KONUKEVİ BAŞVURU FORMU(2014

GEDİK ÜNİVERSİTESİ
FOTOĞRAFSIZ BAŞVURULAR
KABUL EDİLMEYECEKTİR.
KONUKEVİ BAŞVURU FORMU(2014-2015)
* Lütfen tüm bilgileri eksiksiz olarak doldurunuz.
* Siyah veya mavi tükenmez kalem kullanınız.
* Fotoğraf yapıştırmayı unutmayınız.
* Eksik bilgi ile yapılan başvurular dikkate alınmayacaktır.
Adı :..................................................................................
Öğrenci Numarası :.................................................................................
Soyadı :............................................................................
Fakülte / Enstitü :…………………………………………………………….
TC Kimlik No :...................................................................
D. Yeri / D. Tarihi :.............................................................
Cinsiyeti : Kız
Yüksekokul / Programı :……………………………………………………..
Sınıfı : Hazırlık
1.Sınıf
2. Sınıf
Uyruğu :…………………………………………….
Erkek
Cep Tel No :......................................................................
3. Sınıf
4. Sınıf
Kan Grubu :....................................
E-mail Adresi :[email protected]
Sürekli Oturma Adres :..............................................................................................................................................................
Acil Durumlarda Aranacak Kişi
Ad-Soyad :...............................................................
Cep Tel :....................................................................
Ev Tel : ..................................................................................................................................................................................
Baba Adı-Soyadı : ..............................................................
Baba İş/Ev/Cep Tel :......................... ...............................................
Anne Adı-Soyadı : ..............................................................
Anne İş/Ev/Cep Tel :............................................... .........................
Kronik Bir Rahatsızlığınız Var mı?
Engellilik Durumunuz Var mı ?
Evet
Hayır
Varsa Belirtiniz : ...............................................................
Oda Tercihiniz : 1 Kişilik
2 Kişilik
3 Kişilik
Evet
Hayır
Varsa Belirtiniz : .............................................................................
4 Kişilik
5 Kişilik
6 Kişilik
7 Kişilik
Oda Arkadaşı Olmak İstediğiniz Kişi/Kişilerin Öğrenci Numaraları, Ad ve Soyadlarını Tercih Sıranıza Göre Yazınız :
1. Öğrenci No : .......................
Adı/Soyadı : ..........................................................................................................................
2. Öğrenci No : .......................
Adı/Soyadı : ..........................................................................................................................
3. Öğrenci No : .......................
Adı/Soyadı : ..........................................................................................................................
Belirtmek İstediğiniz Özel Açıklamalar İçin Aşağıdaki Boşluğu Kullanınız.
Verdiğim Tüm Bilgilerin Doğru Olduğunu Taahhüt Eder, Yurt Talebimin Değerlendirilmesini Arz Ederim.
Adı - Soyadı :....................................................................................
İmza :...........................................................................
Tarih : ........./........../ 2.........
Gedik Üniversitesi Konukevi Müdürlüğü
İSTANBUL

Download Report