PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Olgu Sunumu | A Case Report
Türk Aile Hek Derg 2005; 9(2): 85-89
Prolaktinoma: Olgu Sunumu ve
Hiperprolaktinemiye Güncel Yaklafl›m
H
PROLACTINOMA: A CASE REPORT AND CURRENT APPROACH TO HYPERPROLACTINEMIA
Dilek Toprak
Özet
Summary
Prolaktin, önhipofizden sal›nan, esas fonksiyonlar› laktasyon,
üreme, büyüme ve osmoregülasyon olan bir hormondur.
Hipotalamus-hipofiz aks›n›n en s›k rastlanan endokrin bozuklu¤u
hiperprolaktinemidir. Kad›nlarda adet düzensizli¤i ve infertilite,
erkeklerde empotans en s›k görülen semptomlar iken, hiperprolaktinemi her iki cinste ço¤u kez hipogonadizm ve galaktoreye
neden olur. Etken makroprolaktinoma ise sella bölgesinde bas›ya
ba¤l› nörolojik belirtiler görülebilir. Tedavide ilk seçenek dopamin
agonistleri; bromokriptin, pergolid ve kabergolindir. ‹laç tedavisine tahammülsüzlük ya da cevaps›zl›k söz konusu ise cerrahi
giriflim ve s›kl›kla da radyasyon tedavisi gerekir. Bu yaz›, hiperprolaktinemi tan› ve tedavisine yard›mc› olabilecek bir k›lavuz vermektedir.
Prolactin is a hormon secreted from anterior hypophysis. Its main
functions are lactation, reproduction, growth and osmoregulation. Hyperprolactinemia is the most common endocrine disorder
of the hypothalamic-pituitary axis. Hyperprolactinemia often
causes hypogonadism and galactorrhea in both sexes, while menstrual dysfunction and infertility in females and empotance in
males are the most common symptoms. In addition, there may be
neurological symptoms by mass effect in the sellar area if its
caused by a macroprolactinoma. Dopamine agonists (bromocriptine, pergolide, cabergoline) are the first step choices in the treatment. Main indications of surgery in prolactinomas are intolerance of the medication, and tumors not responding to dopamine
agonists. Occasionally, these may ultimately require radiation
therapy. In this article we review guidelines which can help the
diagnosis and treatment of hyperprolactinemia.
Anahtar sözcükler: Hiperprolaktinemi, prolaktinoma, dopamin
Key words: Hyperprolactinemia, prolactinoma, dopamine ago-
agonistleri
nists
rolaktin hormonu önhipofizden salg›lanan, 198
amino asitli bir peptid zinciridir. Esas fonksiyonu
laktasyon, üreme, büyüme ve osmoregülasyondur.
Salg›s› pulsatil olup uyku, stres, gebelik ve meme bafl›
uyar›m› ile artar.
P
Tümörler mikroadenom (tümör ≤1 cm), ve makroadenom (tümör >1 cm) olarak s›n›fland›r›l›r. Mikroadenom
kad›nlarda daha s›kt›r, makroadenomda kad›n/erkek oran›
eflittir.3 Hiperprolaktineminin en s›k görülen nedeni mikroprolaktinomad›r (%40-50).
Hiperprolaktinemi, hipotalamus-hipofiz aks›nda en s›k
rastlanan endokrin bozukluktur. Genel toplumda prevalans›
%0.4-17 olup, en s›k ovülasyon bozuklu¤u olan kad›nlarda
(%9-17) görülür.1 Gebelik, primer hipotiroidi ve prolaktin
düzeyini art›ran ilaç kullan›m› d›fl›nda en önemli kronik
hiperprolaktinemi nedeni prolaktinomad›r. Otopsi serilerinde de hipofiz adenomlar› içerisinde en büyük yeri prolaktinoma tutar.2
Bu makale, bir prolaktinoma vakas›ndan yola ç›karak
hiperprolaktineminin bulgular›n›, takip ve tedavisini gözden geçirmektedir.
