Doç. Dr. Onur POLAT Bu ünitede; Gebe hastalarda hangi acil durumların varlığında hangi ön tanılardan şüphelenilmesi gerektiği, ayrıca acil durum için hastaya yaklaşım, ilk müdahale anlatılacaktır. Hastanın naklinde dikkat edilecek hususlar ve hastaya yaklaşım ile doğum eyleminde olan hastada hastaneye ulaşana kadar eyleme yardımcı olunabilecek hususlar anlatılacaktır. GEBELİKTE VAGİNAL KANAMALAR 1. Trimester (Gebelikteki ilk 3 aylık dönem) Kanamaları • Gebeliğin ilk trimesterinde hastaların % 25’inde vajinal kanama görülmektedir. Şiddetli vajinal kanama varlığında, bulgulara karın ağrısı, ateş ya da parça-pıhtı düşürme gibi bulgular da eklenmişse hastalarda ileri inceleme gerekir. • İlk trimesterde kanamalar düşük tehdidi, önlenemez düşük, inkomplet (tam olmayan) abortus, komplet (tam) abortus, missed abortus (bebeğin rahim içinde ölmesine rağmen düşük eyleminin başlamaması), ektopik gebelik nedeniyle olabilir. • Hastada vital bulgular, otururken ve ayakta alınmalıdır. Ortostatik değişiklik varlığı (sistolik kan basıncında >10 mmHg fark ve nabzın >10 atım/dakika artması ) intraabdominal (karın içi) kanama varlığını gösterebilir. • Gebelik tanısını koymak için hastanın son adet tarihi sorgulanmalı, sistemik diğer hastalıklar açısından detaylı anamnezi alınmalıdır. • Peritoneal (karın zarı) bulgular ve adneksial (yumurtalıklar ve tüpler) kitleler açısından hastanın abdominal muayenesi yapılmalı, uterusun büyüklüğü değerlendirilmelidir. • Hastaya mutlaka damar yolu açılmalı, eğer bilinmiyorsa kan grubu tayini ve tam kan sayımı için hastadan kan alınmalıdır. Gebelik tanısı kesin değil ise kanda alınmalıdır. gebelik testi ( βhcg) için de kan • İlk trimester kanamalarında çoğunlukla neden düşük tehdididir. Gebeliğin devam etme ihtimali %90-97’dir ve genellikle hastanın genel durumunda bozulmaya neden olmaz. Bu nedenle hastanın hastaneye nakli ve fetal kalp atımlarının varlığı açısında ultrasonografi değerlendirmesinin yapılması sağlanmalıdır. • Takip konservatiftir ve fetal iyilik kanıtlandıktan sonra hastanın evde izlenmesi planlanabilir. • Eğer çok yoğun kanama, ya da parça pıhtı düşürme öyküsü varsa inkomplet abortus ya da komplet abortus açısından ileri müdahale (kavitenin karman ile kürete edilerek temizlenmesi) gerekliliği olabileceğinden hospitalizasyon gerekebilir. • Vajinal kanama ile birlikte karın ağrısı da olan gebelerde ektopik gebelikten de şüphelenilmelidir. Rahim içi gebelik tanısı daha önceden konmuş olsa dahi iç ve dış gebeliğin de birlikte görülebileceği unutulmamalıdır. İki durumun birlikte görülme riski 1/30.000 civarındadır. • Elbette kesin tanı ancak ultrasonografide adneks gestasyonel kese ve içinde kalp atımlarının görülmesi ile konabilecektir. Ekstrauterin (rahim dışı) bir oluşum, ektopik gebelik ile karıştırılabilir ve yanlış pozitif tanı konabilir. • Adet gecikmesi olan hastada eğer şiddetli karın ağrısı var ya da akut karın bulguları var ise (alt kadranda hassasiyet, defans, rebound) ektopik gebelikten şüphelenilmelidir. • Unutulmamalıdır ki adet gecikmesi olmasa bile, doğurganlık çağındaki her bayanda vajinal kanama olsun ya da olmasın, akut karın bulguları varlığında, ön tanılar arasında ektopik gebelik yer almalıdır. Hastanın damar yolu açılmalı ve vital bulguları takip edilerek hastaneye nakli sağlanmalıdır 2. Trimester Kanamaları (Gebelikteki ikinci 3 aylık dönem) • Preterm eylem, düşükler, intrauterin plasenta previa (plasentanın bebekten exitus, önce çıkması) gibi durumlarda görülebilir. Bu durumda mutlaka anne ve fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi için hasta vital bulguları takip edilerek ve damar yolu açılarak hastaneye sevk edilmelidir. 