! Pediatrik Hastalarda Baş ve Boyun Blokları Baş ve boyun blokları genel anestezi altındaki çocuklara postoperatif ağrı kontrolü amacıyla yapılabilir. Bu bloklar başağrısı gibi kronik ağrılı durumları olan çocuklarda ağrıyı hafifletmek için de kullanılabilir. Anatomik olarak 2 major sinir vardır. Birisi trigeminal sinirin oftalmik dalı (V1), diğeri ise yüz ve skalpın duysal innervasyonunu sağlayan C2 servikal kökün dalıdır (Şekil 1). ! ! Şekil 1. Baş ve boynun dermatomal innervasyonu. A. Posterior görünüm. B. Anterolateral görünüm. C. Yukarıdan görünüm ! ! Supraorbital ve Supratroklear Sinir Blokları ! Anatomi ! Her iki sinir, trigeminal sinirin oftalmik dalının (V1) son dallarıdır. V1’ in terminal dalı olan supraorbital sinir, supraorbital foramenden çıktıktan sonra skalpın ön yüzünden koronal sütüre doğru giden alanı destekler. Supratroklear sinir ise troklea ve supraorbital foramen arasından geçerek orbitadan ayrılır ve alnın alt bölümünü innerve eder (Şekil 1). Frontal kraniotomi ve frontal ventriküloperitoneal şant revizyonları uygulanan çocuklarda ağrı sağaltımı amacıyla bu kombine blok uygulanabilir. Bu teknik genel durumu kötü olan yenidoğanlarda da tek anestezik teknik olarak kullanılabilir. Ayrıca çocuklarda, innerve ettikleri bölge üzerindeki lezyonların eksizyonunda ağrı sağaltımı için kullanılabilir. En büyük avantajı opioid kullanımını azaltır dolayısıyla hastaneden erken taburculuğu kolaylaştırır. ! 1 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ Teknik ! Çocuk supin pozisyonunda, kafa ise nötral durumda iken supraorbital çentik bir parmak yardımıyla yüzün orta hattından kaş hizasınca laterale doğru palpe edilir. Cilt povidon-iyot ile sterilize edilirken solüsyonun göz içerisine kaçmasına izin verilmemelidir. 27 G bir iğne ile supraorbital çentiğe dik olarak girilir. 0.5-1 mL %0.25 bupivakain (epinefrin 1:200000) intravasküler yerleşimi önlemek için dikkatli bir aspirasyondan sonra boşluğa enjekte edilir (Şekil 1 ve 2). Supratroklear sinir bloğu için iğne cilde kadar geri çekilir ve burun apeksine hedeflenerek mediale doğru bir kaç mm ilerletilir. 0.5-1 mL %0.25 bupivakain (epinefrin 1:200000) enjekte edilir. ! ! $ ! Şekil 2. Supraorbital ve supratroklear sinir bloğu ! ! Komplikasyonlar ! Gözkapağının gevşek adventisyal dokusundan dolayı supraorbital alana hafif bir basınç uygulanması gerekir. Bu uygulama sonucunda gözkapağı ve supraorbital doku içerisine lokal anesteziğin diseksiyonu önlenir, böylece ekimoz veya hematom ihtimali azaltılabilir. ! Büyük Oksipital Sinir Bloğu ! Büyük oksipital sinir bloğu oksipital kaynaklı baş ağrılarının teşhis ve tedavisi için kullanılır. Bu teknik oksipital nevraljinin teşhisi için kullanılırsa da dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile posterior fossa tümörleri, Arnold-Chiari malformasyonu ve başağrısının diğer patolojik nedenlerini dışlamak için 2 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ uygulanabilir. Ayrıca bu blok posterior fossa cerrahisi ve ventriküloperitoneal şant revizyonları sonrası postoperatif ağrı tedavisini için de kullanılabilir. ! Anatomi ! Kafanın arkası ve boyun innervasyonu servikal spinal sinirlerden sağlanır. Posterior skalpın büyük kısmının kutanöz innervasyonu sağlayan büyük oksipital sinir C2’ nin dorsal ramusundan oluşur. Bu sinir superior nuchal çizgiye hafif inferioruna doğru subkutanöz olarak ilerler. Oksipital arterin medialinde ve çok yakındır (Şekil 1 ve 3). ! Teknik ! Çocuk supin ya da prone pozisyonunda iken baş laterale çevrilir, oksipital arter superior nukhal çizgi seviyesinde palpe edilir. Oksipital arter genellikle eksternal oksipital protuberensden mastoid proçese çekilen çizginin ilk 1/3’ ünde lokalizedir. Superior nukhal çizgi üzerinde bulunmaktadır (Şekil 3). Toplam 2 mL %0.25 bupivakain (epinefrin 1:200000) subkutanöz olarak enjekte edilir. ! ! ! Komplikasyonlar ! Şekil 3. Büyük oksipital sinir bloğu Sinirin yüzeyel lokalizasyonundan dolayı bu blokla ilgili komplikasyona nadiren rastlanır. Özellikle bu alanda cerrahi uygulanan çocuklarda spinal kanala yakınlığı akılda tutulmalıdır; dolayısıyla iğne lokal anestezik enjeksiyonu sırasında tam cilt altında kalmalıdır. İntravasküler enjeksiyon artan aralıklı enjeksiyonlar ve sık aspirasyonlarla önlenebilir. 