizofreni hastalarının tedavi ve bakımları, önemli ölçüde hastaneye yatıĢlarında Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:192-9 194 ġizofreni hastalarına verilen ruhsal eğitim ve telepsikiyatrik izlemenin hasta iĢlevselliği … _____________________________________________________________________________________________________ YÖNTEM yapılmakta olup, hastanın taburculuğu ile beraber evde izlemeleri yapılamamaktadır. Ruhsal eğitim sonrası evde telefon izlemesi ile verilen destek ve danıĢmanlık, hastaların yalnız olmadıklarını hissetmesini, tedavi ve bakımın evde de sürdürüldüğünü düĢünmelerini sağlayabilir. Böylece hastaların hastalığın yönetimiyle ilgili sorunları azaltılarak ve ilaç uyumları artırılarak yineleyen hastane yatıĢları önlenebilir. Bu araĢtırma rastgele kontrollü (deney-kontrol gruplu olarak ön test-son test) deneysel çalıĢma olarak 01 Temmuz 2010-31 Mayıs 2011 tarihleri arasında yapılmıĢtır. ÇalıĢma için Kayseri 1 No’lu Etik Kurulu’ndan yazılı izin (11/01/2010 tarihli 2010/145 sayı no’lu) alınmıĢtır. AraĢtırma, Türkiye’de Sağlık Bakanlığı Kayseri Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi’ne bağlı Ruh Sağlığı Merkezi’nde (RSM) izlenen ve klinikte yatan Ģizofreni hastaları ile yapılmıĢtır. Deney grubuna 32 ve kontrol grubuna ise 30 hasta alınmıĢtır. Verilerin toplanmasından sonra, Bu araĢtırma, Ģizofreni hastalarına klinikte verylen ruhsal eğitim ve taburculuk sonrası düzenli telefon görüĢmesi ile yapılan telepsikiyatrik izlemenin hastaların sosyal iĢlevselliğine ve ilaç uyumlarına etkisini belirlemek amacıyla deneysel olarak yapılmıĢtır. Tablo 1. Deney ve kontrol grubu hastalarının tanıtıcı özellikleri __________________________________________________________________________________ Tanıtıcı özellikler Deney grubu (s=32) Kontrol grubu (s=30) Sayı % Sayı % Test p __________________________________________________________________________________ Cinsiyet Erkek Kadın YaĢ 18-24 yaĢ 26-35 yaĢ 36-45 yaĢ 46 yaĢ ve üzeri Eğitim durumu Ġlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Üniversite mezunu 16 16 50.0 50.0 15 15 2 0.272 2 0.199 2 0.181 2 0.681 2 0.167 χ =3.91 4 8 15 5 12.5 25.0 46.9 15.6 1 11 10 8 3.3 36.7 33.3 26.7 χ =4.65 23 3 4 2 71.9 9.4 12.5 6.2 15 7 3 5 50.0 23.3 10.0 16.7 χ =4.88 14 7 11 0 43.8 21.9 34.4 0.0 16 5 6 3 53.3 16.7 20.0 10.0 ÇalıĢma durumu ÇalıĢan Ev kadını ĠĢsiz Emekli Çiftçi 5 14 1 7 5 15.6 43.8 3.1 21.9 15.6 2 18 1 6 3 6.7 60.0 3.3 20.0 10.0 YaĢ ortalaması Hastalık süresi Ġlaç kullanma süresi 0.600 50.0 50.0 Medeni durum Evli BoĢanmıĢ Hiç evlenmemiĢ Dul Hastanede yatıĢ sayısı 1-2 kez 3-4 kez 5 kez ve üzeri Toplam 2 χ =1.00 χ =2.30 χ =7.81 5 16 11 32 15.7 50.0 34.3 100.0 4 12 14 30 13.6 37.7 46.7 100.0 Ort.±SS Ort.±SS Test p 37.93±8.06 11.01±7.06 10.15±6.82 38.50±9.67 8.66±5.47 8.33±4.72 t=1.18 t=1.78 t=1.19 0.222 0.081 0.238 __________________________________________________________________________________ Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:192-9 Özkan ve ark. 195 _____________________________________________________________________________________________________ araĢtırmada kullanılan ölçeklerin güç değerlendirmesinde (power analiz) tüm sonuçlarda α=0.05, gücü %100 olarak bulunmuĢtur. Deney ve kontrol grubundaki hastalar yaĢ, cinsiyet, eğitim durumu kriterleri benzer Ģekilde seçilmiĢ ve aralarında önemli bir fark bulunmamıĢtır (p>0.05) (Tablo 1). Deney ve kontrol grubuna alınan hasta seçim ölçütleri: - On sekiz yaĢ ve üstünde olmak, - Hastaneye son yatıĢında elektro-konvulsif tedavi (EKT) yapılmamıĢ olmak, - Sadece ilaç tedavisi almak, - En az ilkokul mezunu olmaktı. AraĢtırmada iki gruptaki hastalara da, tanıtıcı özellikleri içeren anket formu, Sosyal ĠĢlevsellik Ölçeği (SĠÖ/SFS-The Social Functioning Scale), Tıbbi Tedaviye Uyum Oranı Ölçeği (MARS-Medication Adherence Rating Scale) uygulanmıĢtır. Hasta tanıtıcı özellikleri formu Bu formda, hastaların tanıtıcı özelliklerini içeren altı ve hastalık öyküsüne iliĢkin bilgileri içeren altı soru yer almaktadır. Bu form eğitim öncesi uygulanmıĢtır. Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ/SFS-The Social Functioning Scale): Birchwood ve arkadaĢları tarafından geliĢtirilen ölçeğin Türkiye’deki geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması Erakay 10 tarafından yapılmıĢtır. ġizofreni hastalarının sosyal iĢlevselliğini ve hastada zaman içinde ortaya çıkan değiĢimleri değerlendirmek amacı ile kullanılan ölçek, günlük iĢlevler konusunda ayrıntılı bilgi sağlamaktadır. Ölçek hastayla birlikte yaĢayan bir aile bireyine sorularak araĢtırmacı tarafından doldurulmuĢtur. ÇalıĢmamızda, ölçeğin Cronbach’s alfa katsayısı 0.79 olarak bulunmuĢtur. Her alt ölçekten alınan puanların yüksek olması, iĢlevsellikte olumluya doğru gidiĢin olduğunu göstermektedir. Tıbbi Tedaviye Uyum Oranı Ölçeği (MARSMedication Adherence Rating Scale): Thompson tarafından geliĢtirilen ve Türkiye’de 24 geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması Koç tarafından yapılan Tıbbi Tedaviye Uyum Oranı Ölçeği psikiyatrik hastalarda tedaviye katılımı ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Ölçekte evet-hayır Ģeklinde yanıt verilecek olan 10 soru vardır. Ölçekten alınan puanların yüksek olması uyum düzeyinin yüksek, düĢük olması ise uyum düzeyinin düĢük olduğu Ģeklinde yorumlanmaktadır. Ölçeğin Türkiye için geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢmasında Cronbach alfa katsayısı 0.92 ola- 24 rak bulunmuĢtur. AraĢtırmamızda, ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0.71 olarak bulunmuĢtur. Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (PBDÖ/SAPS): Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği, Ģizofreninin pozitif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve Ģiddet değiĢimini ölçmek amacıyla Andreasen tarafından geliĢtirilmiĢ olup, ülkemiz için geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması Erkoç ve 25 arkadaĢları tarafından yapılmıĢtır. Ölçek dört alt ölçek ve 34 madde içermektedir. Toplam puan 0-170 arasında değiĢmektedir. ÇalıĢmamızda, ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0.99 olarak bulunmuĢtur. Bu form eğitim öncesi belirti Ģiddetini belirlemek amacıyla uygulanmıĢtır. Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (NBDÖ/SANS): Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği, Ģizofreninin negatif belirtilerinin düzeyini, dağılımını ve Ģiddet değiĢimini ölçmek amacıyla Andreasen tarafından geliĢtirilen ve Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması 26 Erkoç ve arkadaĢları tarafından yapılmıĢtır. Toplam puan 0-125 arasında değiĢmektedir. ÇalıĢmamızda, ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0.98 olarak bulunmuĢtur. Bu form eğitim öncesi belirti Ģiddetini belirlemek amacıyla uygulanmıĢtır. Deney grubundaki hastalara klinikte yattığı dönemde ruhsal eğitim yapılmıĢtır. Ruhsal eğitim, araĢtırmacılar tarafından oluĢturulmuĢ olan ġizofreni Hastalarına Yönelik El Kitabı’na göre 7-8 oturum Ģeklinde yapılmıĢtır. Her oturum ortalama 25-30 dakika sürmüĢtür. Bu aĢamada kontrol grubundaki hastalara hiçbir giriĢim yapılmamıĢtır (Tablo 2). Taburculuk sonrasında, deney grubundaki hastalara altı ay süre ile standart gün ve saatlerde ortalama 15 dakika süren haftalık telefon izlemi yapılmıĢtır. Telefon izlemeleri ruhsal eğitimin tekrarı, danıĢmanlık ve hastaların karĢılaĢtığı güçlüklere yönelik olmuĢtur. ÇalıĢmada hastaların telepsikiyatrik izlemeleri ġizofreni Hastaları için Telefon Ġzlem Formu ile yapılmıĢtır. Bu form araĢtırmacı tarafından oluĢturulmuĢtur . Deney ve kontrol grubundaki hastalar klinikte yatarken, taburcu olurken ve altı aylık telefon izlemesi sonrasında SĠÖ, MARS yüz yüze görüĢülerek araĢtırmacı tarafından doldurulmuĢtur. Deney ve kontrol grubundaki hastalardan alınan 2 verilerin analizinde χ önemlilik testi ve Student’s t testi, tekrarlı ölçümlerde iki yönlü varyans analizi kullanılmıĢtır. Varyans analizleri Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:192-9 196 ġizofreni hastalarına verilen ruhsal eğitim ve telepsikiyatrik izlemenin hasta iĢlevselliği … _____________________________________________________________________________________________________ sonucu anlamlı bulunan değiĢkenlerde, bu anlamlılığın hangi gruplar arasındaki farklılıktan kaynaklandığını belirlemek üzere Bonferroni ve LSD testleri kullanıldı. Verilerin analizi IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM SPSS Inc, Chicago, ILL, USA) paket programı ile değerlendirilmiĢ olup p<0.05 anlamlılık düzeyi kabul edildi. BULGULAR Tablo 3’te deney ve kontrol grubu hastalarının psikoeğitim ve telefon izlemesi sonrası sosyal iĢlevsellik genel ve alt ölçek puan ortalamaları yer almaktadır. Tablo 3. Deney ve kontrol grubu hastalarının eğitim öncesi, eğitim sonrası ve izlem sonrası Sosyal ĠĢlevsellik Ölçeği puan ortalamalarının karĢılaĢtırılması _____________________________________________________________________________________________________ Sosyal ĠĢlevsellik Ölçeği Alt Grupları BoĢ zamanı Bağımsızlık Bağımsızlık ĠĢ-meslek Sosyal değerlendirme düzeyi düzeyi iĢlevsellik yetkinlik performans genel puanı Gruplar/Zaman Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS _____________________________________________________________________________________________________ Sosyal uğraĢı KiĢilerarası iĢlevsellik Deney Eğitim öncesi 4.03±130 a Eğitim sonrası 5.53±1.98b Ġzleme sonrası 4.78±1.26b 0.62±1.28a 2.43±0.87b 4.37±1.58c 8.84±6.16a 26.93±5.22b 21.75±4.43c 20.40±6.49a 29.15±4.53b 27.21±4.75b 23.59±7.02a 19.96±5.42a 25.21±6.58c 0.25±0.43a 0.87±0.90b 0.93±1.74b 57.75±17.85a 84.90±10.34b 84.28±10.2b Kontrol Eğitim öncesi 3.86±1.13a Eğitim sonrası 1.06±0.98b Ġzleme sonrası 0.30±0.53c 0.63±1.29a 0.83±0.74a 0.80±0.80a 8.56±6.25a 8.10±2.9a 5.96±2.5c 20.90±6.46a 6.80±2.55b 6.63±1.82b 23.90±7.15a 8.00±5.34a 6.70±1.78a 0.30±0.46a 0.26±0.58a 0.40±0.56a 58.16±17.84a 25.06±7.23b 20.80±4.09c F 59.34 49.67 429.41 F 31.37 71.01 1334.16 F 18.16 145.21 388.02 Test Zaman