OLGU SUNUMU CASE REPORT J Kartal TR 0000;00(0):00-00 doi: 10.5505/jkartaltr.2014.55822 Tam Yüz ve Boyun Yanıklı İnfantta Zor Havayolu Yönetimi Difficult Airway Management in an Infant with Full Face and Neck Burn Hülya ÖZAY, Tamer KUZUCUOĞLU, Oğuzhan KILAVUZ, Hakan ACAR Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul Özet Summary Yaşamın ilk iki dekadında oluşan yanıkların kazalara bağlı ve önlenebilir olduğu ifade edilmektedir. İlk dekatta haşlanma yanıkları en sık görülüyorken, alev nedenli yanıklar infantlarda yüksek mortalite ve morbidite oranları ile seyretmektedir. Olguda kibritle oynayan erkek kardeşinin kibritle oynaması nedeniyle kundağının tutuşması üzerine oluşan alev nedeniyle yüz, boyun ve vücudunda Lund Browder skalası’na göre %18 vücut alanında ikinci ve üçüncü derece yanığı olan, yüz ve dudak ödemi nedeniyle zor havayolu (Grade IV) olarak değerlendirilen 35 günlük infant olgusunun uygun anestezi yönetimi ve multidisipliner yaklaşımla yoğun bakım tedavisi sunulmuştur. Burns that occur in the first two decades of life are usually preventable, caused by accidents. Scald burns are the most common in the first decade and flame burns have a high morbidity and mortality rates in infants. We present this case report to demonstrate the appropriate anesthesia management and multidisciplinary approach required in an intensive care unit. A 35-day-old infant was admitted to the intensive care unit with second and third degree flash-burns of the face, neck and body covering 18% total body surface area (TBSA) according to Lund Browder Scale). She also had facial and oral edema, which resulted in a difficult airway (Grade IV). These burns were secondary to an accident involving matches lit by her brother at home. Anahtar sözcükler: Havayolu tıkanıklığı; infant; yanıklar. Key words: Airway obstruction; infant; burns. Giriş Yanık, dünyada ölümle sonuçlanan travmalarda üçüncü sırada yer almaktadır.[1] İnfantlarda yanık nedeni sıralamasında haşlanma yanığı en sık görülüyorken, alev yanıkları, sıcak temas yanıkları ve elektrik yanıkları onu takip etmektedir. Alev yanıklarının çoğunluğu beş yaş ve üstü meydana gelmekte, elektrik yanıkları ise 13 yaş ve üstünde sıklıkla görülmektedir. En az mortalite İletişim: Dr. Tamer Kuzucuoğlu. Akasya Acıbadem Gölkule, No: 3, Üsküdar, İstanbul Tel: 0216 - 441 39 00 / 1295 haşlanma yanıklarında görülürken, alev yanıkları en yüksek mortalite ile seyretmektedir.[1] Çocuklarda trakea kısa ve dardır ve glottis daha önde görünür. Havayolu çapının dar olması nedeniyle intrabronşiyal debris ve sekresyon ile de kapanma riski mevcuttur. Çocukların oluşan yangında kaçma şanslarının az olması inhalasyon hasarını da sıklıkla be- Başvuru tarihi:25.10.2013 Kabul tarihi:18.12.2013 Online baskı:28.04.2014 e-posta: [email protected] J Kartal TR 0000;00(0):00-00 doi: 10.5505/jkartaltr.2014.55822 raberinde getirmektedir. Alev yanıklarında duman inhalasyonuna bağlı karbonmonoksit zehirlenmesi ve bronkospazm da görülebilmektedir. Hastamızda karboksi hemoglobin düzeyinin normal olduğu ve çekilen akciğer radyogramının normal olması bu olasılıkları ekarte ettirmiştir. Olgu Sunumu Sistemik bir hastalığı olmayan ve Lund Browder skalasına göre %18 vücut alanını kaplayan 2°-3.° (tam yüz yanığı+kulaklar, saçlar, craniumdan vertex’e kadar ve boyun) yanığı olan 3 kg ağırlığında 35 günlük kız bebek (Şekil 1 ). Yanığın oluşundan dört saat sonra acil ünitemize kabul edildi ve ilk muayenesinde; taşipne (f: >40) ve desatürasyon (SpO2 <%90) gelişmesi üzerine orotrakeal entübe (No: 3 portex kafsız) edildi ve basınç destekli mekanik ventilasyon (mv) moduna alındı. Sağ v. femoralisden üç yollu (No: 4.5) santral venöz basınç (SVB) kateteri takıldı. Yanık yoğun bakıme (YYB) kabulünde; genel durumu kötü, entübe, sedatize, periorbital ödem nedeniyle göz açma yok, motor yanıt: iki taraflı ekstremiteler hareketli, PIR: +/+, izokorik, solunum sesleri iki taraflı eşit, KTA: 152/ dk, TA: 87/52 mmHg, ateş 36.5°C, SpO2: %99, venöz kan gazında pH: 7.08, PaCO2: 52.3 mmHg, PaO2: 36.3 mmHg, HCO3: 15.2 mmol/l, BE -14.6, Hb: 11.5g/dl, Hct: %31.4, Wbc: 38400/mm3, Plt: 756000/mm3, INR: 1.09, Na: 132 meq/l, K: 5.2 meq/l, Cl: 107 meq/l, Ca: 11 meq/l, üre: 23 mg/dl, kreatinin: 0.9, glukoz: 93mg/dl, alb 2.4g/dl, AST: 112Ü/l, ALT: 25.4Ü/L idi. Monitörize edilerek. SIMV-P modunda (FiO2: 0.50, f: 40/dk, PEEP/ PIP: 2/10) mv desteğine alındı. Hastaya foley (No:6) üriner sonda takıldı. Vücut yüzey alanı Jacobsen formülü [Boy (cm) + ağırlık (kg)-60/100] ile hesaplandı. Shriner’s Galveston formülüne (ilk 24 saat: 5000ml/ m2 yanık alanı+2000 mlml/m2 idame) uygun olarak 1/2 izomix tedavisine başlandı. Sıvı ihtiyacını ve ödem gelişimini azaltmak maksadıyla C vitamini 65 mg/kg/ gün (C vit amp 500 mg %5 dekstroz 100ml sıvı içinde) infüzyon olarak verildi. Hesaplanan sıvının yarısı ilk sekiz saatte, diğer yarısı 16 saatte gidecek şekilde sıvı resüsitasyonuna başlandı. Hastanın kan, idrar kültürleri alındı. Sepsis takibinde kullanılmak için kanda lökosit, CRP, laktat ve prokalsitonin ölçümleri yapıldı. Yatışının üçüncü gününde prokalsitonin: 8.5 nanogram/dl (normali <0.5 nanogram/dl) bulundu. İlk 24 saatin sonrasında idrar çıkışı 1.5-2 ml/kg/gün olacak şekilde iv sıvı verildi. Hastanın metabolik asidozu ve BE değerleri albümin, eritrosit ve kolloidlerle düzeltildi. İlk 24 saatte antibiyotik başlanmadı. İlk 24 saatte serum albümin düzeyleri 2 g/dl altında olmadıkça albümin replasmanı yapılmadı. Daha sonraki dönemlerde 2.5 g/l üzeri tutmak için gerekli replasmanlar uygulandı. Kan ve idrar kültür sonuçlarına göre antibiyoterapi başlandı. Hastaya modifiye Currieri formülüne uygun (BMH + %15x % yanık) kalori desteği sağlandı. Orogastrik tüp takılarak 8x100 ml anne sütü ile erken enteral beslenme başlatıldı. Pediatri uzmanınca TPN önerilmedi. Hastaya analjezik olarak paranox supp (parasetamol+fenobarbital) 2x1 verildi. Yatışının dördüncü gününde spontan solunumu yeterli olan hasta ekstübe edildi. Düzenli takipleri yapılan ve destek tedavisi alan hasta yatışının 18. gününde debritman ve greftleme amacıyla ameliyata alındı. Hasta tam yüz ve boyun yanığı olması nedeniyle zor havayolu (grade IV) olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi trakeostomi açılması açısından KBB ile konsulte edilerek ameliyatı planlandı. İndüksiyonda; %5-8 sevofluran ile inhale edilerek, 10 mcg fentanil iv uygulandı. No:1 kobra LMA ile havayolu sağlandı. KBB tarafından cerrahi trakeostomi açıldı (Şekil 2). No:3 kaflı trakeal kanül yerleştirildi. Rokuronyum bromür 5 mg, %2 sevofluran ve 3/3 O2/N2O ile idame anestezi sağlandı. İdamede hastanın kas gevşeticilere toleransı olması ve ameliyat sonrası tam paralizi olarak