Olgu Sunumu
35 yafl›nda kad›n hasta, ö¤retmen; adet düzensizli¤i ve
bafla¤r›s› flikayeti ile aile hekimli¤i poliklini¤ine baflvurdu.
*
Bu olgu sunumu VI. Ulusal Aile Hekimli¤i Kongresi’nde (4-7 May›s 2004, Bursa) sunulmufltur.
1)
Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr.
2005 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2005 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Anamnezinde kilo art›fl› ile birlikte galaktore saptand›.
Özgeçmiflinde apendektomi, kolesistektomi, bir kez
sezaryen ve 9 y›l önce saptanm›fl torasik outlet sendromu
vard›, soygeçmifli özellik tafl›m›yordu. BMI: 30 kg/m2, TA:
100/70 mmHg olup servikste iki adet Naboth kisti ve beyaz,
kokulu vajinal ak›nt› haricinde önemli bir bulguya rastlanmad›. Rutin tetkiklerin yan›s›ra pelvik USG, serumda prolaktin, LH, FSH, E2, T3, T4 ve TSH istendi.
Rutin biyokimya, tam kan say›m›, tam idrar tahlili ile
di¤er hormon sonuçlar› ve kemik mineral yo¤unlu¤u
(KMY) normal s›n›rlarda, prolaktin düzeyi ise 67.29
ng/mL (2.8-29.2 ng/mL) idi. Prolaktinoma öntan›s› ile takibe al›nan hastadan göz ve nöroflirürji konsültasyonu istendi. Göz muayenesinde patolojik bir bulguya rastlanmad›.
Manyetik rezonans (MR) ile, hipofizde 4x4x1.5 mm ve
7x4x2 mm boyutlar›nda iki mikroadenom belirlendi, prolaktinoma tan›s› ile bromokriptin’e baflland›: ‹lk hafta 2.5
mg/gün, daha sonra 5 mg/gün (Resim 1) ve periyodik takibe al›nd›. 2 ay sonra, kitleler küçüldü; (MR ile: 3x3x1 mm
ve 7x3x1.5 mm), prolaktin düzeyi düfltü; 23.4 ng/mL
(Resim 2). Hastan›n adetleri düzeldi, bafl a¤r›s› azald›.
Galaktore tekrarlamad›.
Tart›flma
Sonino ve arkadafllar›na göre prolaktin salg›layan
hipofiz tümörleri ile idiyopatik hiperprolaktinemide duygusal zorlant›lar önemli rolü oynar.4 Hiperprolaktinemi,
kad›nlarda galaktore, amenore ve infertiliteye neden olur.
Erkeklerde ise testosteron düzeyinin azalmas›na ba¤l›,
empotans, libido azalmas›, oligospermiye ba¤l› infertilite,
jinekomasti ve nadiren galaktore görülür . Ayr›ca her iki
cinste pubertede gecikme ve hipogonadizme neden olur.5
Hiperprolaktinemi hastalar›n›n %10-40’›nda sekonder
amenore, yaklafl›k %30’unda da galaktore izlenir: Primer
amenore ve gecikmifl püberte vakalar› mutlaka hiperprolaktinemi yönünden de¤erlendirilmelidir. Birlikte galaktore ve
amenoresi olanlar›n yaklafl›k %75’inde hiperprolaktinemi
vard›r. Akne, bafla¤r›s›, hipogonadizme ba¤l› osteoporoz
görülebilir. Prolaktinomal› hastalar tümörün bas›s›na ba¤l›
nörolojik bulgularla da baflvurabilirler.
