İL İÇİ KAMU GÖREVLİSİ VE İL İÇİNDE SÖZLEŞMELİ AİLE HEKİMLERİNİN MÜRACATLARINDA İSTENECEK BELGELER 1. Sözleşmeli Aile Hekimi olarak görev yapan ve yer değişikliği yapmak isteyen Aile Hekimi Uzmanı ile Pratisyen ve Diğer Uzman Hekimler için gerekli belgeler: a. Aile Hekimi Uzmanı için gerekli belgeler Aile Hekimliği Bilgi Formu ( Ek-1). Yer Değiştirecek Aile Hekimliği Uzmanı Dilekçesi (Ek-2). b. Pratisyen ve Diğer Uzman Hekimler için gerekli belgeler Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-3). Yer Değiştirecek Pratisyen ve Diğer Uzman Hekim Dilekçesi (Ek-4). İstanbul İlinde Sözleşmeli Aile Hekimi olarak en az 1 yıldır aynı Aile Hekimliği Biriminde görev yapan ve yer değişikliği yapmak isteyen Aile Hekimlerinin göreve başlayış, mazeret ve hastalık izin sürelerini gösteren Toplum Sağlığı Merkezi'nin yazısı. (Ek-17) 2. Kadrosu ve Pozisyonu İlimizde Olup İlk kez başvuru yapmak isteyen Aile Hekimi Uzmanları için gerekli belgeler: a. Sağlık Bakanlığı Personeli Olan Aile Hekimi Uzmanları için gerekli belgeler Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-5). Sağlık Bakanlığı Aile Hekimliği Uzmanı Başvuru (Ek-6). b. Diğer Kamu personeli Olan Aile Hekimi Uzmanları için gerekli belgeler Diğer Kamu Aile Hekimliği Başvuru Formu (Ek-7). Diğer Kamu Aile Hekimliği Uzmanı Bilgi Formu (Ek-8). Muvafakatname Örneği (Ek-9). 3. Kadrosu ve pozisyonu ilimizde olan ilk kez başvuru yapmak isteyen Pratisyen Hekimler için gerekli belgeler: a. Sağlık Bakanlığı Personeli olan Pratisyen Hekimler için gerekli belgeler Aile hekimliği Bilgi Formu (Ek-10). Sağlık Bakanlığı Aile Hekimliği Başvuru formu (Ek-11). b. Diğer Kamu Personeli olan Pratisyen ve Diğer Uzman Hekimler için gerekli belgeler Diğer Kamu Aile hekimliği Başvuru Formu (Ek-12). Diğer Kamu Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-13). Muvafakatname Örneği (Ek-9 ). 4. Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği'nin 4. Bölüm Atamalarda ve Görevlendirmelerde Öncelik Sıralaması, Ölçütler ile Atama ve Nakillere İlişkin Esasların 15. Maddesinin 1. Fıkrasının (a) bendine göre İstanbul İli'nde sözleşmeli aile hekimi iken askerlik veya doğum nedenleri ile görevinden istifa etmiş ve yine aynı alt bentlere istinaden askerlik dönüşü veya doğum sonrası bir defalık tercih haklarını kullanmak isteyen hekimlerin yukarıda yer alan kendi mevcut statüleri ile ilgili başvuru evraklarına ek olarak başvuru yaparken sunması gereken diğer evraklar Askerlik dönüşü veya doğum sonrası Başvuru Formu (Ek-16) 5. Aile Hekimi olma hakkını kazanmakla beraber idari görevlerinden ayrılmaları uygun görülmeyen İl Sağlık Müdürü, Müdür Yardımcıları veya Şube Müdürü olup başvuru yapmak isteyen hekimler için gerekli belgeler: Aile Hekimliği Başvuru Formu (Ek-14) Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-15) AİLE HEKİMLİĞİ BİLGİ FORMU (Ek-1) İLİMİZDE SÖZLEŞMELİ AİLE HEKİMİ UZMANI OLARAK GÖREV YAPAN HEKİMLER İÇİN T.C. KİMLİK NO ADI-SOYADI DOĞUM TARİHİ VE YERİ MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE MEZUNİYET YILI VARSA UZMANLIK DALI GÖREV YERİ GÖREV YERİ ADRESİ İLETİŞİM BİLGİLERİ EV TELEFONU İŞ TELEFONU GSM 1 GSM 2 E-POSTA ADRES MAAŞIN ALINDIĞI BANKA VE ŞUBESİ MAAŞ IBAN NO AİLE HEKİMLİĞİNE YERLEŞTİĞİ STATÜSÜ a) b) c) Sağlık Bakanlığı Çalışanı Diğer Kamu Kamu Görevlisi Olmayan (Özel) () () () Adı SOYADI: İmza : EKLER; 1.Başvuru Dilekçesi (Ek-2) 2.Başvuru Bilgi Formu (Ek-1) 3.Nüfus Cüzdanı (Kurum yetkilisi tarafından onaylı fotokopi. TC numarası olmayan kimlikler kabul edilmeyecektir.) 