TÜP ÜRETİCİLERİ VE ENDÜSTRİYEL MEDİKAL GAZ DOLUM VE DAĞITIM SANAYİCİ İŞADAMLARI DERNEĞİ ÜYELİK BAŞVURU FORMU TÜP ÜRETİCİLERİ VE ENDÜSTRİYEL MEDİKAL GAZ DOLUM VE DAĞITIM SANAYİCİ İŞADAMLARI DERNEĞİ YÖNETİM KURULU BAŞANLIĞI’NA ANKARA Tarih Konu : …/…/…… : Üyelik başvurusu Derneğinizin Tüzüğünü okudum; Tüzükte belirtilen ilke ve kurallara uyacağımı, üyelikten doğan yükümlülüklerimi zamanında ve tam olarak yerine getireceğimi, Dernek amaçlarının gerçekleştirilmesi için yapılan faaliyetlere destek vereceğimi, beyan ettiğim bilgilerin doğru olduğunu, adresimde ve bildirdiğim diğer bilgilerde değişiklik olması halinde en geç bir ay içerisinde bildirimde bulunacağımı, aksi halde ilk adresime veya e-posta adresime gelen bildirimlerin bana yapılmış olacağını kabul ve taahhüt ederim. Derneğe asil/onursal üye olarak kabul edilmem için gereğini arz ederim. İsim İmza : ……………………………………… : ……………………………………… Eki : Nüfus cüzdan fotokopisi 2 adet fotoğraf İlk üyelik aidatının yatırıldığına dair dekont Üyelik başvurusunda bulunanın; Adı Soyadı : ……………………………………………………………………………………………… T.C. Kimlik No : ……………………………………………………………………………………………… Meslek ve Unvanı : ……………………………………………………………………………………………… Görevli olduğu Kuruluş : ……………………………………………………………………………………………… Üyesi olduğu dernekler : ……………………………………………………………………………………………… İş Adresi : ……………………………………………………………………………………………… Ev Adresi : ……………………………………………………………………………………………… Telefonu : ……………………………… Faks No: …………………………………………… Cep telefonu : ……………………………………………………………………………………………… e-posta adresi : ……………………………………………………………………………………………… TAVSİYE EDENLER 1. Üye : ……………………………… İmza : ……………………………… 2. Üye : ……………………………… İmza : ……………………………… YÖNETİM KURULU ONAYI Kabul tarihi Üye No : : Başvuru sahibi Yönetim Kurulu’nun …./…/….. tarihli toplantısında aldığı ...... sayılı kararla Dernek üyeliğine kabul edilmiştir/edilmemiştir. Mustafa Ünal Emiroğlu Yönetim Kurulu Başkanı