Tan›
1. basamak: Öncelikle hiperprolaktineminin nedeni
bulunmal›d›r:6 iyi bir anamnez ve fizik muayene ço¤u
zaman büyük ipuçlar› verir. Sebepler dört kategoride
de¤erlendirilebilir:
Resim 1
Hipofiz mikroadenomunun MR görüntüsü
86
| Toprak D | Prolaktinoma-Olgu Sunumu ve Hiperprolaktinemiye Güncel Yaklafl›m
Resim 2
Ayn› adenomun tedavi sonras›ndaki küçülmüfl görüntüsü
Fizyolojik: Gebelik, uyku, stres, emzirme, meme
bafl›n›n uyar›lmas›
Farmakolojik: ‹laç kullan›m› (dopamin reseptör antagonistleri)
Patolojik: Prolaktinoma, primer hipotiroidi, böbrek
yetersizli¤i, karaci¤er yetersizli¤i, interkostal siniri tutan
hastal›klar, hipotalamus ve hipofiz sap›n› tutan hastal›klar
‹diyopatik
2. basamak: Laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri:
Öncelikle PRL, T3, T4, TSH ve gebelik testi istenmelidir. ‹lk
tercih edilecek radyolojik yöntem (pseudoprolaktinoma
ay›r›m› için) MR olsa da, imkan yoksa tomografi ya da sella
grafisi ile hipotalamus, hipofiz ve optik kiazma görüntülenebilir, sella tursika de¤erlendirilebilir.
3. basamak: Tedavi plan›: Nedene ve hastan›n do¤um
yapma iste¤ine göre düzenlenir. Medikal, cerrahi ve radyolojik tedavi seçenekleri, hastan›n durumuna, takibe ve tedaviye cevab›na göre de¤erlendirilir.
Hiperprolaktinemili hastalar›n hemen tümünde tedavi
medikaldir. Amaç hiperprolaktineminin kronik etkisini
azaltarak gonad fonksiyonlar›n› normale döndürmektir.
Amenore, infertilite ve galaktoreye yol açan mikroadenomlarda ilk tedavi medikaldir. Mikroadenomlar, tedavisiz takibe de al›nabilir. Büyüme e¤ilimi olan makroadenomlarda
medikal tedaviye hemen bafllanmal›d›r.1
Dopamin agonistleri ile ço¤u zaman serum prolaktini
düfler, gonad fonksiyonlar› düzelir, tümör küçülür.2 Bizim
vakam›zda da, 4x4x1.5 mm ve 7x4x2 mm boyutlar›ndaki
mikroadenomlar, 2 ayl›k medikal tedavi ile 3x3x1 mm ve
7x3x1.5 mm’ye geriledi, kan prolaktin düzeyi normal
s›n›rlara düfltü.
Ancak medikal tedavi (dopamin agonistleri) tümörü yok
etmez, bask›lar; bu etkinin kullan›m süresiyle s›n›rl› oldu¤u
ve ilac›n ömür boyu kullan›lmas› gerekti¤ini iddia eden
çal›flmalar da vard›r.2
Medikal tedavide ilk tercih D1 ve D2 reseptör agonisti
bromokriptindir; günümüzde kabergolin ve pergolid de tercih edilebilmektedir. E¤er sorun infertilite ise ilk tercih
bromokriptindir. ‹laçlar›n en önemli yan etkileri bulant›,
kusma, bafl dönmesi, sersemlik hissi ve ortostatik hipotansiyondur. Türkiye’de bromokriptinin 2.5 ve 5 mg’l›k tablet-
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 9 | Say› 2 | 2005 |
87
leri bulunur. Bafllang›ç dozu 2.5mg/gün olup, semptomlara
göre, 3-7 gün sonra art›r›labilir. Pergolid de bromokriptin
gibi bir D1 ve D2 dopamin reseptör agonistidir, 0.05 mg,
0.25 mg ve 1 mg’l›k tabletleri vard›r. Uzun etkili selektif
D2 agonisti kabergolin, ülkemizde yaklafl›k 2 y›ld›r bulunmakta ve bafllang›ç tedavisinde bromokriptine alternatif
olarak kullan›labilmektedir; 1, 2 ve 4 mg’l›k tabletleri mevcuttur. Haftada 1-2 kez verilen kabergolin’in prolaktin
düzeyini ve menstruasyon düzenini bromokriptinden daha