4.Sağlık Bakanlığı bünyesinde görev ifa ederken Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesi imzalayan hekimlerin başvurusu esnasında detaylı PBS çıktısına, Diğer Kamu ve Kamu görevlisi olmayan Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesi imzalayan hekimlerin ise Personel Şube tarafından hesaplanmış Hizmet puanı ile başvuru yapmaları gerekmektedir. Hizmet puanına itirazı olan hekimlerin itirazlarını yaparak gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra başvuruda bulunmaları önemle rica olunur. Ek-2 İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜGÜ'NE İSTANBUL İlimizde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında İlimiz ..................................... İlçesi .......................... Aile Sağlığı Merkezinde .......................No'lu Birimde Aile Hekimi Uzmanı olarak görev yapmaktayım. İlan edilen ek yerleştirme işlemine katılmak istiyorum. Gereğini arz ederim. . . . /.../20... Adı Soyadı : Unvanı : T.C.Kimlik No : Sicil No : İmza : AİLE HEKİMLİĞİ BİLGİ FORMU (Ek-3) İLİMİZDE SÖZLEŞMELİ AİLE HEKİMLİ OLARAK GÖREV YAPAN PRATİSYEN VE DİĞER UZMANLAR İÇİN T.C. KİMLİK NO ADI-SOYADI DOĞUM TARİHİ VE YERİ MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE MEZUNİYET YILI VARSA UZMANLIK DALI GÖREV YERİ GÖREV YERİ ADRESİ İLETİŞİM BİLGİLERİ EV TELEFONU İŞ TELEFONU GSM 1 GSM 2 E-POSTA ADRES MAAŞIN ALINDIĞI BANKA VE ŞUBESİ MAAŞ IBAN NO AİLE HEKİMLİĞİNE YERLEŞTİĞİ STATÜSÜ d) e) f) Sağlık Bakanlığı Çalışanı Diğer Kamu Kamu Görevlisi Olmayan (Özel) Adı () () () SOYADI İmza : EKLER; 1.Başvuru Dilekçesi (Ek-4) 2.Başvuru Bilgi Formu (Ek-3) 3.Nüfus Cüzdanı (Kurum yetkilisi tarafından onaylı fotokopi. TC numarası olmayan kimlikler kabul edilmeyecektir.) 4.Sağlık Bakanlığı bünyesinde görev ifa ederken Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesi imzalayan hekimlerin başvurusu esnasında detaylı PBS çıktısına, Diğer Kamu ve Kamu görevlisi olmayan Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesi imzalayan hekimlerin ise Personel Şube tarafından hesaplanmış Hizmet puanı ile başvuru yapmaları gerekmektedir. Hizmet puanına itirazı olan hekimlerin itirazlarını yaparak gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra başvuruda bulunmaları önemle rica olunur. Ek-4 İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜGÜ'NE İSTANBUL İlimizde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında İlimiz ..................................... İlçesi .......................... Aile Sağlığı Merkezinde ............................No'lu Birimde Aile Hekimi olarak görev yapmaktayım. İlan edilen ek yerleştirme işlemine katılmak istiyorum. Gereğini arz ederim. . . . /.../20... Adı Soyadı : Unvanı : T.C.Kimlik No : Sicil No : İmza : AİLE HEKİMLİĞİ BİLGİ FORMU (Ek-5) SAĞLIK BAKANLIĞI PERSONELİ OLAN AİLE HEKİMİ UZMANLARI İÇİN T.C. KİMLİK NO ADI-SOYADI DOĞUM TARİHİ VE YERİ MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE MEZUNİYET YILI VARSA UZMANLIK DALI GÖREV YERİ GÖREV YERİ ADRESİ İLETİŞİM BİLGİLERİ EV TELEFONU İŞ TELEFONU GSM 1 GSM 2 E-POSTA ADRES MAAŞIN ALINDIĞI BANKA VE ŞUBESİ MAAŞ IBAN NO Adı SOYADI İmza : EKLER; 1.Onaylı Aile Hekimliği Başvuru Formu (Başvuru formlarının onayı 1. Basamakta çalışan hekimler için TSM Sorumlu Hekimi tarafından, 2. Ve 3. Basamakta çalışan Hekimler için Başhekimlerince ve 112 Acil Sağlık Hizmetlerinde çalışan hekimler için 112 Başhekimleri tarafından onaylanacaktır.) (Ek-6) 2.Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-5) 3.Nüfus Cüzdanı (Kurum yetkilisi tarafından onaylı fotokopi. TC numarası olmayan kimlikler kabul edilmeyecektir.) 4.Detaylı PBS hizmet puan çıktısı. (Hizmet puanına itirazı olan hekimlerin itirazlarını yaparak gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra başvuruda bulunmaları önemle rica olunur.) 5.Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikası. (Sertifika zorunluluğu yoktur.) 6.Hekimlerin kurumlarından alacakları Muvafakatname (Ek-9) (Halk Sağlığı Müdürlüğüne bağlı kurumlarda görev ifa eden hekimler hariç) Ek-6 İSTANBUL VALİLİĞİ İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI İÇİN BAŞVURU FORMU (Sağlık Bakanlığı Bünyesinde Çalışan Aile Hekimliği Uzmanları İçin) İstanbul İli ............................................................ İlçesinde............................................................... olarak görev yapmaktayım. İstanbul İlinde devam eden Aile Hekimliği Uygulamasında görev almak istiyorum. 1 Adı Soyadı 2 TC Kimlik No 3 Sicil No 4 Hizmet Puanı 5 Uyum Eğitimi Sertifika No 6 Doğum Yeri ve Tarihi 7 Asli Görev Yeri Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğum ve bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa, adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, hizmet puanında bakanlık kayıtlarının esas alınacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, aile hekimliği uygulamasında görev yapabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim. Adres: Tarih-lmza Tel: Onaylayan Ek-7 İSTANBUL VALİLİĞİ İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI İÇİN BAŞVURU FORMU (Sağlık Bakanlığı Dışındaki Kamu Kurumunda Çalışan Aile Hekimliği Uzmanları İçin) İstanbul İli ................................................................ İlçesinde .......................................................... olarak görev yapmaktayım. İstanbul İlinde devam eden Aile Hekimliği Uygulamasında görev almak istiyorum. 1 Adı Soyadı 2 TC Kimlik No 3 Sicil No 4 Hizmet Puanı 5 Uyum Eğitimi Sertifika No 6 Doğum Yeri ve Tarihi 7 Asli Görev Yeri Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğum ve bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa, adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, hizmet puanında bakanlık kayıtlarının esas alınacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, aile hekimliği uygulamasında görev yapabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim. Adres: Tarih-lmza Tel: Onaylayan AİLE HEKİMLİĞİ BİLGİ FORMU (Ek-8) SAĞLIK BAKANLIĞI DIŞINDAKİ KAMU KURUMUNDA ÇALIŞAN AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLARI İÇİN T.C. KİMLİK NO ADI-SOYADI DOĞUM TARİHİ VE YERİ MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE MEZUNİYET YILI VARSA UZMANLIK DALI GÖREV YERİ GÖREV YERİ ADRESİ İLETİŞİM BİLGİLERİ EV TELEFONU İŞ TELEFONU GSM 1 GSM 2 E-POSTA ADRES MAAŞIN ALINDIĞI BANKA VE ŞUBESİ MAAŞ IBAN NO Adı SOYADI : İmza : EKLER; 1.Onaylı Aile Hekimliği Başvuru Formu (Kurumunca onaylı olacak.) (Ek-7) 2.Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-8) 3.Nüfus Cüzdanı (Kurum yetkilisi tarafından onaylı fotokopi. TC numarası olmayan kimlikler kabul edilmeyecektir.) 