3. Trimester Kanamaları (Gebelikteki ikinci 3 aylık dönem) • Hastaya yaklaşımda iki husus mutlaka hatırlanmalıdır. Hasta mutlaka tam teşekküllü bir hastanede ve jinekolog tarafından değerlendirilmeli ve plasenta previa dışlanana kadar vajinal ya da rektal muayene yapılmamalıdır. Çünkü vajinal ya da rektal muayene, durdurulamayacak ve hayatı tehdit edecek şiddette kanamaya neden olabilir. Bu durumdaki hastada hipovoleminin erken tanısı önemlidir. • 3. trimester kanaması olan hastaların % 5’inden azında servikal ya da vajinal faktörler kanamadan sorumlu olmaktadır. Örneğin servikal polipler, erozyonlar, karsinomlar gibi. • Hipovolemik şokun semptomları, solukluk, soğuk cilt, senkop, susuzluk, dispne (nefes darlığı), ajitasyon, konfüzyon, kan basıncında düşme, taşikardi, zayıf nabız ve oligüridir (idrar çıkışının azalması). Annenin vital bulguları dekompanze olana kadar fetal kalp atımları olumsuz etkilenmeyebilir. • Çoğu gebe hasta yaklaşık 1000-1500 ml kan kaybedene kadar hemodinamik olarak stabil kalmaktadır. Eğer uygun tedavi yapılmazsa hasta hızla dekompanze olur ve fetal kayıp olabilir. • Stabil olmayan hastalarda resusitasyona başlanmalı, hava yolunun açıklığı sağlanmalı, damar yolu açılmalı ve mümkünse hasta sol yan pozisyonda ve trendelenburgda yatırılmalıdır. Bu şekilde gebe uterusun vena kava denen damara basısı azaltılır ve venöz dönüş arttırılmış olur. • Hastaya kristaloid ile infüzyona başlanmalıdır. Transport sırasında mümkünse fetal kalp atımları düzenli olarak monitorize edilmelidir (el dopleri ya da fetoskop ile). • Hızlı kan kaybı olan ya da hemokonsantrasyonu olan hastalarda başlangıç hematokrit değeri yanıltıcı olabilir. Hastaya eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılabilir. Bu nedenle cross- match işlemi ve bilinmiyorsa kan grubu tayini için kan alınmalı ve hazırda kan tutulmalıdır. • Acil olmayan kanama durumlarında, önce hasta değerlendirmeli ve hemodinamik olarak stabil ise kanamanın nedeni saptanmaya çalışılmalıdır. Eğer mümkünse ultrasonografi yapılarak fetal kalp atımları ve plasentanın yeri öğrenilmelidir. • Eğer ultrasonografi yapılamıyorsa fetal kalp atımları dinlenmeli ve fundus yüksekliği (rahim en yüksek kısmı) saptanarak hasta kalemle işaret konmalıdır. karnında bu noktaya • Bu işaretleme gestasyonel haftanın belirlenmesine yardımcı olabileceği gibi ( Simfizisten fundusa olan mesafe mezura ile ölçüldüğünde örneğin 18 cm=18. gebelik haftasına denk gelir), aynı zamanda ablasyo plasenta gibi rahim içine kanama durumunda hızlı rahim genişlemesinin fark edilmesine de yardımcı olur. GEBELİKTE KARIN AĞRILARI Dış Gebelik (Ektopik Gebelik) • Ektopik gebelik blastokistin endometrial (rahim iç yüzü) kavite implantasyonu dışında herhangi (gömülmesi) bir olarak yere tanımlanır. Gebeliklerin % 2’si ektopiktir ve ektopik gebeliklerin % 95’i tüplerde yerleşmektedir. Tüpler dışında, overler (yumurtalıklar), batın içi, servikal kanal, cornular ya olabilmektedir. da batın içinde de yerleşim GEBELİKTE KARIN AĞRILARI Dış Gebelik (Ektopik Gebelik) • Ektopik gebelikte klinik tablo çok değişken olabilmektedir. Rüptürün olup olmamasına göre farklı tablolar görülebilir. Hasta tipik olarak lekelenme şeklinde vajinal kanama, alt abdominal kadran ağrısı, bazen senkop şikâyeti ile başvurur. Ektopik gebeliğin klasik bulguları: 1.Adet gecikmesi sonrası vajinal kanama. 