iyi düzeltti¤i ve daha iyi tolere edildi¤i izlenmifltir. Ancak
gebelerde kullan›lmamal›d›r.7 Makro veya mikroadenomu
olan kad›nlar gebe kald›klar› takdirde riskler gözden geçirilmelidir.8 Bromokriptinin, gebeli¤in 4-6. haftas›na kadar
güvenle kullan›labilece¤i bildirilmifltir.9,10 Hamilelikte,
mikroprolaktinoman›n büyüme riski %2’den az, makroprolaktinoman›n ise %15’den fazlad›r ve belirti verebilir.11
Radyolojik takip ile gebelikte, prolaktinomalar›n %45’inin
boyutlar›n›n de¤iflmedi¤i, %27’sinin küçüldü¤ü, %27’sinin
büyüdü¤ü gösterilmifltir.12
Yar›lanma süresi uzun olan kabergolin, gebelik beklentisi olanlarda, ovülatuar siklus bafllad›ktan sonra, planlanan gebelik bafllang›c›ndan bir ay önce kesilmelidir. 13 Prolaktin düzeyi normal, MR’la tümör görülmeyen ya da boyutlar› %50’den fazla küçülen, kavernöz sinüs ve di¤er
kritik bölgelere yay›l›m olmayan hastalarda kabergolin kesilebilir.14 Son bulgulara göre, baflar›l› bir kabergolin tedavisi bitiminde, remisyon, pek çok hastada uzun sürmektedir.15 2-5 y›ll›k takipte, kabergolinin kesilmesinden sonraki rekürrens oran› tümörsüz hiperprolaktinemide %24,
mikroprolaktinomada %31, makroprolaktinomada %36
bulunmufltur.14
vermeyen mikroadenomlarda cerrahi giriflim gerekir.19
Transsfenoidal cerrahi ile %54-86 remisyon sa¤lanabilir; en
önemli komplikasyonu hipopituitarizmdir.2,17
Semptomlar geriledikten sonraki radyolojik izlemenin
süre ve s›kl›¤› adenomun büyüklü¤üne göre de¤iflir:
Makroadenomda 6. ay ile 1. ve 4. y›llarda görüntüleme
önerilir, normoprolaktinemik, semptomsuz mikroadenomun görüntülenmesi gerekli de¤ildir.8
Prolaktin düzeyi, adet düzensizli¤i, infertilite, hipogonadizm, galaktore ve osteopeni ile baflvuran hastalarda
önemli bir parametredir; hiperprolaktinemi ihtimali gözard›
edilmemelidir. Dikkatli bir anamnez ve fizik muayeneyi
takiben prolaktin ölçümü ve sella tursika görüntülemesi
yap›lmal›d›r. Tedavide dopamin agonistleri ilk tercih
olmakla beraber tolere edilemiyorsa transsfenoidal cerrahi
uygulan›r.7
Bu olgu sunumunda adet düzensizli¤inden yak›nan
hastalarda prolaktin düzeyinin önemi, prolaktinoma-hiperprolaktinemide güncel tan› ve tedavi vurgulanmak istenmifltir.
Kaynaklar
1.
Biller BM, Luciano A, Crosignani PG, Molitch M, Olive D, Rebar R,
Sanfilippo J, Webster J, Zacur H. Guidelines for the diagnosis and treatment of hyperprolactinemia. J Reprod Med 1999; 44(12 Suppl): 1075-84.
2.
Nomikos P, Buchfelder M, Fahlbusch R. Current management of prolactinomas. J Neurooncol 2001; 54: 139-50.
3.
Molval›lar S. Ön ve arka hipofiz hastal›klar›. Temel ‹ç Hastal›klar›’nda. Ed.
‹liçin G, Ünal S, Bibero¤lu K, Akal›n S, Süleymanlar. 2. cilt. Ankara, Günefl
Kitabevi, 1996; 1688-98.
4.
Sonino N, Navarrini C, Ruini C, Fallo F, Boscaro M, Fava GA. Life
events in the pathogenesis of hyperprolactinemia. Eur J Endocrinol 2004;
151: 61-5.
Dopamin agonisti tedavisinde, prolaktin düzeyi normale
düflmüyor ve tümörün küçülmesi %50’nin alt›nda kal›yorsa
direnç söz konusudur; di¤er bir dopamin agonistine geçerek, doz, yeterli cevap elde edilinceye kadar art›r›lmal›d›r.