4.Hekimlerin kurumlarından alacakları Muvafakatname (Ek-9) 5.Hizmet Puanı Belgesi (Askerlik terhis belgesi ve hizmet dökümlerini Personel şubeye vererek hizmet puanlarını hesaplattıktan sonra başvuru yapmaları gerekmektedir. Hizmet puanına itirazı olan hekimlerin itirazlarını yaparak gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra başvuruda bulunmaları önemle rica olunur.) 6.Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikası. (Sertifika zorunluluğu yoktur.) 7.Uzmanlık Belgesinin Aslı veya Onaylı örneği. Ek-9 T.C. ………………….. ………………………………. Sayı:………………………... Konu: Dr............................. ' un Muvafakatnamesi İLGİLİ MAKAMA Kurumumuz hekimi Dr........................................; ..................... tarihli dilekçesi ile İstanbul İlinde devam etmekte olan Aile Hekimliği Uygulaması'nda görev almak üzere başvuruda bulunacağını ve başvuru sırasında gerekli olan, İstanbul Halk Sağlığı Müdürlüğü'nün talep ettiği muvafakatın verileceğine dair yazının istendiğini belirtmiştir. Adı geçen için, talep edilen Aile Hekimliği Uygulaması sırasında kurumumuzdaki kadrosundan ücretsiz izinli sayıldığına dair muvafakat kurumumuzca verilmiştir. Bu belge adı geçenin kendi isteği üzerine düzenlenmiştir. Bilgilerinize sunarım. ………………………………… Kurum Yetkilisi (Bu belgeyi vermeye yetkili merci) Ek-10 İSTANBUL VALİLİĞİ İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI İÇİN BAŞVURU FORMU (Sağlık Bakanlığı Bünyesinde Çalışan Pratisyen Hekimler İçin) İstanbul İli ............................................................. İlçesinde ............................................................. olarak görev yapmaktayım. İstanbul İlinde devam eden Aile Hekimliği Uygulamasında görev almak istiyorum. 1 Adı Soyadı 2 TC Kimlik No 3 Sicil No 4 Hizmet Puanı 5 Uyum Eğitimi Sertifika No 6 Doğum Yeri ve Tarihi 7 Asli Görev Yeri Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğum ve bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa, adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, hizmet puanında bakanlık kayıtlarının esas alınacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, Aile Hekimliği Uygulamasında görev yapabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim. Adres: Tel: Tarih-lmza Onaylayan AİLE HEKİMLİĞİ BİLGİ FORMU (Ek-11) SAĞLIK BAKANLIĞI BÜNYESİNDE ÇALIŞAN PRATİSYEN HEKİMLER İÇİN T.C. KİMLİK NO ADI-SOYADI DOĞUM TARİHİ VE YERİ MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE MEZUNİYET YILI VARSA UZMANLIK DALI GÖREV YERİ GÖREV YERİ ADRESİ İLETİŞİM BİLGİLERİ EV TELEFONU İŞ TELEFONU GSM 1 GSM 2 E-POSTA ADRES MAAŞIN ALINDIĞI BANKA VE ŞUBESİ MAAŞ IBAN NO Adı SOYADI İmza : EKLER; 1.Onaylı Aile Hekimliği Başvuru Formu (Başvuru formlarının onayı 1. Basamakta çalışan hekimler için TSM Sorumlu Hekimi tarafından, 2. Ve 3. Basamakta çalışan Hekimler için Başhekimlerince ve 112 Acil Sağlık Hizmetlerinde çalışan hekimler için 112 Başhekimleri tarafından onaylanacaktır.) (Ek-10) 2.Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-11) 3.Nüfus Cüzdanı (Kurum yetkilisi tarafından onaylı fotokopi. TC numarası olmayan kimlikler kabul edilmeyecektir.) 4.Detaylı PBS hizmet puan çıktısı. (Hizmet puanına itirazı olan hekimlerin itirazlarını yaparak gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra başvuruda bulunmaları önemle rica olunur.) 5.Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikası. (Sertifika zorunluluğu yoktur.) 6.Hekimlerin kurumlarından alacakları Muvafakatname (Ek-9) (Halk Sağlığı Müdürlüğüne bağlı kurumlarda görev ifa eden hekimler hariç) Ek-12 İSTANBUL VALİLİĞİ İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI İÇİN BAŞVURU FORMU (Diğer Kamu Kurumlarında Çalışan Pratisyen ve Diğer Uzman Hekimler İçin) İstanbul İli ........................................................... İlçesinde ............................................................... olarak görev yapmaktayım. İstanbul İlinde devam eden Aile Hekimliği Uygulamasında görev almak istiyorum. 1 Adı Soyadı 2 TC Kimlik No 3 Sicil No 4 Hizmet Puanı 5 Uyum Eğitimi Sertifika No 6 Doğum Yeri ve Tarihi 7 Asli Görev Yeri Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğum ve bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa, adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, hizmet puanında bakanlık kayıtlarının esas alınacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, aile hekimliği uygulamasında görev yapabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim. Adres: Tel: Tarih-lmza Onaylayan AİLE HEKİMLİĞİ BİLGİ FORMU (Ek-13) DİĞER KAMU KURUMLARINDA ÇALIŞAN PRATİSYEN VE DİĞER UZMANLAR İÇİN T.C. KİMLİK NO ADI-SOYADI DOĞUM TARİHİ VE YERİ MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE MEZUNİYET YILI VARSA UZMANLIK DALI GÖREV YERİ GÖREV YERİ ADRESİ İLETİŞİM BİLGİLERİ EV TELEFONU İŞ TELEFONU GSM 1 GSM 2 E-POSTA ADRES MAAŞIN ALINDIĞI BANKA VE ŞUBESİ MAAŞ IBAN NO Adı: Soyadı: İmza : EKLER; 1.Onaylı Aile Hekimliği Başvuru Formu (Kurumunca onaylı olacak.) (Ek-12) 2.Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-13) 3.Nüfus Cüzdanı (Kurum yetkilisi tarafından onaylı fotokopi. TC numarası olmayan kimlikler kabul edilmeyecektir.) 4.Hekimlerin kurumlarından alacakları Muvaffakatname (Ek-9) 5.Hizmet Puanı Belgesi (Askerlik terhis belgesi ve hizmet dökümlerini Personel şubeye vererek hizmet puanlarını hesaplattıktan sonra başvuru yapmaları gerekmektedir. Hizmet puanına itirazı olan hekimlerin itirazlarını yaparak gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra başvuruda bulunmaları önemle rica olunur.) 6.Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikası. (Sertifika zorunluluğu yoktur.) 7.Uzmanlık Belgesinin Aslı veya Onaylı örneği. Ek-14 İSTANBUL VALİLİĞİ İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI İÇİN BAŞVURU FORMU (Sağlık Bakanlığı Bünyesinde Çalışan Sağlık Müdürü, Müdür Yardımcısı Veya Şube Müdürü İçin) İstanbul İli ........................................................... İlçesinde ............................................................... olarak görev yapmaktayım. İstanbul İlinde devam eden Aile Hekimliği Uygulamasında görev almak istiyorum. 1 Adı Soyadı 2 TC Kimlik No 3 Sicil No 4 Hizmet Puanı 5 Uyum Eğitimi Sertifika No 6 Doğum Yeri ve Tarihi 7 Asli Görev Yeri Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğum ve bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa, adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, hizmet puanında bakanlık kayıtlarının esas alınacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, aile hekimliği uygulamasında görev yapabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim. Adres: Tel: Tarih-lmza Onaylayan AİLE HEKİMLİĞİ BİLGİ FORMU (Ek-15) SAĞLIK BAKANLIĞI BÜNYESİNDE ÇALIŞAN SAĞLIK MÜDÜRÜ, MÜDÜR YARDIMCISI VEYA ŞUBE MÜDÜRÜ İÇİN