2.Abdominal ya da pelvik ağrı. 3.Hassas adneksial kitle varlığıdır. Ancak 3 bulgunun birlikte görülme ihtimali % 50 oranında olmaktadır. • Ektopik gebeliğe bağlı olan ağrı başlangıçta tüpün gerilmesine bağlı kolik tarzı ağrıdır. Karnın her bölgesinde algılanabilir ancak çoğunlukla alt abdominal ağrı şeklindedir. • Eğer hemoperitoneum gelişmişse diafram irritasyonuna bağlı olarak omuz ağrısı da olabilir. Abdominal palpasyon sırasında şiddetli ağrı olur. Rüptüre olmuş ya da olmakta olan ektopik gebeliklerde serviks (rahim ağzı) hareketlerinde de şiddetli ağrı olacaktır. • Hastaların % 97’sinde abdominal ya da pelvik hassasiyet olur. Hassasiyet olguların % 45’inde yaygın, % 25’inde her iki alt kadranda lokalize, % 30’unda tek taraflı alt kadranda lokalizedir. Peritoneal irritasyona bağlı olarak rebound olabilir ya da olmayabilir. • Hastada adet gecikme öyküsü olmaması ektopik gebeliği ekarte ettirmez. Tanısı için kanda gebelik testi (βhCG) ve ultrasonografik değerlendirme yapılmalıdır. Kanda gebelik testi 1500-2000 mıu/ml’yi geçtiği halde transvaginal ultrasonografide intrauterin gestasyonel kese görülememesi durumunda ektopik gebelikten şüphelenilir. • Hemodinamik olarak stabil olamayan hastada acil cerrahi tedavi gerekliliği olduğundan mutlaka damar yolu açılıp kolloid ya da kristaloid infüzyonu yapılarak, hasta vital bulguları takip edilerek hastaneye sevk edilmelidir. Gebelik Dışı Karın Ağrısı Nedenleri • Gebe hastalarda abdominal ağrıda ayırıcı tanı büyük zorluk oluşturmaktadır. Gebe hastalarda obstetrik nedenler dışında oluşan abdominal ağrıda akut apandisit, kolesistit (safra kesesi enfeksiyonu), pankreatit, hepatit, pyelonefrit, adneksial torsiyon (dönme) ve düşünülmelidir. dejenere uterin miyomlar • Daha nadir olarak diabetik ketoasidoz, pnömoni, sistemik lupus eritomatozus, iltihabi barsak hastalıkları, aortik ya da arteriyal anevrizmalar, ailesel Akdeniz ateşi, orak hücreli anemi krizi akut porfiria krizi de görülebilir. Bu hastalıkların herhangi biri bulantı, kusma ya da abdominal ağrı yapabilir. • Gebelikte uterus büyüdüğü için çeşitli rahatsızlıklarda ağrının lokalizasyonu gebe olmayan hastalara göre farklı yerleşimde olabilir. Bu nedenle dikkatli fizik muayene ve anamnez alınması çok önemlidir. • İlk tanısal değerlendirmede mutlaka ilaç kullanımı, geçirilmiş cerrahi öyküsü sorgulanmalı, vital bulgular değerlendirilmelidir. Ağrının başlangıcı, paterni ( intermittan ya da sürekli), yayılma durumu, hareketlerle ağrının artması ya da azalması tanımlanmalıdır. • Uterin ya da nonuterin ağrıyı ayırt etmenin basit yollarından biri hastayı sırtüstü yatırıp ağrıyı tanımlamak ve sonra hastayı sola ya da sağa yatırarak ağrının karakterini tekrara sorgulamaktır. Eğer ağrının yeri değişirse büyük olasılıkla uterin orjinlidir. Eğer aynı lokalizasyonda