Zaman+grup Grup F 44.04 103.43 1251.16 F 42.52 62.12 173.25 F 5.07 2.82 52.35 F 47.72 165.94 3646.70 p p* <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 p+ <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.043 >0.055 p# <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 >0.085 <0.001 ____________________________________________________________________________________________________ p*=gruplararası, p+=ölçümler/zamanlar arası, p#=grup ve zaman etkileĢimi Deney ve kontrol grubunun kendi içindeki çoklu karĢılaĢtırma sonuçları alfabetik üst simgeler ile gösterilmiĢtir; aynı harfler ölçüm zamanları arasında istatistiksel olarak farkın anlamlı olmadığını, farklı harfler ise bu gruplar arası farkın anlamlı olduğunu ifade etmektedir. Sosyal iĢlevsellik genel puan ortalamalarına göre deney ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmuĢtur (p<0.001) (Tablo 3). Deney grubundaki hastaların soysal iĢlevsellik puan ortalamaları eğitim öncesi kontrol grubundan biraz düĢükken, eğitimden sonra ve izleme sonrası anlamlı düzeyde yüksek bulunmuĢ olup kontrol grubundaki hastaların ise sosyal iĢlevsellik genel puan ortalamalarının üç ölçümde de giderek düĢtüğü saptanmıĢtır. Ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuĢtur (p<0.001) (Tablo 3). Bu farkın nereden kaynaklandığını anlamak için yapılan Bonferroni post-hoc testinde farkın, deney grubunda eğitim öncesi ile eğitim sonrası (taburculuğunda) ve eğitim oncesi ile izleme sonrasından kaynaklandığı, kontrol grubunda ise tüm ölçümler arasındaki farktan kaynakladığı saptanmıĢtır (p<0.05). Sosyal iĢlevsellik genel puan ortalamalarının grup ve Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:192-9 zaman etkileĢimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0.001) (Tablo 3). Deney grubu ile kontrol grubunun kiĢilerarası iĢlevsellik, bağımsızlık düzeyi yetkinlik, bağımsızlık düzeyi performans ve iĢ-meslek alt ölçek puan ortalamaları arasındaki farkın önemli olduğu belirlenmiĢtir (p<0.001) (Tablo 3). Deney grubundaki hastaların sosyal uğraĢı ve boĢ zamanı değerlendirme alt ölçek puan ortalamaları eğitim öncesi kontrol grubundan biraz yüksekken, eğitimden sonra ve izleme sonrası anlamlı düzeyde yüksek bulunmuĢ ve deney grubu ile kontrol grubunun sosyal uğraĢı ve boĢ zamanı değerlendirme alt ölçek puan ortalamaları arasındaki farkın önemli olduğu saptanmıĢtır (p<0.001) (Tablo 3). Deney ve kontrol grubu hastalarının psikoeğitim öncesi, sonrası ve telefon izlemesi sonrası MARS genel puan ortalamaları Tablo 4’te görül- Özkan ve ark. 197 _____________________________________________________________________________________________________ mektedir. MARS genel puan ortalamalarına göre deney ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmuĢtur (p<0.001). Ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuĢtur (p<0.001) (Tablo 4). Bu farkın nereden kaynaklandığını anlamak için yapılan Bonferroni post-hoc testinden farkın deney grubunda eğitim öncesi ile eğitim sonrası (taburculuğunda) ve eğitim öncesi ile izlem sonrasından kaynaklandığı saptanmıĢ olup (p<0.05), kontrol grubunda ise hiçbir ölçüm arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıĢtır. MARS genel puan ortalamalarının grup ve zaman etkileĢimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0.001) (Tablo 4). TARTIġMA Tedavide