Bromokriptin’e %24, pergolid’e %13, kabergolid’e ise %11
oran›nda direnç görülür.16
5.
Rosato F, Garofalo P. Hyperprolactinemia: from diagnosis to treatment.
Minerva Pediatr 2002; 54: 547-52.
6.
Biler BM. Hyperprolactinemia. Int J Fertil Womens Med 1999; 44: 74-7.
7.
Mah PM, Webster J. Hyperprolactinemia: etiology, diagnosis, and management. Semin Reprod Med 2002; 20: 365-74.
8.
Hershlag A, Matthew C, Çeviri: Günayd›n G, Taner MZ. Endokrin
Hastal›klar. Novak Jinekoloji’de. Ed. Berek JS, çeviri ed. Erk A. 13. bask›.
‹stanbul, Nobel, 2004; 871-930.
Dopamin agonisti tedavisi 2-5 y›l sürdürülmeli, doz,
azalt›larak kesilmelidir. Tedavi s›ras›nda kad›nlarda östrojen içeren ilaçlar dikkatle kullan›lmal›d›r.17 Baz› çal›flmalara
göre bromokriptin’in ortalama kullan›m süresi 47 ayd›r.18
Halen dopamin agonistleri özellikle gebelik beklentisi olan
kad›nlarda tedavide ilk tercihtir.15
9.
Chiodini I, Liuzzi A. PRL-secreting pitiutary adenomas in pregnancy. J
Endocrinol Invest 2003;26: 96-9.
Pek çok hastada medikal tedavi ile düzenli adet ve fertilite sa¤lanabilir; optik kiazmaya bas›s› olan, tedaviyi tolere edemeyen ya da tedaviye dirençli olgularda transsfenoidal cerrahi giriflim gerekebilir. Bu grupta, s›kl›kla
radyoterapi endikasyonu da vard›r.2 Medikal tedaviye cevap
88
10. Molitch ME. Management of prolactinomas during pregnancy. J Reprod
Med 1999; 44(12 Suppl): 1121-6.
11. Molitch ME. Pituitary diseases in pregnancy. Semin Perinatol 1998; 22: 45770.
12. Badawy SZ, Marziale JC, Rosenbaum AE, Chang JK, Joy SE. The longterm effects of pregnancy and bromocriptine treatment on prolactinomas-the
value of radiologic studies. Early Pregnancy 1997; 3: 306-11.
13. Colao A, di Sarno A, Pivonello R, di Somma C, Lombardi G. Dopamine
receptor agonists for treating prolactinomas. Expert Opin Investig Drugs
2002; 11: 787-800.
14. Colao A, Di Sarno A, Cappabianca P, Di Soma C, Pivonello R,
Lombardini G. Withdrawal of long-term cabergoline therapy for tumoral
and nontumoral hyperprolactinemia. N Engl J Med 2003 20; 349: 2023-33.
| Toprak D | Prolaktinoma-Olgu Sunumu ve Hiperprolaktinemiye Güncel Yaklafl›m
15. Davis JR. Prolactin and reproductive medicine. Curr Opin Obstet Gynecol
2004;16: 331-7.
16. Molitch ME. Dopamine resistance of prolactinomas. Pituitary 2003; 6: 19-27.
17. Webster J. Clinical management of prolactinomas. Baillieres Best Pract Res.
Clin Endocrinol Metab 1999; 13: 395-408.
18. Passos VQ, Souza JJ, Musolino NR, Bronstein MD. Long-term follow-up
of prolactinomas: normoprolactinemia after bromocriptine withdrawal. J Clin
Endocrinol Metab 2002; 87: 3578-82.
19. Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinol Metab Clin North
Am 2001; 30: 585-610.
Gelifl tarihi: 27.10.2004
Kabul tarihi: 19.12.2004
‹letiflim adresi:
Dr. Dilek Toprak
Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›
03200 AFYON
Tel: (0272) 217 17 53 / 119-134
GSM: (0532) 382 78 36
e-posta: [email protected]
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 9 | Say› 2 | 2005 |
89

Download Report