kalıyor ise daha çok intraabdominal ya da retroperitoneal alan akla gelmelidir. Ablasyo Plasenta • Ablasyo plasenta, normal yerleşimli plasentanın uterus duvarından erken ayrılması olarak tanımlanır ve görülme sıklığı 1/120’dir. Etkilenen gebeliklerde perinatal mortalite 1000’de 4 oranındadır ve fetal ölümlerin % 80’inden fazlasında fetal ölümler doğum eylemi başlanmasından önce olmaktadır. • Ablasyo plasentanın etyolojisi tam olarak bilinmemektedir ancak ileri anne yaşı, multiparite (birden fazla doğurma), travma, maternal hipertansiyon, kokain kullanımı ve koryoamniyonit durumunda görülme sıklığı artmaktadır. Önceki gebeliğinde ablasyo plasenta öyküsü olan hastalarda tekrarlayan gebelikte tekrar görülme sıklığı % 5-17 olmaktadır. • Tanı öncelikle öykü ve fizik muayene ile başlar. Önceki gebelikte ablasyo plasenta varlığı, tütün ya da kokain kullanımı ve travma öyküsü olması tanı açısından önemlidir. Kanamanın ağrılı olup olmaması önemlidir. • Ablasyo plasenta ani başlangıçlıdır ve olguların % 80’inde vajinal kanama eşlik eder. Fizik muayenede vital bulgular değerlendirilmeli, fetal kalp atım paterni ve uterus tonusu değerlendirilmelidir. Uterus içine olan kanamayı değerlendirmek için aralıklarla uterin fundus yüksekliği değerlendirilmelidir. • Hastanın hemen damar yolu açılmalı, tam kan sayımı, kan grubu tayini, cross- match ve koagülasyon sistemlerinin değerlendirilmesi ( PTİ, Aptt, fibrinojen) için kan alınmalıdır. • Ablasyonun şiddetine, fetal iyilik haline, gebelik haftasına ve kontraksiyonların eşlik edip etmemesine göre sadece izlem, doğum eyleminin başlatılması ya da acil sezaryen ile doğum düşünülebilir. Bu nedenle hastanın acilen tam teşekküllü bir hastaneye sevki sağlanmalıdır. GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Bulantı-Kusma • Tüm gebe kadınların dörtte üçünde hafif bulantı kusma görülmektedir. Klinik tablo hafif rahatsızlık şeklinde olabileceği gibi, yoğun kusma, elektrolit bozukluğu, halsizlik şeklinde de olabilir. • Semptomlar genellikle 5-6. gebelik haftasında başlayıp 12-13. haftaya kadar devam eder. Genelde sabahları daha saatlerinde yoğun hafifler. olup, Erken günün gebelik ilerleyen döneminde bulantı, kusma ile başvuran hastalarda detaylı öykü alınması, tam kan sayımı, idrar tetkiki (keton varlığı ve dansite [yoğunluk] açısından), hepatit taramaları, karaciğer fonksiyon testleri çalışılmalıdır. • Eğer idrarda hastanın glikoz keton belirgin depolarının pozitif tükendiği saptanırsa ve enerji kaynağı olarak lipolizi kullandığı anlamına gelir ve bu hasta intravenöz hidrasyondan fayda görecektir. Ayrıca gebe hastaya sık sık ve azar azar yemek yemesi, midesini durması önerilebilir. bulandıran gıdalardan uzak Senkop • Senkop ani bilinç kaybı anlamına gelmektedir. Birçoğu masum nedenlerle oluşur ve özel bir tedavi gerektirmez. Nörokardiyojenik reflekse bağlı olmayan senkop vakalarında sebep kardiyak aritmi ya da serebrovasküler olaylar da olabilir. • En sık görülen, ağrı, ısı ya da ani kan basıncı değişikliklerine bağlı gelişen vasovagal senkoptur. Şuur kaybı çok kısadır ve hasta hızla düzelir. Ayırıcı tanıda, epileptik bozukluklar, serebrovasküler olay, subaraknoid kardiyak aritmi, kanama, kalp krizi, pulmoner emboli, hipoglisemi, hiponatremi ve supin pozisyon