Acil Tıp El Kitabı JournalAydın, Güçlü of Clinical Deniz and Arslan Analytical Medicine Toraks Travmaları Travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %25 nedeni toraks yaralanmalarıdır. Yaralanmaların çoğu travma merkezlerinin uzağında meydana geldiği için, acil girişim gerektiren toraks yaralanmalarının özelliklerinin bilinmesi, uygun tanı ve tedavisinin yapılması ve etkili transport büyük önem taşır. Künt toraks travmalarının %10’undan azında torakotomi gerekirken, penetran yaralanmalarda bu oran %15-30’lara çıkmaktadır. Penetran travmaların mekanizması künt travmalardan farklıdır. Penetran travma vakalarının yaklaşık 1/3’ünde beraberinde abdominal travma da vardır. Toraks travmalarında yetersiz ventilasyon, intratorasik basınç değişiklikleri ve bilinç kaybına bağlı olarak respiratuar asidoz ortaya çıkabilir. Hipovolemi ve şok gelişmesine bağlı olarak dokuların hipoperfüzyonu nedeniyle de metabolik asidoz gelişebilir. İlk değerlendirme (Primer bakı) Toraks travmalı bir hastayla ilk karşılaştığımızda, tüm travma hastalarında olduğu gibi; primer bakı hızlı bir şekilde (yaklaşık 10 dakika içinde) hastanın baş, boyun ve toraks muayenesi yapılarak hava yolu (A), solunum (B), dolaşım (C) ve nörolojik durumu (D) değerlendirilmeli ve böylece hayatı tehdit eden yaralanmalar tespit edilerek, gerekli müdahale yapılmalıdır. Komatöz hastalarda üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilecek etkenler ortadan kaldırılmalıdır. Toraks yaralanmalarında ilk değerlendirmede saptanması gereken yaşamı tehdit edici lezyonlar şunlardır: 1-Tansiyon pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks, akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı olması ile ortaya çıkar. Mediasten ve trakea karşı tarafa itilir, böylece hem karşı akciğere bası olur hem de büyük damarlarda (özellikle venlerde) bükülme nedeniyle kalbe venöz dönüş bozulur. Respiratuar distres, taşikardi, hipotansiyon, solunum seslerinin tek taraflı kaybı, boyun venlerinin distansiyonu ve geç bir belirti olarak siyanoz ile karakterizedir. Tansiyon pnömotoraks tanısı klinik olarak konulabilir, tanı için radyolojik tetkikler beklenmemelidir. Tansiyon pnömotoraksta acil dekompresyon yapmak gereklidir ve bu ilgili göğüs boşluğu164 1 na midklavikular hatta 2.interkostal aralığa geniş çaplı bir iğne ile (14 ya da 16 gauge) torasentez yapılarak gerçekleştirilir. Bu işlem hem tanıyı doğrulamamıza yardımcı olur hem de tansiyon pnömotoraksı basit pnömotoraksa çevirir (ancak bu işlemin de batırılan iğneye bağlı bir pnömotoraks riski taşıdığı bilinmelidir). Tansiyon pnömotoraks dekomprese edildiği zaman hastanın perfüzyonu sıklıkla saniyeler içinde düzelir. Kesin tedavi ise 5.interkostal aralığa (yaklaşık meme hizası), midaksiller hattın anterior’una, uygun büyüklükte toraks tüpü takılması ile sağlanır. 2-Açık pnömotoraks (emici göğüs yarası) Göğüs duvarının açık kalan büyük defektleri açık pnömotoraksa veya başka bir deyişle emici göğüs yarasına yol açar. Sonuçta intratorasik ve atmosferik basınç derhal dengelenir. Eğer göğüs duvarındaki açıklık trakea çapının yaklaşık 2/3’ü yada daha fazla ise hava her solunum eforu ile tercihen göğüs duvarındaki defektten geçecektir. Böyle bir durumda defekt yarayı tamamen örtecek büyüklükte bir steril gazla kapatılır ve sadece üç köşesinde tespit edilir. 