T.C. KİMLİK NO ADI-SOYADI DOĞUM TARİHİ VE YERİ MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE MEZUNİYET YILI VARSA UZMANLIK DALI GÖREV YERİ GÖREV YERİ ADRESİ İLETİŞİM BİLGİLERİ EV TELEFONU İŞ TELEFONU GSM 1 GSM 2 E-POSTA ADRES MAAŞIN ALINDIĞI BANKA VE ŞUBESİ MAAŞ IBAN NO Adı SOYADI : İmza : EKLER; 1.Onaylı Aile Hekimliği Başvuru Formu (Başvuru formlarının onayı 1. Basamakta çalışan hekimler için TSM Sorumlu Hekimi tarafından, 2. Ve 3. Basamakta çalışan Hekimler için Başhekimlerince ve 112 Acil Sağlık Hizmetlerinde çalışan hekimler için 112 Başhekimleri tarafından onaylanacaktır.) (Ek-14) 2.Aile Hekimliği Bilgi Formu (Ek-15) 3.Nüfus Cüzdanı (Kurum yetkilisi tarafından onaylı fotokopi. TC numarası olmayan kimlikler kabul edilmeyecektir.) 4.Detaylı PBS hizmet puan çıktısı. (Hizmet puanına itirazı olan hekimlerin itirazlarını yaparak gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra başvuruda bulunmaları önemle rica olunur.) 5.Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikası. (Sertifika zorunluluğu yoktur.) 6.İdareciler için idari görevinden ayrılmasının uygun olduğunu gösterir yazılı belge. 7.Hekimlerin kurumlarından alacakları Muvafakatname (Ek-9) (Halk Sağlığı Müdürlüğüne bağlı kurumlarda görev ifa eden hekimler hariç) (ASKERLİK DONUŞU VEYA DOĞUM SONRASI BAŞVURU FORMU) Ek-16 İSTANBUL HALK SAĞLIĞI M Ü D Ü R L Ü Ğ Ü N E İSTANBUL İlimizde devam etmekte olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında İlimiz ............................. İlçesi .......................... Aile Sağlığı Merkezinde ..........................No'lu birimde Sözleşmeli Aile Hekimi olarak görev yapmakta iken . . . / . . . / 2 0 . . . tarihinde Askerlik görevi/ Doğum İzni için Aile Hekimliği görevimden ayrıldım. . . . / . . ./20... tarihi itibari ile Askerlik görevi/ Doğum İznimi tamamlayarak . . . / . . . / 2 0 . . . tarihinde asli görev yerim olan..........................'da görevime tekrar başlamış bulunmaktayım. İlan edilen ek yerleştirme işlemine katılmak istemekte ve bu durumumun Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğine İstinaden Askerlik dönüşü/ Doğum sonrası bir defalık hak kapsamında değerlendirilmesini talep etmekteyim. Gereğini arz ederim. ... /.../20.. Adı Soyadı : Unvanı : T.C.Kimlik No Sicil No İmza : : : Ekler: 1. Kamu Görevlisi olan Hekimler için çalıştıkları kurumdan Onaylı Askerlik Dönüşü/ Doğum Sonrası göreve tekrar başlayış tarihini gösterir belge ve terhis belgesi. 2. Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesinin Askerlik görevi/Doğum izni nedeniyle fesih edildiğini gösterir belge. Ek-17 İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜGÜ'NE İSTANBUL İlimizde devam etmekte olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında İlimiz ............................. İlçesi .......................... Aile Sağlığı Merkezinde.......................No'lu birimde Aile Hekimi olarak görev yapmakta olan ......................................... TC kimlik numaralı Dr.........................................................'nın bahsi geçen Aile Hekimliği görevine başlangıcı tarafımızca resmen .../.../20... tarihinde gerçekleştirilmiş olup kendisi şu ana kadar.....gün hastalık izni (rapor),.........gün mazeret izni kullanmıştır. Bilgilerinize arz ederim. ... /.../20.. ONAYLAYAN BELGEYİ DÜZENLEYEN KİŞİ: TOPLUM SAĞLIĞI SORUMLU HEKİMİ Adı Soyadı : Ad Soyadı İmza : İmza : :