düşünülmelidir. • İlk değerlendirmede hastanın solunum yolunun açık olduğundan emin olunmalıdır. Ardından hasta trendelenburg pozisyonunda (supin ve baş aşağı pozisyon) sol yan olacak şekilde yatırılmalıdır. Vital bulgular kaydedilip kalın bir damar yolu açılmalıdır. Anne stabil hale geldikten sonra fetal iyilik hali değerlendirilmelidir. Preeklampsi • Gebeliklerin % 7-10’unda hipertansiyon görülmektedir. Bunların da % 70’i preeklampsiye, % 30’u kronik hipertansiyona bağlıdır. İlk gebelik olanlarda, çoğul gebelikte, kendisinde ve ailede preeklampsi öyküsü olanlarda, diabetes mellitus durumunda, kronik hipertansiyon durumunda ve mol hidatiformda risk artmaktadır. Gebeliğin 20. haftasından önce nadiren gelişir. • Klasik olarak preeklampsi; hipertansiyon, proteinüri ve ödem varlığı ile tanımlanır. Hipertansiyon tekrarlayan ölçümlerde kan basıncının 140/90 ve üstü ölçülmesi olarak, proteinüri ise 24 saatlik idrarda 0.3 gr.’dan daha fazla protein olması olarak tanımlanır. Ödem çoğu gebe de ayaklarda görülmektedir. Ancak preeklampsi varlığında yüzde ve ellerde de ödem görülmektedir. • Preeklempsi durumunda tek tedavi doğumdur. Bu nedenle hastanın hemen tam teşekküllü bir hastaneye sevki sağlanmalıdır. Ayrıca sevk sırasında annenin vital bulguları yakından takip edilmelidir. Kan basıncı değerleri düşük dahi olsa hastada eklampsi tablosunun gelişebileceği unutulmamalıdır. Preterm Eylem • Preterm eylem tüm gebeliklerin % 10’nunda görülmektedir. Aşağıdaki durumlarda preterm eylem görülme riski artmaktadır: 1. Önceden preterm eylem öyküsü 2. Çoğul gebelik 3. Servikal serklaj yapılmış hastalar 4. Polihidramnios (plasenta sıvısının fazla olması) 5. Uterin anomali • Hastada semptomlar çok silik ve nonspesifik olabilir. Menstruasyon benzeri ağrılar, alt abdominal kadranda gerginlik, vajene baskı hissi, vajinal kanama, vajinal akıntıda artış şeklinde belirti verebilir. • Karın muayenesinde düzenli ve intermittant uterin kontraksiyon saptanır. Elbette gebelik haftasına, bebeğin büyüklüğüne, servikal açıklık olup olmamasına ve etyolojik nedene bağlı olarak yaklaşım değişecektir. Jinekolog tarafından ilk değerlendirme yapılana kadar hastayı intravenöz yolla hidrate etmek uterus kasılmalarının şiddetinin azalmasına yardımcı olacaktır. İntrauterin Exitus • 20. gebelik haftasından önce fetal kayıp olması durumuna missed abortus, 20. gebelik haftasından sonra olmasına Hipertansif intrauterin hastalıklar, anomaliler, koryoamniyonit erken ya da viral exitus demekteyiz. enfeksiyonlar, fetal membran rüptürü, pıhtılaşma sistemindeki birtakım sorunlar nedeniyle görülebilmektedir. • Hastalar gebelik belirtilerinin yok olduğunu ya da fetal hareketleri hissetmediklerini söylerler. Fizik muayenede fundus mesafesi beklenenden daha küçük ölçülebilir. • Gebelik haftasına göre gebeliğin terminasyonu için vajinal sonlandırma, doğumun indüksiyonu ya da son çare olarak histerotomi (rahmin açılması) planlanabilir. Bu nedenle hastanın uygun sağlık merkezine sevki sağlanmalıdır. Doğum Eylemi Öncesi Membranların Rüptürü • Eylem başlamadan membranların rüptürü term gebeliklerin % 10’unda, preterm gebeliklerin % 24’ünde görülür. Bilinen risk faktörleri, 1. Daha önce aynı olayın yaşanmış olması, 2. Geçirilmiş preterm eylem, 3. Sigara içimi, 4. Gebelikte