4.köşenin serbest bırakılması ile bir çeşit valv etkisi oluşturulur. Toraks tüpü takıldıktan sonra yapılacak definitif işlem ise defektin cerrahi olarak kapatılmasıdır. 3-Masif hemotoraks Yetişkinde masif hemotoraks, 1500 cc veya daha fazla kanın plevral boşlukta birikmesi olarak tarif edilir. Tanı, tek taraflı göğüs boşluğunda solunum seslerinin alınmaması, perküsyonla aynı tarafta matite alınması ve bu duruma şok tablosunun eşlik etmesi ile konur. Masif hemotoraksta ilk yaklaşımda bir yandan volüm replasmanı sağlanırken, diğer yandan ilgili göğüs boşluğunu dekomprese etmek için toraks tüpü takılmalıdır. Başlangıçta 1500 cc veya daha fazla kan gelirse acil torakotomi endikasyonu vardır. Bu kan, ototransfüzyonda kullanılmak üzere hazırlanabilir. Posterior toraks yaralanmalarında büyük damarlar, hiler yapılar ve tamponada yol açabilecek kalp yaralanmaları olasılığı göz önüne alınarak torakotomi gerekebileceği unutulmamalıdır. 165 2 4-Yelken göğüs (Flail-Chest) Yelken göğüs tablosu, göğüs duvarının multipl kot fraktürlerinin eşlik ettiği travmalarda herhangi bir segmentinin toraks kafesinin diğer kısımları ile kemiksel bütünlüğünü ve devamlılığını yitirmesi ile ortaya çıkar. Yaralanma olan segment, paradoksal olarak inspiryumda içeri doğru, ekspiryumda ise dışarı doğru hareket eder. Yelken göğüsteki esas problem altta yatan akciğer yaralanmasından kaynaklanır. Hipoksi gelişiminde akciğer parankim hasarı, ağrı ve kısıtlı göğüs duvarı hareketi hep birlikte sorumludurlar. Anormal respiratuar hareketin gözlenmesi, kot veya kartilaj fraktürlerine bağlı krepitasyonların palpasyonu tanıda yardımcı olur. İyi bir toraks grafisi multipl kot fraktürlerini gösterebilir ancak kostokondral ayrışmaları gösteremeyebilir. Hipoksiyi ortaya koyan kan gazları da tanıda yardımcı olur. Başlangıç tedavisi yeterli ventilasyon, nemli oksijen uygulaması ve sıvı resusitasyonundan ibarettir. Definitif tedavi ise akciğerin tekrar ekspansiyonu, yeterli oksijenasyonun sağlanması, optimal sıvının verilmesi ve nihayet ventilasyonu düzeltecek analjezinin sağlanmasıdır. Yelken göğüse bağlı solunum yetmezliğinin en iyi tedavisi entübasyon ve ventilatör destektir. 5-Kardiak tamponad Kardiak tamponad çoğunlukla penetran travmalardan kaynaklanır. Kesici alet yaralanmalarının yaklaşık %80’inde kardiyak tamponad görülmektedir. Ancak bazen künt travmalarda kalp, büyük damar ve perikardial damarların yaralanması sonucu kardiak tamponada yol açabilir. 150-200 cc kan birikmesi ile kardiak tamponad gelişebilir. Klasik Beck triadı; hipotansiyon, kalp seslerinin derinden gelmesi ve boyun venlerinde dolgunluk ile karakterizedir. Tanıda akciğer filmi bulguları çok belirgin değildir, kalp gölgesi normal olarak görülebilir. İnspiriumda sistolik kan basıncının 10 mmHg’den fazla düşmesi (pulsus paradoksus) tanıda yardımcıdır. Şüpheli olgularda ekokardiografinin tanıda son derece faydalı olduğunu ortaya koymuştur. Sıvı tedavisine rağmen yanıt alınamayan derin şok varlığında, acil servise geldiğinde arrest olmak üzere olan hastalarda, transport sırasında vital bulguları 166 3 kaybolan hastalarda torakotomi endikasyonu vardır. Perikardiyosentez, transporttan önce zaman kazandırmak amacıyla yapılması önerilmektedir. Perikardial