antipsikotik ilaçların kullanılmasının yanı sıra, hasta ve ailesini destekleyici programların da tedavi ve bakımda yer alması 8,24,27-29 hastanın uyumunu artırabilir. Bu amaçla psikoeğitim ve hastanın evde izlemini kolaylaĢtıran destekleyici programlar (destek grupları, 3,4,11 telepsikiyatri gibi) kullanılabilir. ġizofrenide ilaç uyumsuzluklarının paralelinde negatif ve pozitif belirtilerin artması ile sosyal iĢlevlerde de bozulmaların ciddi boyutta olduğu 9,24,28,30 bilinmektedir. Özellikle hastaların tek baĢlarına bırakılması, tek tip tedavi protocollerinin kullanılması ve yeterince izlemenin yapılmaması Ģizofrenide sosyal iĢlevselliği olumsuz etkilemektedir. Bazı çalıĢmalarda evli ve iĢ sahibi olma durumunun, Ģizofrenide sosyal iĢlevselliği artırdığı ve olumlu etkilediği saptan8,10 mıĢtır. Son yıllarda Ģizofreni hastalarının sosyal iĢlevselliklerini artırmaya yönelik çalıĢmaların baĢında psikososyal beceri eğitimleri, aile ve hasta psikoeğitimleri, iĢ-meslek edindirme programları, olgu yönetimi ve telepsikiyatrik 9,10,27,28,31-35 izleme yöntemleri gelmektedir. Psikoeğitim ile telepiskiyatrik izlemenin (telefonla) kullanıldığı bu çalıĢmada, deney grubu ile kontrol grubunun kiĢilerarası iĢlevsellik, bağımsızlık düzeyi yetkinlik, bağımsızlık düzeyi performans ve iĢ-meslek alt ölçek ve sosyal iĢlevsellik genel puan ortalamaları arasındaki farkın önemli olduğu belirlenmiĢtir (p<0.001) (Tablo 3). Deney grubundaki hastaların sosyal uğraĢı ve boĢ zamanı değerlendirme alt ölçek puan ortalamaları eğitim öncesi kontrol grubundan biraz yüksekken, eğitimden sonra ve izleme sonrası anlamlı derecede yüksek bulunmuĢ ve deney grubu ile kontrol grubunun sosyal uğraĢı ve boĢ zamanı değerlendirme alt ölçek puan ortalamaları arasındaki farkın önemli olduğu saptanmıĢtır (p<0.001) (Tablo 3). Deney grubundaki hastaların eğitim sonrası ve izleme sonrası sosyal iĢlevsellik genel puan ortalamalarının eğitim öncesine göre önemli ölçüde arttığı, fakat kontrol grubundaki hastaların çalıĢmanın basinda deney grubuna yakın olan sosyal iĢlevsellik genel puan ortalamalarının çalıĢmanın ilerleyen aĢamalarında önemli ölçüde azaldığı belirlenmiĢtir. Sosyal iĢlevselliği bozulan Ģizofreni hastalarında yineleyen hastane yatıĢlarının arttığı 32-35 bilinen bir gerçektir. Bu nedenle Ģizofrenide sosyal iĢlevselliğin geliĢtirilmesini sağlayacak giriĢim programlarının geliĢtirilmesine ve uygulanmasına gereksinim bulunmaktadır. Ruhsal eğitim içerikli aile giriĢimleri, psikososyal beceriler, problem odaklı aile giriĢimi ve klinik temelli davranıĢsal aile giriĢimi ve psikiyatrik uyumlandırma yönelimli gündüz hastane uygulaması gibi uygulamaların yapıldığı araĢtırmalarda, bu uygulamaların hastaların ilaç uyumunda önemli 3,4,12,33,35-38 rollere sahip olduğu bulunmuĢtur. 19 Hayler ve arkadaĢları yaptıkları çalıĢmada, hastaların görev veya iĢlerini sürdürebilmeleri konusunda telefon ile yürütülen liderlik eğitiminin Ģizofreni hastalarının sosyal iĢlevsellikleri üzerine etkisinin önemli olduğunu belirlemiĢtir. 