yyb a alındığı için rokuronyum yüksek doz kullanıldı. Ventilasyonda yüksek gaz akımı tercih edildi (3/3O2/ N2O). Hastanın peak airway pressure (PIP) ve kompliansını koruyacak ve hipoksiye izin vermeyecek bir manuel ventilasyon statejisi uygulandı. Operasyonda yüzünün tamamı ve craniumu kısmen greftlenen hastanın, kalan yanık alanlarına debritman yapıldı. Yaklaşık 3.5 saat süren ameliyat boyunca 80 ml kanaması, 100 ml idrar çıkışı olan hastaya 180 ml kristaloid, 60 ml ES replasman edildi. AKG’de ph: 7.51 mmHg, PCO2: 31 mmHg, PaO2: 73 mmHg, HCO3: 24.7 mmol/l, BE: 1.7, SpO2: %96, Hb: 12.1g/dl, Hct: %39, glukoz: 125mg/dl, Na: 134 meq/l, K: 4.0 meq/l, Ca: 1.15 mmol/l bulundu. Hasta ameliyat sonrası trakeotomize, ekstremiteler hareketli, serbest O2 desteğinde f: 38/min, KTA: 128/ min, SpO2: %100 olarak yoğun bakıma interne edildi ve SİMV-P modunda mv’ye bağlandı. Yatışının 19. gününde mv’den ayrıldı ve oda havasına bırakıldı. Yatışı boyunca sedasyon altında (ketamin ve midazolam) gün aşırı pansumanları yapıldı. Yatışının 33. gününde pediatrik GKS: 15, oda havasında, f: 35/dk, KTA: 153/ dk, SpO2: %99, ateş: 36.3°C, PCT: 0.162 nanogram/l, normal sınırlarda elektrolit değerleriyle ve dekanüle edilerek servise devir edildi (Şekil 3). Özay ve ark. Tam Yüz ve Boyun Yanıklı İnfantta Zor Havayolu Yönetimi duğunu, infantların hastanede kalış sürelerinin diğer gruplara göre daha kısa olduğunu belirtmişlerdir. (a) Yanık bölgesi gerek cerrah gerekse anestezi ve yoğun bakım takiplerinde oldukça önemlidir. Yüz ve baş bölgesi yanıkları oluşan ödem ve havayoluna yakınlığı nedeniyle anestezi açısından hayati problemler yaratır. (b) (c) Şekil 1.Hastanın (a) vertekse kadar uzanan yanık alanı, (b) trakeotomi sonrası görünümü, (c) dekanüle edildikten sonraki görünümü. Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.com). Tartışma Yanık, dünyada ölümle sonuçlanan travmalarda üçüncü sırada yer almaktadır.[1] Arslan ve ark.[2] 375 pediatrik olguda yaptıkları çalışmada haşlanma yanıklarının mortalitesinin diğer yanık tiplerine oranla düşük ol- Uygulanan aşırı sıvı resüsitasyonunun yüz ve boyun ödemi ile birlikte havayolu ödemini de artırması hastanın oksijenizasyonunu güçleştirdiği ve pulmoner ödeme yol açarak hayati risk oluşturduğu bilinmektedir.[3] Olgumuz alev yanığı olması ve havayolu problemi ihtimali nedeniyle erken entübe edilmiştir. Akut dönemde entübasyon kararı verilirken kullanılacak endotrakeal tüp genişliğinin hastanın serçe parmağının genişliğinde olması veya broslow bandı ile tüp çapının ayarlanması önerilmektedir.[3] İnfantlarda ve küçük çocuklarda kafsız tüpler önerilmekte, yüz ve boyun yanığı olgularında yanık ödemi henüz oturmadığından düşük basınç kaflı sabitlenen bir tüp ile havayolu emniyeti sağlanması uygun olabilmektedir. Küçük çocuklarda trakeostominin zamanlaması tartışmalı ise de erken dönemde açılması fikri yaygın olarak kabul görmektedir.[4] Bizde hastamıza ameliyat öncesi cerrahi trakeostomi açmayı uygun bulduk (Şekil 1). Bu da bize havayolu rahatlığı, uygun sekresyon temizliği imkanı sağladı. Yanık hastalarında aşırı hipermetabolizmaya bağlı enerji ve kalori gereksinmesi artmaktadır. İnfantlarda yanık genişliğiyle birlikte katabolizmada da artışlar meydana gelmektedir. Hipergliseminin mortaliteyi artırdığı, ekzojen insülin kullanımının ise anabolik etkisi yanında yara iyileşmesini hızlandırdığı belirtilmektedir.