boşluktaki kan pıhtılaşmış olabileceği için perikardiosentez diagnostik ve terapötik olmayabilir. Toraks travmalı bir hastada tüm bu yaşamı tehdit edici yaralanmalar tespit ve tedavi edildikten sonra, dikkatler tamamen ikincil değerlendirme ve potansiyel olarak yaşam tehdit edici lezyonların definitif tedavisine yöneltilir. İkincil değerlendirme (sekonder bakı) İkincil bakı sırasında eğer hastanın durumu müsaitse optimal şartlarda bir akciğer filmi çekilir, arteryel kan gazı bakılır ve EKG çekilir. İkincil değerlendirme sırasında saptanan potansiyel ölümcül toraks yaralanmaları şunlardır: - Pulmoner kontüzyon - Myokardial kontüzyon - Aort yaralanması - Diafragma rüptürü - Trakeobronşial yaralanma - Özofagus yaralanması 1-Pulmoner kontüzyon (tek başına veya Flail Chest ile birlikte) Pulmoner laserasyon olmaksızın, direkt hasarlanma sonucu hemoraji ve ödem gelişmesidir. En sık nedeni, göğüste kompresyon-dekompresyon yaralanmasıdır. Travmadan sonraki 6 saat içinde göğüs radyografisinde opasiteler görülmesi halinde pulmoner kontüzyon düşünülmelidir. Pulmoner kontüzyon tedavisinde primer yapılması gereken şey, yeterli ventilasyonun sağlanmasıdır. Hastanın sık öksürmesi, derin soluması için solunum fizyoterapisi, analjezi uygulama ve nazotrakeal aspirasyon tedavide yapılacak işlemlerdir. 2-Myokard kontüzyonu Kalp kontüzyonunda myokardiumda tipik olarak izlenen patolojik değişiklikler; subendokardial interstisyel hemoraji ve fokal myokard ödemidir. En çok etkilenen bölgeler; sağ ventrikül anterior duvarı, anterior interventriküler septum ve anteroapikal 167 4 sol ventriküldür. Tanı genellikle anamnezde dikkate alınmak kaydı ile EKG ve iki boyutlu ekokardiografi ile konur. Yüksek hızlı motorlu taşıt kazası geçiren ve göğüs ağrısı olan hastalarda künt myokardial yaralanmadan (KMY) şüphelenilmelidir. En sık rastlanan EKG bulgusu multipl erken ventriküler vurular, açıklanamayan sinüzal taşikardi, atrial fibrilasyon, dal blokları (özellikle sağ dal bloğu) ve ST segment değişiklikleridir. Tedavide hastalara oksijen verilmeli ve aşırı ağrısı olanlara analjezik uygulanmalıdır. Disritmiler erkenden teşhis edilmeli ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Düşük kardiyak output veya hipotansiyonda endikasyonuna göre sıvı ya da inotropik ajanlar kullanılmalıdır. 3-Travmatik aort rüptürü Otomobil kazaları veya aşırı yüksekten düşme sonucu görülen ani ölümlerin çoğundan travmatik aort yaralanmaları sorumludur. Spesifik belirti ve bulgular genellikle yoktur. Deselerasyon tarzında bir travma hikayesinin getirdiği şüphe ve radyolojik bulgular tanıda yardımcı olur. Akciğer filminde yanlış pozitif ve yanlış negatif bulgular görülebilir. Kesin tanı şüphelenilen vakalarda çekilen kontrastlı spiral BT ile konur. Tedavisi ise acil cerrahi onarımdır (bkz.TAR). 4-Travmatik diafragma rüptürü Diafragmatik yaralanmaların en sık nedeni, özellikle göğsün altına veya üst abdomene olan ateşli silah yaralanmaları başta olmak üzere penetran yaralanmalardır. Oskültasyonda barsak seslerinin göğüste duyulması, diafragma yaralanmasının ilk göstergesi olabilir. Diafragma yaralanması olan hastaların yaklaşık %60’ında göğüs röntgeninde tanısal bulgular vardır.. Tanıda kullanılabilecek bir diğer yöntem kontrastlı BT’dir. Diyafragma yaralanmalarının %50’sinden fazlasının tanısı torakotomi veya laparotomi esnasında konur. Tedavi rüptürün direkt onarımıdır. 