Doç. Dr. Onur POLAT Bu ünitede; kanamalı bir hasta ile karşılaşıldığında öncelikle ilk müdahale ve dikkatli olunması gereken noktalar hakkında bilgiler verilecektir. Bu hastalarda gözlenen bulgu ve belirtiler de sunulmuştur. Kanamalı hastada kanama bölgesine yönelik olarak yapılması gereken ilk girişimler ve temel yaklaşımları anlatılacaktır. sistemik tedavi Öğrenim Hedefleri; Kanamalı hastaya yaklaşım ünitesinde öğrenilmesi gereken en önemli nokta basit müdahaleler ile gerçekleştirilebilecek kanama kontrolünün hayat kurtarıcı olduğudur. Kanamaların sistemik bulguları tablosunda sistemik kanama tedavi iyice öğrenilmelidir. kontrolünün yaklaşımlarının yanı da Kanama sıra hayati basit önemi olduğu kavranmalıdır. Kimi zaman kanama dışında tabloya eşlik eden başka problemler da olabileceği ve bu hastalara öğrenilmelidir. yaklaşımda organizasyonun önemi Kanamaların Sınıflandırılması Kanama miktarına göre kanamaların değerlendirilmesi: Kanamalar kanama miktarına ve tablonun ciddiyetine göre 4 sınıfta değerlendirirler: Sınıf I Kanamalar: Vücutta dolaşan kan hacminde % 15 e kadar kayıp vardır. Vital bulgularda değişiklik yoktur ve sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç yoktur. Kanamaların Sınıflandırılması Sınıf II Kanamalar: Vücutta dolaşan kan hacminde % 15-30 arasında kayıp vardır. Hastalarda sıklıkla taşikardi vardır. Sistolik ve diyastolik kan basıncı arasındaki fark azalmıştır. Periferik vazokonstrüksiyon bulguları görülmeye başlamıştır. Cilt soluk görünür ve dokunmakla soğuktur. Hastada davranış değişiklikleri ve ajitasyon görülmeye başlar. İzotonik veya laktatlı Ringer resüsitasyon gerek yoktur. solüsyonu yerindedir. Kan gibi kristaloid sıvılarla transfüzyonuna genellikle Kanamaların Sınıflandırılması Sınıf III Kanamalar: Vücutta dolaşan kan arasında kayıp vardır. periferik hipoperfüzyon hacminde Kan % 30-40 basıncı düşer, bulguları görülmeye başlamıştır. Kapiller geri dolum bozulmuştur. Mental durum değişiklikleri gözlenmeye başlar. Kristaloid sıvılarla resüsitasyon transfüzyonu genellikle gereklidir. ve kan Kanamaların Sınıflandırılması Sınıf IV Kanamalar: Vücutta dolaşan kan hacminde % 40 üzerinde kayıp vardır. kapasitesi Organizmanın tükenmeye kompansasyon başlamıştır. Sınıf IV kanamalı hastalarda ölümü önleyebilmek için agresif resüsitasyon ihtiyacı vardır. Kanamaların Sınıflandırılması Kanama yeri göre kanamaların değerlendirilmesi: Kanamalar, Kanama yerine göre dış ve iç kanamalar olarak adlandırılabilirler : Dış Kanamalar: Dış kanamalar genellikle cilt bütünlüğünü bozarak yara açan travmalar ile meydana gelirler. Bu kanamaları durdurmaya yönelik olarak dışarıdan basit teknikler ile müdahale şansımız vardır. Dış kanamalar arter, ven ya da kapiller kanamaları olarak karşımıza çıkabilirler. İlk bakıda kanama özellikleri ve kan rengi değerlendirilerek kanama biçimi ayırt edilebilir. Kanamaların Sınıflandırılması • Arteriyel Kanamalar: Kanama pulsatildir hatta kimi zaman fışkırır biçimde olabilir. Kan rengi parlak kırmızıdır. Daha kısa zamanda daha fazla kan kaybına neden olabileceği unutulmamalıdır. Bazı durumlarda kanamanın kaynağı olan arteriyel yapıyı görerek bağlama ya da klempleme imkanı olabilir. • Venöz Kanamalar: Kanama pulsatil değildir ve daha koyu renklidir. Kanama arteriyel kanamalara göre daha yavaştır.Kanamanın kaynağı olan yapıları belirlemek daha zordur ancak çoğu zaman basınçlı sargı veya elevasyon ile durdurulabilirler. • Kapiller Kanamalar: İnce kapiller yapıların