[5] Ancak hastamızda glikoz düzeyleri labil seyrettiğinden insülin tedavisi uygulanmamıştır. Bir beta bloker ilaç olan propranolol yanıklı hastalarda protein sentezini artırarak antikatabolik etki yaptığı ve periferik lipolizi azalttığı için yaygın şekilde kullanıldığı belirtilmektedir.[3] Ancak olgumuzda beta bloker yan etkilerinin (hipotansiyon, bradikardi, bronkokonstrüksiyon) hastanın klinik durumuna uygun olmadığı düsünüldüğünden propranolol tedavisi uygulanmamıştır. Bir kısım yazarlarca C vitaminin sıvı resüsitasyonunda sıvı ihtiyacını düşürerek ödemi azaltıcı etkisi bulunduğu belirtilmiştir.[6,7] Bizde hastamıza beş gün boyunca infüzyon şeklinde C vitamini verdik. Ödem oluşumunun önlenmesinde faydalı etkileri olduğunu gözlemledik. Pediyatrik yanıklarda profilaktik antibiyotik uygulamasının bakteriyel direnci artıracağı, immün sistem depresyonu yapacağı fikri nedeniyle kültür sonuçlarına uygun antibiyotik uygulamasının J Kartal TR 0000;00(0):00-00 doi: 10.5505/jkartaltr.2014.55822 uygun olacağı kanısı hakimdir.[8-10] Bundan dolayı hastamıza profilaktik antibiyotik uygulaması yapılmamış kültür sonuçlarına göre antibiyoterapi düzenlenmiştir. Sonuç olarak; pediatrik yanık olgularının önlenmesinde yazılı ve görsel medya yoluyla halkın eğitilmesi (olguda olduğu gibi çocukların yanıcı ve yakıcı maddelerden uzak tutulması) önemlidir. Oluşan ciddi yüz ve boyun yanıklarında multidisipliner yaklaşım ve erken uygulanan trakeotominin hastanın yoğun bakım, cerrahi girişimler ve klinik takiplerinde önemli avantajları olduğu unutulmamalıdır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir. Kaynaklar 1. Tarim A, Nursal TZ, Yildirim S, Noyan T, Moray G, Haberal M. Epidemiology of pediatric burn injuries in southern Turkey. J Burn Care Rehabil 2005;26(4):327-30. 2. Arslan H, Kul B, Derebaşınlıoğlu H, Çetinkale O. Epidemiology of pediatric burn injuries in Istanbul, Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2013;19(2):123-6. 3. Lee Joe, Herdnon DE. The pediatric burn patient. In: Herdnon DE, editor. Total burn care. 3rd ed. Philedelphia: W.B. Saunders; 2007. p. 485-95 4. Palmieri TL, Jackson W, Greenhalgh DG. Benefits of early tracheostomy in severely burned children. Crit Care Med 2002;30(4):922-4. 5. Gore DC, Chinkes DL, Hart DW, Wolf SE, Herndon DN, Sanford AP. Hyperglycemia exacerbates muscle protein catabolism in burn-injured patients. Crit Care Med 2002;30(11):2438-42. 6. Schulman CI, King DR. Pediatric fluid resuscitation after thermal injury. J Craniofac Surg 2008;19(4):910-2. 7. Kut A, Basaran O, Noyan T, Arda IS, Akgün HS, Haberal M. Epidemiologic analysis of patients with burns presenting to the burn units of a University Hospital Network in Turkey. J Burn Care Res 2006;27(2):161-9. 8. Senel E, Yasti AC, Reis E, Doganay M, Karacan CD, Kama NA. Effects on mortality of changing trends in the management of burned children in Turkey: eight years’ experience. Burns 2009;35(3):372-7. 9. Foglia RP, Moushey R, Meadows L, Seigel J, Smith M. Evolving treatment in a decade of pediatric burn care. J Pediatr Surg 2004;39(6):957-60. 10.Reis E, Yasti AC, Kerimoğlu RS, Dolapçi M, Doğanay M, Kama NA. The effects of habitual negligence among families with respect to pediatric burns. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15(6):607-10.