168 5 5-Trakeobronşial ağaç yaralanmaları A-Larenks: Larenks yaralanması nadir görülür. Sesin kalınlaşması, subkutan amfizem ve palpasyonla krepitasyon alınması bize larinks yaralanmasını düşündürmelidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) larinks yaralanmasını göstermede yararlı olabilir. Eğer hastanın hava yolu tamamen tıkanmış veya ağır respiratuar distres mevcutsa entübasyon gerekir. B-Trakea: Trakeaya künt travmalar genellikle sinsi seyreder. Penetran travma ise aşikar olup derhal cerrahi onarım gerektirir. Zorlu solunumun görülmesi hava yolu obstrüksiyonu ve trakeobronşial yaralanma için tek ipucu olabilir. Endoskopik inceleme ve BT tanıda yardımcı olabilir. Tedavi, cerrahi onarımdır. Tedavi edilmeyen trakea yırtıkları, şiddetli mediastinit gelişmesine neden olabilir. C- Bronşlar: Ana bronş yaralanması çok nadir görülen, ölümcül seyreden ve genellikle de atlanılan bir lezyondur. Bunların çoğu künt travma sonucu meydana gelir ve sıklıkla karinanın 2-3 cm yakınında yer alırlar. Eğer bronşial yaralanma şüphesi varsa mutlaka gerekli cerrahi konsültasyon istenmelidir. Bu tür bir hasta sıklıkla hemoptizi, dispne, Hamman sign, mediastinal hassasiyet, subkutan amfizem veya mediastinal şiftli tansiyon pnömotoraks tablosu ile karşımıza gelir. Tüp torakostomiden sonra ısrarla devam eden pnömotoraks ve tüpten aşırı miktarda hava çıkışı durumunda bronş yaralanması düşünülmelidir. Bu büyük volümdeki hava kaçağını dışarı atabilmek için ikinci bir toraks tüpü takılması gerekebilir. Bronkoskopi tanıda yardımcı bir yöntemdir. Trakeobronşial yaralanmaların tedavisi akut inflamasyon ve ödem gerileyinceye kadar hava yolunun sağlanmasından ibarettir. 6-Özofagus travması Özofagus yaralanmaları genellikle penetran göğüs travmalarında görülür. Künt travmalar ise çok nadir olmakla beraber eğer atlanırsa ölümcül seyreder. Kot fraktürü olmaksızın sol pnömotoraks veya hemotoraks, sternum alt ucu veya epigastriuma ağır künt travma alan ve görünürdeki yaralanmaya uymayacak ağırlıkta şok tablosu veya şiddetli ağrı içinde bulunan ki169 6 şiler, toraks tüpü takıldıktan sonra gelen kan açılmaya başladığında, toraks tüpünden partiküllü içerik geliyorsa ve mediastinal hava varlığında özofagus rüptürü aklımıza gelmelidir. Tanıda kontrastlı grafiler ve/veya özofagoskopi kullanılabilir. Torakotomi ile özofagusun direkt onarımı ve mediasten ile plevral boşluğun drenajı mümkündür. Kaynaklar 1. Yıldırım C., Tüm Yönleriyle Acil Tıp, Tanı Tedavi ve Uygulama Kitabı, “Göğüs Travmaları” Nobel Yayınları, Editör: Kekeç Z, Adana, 2010. S:643-651. 2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program for Physicians: ATLS. 7th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2004. 3. Taviloğlu K. Travmaya Genel Yaklaşım. Kalaycı G(ed). Genel Cerrahi. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2002, 298-299. 4. William M. Bowling, Robert F. Wilson, Gabor D.Kelen, Timothy G. Buchman, Thoracic Trauma, In:Emergency Medicine:A Comprehensive Study Guide 6th edition by Judith E Tintinalli (Editor),Gabor D, Md. Kelen (Editor), J Stephan Stapczynski (Editor) By McGraw-Hill Professional By OkDoKeY, 2004, 1595-1613. 170 7