( EK-2 ) BAŞVURU VE TERCİH FORMU Başvuruda bulunacak adaylar tarafından doldurulacaktır. Değerlendirme Puanı T.C. KİMLİK NUMARASI ADI VE SOYADI Öğrenim + Hizmet Süresi (Değerlendirme puanı; öğrenim durumu ve hizmet yılına göre il değerlendirme ve sınav kurulu tarafından yapılacaktır.) KADRO UNVANI ÖDEMEYE ESAS DERECESİ / KADEMESİ …… GÖREV YERİ (ilçe/okul-kurum) …… Derece ………………. ………………………………………………………………………………………….. - Oraöğretim Kademe Önlisans 3 Yıl. Y. Ok. Lisans Yük. Lisans Doktora EN SON ÖĞRENİM DURUMU 10 / 04 / 2015 TARİHİ İTİBARİYLE HİZMET SÜRESİ ATANMAK İSTENİLEN KADRO ÜNVANI … …. YIL AY …. GÜN (Devlet memurluğunda geçen süreler, " aylıksız izinli süreler hariç " hesaplanarak yazılacaktır (Askerlik hizmeti olanların bu süreleri borçlanıp borçlanmaksızın eklenecektir.) Veri Hazırlama ve Kontrol İşletmeni Bilgisayar İşletmeni Aşçı Bekçi Kaloriferci Milli Eğitim Bakanlığı Personeli Görevde Yükselme Yönetmeliği hükümlerine göre yukarıda ( X ) işareti ile belirttiğim kadroya atanmak istiyorum. TERCİHLERİM Tercih Ettiği Unvan (Tercih Etmediği Çizilecek) İlçe Derecesi Atanmak İstediği Okul/Kurum Halen ……………….…...............………... kadrosunda görev yapmaktayım, Büro Hizmetleri Grubunda (Bilgisayar İşletmeni - Veri Hazırlama ve Kontrol İşletmeni) - Destek Hizmetleri Grubunda (aşçı / bekçi / kaloriferci / teknisyen yardımcısı) kadrosuna atanmam aşamasında kazanılmış hak aylığıma denk kadronun tahsis edilememesi durumunda tahsis edilecek kadroya atanmayı, Kabul Ediyorum Kabul Etmiyorum Tercihlerime Atanamadığım takdirde tercihlerim dışına idarece yapılacak atanmayı kabul ediyorum. Evet Hayır Yukarıdaki bilgiler tarafımdan doğru olarak doldurulmuştur. Aksi ortaya çıktığında idarece yapılacak işlemlerden doğacak hukuki sonuçlara katlanmayı kabul ediyorum. (Başvuru Sahibinin) Okul / Kurum / Telefonu / Dahili : 0 (342) ……………………………………. Cep Telefonu : 0 (……….) ………………………………… ...… / 04 / 2015 İmza EKLER : 1 - Öğrenim Belgesi Örneği (1 sayfa) 2 - Bonservis / Serfika Örneği (1 sayfa) 3 - Hizmet Cetveli (1 sayfa) AÇIKLAMALAR : 1 - T.C. Kimlik numarası dışındaki kutucuklara ( x ) işareti konulmak suretiyle cevap verilecektir. 2 - Görev yeri bilgileri, İlçe adı-kurum adı şeklinde yazılacaktır. ( ÖRNEK : ŞAHİNBEY - Atatürk İlköğretim Okulu gibi) 3 - Hizmet süresi, Devlet memurluğunda geçen süreler (askerlik hizmeti olanlar borçlanılıp borçlanılmaksızın eklenecek, aylıksız izinli süreler hariç) hesaplanarak Müdürlüğümüzce (İl Değerlendirme ve Sınav Kurulu) tarafından yazılacaktır.