16 Bebee, hastaları yaĢadıkları toplumda izlemek amacıyla 48 Ģizofreni hastası ile yaptığı çalıĢmada, deney grubundaki hastalara yarı yapılandırılmıĢ sorulardan oluĢan telefon giriĢimi formunu kullanarak üç ay süre ile haftalık izlemeler yapmıĢ ve izleme sonrasında hastaların ilaç uyumlarının arttığını, klinik belirtilerinin azaldığını ve relapsların görülme sürelerinin uzadığını saptamıĢtır. Bu çalıĢmada, deney grubundaki hastalara ilaç tedavisinin yanı sıra, ruhsal eğitim ve telefon izlemesi yapılmıĢtır. ÇalıĢmada hastaların tedaviye uyum düzeyleri MARS ile değerlendirilmiĢtir. ÇalıĢmamızda deney grubundaki hastaların MARS genel puan ortalamaları eğitim öncesi kontrol grubundan daha düĢükken, eğitim sonrası artmıĢ ve izleme sonrası da puanlardaki yükseklik değiĢmeden sürmüĢ ve deney grubu ile kontrol grubunun MARS genel puan ortalamaları arasındaki farkın önemli olduğu belirlenmiĢtir (p<0.001) (Tablo 4). Deney grubundaki hastaların eğitim öncesine göre artan eğitim sonrası MARS genel puan ortalamalarının izlem sonrası aynı kaldığı, kontrol grubundaki hastaların eğitim öncesi, eğitim sonrası ve izleme sonrası MARS genel puan ortalamalarında değiĢim olmadığı görülmektedir. ġizofreni hasAnadolu Psikiyatri Derg 2013;14:192-9 198 ġizofreni hastalarına verilen ruhsal eğitim ve telepsikiyatrik izlemenin hasta iĢlevselliği … _____________________________________________________________________________________________________ Tablo 4. Ġki grubun eğitim öncesi, eğitim sonrası ve izleme sonrası MARS Ölçeği puan ortalamaları _____________________________________________ Gruplar/zaman MARS genel puanı Ort.±SS 0.56±1.58 b 7.62±1.15 b 7.62±2.07 Kontrol Eğitim öncesi Eğitim sonrası Ġzleme sonrası 2.00±1.23 a 2.10±0.75 a 2.10±0.75 Test hastaların ilaç uyum düzeylerini artırdığı belirtilmektedir. Bu sonuçlar çalıĢmamızın bulgularını desteklemektedir. AraĢtırmanın sınırlılıkları _____________________________________________ Deney Eğitim öncesi Eğitim sonrası Ġzleme sonrası 20,37 a a ġizofreni hastalarına araĢtırmaya baĢlamadan önce planlanan ruhsal eğitim standart olarak altı oturum ve 20 dakika Ģeklinde iken, hastaların bireysel özellikleri, anlama düzeylerindeki farklılıklardan ve önceki oturumlara iliĢkin sorulan sorulara iliĢkin tartıĢmalar nedeniyle psikoeğitim uygulamasının oturum sayısı ve süresinde farklılıklar oluĢmuĢtur (Tablo 2). F Zaman Zaman+grup Grup 180.140 170.221 229.726 p* p+ p# p <0.001 <0.001 <0.001 SONUÇ VE ÖNERĠLER _____________________________________________ p*=gruplararası, p+=ölçümler/zamanlar arası, p#=grup ve zaman etkileĢimi Deney ve kontrol grubunun kendi içindeki çoklu karĢılaĢtırma sonuçları alfabetik üst simgeler ile gösterilmiĢtir; aynı harfler ölçüm zamanları arasında istatistiksel olarak farkın anlamlı olmadığını, farklı harfler ise bu gruplar arası farkın anlamlı olduğunu ifade etmektedir. taları ile yapılan ruhsal eğitim ve telepsikiyatrik izleme iliĢkin çalıĢmalarda, ruhsal eğitimin, 2,3,9,13,32,33,36 6,11,16,18telefonla yapılan izlemenin ġizofreni hasta ve ailelerine hastalık yönetimine iliĢkin verilen ruhsal eğitimin sürmesinde evde izlemelerinin (telefon, ev ziyareti ile) sağlanması, klinikte ve ayaktan tedavi alan hastaların sosyal geri çekilmeyi azaltan, kiĢilerarası iĢlevselliklerini artırmaya ve boĢ zamanlarına değerlendirmeye yönelik beceri geliĢtirme eğitim programlarının düzenlemesi önerilmektedir. Ayrıca Ģizofreni hastalarına yönelik telefon danıĢmanlığı ile yapılan izlemenin etkinliğinin değerlendirilmesi için daha uzun süreli çalıĢmaların, Ģizofreni hasta ve ailelerinin evde izlemelerinin sağlanması amacı ile telefon izlemesi dıĢında diğer telepsikiyatrik izleme yöntemlerinin (e-posta, web tabanlı izleme) kullanıldığı çalıĢmaların yapılması önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Fourth ed., Washington DC: APA, 2000. 