kanamadır. • Kesin tanının konması için spekulum muayenesi ile posterior fornikste amnios sıvısının birikiminin görülmesi ve/veya ultrasonografik değerlendirme ile amnios miktarının azaldığı görülebilir. Hastada tedavi gebelik haftasına göre değişir. Termdeki hastada doğum eyleminin indüksiyonu başlatılır. • Preterm hastada enfeksiyon yaklaşım, riskinde artışa materyal karşılık, ve fetal prematüre doğum komplikasyonlarına göre seçilir. Beklemeye karar verilirse hastaya geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanır enfeksiyon ve parametreleri düzenli olarak (örnegin annede lökosit, CRP, ASO…) takip edilir. Fetal akciğer maturasyonunu hızlandırmak için sterod enjeksiyonu planlanabilir. Doğum Eylemi Hasta Sevkinde Genel Kurallar ve Fetal Monitorizasyonu Doğum eylemi, servikal açılma ve incelmeye yol açacak şekilde uterin kontraksiyonların başlamasıdır. Doğumun aşamaları: 1. aşama: Doğum eyleminin başlaması ile tam servikal açıklık oluşana kadar geçen süredir. 2. aşama: Tam servikal açıklıktan bebek doğana kadar geçen süredir. 3. aşama: Bebek doğduktan sonra plasenta ve ekleri çıkana kadar geçen süredir. 4. aşama: Doğumdan lohusalık bitene kadar geçen süredir. • İlk değerlendirmede kaydı, fetüsün durumu, vajinal anamnez, kontraksiyonların değerlendirilmesi, kanama varlığı, fetal zarların annenin vital bulguları belirlenmelidir. Nakil sırasında hastanın damar yolu açılmalı, vital bulguları yakın takip edilmeli, hasta sol yan pozisyonda yatırılmalı, vajinal kanama varlığı açısından dikkatli olunmalıdır. Postpartum Kanama • Postpartum kanama doğumu takiben aşırı kanama anlamına gelir. Normalde vajinal doğumlarda yaklaşık olarak 500 ml kan kaybı olmaktadır. • Etyolojide; - Uterin atoni en sık nedenidir. Genel anestezi, çogul gebelik, uzamış tramvay, uzun süre tokolitik ajan kullanımı durumunda görülebilir. - Laserasyonlar, uterus, servis ya da vajende olabilir. - Plasental doku retansiyonu. - Koagülasyon defektleri yer almaktadır. • Hasta transport edilirken abdomenden elle uterusun kontrakte olup olmadığı tespit edilip eğer uterus kontrakte değilse intravenöz yolla puşe ya da infüzyon olarak kontraksiyonu arttırıcı ajanlar (oksitsin, metiler) kullanılmalı ve elle fundus masajı yapılmalıdır. Hastanın vitalleri yakından edilmeli ve uygun hidrasyon sağlanmalıdır. takip Özet • Gebe hastanın değerlendirmesinde elbette gebelikte görülen komplikasyonları bilinmesi ve sebebe yönelik yaklaşım önemlidir. • Gebelikte kanama varlığında öncelikle annenin hemodinamik durumu stabilize edilmeli, ardından fetal iyilik hali değerlendirilmelidir. Adet rötarı olmasa bile üreme çağındaki bir hastada her türlü vajinal kanama durumunda gebelik ve özellikle dış gebeliğin hatırda tutulması çok önemlidir. Özet • Akut karın varlığında gebelikte tanı konması ve tedavi oldukça güç olmaktadır. Unutulmamalıdır ki gebelikte batın içi organları yerleşimi de değişmektedir ve bulgular da buna bağlı olarak farklılık gösterebilmektedir. • Özellikle gebelikte yüksek tansiyon varlığı ile giden preeklampside eklampsi kan basınçları tablosunun ve normal ani fetal olsa bile ölümlerin gerçekleşebileceği akıldan çıkartılmamalı ve hastanın vitalleri ve edilmelidir. genel durumu çok yakından takip İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM