KATILIMCI ROTARYENİN Üyesi Olduğu Kulüp Soyadı Adı Kan Grubu Paul Harris Dostu (PHD) Benefaktör Major Donör Baquest Society Gün Daimi Telefonu Ay Yıl Doğum Tarihi Faks Numarası 2015 - 2016 Dönemi Belirlenmiş Rotary Görevi Cep Tel. Numarası @ E - mail adresi KATILIMCI ROTARYEN EŞİ Üyesi Olduğu Kulüp Soyadı Adı Kan Grubu Paul Harris Dostu (PHD) Benefaktör Major Donör Baquest Society Gün Daimi Telefonu Ay Yıl Doğum Tarihi Faks Numarası 2015 - 2016 Dönemi Belirlenmiş Rotary Görevi Cep Tel. Numarası @ E - mail adresi Sağlık nedeniyle özel istekleriniz 14 - 15 Mart tarihlerinde sizin ve eşinizin özel günlerinizi varsa lütfen belirtiniz. SEMİNERİN DÜZENLENECEĞİ YER : SİLVERSİDE HOTEL Adres : Çorlu - Ġstanbul Karayolu 7. km. Havaalanı Karşısı Çorlu / TEKĠRDAĞ www.silversidehotel.com Tel: 0282 684 27 00 KATILIM İLE İLGİLİ ÖDEME TERCİHLERİNİZ Kayıt olacağınız tarihe dikkat ederek formu doldurunuz. Konaklama fiyatları, erken rezervasyon sistemine göre özel olarak belirlenmiştir. 09 Mart 2015 tarihinden sonraki kayıtlarda konaklama isteği karşılanamayabilir. 15 Ocak 2015'e kadar 16 Ocak - 8 Mart 2015 tarihleri arası 475 650 495 695 14 Mart Günü BES'e 1 kişi olarak katılmak istiyorum 14 Mart Günü BES'e 2 kişi olarak katılmak istiyorum = = TOPLAM = 14-15 Mart 2015 tarihinde yapılacak UR 2420. Bölge Başkanlar Eğitim Semineri için Toplam hanesinde yazan katılım bedelini, ÇORLU 100.YIL ROTARY KULUBÜ'nün DENĠZBANK IBAN NO: TR69 0013 4000 0111 1709 5000 01 hesabına havale yaparak, makbuzu 0282 650 00 03 Numaraya bu form ile birlikte faksladım. Kredi Kartı Ġle Ödeme yapacağım Lütfen formu tam olarak doldurup, imzalayarak 0282 0282 650 00 03 Numaraya faxlayınız. Güvenlik için fax numarasına özellikle dikkat ediniz. Bu form herhangi bir sekreteryadan geçmeden, görevli olan,sadece bir Rotaryenin görebileceği sisteme ulaşacaktır. Tahsilat için POS işlemi bittikten sonra Kredi Kartı Bilgileri Güvenlik Kodu hanesi silinerek, belge dosyalanacaktır. Dörtlü Özdenetim çerçevesinde, size kolaylık sağlamak amacıyla, fax ile gönderi yolu önerilmiştir. Belgenin ıslak imzalı orjinalini saklayınız. Yasal bir işlem gerektiğinde sizden istenecektir. Ödemelerinizin karşılığında düzenlenecek belge, Çorlu 100.Yıl Rotary Kulubü'nün ALINDI BELGESĠ olacaktır. Alındı belgesi ödemenin alınmasını takiben düzenlenecek ve katılımcı zarfı içinde, seminer günü diğer evraklarınız ile birlikte Kayıt masalarında tarafınıza teslim edilecektir. Ġyi bir seminer geçirmeniz dileği ile yakın ilginiz için teşekkür ederiz. ÇORLU 100.YIL ROTARY KULÜBÜ Kart Numarası Veren Banka Kartın Arka Yüzü Güvenlik No Visa Master Diğer Son Kullanma Tarihi / Kart Sahibi TC Kimlik No 14 - 15 Mart 2015 tarihinde yapılacak UR 2420. Bölge Başkanlar Eğitim Semineri (BES) için Toplam hanesinde yazan katılım bedelinin, yukarıda belirttiğim kredi kartından tahsil edilmesi için, ÇORLU 100. YIL ROTARY KULÜBÜ DERNEĞĠ'ne yetki veriyorum. Tarih ĠMZA 201