yaralanması ile meydana gelirler. Genellikle sızıntı şeklindedirler.. Aynı travma hastasında arteriyel, venöz ya da kapiller karakterde kanamaların aynı anda birlikte karşımıza çıkabileceği de unutulmamalıdır. Kanamaların Sınıflandırılması İç Kanamalar: Bu kanamalar çeşitli biçimlerde dışarıya vurmadıkları hallerde ancak hastanın şikayet ve semptomları ile tanınabilirler. Kanamaların neden olabileceği mental değişiklikler, taşikardi, hipotansiyon, cilt değişikleri, senkop gibi bulgu ve belirtiler gözlendiğinde bir tablosundan mutlaka şüphelenilmelidir. kanama Kanama tablolarını adlandırmada çeşitli özel terimler Kanama tablolarını adlandırmada çeşitli özel terimler de kullanılmaktadır. Bunlardan sıklıkla kullanılam başlıcaları şunlardır. Hematemez: Ağızdan genelde kusma tarzında kırmızı taze kanama. Genellikle üst gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder. Hemoptizi: Ağızdan genellkle öksürük ile birlikte olan akciğer kaynaklı kanamalar. Kanama tablolarını adlandırmada çeşitli özel terimler Hematokezya: Taze kırmızı rektal kanama. Genellikle alt gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder. Melena: Rektal koyu siyah renkte kanama. Sindirim enzimlerinin dışarıya etkisinde çıkması. kalmış Genellikle kanın üst rektal yolla gastrointestinal sistem kanamalarını işaret eder. Hematüri: İdrarda kan olması ve üriner sistem kaynaklı kanamalar KANAMALARDA İLK GİRİŞİMLER Dış kanamaların önemli bir kısmında basit girişimler ile kanamaları durdurma şansımız vardır. Yapacağımız ilk girişim ile kanamayı tamamen durduramasak dahi hastaneye ulaşana kadar geçen zamanda kan kaybını azaltmak son derece önemlidir. Kanamalı hastada kanama yerine yapacağımız girişimlerin yanı sıra sistemik tedavi girişimleri ve alacağımız diğer önlemler hasta açısından hayati önem taşımaktadır. Kanama tablolarında çok basit gibi görünen girişimlerin hayat kurtarıcı olduğu unutulmamalıdır. Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler a) Yara üzerine bastırılması (Kompresyon) Yara yeri üzerine baskı uygulanması kanamaları durdurmak için en etkili girişimdir. Baskının yönü kanamayı etkin bir biçimde durduracak şekilde olmalı ve aralıksız olarak baskı uygulanmalıdır. Pansuman malzemesi bulunamayan durumlarda temiz bir bez ya da hastanın kendi giysilerinden dahi bası uygulamak için yararlanılabilir. Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler İlk kullanılan malzeme ıslansa dahi yerinden kaldırılmamalıdır. Gerektiğinde üzerine başka bir bez malzeme eklenerek bası uygulamaya devam etmelidir. İlk yerleştirilen malzemeyi sürekli yenisi ile değiştirmeye çalışmak kanama kontrolünü zorlaştıracak hatta çoğu kez kontrol altına alınan kanamaları yeniden aktif hale getirecektir. Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler b) Basınçlı (baskılı) pansuman ya da bandaj Yara üzerine uygulanan baskıyı sürekli hale getirdikten sonra müdahale eden kişi hastanın yanından ayrılsa dahi kanama bölgesine baskı uygulaması devam edebilecektir. Bu sayede hastanın transferi sırasında da kanama kontrolü etkin bir biçimde sağlanabilir. Bir sargı bezi ya da yine hastanın giysilerinin pansuman yapılabilir. yardımı ile baskılı Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler c) Damar köküne baskı uygulanması Kanama bölgesini besleyen damar üzerine baskı uygulamak bölgeye gelen kan akımını azaltarak kanama kontrolünü uygulayacağımız kolaylaştıracaktır. bölgeye karar Baskı verirken bu bölgeyi besleyen damarın proksimalde komşu kemiklere en yakın seyrettiği noktayı seçmek en doğru yaklaşımdır. Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler Damar köküne baskı uygulanabilecek başlıca noktalar: • Boyunda karotis • Karında abdominal aorta • Klavikula altında subklavien arter • Üst ekstremitede brakial arter • Alt ekstremitede femoral arter. Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler d) Turnike uygulanmaları Baskılı pansumanlar, damar üzerine baskı uygulaması ve elevasyon ile kanamalarda kontrol turnike altına alınamayan uygulamalarından yararlanılabilir. Ancak turnike uygulamalarının çeşitli komplikasyonlara da yol açabileceği de unutulmamalı ve bu yönteme başvurma kararı dikkatle alınmalıdır. Hastanın hayatını tehlikeye soktuğu halde durdurulamayan kanamalarda bu karar kuşkusuz daha kolay alınabilir. Turnike uygulaması en basit şekilde gerekirse kravat, kemer, eşarp, giysi parçası, sargı bezi veya benzeri malzemeler kullanarak gerçekleştirilebilir. Turnike içerisine ilk kolaylıkla gevşetip tekrar sıkılaştırmayı kolaylaştıracak biçimde bir kalem ya da tahta parçası uygulamalarına beli yerleştirilebilir. sürelerde gerektiği unutulmamalıdır. ara Turnike verilmesi Özellikle hastaların transferi sırasında hastanın üzerine turnike yeri ve uygulama zamanını açıkça belirten bir not ya da işaret konulmalıdır. Bu not battaniye ve giysi gibi örtülerin altında kalmamalı ve kolaylıkla görülebilmelidir. Şartlara göre değişik uygulamalara başvurmak gerekebilse de turnike uygulamalarına 20-30 dakika da bir yaklaşık 2-3 dakika ara vermek gerekmektedir. Kanama bölgesi üzerinde ilk girişimler Turnike uygulamalarının sık komplikasyonları • Dolaşan kan hacmi azalması • Sinir Basısı • Toksik şok, • Anaerobik enfeksiyonlar • Kompartman sendromu • Ekstremitede iskemik komplikasyonlar • Ekstremitenin kaybı karşılaşılan Diğer Girişimler ve Önlemler a) Hastanın yere uzanmasını sağlayın Travma hastasının yatar posizyona getirilmesi kan basıncının kontrolünü kolaylaştıracak ve santral sinir sisteminin oksijenlenmesini sağlayacaktır. Ayrıca senkop tablosunun ortaya çıkarak hastanın başka bir travmaya maruz kalmasını önleyecektir. Ek olarak hastanın alt ekstremitesinin elevasyonu da burada göllenen kan volümünün de dolaşıma katılmasını sağlayacaktır. Diğer Girişimler ve Önlemler b) Hastanın stabilitesini sağlayın Kas aktivitesinin azaltılması yaralanan bölgenin kanlanmasını yavaşlatacaktır. Ayrıca olası kemik kırıkları ve yabancı cisimler nedeni ile yeni yaralanmaların oluşmasının önüne geçilebilir. Atel uygulamaları da bu açıdan faydalı olabilir. Diğer Girişimler ve Önlemler c) Elevasyonu sağlayın Kanama bölgesini kalp seviyesinin getirin. Özellikle ekstremitelerde üzerine kanayan bölgenin elevasyonu ve kalp hizasından daha yukarıda tutulması da kan akımını yavaşlatarak kanama kontrolünü kolaylaştıracaktır. Yaralıların transferi sırasında da elevasyon pozisyonunun korunmasına özen gösterilmelidir Diğer Girişimler ve Önlemler d) Damar yolu açın ve sıvı tedavisine başlayın Çok basit hastalarda yüzeysel kanamalar mutlaka iyi çalışan dışında, bir kanamalı damar yolu sağlanmalıdır (14-16 G IV kanül kullarak). Periferik damar yolu için ilk tercih üst ekstremite venleri olurken ciddi replasman gerektiren hastalarda santral damar yoluna da başvurulabilir. Damar yolu açılırken hemoglobin düzeyini belirlemek ve kan grubu tayini için kan örneği almak da akılcı bir davranış olacaktır Diğer Girişimler ve Önlemler e) Yardım