2. Yıldız M. Şizofreni Hastaları için Ruhsal Toplumsal Beceri Eğitimi. Ankara: Türkiye Sosyal Psikiyatri Derneği Yayınları-4, 2011, s.6-12. 3. Heinssen RK, Liberman RP, Kopelowicz A. Psychosocial skills training for schizophrenia: lessons from the laboratory. Schizophr Bull 2000;26(1):21-46. 4. Brown S, Birtwistle J. People with schizophrenia and their families. Fifteen-years outcome. Br J Psychiatry 1998;173:139-44. 5. Cohan AN, Glynn SM, Murray-Swark AB, Barrio C, Fischer EP, McCutcheons J, et al. The family forum: directions for the implementation of family Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:192-9 psychoeducation for severe mental Psychiatr Serv 2008;59(1):40-8. ilness. 6. Mc Farlane WR, Dixan L, Lukens E, Lucksted A. Family psychoeducation and schizophrania: a review of the literature. J Marital Fam Ther 2003;29(2):223-45. 7. Gülseren L. Şizofreni ve aile, güçlükler, yükler, duygular, gereksinimler. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13(2):143-51. 8. Erol A, Keleş Ünal E, Tunç Aydın E, Mete L. Şizofrenide sosyal işlevselliği yordayan etmenler. Türk Psikiyatri Dergisi 2009;20(4):313-21. 9. Evert H, Harvey C, Trauer T, Herman H. The association between social networks and occupational and self care functioning in people with psychosis. Soc Psychiatry Epiclemiol 2003;38(4):180-8. Özkan ve ark. 199 _____________________________________________________________________________________________________ 10. Erakay Y. Şizofreni Tanılı Hastalarda Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) Türkçe Formunun Geçerlilik ve Güvenirliliğinin Araştırılması. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2001. 11. Richardson LK, Frueh BC, Grubaugh AL, Egede L, Elhai JD. Current directions in video conferencing tele-mental health research. Clin Psychol Sci Prac 2009;16:323-38. 12. Kertchok R, Yunibhand J, Chaiyawat W. Creating a new whole: Helping families of people with schizophrenia. Int J Ment Health Nurs 2011;20(1):38-46. 13. Mosolov S, Potopov AV, Ushakov UV. Remission in schizophrenia: results of cross-sectional with 6-month follow-up period and 1-year observational therapeutic studies in an outpatient population. Ann Gen Psychiatry 2012;11:1-10. 14. Doğan O. Psikiyatrik rehabilitasyonun toplum içinde uygulama örneği. Anadolu Psikiyatri Derg 2008;9(ek sayı.1):33-7. 15. Lanzara D, Cosentino U, Lo Maglio AM, Lora A, Nicolo A, Rossini MS. Problems of patients with schizophrenic disorders and of their families. Soc Epidemiol Psychiatr 1999;8(2):117-30. 16. Beebe LH. Problems in community living identified by people with schizophrenia. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2002;40(2):38-45. 17. Fortney JC, Pyne JM, Edlund MJ, WilliamsDK, Robinson DE, Mittal D, et al. A randomized trial of telemedicine-based collaborative care for depression. J Gen Intern Med 2007;22(8):1086-93. 18. Beebe LH, Tian L. TIPS: Telephone intervention --problem solving for persons with schizophrenia. Issues Ment Health Nurs 2004;25(3):317-29. 19. Hayler SE, Gangure DP. A review of the cost of telepsychiatry. Psychiatr Serv 2003;54:976-80. 