3 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ ! ! İnfraorbital Sinir Bloğu ! Anatomi ! İnfraorbital sinir trigeminal sinirin ikinci bölümünün (Maksiller sinirin) son dallarındandır. Bu sinirin fonksiyonu tamamen duysaldır. Sinir, kafa tabanından foramen rotundumdan geçerek ayrılır ve pterigopalatin fossa içine girer. Buradan infraorbital oluğa girer ve intraorbital kanal aracılığıyla geçer. Sinir infraorbital foramen aracılığıyla maksillanın önünde ortaya çıkar ve 4 dala ayrılır: inferior palpebral, eksternal nazal, internal nazal ve superior labial. İntraorbital foramenin orta hattan uzaklığı ortalama 21.3 + 0.5 X yaş (yıl) mm dir. İnfraorbital sinirin dalları gözkapağının altını, burnun ve vestibulumun inferolateralini, üst dudak ve vermillonu innerve eder. Bu blok endoskopik sinus cerrahisi, yarık dudak tamiri, septal rekonstrüksiyon, rinoplasti gibi burun üzerindeki rekonstrüktif işlemler sonrası üst dudak ve vermillonun postoperatif analjezisi için etkili bir şekilde kullanılabilir. İnfraorbital sinire iki farklı yaklaşım vardır: intraoral ve ekstraoral. ! ! İntraoral Yaklaşım ! En çok tercih edilen bir yaklaşımdır. İnfraorbital foramen infraorbital çentiğin palpasyonu ile lokalize edilir. Üst dudak geri çekildikten sonra 27 G bir iğne ile maksiller 2. molar dişe paralel bukkal mukoza aracılığıyla girilir ve infraorbital foramene doğru direkt olarak iğnenin ucu ile subkutanöz olarak geçer (Şekil 4). Derinin altında iğnenin ilerlemesini palpe edebilmek ve orbita içine iğnenin istenmeyen geçişini önlemek için infraorbital foramenin üzerine bir parmak yerleştirilmesi önemlidir. İnfraorbital foramen seviyesinde iğnenin ucu ile ve dikkatli bir aspirasyon sonrası 0.5-1 mL lokal anestezik enjekte edilir. 4 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ ! Şekil 4. İnfraorbital blok: intraoral yaklaşım Ekstraoral Yaklaşım ! ! Maksiller kemiğin infraorbital çıkıntısının belirlenmesi gerekir ve infraorbital foramen palpe edilir. 27 G bir iğne ile 45 derecelik bir açıyla foramane doğru ilerletilir. Dikkatli bir aspirasyon sonrası 0.5-1 mL %0.25 bupivakain (epinefrin 1:200000) enjekte edilir. ! ! Komplikasyonlar ! Çocuğun gevşek adventisyel dokusundan dolayı ekimoz ve şişlik oluşabilir. Verilen solüsyonu infraorbital foramende tutabilmek, periorbital alan içine lokal anesteziğin diseksiyonunu önlemek, potansiyel hematom ve ekimoz formasyonunu azaltmak amacıyla infraorbital alana parmakla basınç uygulanması gerekir. Orbita ve göz içine direk enjeksiyondan sakınmak için dikkatli olunmalıdır. İntravasküler enjeksiyon artan aralıklı enjeksiyonlar ve sık aspirasyonlarla önlenebilir. ! Büyük Auriküler Sinir Bloğu ! Büyük auriküler sinir dış kulak ile mastoid proçesin duysal innervasyonunu sağlar. Yüzeyel servikal pleksusun bir dalıdır. Servikal pleksus blokları ilk olarak 1884 yılında Hastead tarafından tanımlanmıştır. Bu blok timpanomastoid cerrahisinin yanısıra otoplasti tamiri altındaki çocuklarda postoperatif analjezi sağlamak için kullanılmıştır. Timpanoplasti cerrahisi sonrası en büyük problem bulantı kusmadır ve büyük aurikuler sinir bloğu ile bu oranlar oldukça azaltılabilir. Bu blok yüzeyel analjezi sağlar fakat kas gevşemesi sağlamaz ve bu nedenle timpanoplasti altındaki çocuklarda fasyal sinir monitorizasyonu uygulanabilir. ! Anatomi ! Servikal pleksus C2 ve C4 servikal sinirlerin ön ve arka köklerinden köken alır. Büyük aurikuler sinir McKinney tarafından tanımlandığı gibi C3’ den köken alır. Sinirin anatomik lokalizasyonu McKinney noktasıdır. Büyük aurikuler sinir krikoid kartilaj seviyesinde SCM kasın ortasından kasın etrafını sarar. Mastoid ve dış kulak alanı destekler (Şekil 1). ! Teknik ! Genel anestezi altında çocuklarda krikoid kıkırdak belirlenir. Krikoid kartilajın üst kenarından sternokleidomastoid kasın arka kenarına (McKinney noktası) bir çizgi çizilir. Bu noktada 2-3 mL bupivakain yüzeyel olarak enjekte edilir. ! Komplikasyonlar. ! 5 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ Yüzeyel enjeksiyon bazen derin servikal pleksus bloğu ile sonuçlanabilir. Böylece Horner sendromu, frenik sinir bloğu ve istenmeyen santral nöroaksiyel bloğa yol açabilir. Küçük eritematöz alan enjeksiyon bölgesinde gelişebilir. İntravasküler enjeksiyon artan aralıklı enjeksiyonlar ve sık aspirasyonlarla önlenebilir. ! ! KAYNAKLAR ! 1- Dalens BJ. Regional anesthesia in children. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL (Eds). Miller’s Anesthesia, 7th ed, CL Elsevier, Phil 2009; Volume 2 (81): 2519-57. ! 2- Polaner DM, Suresh S, Cote CJ. Pediatric regional anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 4th ed, WB Saunders, Phil 2009; 42: 867-910. ! 3- Suresh S, Voronov P. Head and neck blocks in infants, children, and adolescents. Paediatr Anaesth. 2012; 22(1):81-7. ! 4- Suresh S, Voronov P. Head and neck blocks in children: an anatomical and procedural review. Paediatr Anaesth. 2006; 16: 910-918. ! ! 6 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 7 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