çağırın Hastayı mümkün olduğunca yalnız bırakmadan yardım çağırılmasını sağlayın. Yardım ekibini ya da yaralının ulaştırılacağı merkezi önceden yaralının hakkında bilgilendirmek faydalı olacaktır. durumu Diğer Girişimler ve Önlemler f) Transfüzyon ihtiyacına karşı hazırlık yapın Yaralının kan transfüzyonuna ihtiyaç duyabileceği önceden planlanarak alınacak önlemler son derece önemidir. Yaralının ulaştırılacağı merkezde ihtiyaç duyulan gruba ait kan grubunun önceden hazırlanması veya kan bankası stoklarının kontrol edilmesi müdahalede zaman kazandıracaktır. Acil transfüzyon ihtiyacı ortaya çıkmadan hastaya kan grubunun sorulması dahi basit görünen ancak çok önemli bir davranıştır. Diğer Girişimler ve Önlemler g) Tetanoz aşısı ve antibiyotik uygulamaları Yaranın kirliliğine ve aşılanma hikayesine göre hastayı tetanoz aşısı ve antibiyotik uygulamaları açısından değerlendirin. h) Ağrı kesici ihtiyacının değerlendirilmesi Hastayı ağrı tedavisi açısından değerlendirin. Ağrı kesici uygulamadan önce kan basıncı düşüklüğü, bilinç değişiklikleri ya da eşlik eden ve değerlendirilmesi gereken başka travmalar gibi engel durumlar olup olmadığına mutlaka dikkat edin. Diğer Girişimler ve Önlemler i) Hastanın genel sistemik değerlendirmesini unutmayın Kanamalı hastayı hikayesini de alarak bir multitravma hastası gibi hızlıca gözden geçirin. Kanamaya neden olan travmanın gözden kaçan başka yaralanmalara da neden olabileceğini aklınızdan çıkartmayın. Hastanın pozisyonu ve giysileri başka yaralanmaların ve kanamaların fark edilmesini önleyebilir. Ayrıca basit bir kanama ilk bakışta ön plana çıkarak diğer travma etkilerinin gözden kaçmasına ve gerekli girişimlerin gecikmesine neden olabileceğini de unutmayın. Diğer Girişimler ve Önlemler Kanamalı hastada vücut ısısının korunması da önemlidir. Bu amaçla travma örtüsü olmayan hallerde bir örtü ya da battaniyeden de yararlanılabilir. Yaşlılar ve diğer sistemik hastalıklara sahip hastaların toleranslarının düşük olması nedeniyle kanama olaylarında klinik tablonun çok daha hızlı kontrolden çıkabileceği de akılda tutulmalıdır Hipovolemik şokta tanı ve sınıflama Tanıda en büyük problem erken semptom ve fizik bulguların nonspesifik olmalarıdır. Erken Semptomlar Solunum sıkıntısı Mental durum değişiklikleri Fizik Bulgular Hipotansiyon Taşikardi Takipne İdrar çıkışında azalma Klinik tablo hipovoleminin derecesine göre değişir. • % 15 e kadar volüm kaybı olan hastaların vital bulguları normal ya da az etkilenmiş olabilir. • Volüm kaybı arttığında; taşikardi, ortostatik hipotansiyon, supine hipotansiyon ve senkop ön plana çıkar. Hipovolemik Şokta Tedavi Hipovolemik şokta tedavinin temel prensibi altta yatan nedenin tedavisidir. Kanamaların durdurulması, etkin volüm replasmanı ve hastanın monitörizasyonu son derece önemlidir. • Volüm Replasmanı :Kaybın karşılanması • Noninvaziv monitorizasyon :İdrar çıkışı Kalp hızı Kan basıncı Deri turgoru Hipovolemik Şokta Tedavi • İnvaziv teknikler :Santral venöz basınç ölçümü Pulm. arter kateterizasyonu • Çeşitli manevralar :Alt ekstremitenin elevasyonu Trendelenburg pozisyonu Hipovolemik Şokta Tedavi Hipovolemik şok tablosunda tedaviyle vital değerlerin aşağıdaki sınırlar içerisinde tutulması hedeflenmelidir: Kalp hızı < 120/dk İdrar çıkışı = 0.5 ml/kg/saat (70kg için→35 ml/saat) Santral venöz basınç (CVP) = 15mmHg Pulmoner kapiller kama basıncı (PCWP) = 10-12mmHg İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM
© Copyright 2024 Paperzz