20. Craig J, Patterson V. Introduction to the practice of telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare 2005;11:3-11. 21. Rowe N, Gibson S, Morley S, Krupinski EA. Tenyear experience of a private nonprofit telepsychiatry service, Telemedicine Journal and EHealth 2008;14(10):1078-86. 22. Zaylor C, Nelson EL, Cook DJ. Clinical outcomes in a prison telepsychiatry clinic. J Telemed Telecare 2001;7(Supp.1):54-9. 23. Pounds KG. Client-nurse interaction with individuals with schizophrenia: A descriptive pilot study. Issues Ment Health Nurs 2010;31(12):770-4. 24. Koç A. Kronik Psikoz Hastalarında Tedavi Uyumunun ve Tedavi Uyumu ile İlişkili Etkenlerin Değerlendirilmesi. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2006. 25. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C. Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam 1991;4:20-4. 26. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C. Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam 1991;4:16-9. 27. Dixon L, Adams C, Lucksted A. Update on family psychoeducation for schzophrenia. Schizophr Bull 2000;26:5-20. 28. Deveci A, Danacı Esen A, Yurtsever F. Şizofrenide psikososyal beceri eğitiminin belirti örüntüsü, içgörü, yaşam kalitesi ve intihar olasılığı üzerine etkisi. Türk Psikiyatri Dergisi 2008;19(3):26673. 29. Çobanoğlu ÜZ, Aker T, Çobanoğlu N. Şizofrenide ve diğer psikotik bozukluğu olan hastalarda tedaviye ve uyum sorunları. Düşünen Adam 2003;16(4):211-8. 30. Chiang YL, Klainin-Yobas P, Ignacia J, Chng CM. The impact of antipsychotic side effects on attitudes towards medication in people with schizophrenia and related disorders. J Clin Nurs 2011;20(15-16):2172-82. 31. Hazel NA. Mc Donell MG, Short RA,Berry CM, Voss WD, Rodgers ML, et al. Impact of multiplefamily groups for outpatients with schizophrenia on caregivers’ distress and resuorces. Psychiatr Serv 2004;55(1):34-41. 32. Khalifa N, Saleem Y, Stankard P. The use of telepsychiatry within forensic practice: A literature review on the use of videolink. J Forensic Psychiatr Psychol 2008;19(1):2-13. 33. Holmes H, Ziemba J, Evans T, Williams CA. Nursing model of psychoeducation for the seriously mentally ill patient. Issues Ment Health Nurs 1994;15(1):85-104. 34. Demirel Ü, Biber B, Alptekin K, Yakar G, Demir M. Kronik psikiyatrik hastaların sosyal yaşama adaptasyonu ve ailelerine yönelik pilot çalışma. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi (1997) Tam Metin Kitabı, 1997, s.93-98, Antalya. 35. Yildiz M, Veznedaroglu B, Eryavuz A, Kayahan B. Psychosocial skills training on social functioning and quality of life in the treatment of schizophrenia: A controlled study in Turkey. Int J Psych Clin Pract 2004;8:219-25. 36. Bechdolf A, Phillips LJ, Francey SM, Leicester S, Morrison AP, Veith V, et al. Recent approaches to psychological interventions for people at risk of psychosis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256:159- 73. 37. Burgone RW, Acosta FX, Yamamato J. Telephone prompting to increase attendance out a psychiatnc aut patients clinic. American Journal of Psychiatry 1983;140(3):345-7. 38. Yıldız M. Psikiyatrik rehabilitasyon yönelimli gündüz hastanesi uygulaması: Kocaeli Üniversitesi deneyimi. Anadolu Psikiyatri Derg 2008;9(ek sayı.1):9-13. Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:192-9