Soyisim - Radiologie München

Aydinlatma Formu Röntgen / Bilgisayarli Tomografi ve Nükleer Tip Muayeneleri
Soyisim:
Isim:
Dogum Tarihi:
Tel. (günboyu):
PLZ/Sehir:
Adres:
Saglik Sigortasi:
Tarif:
Gönderen Doktor:
En son ne zaman Röntgen cekindiniz?
Daha önceden buraya geldiniz mi?  hayir  evet
ne zaman?
Bugünkü yapilacak Muayeneyi kabul ediyorum
 Röntgen


 Bilgisayarli Tomografi (CT)
Dogurganlik cagindaki Kadinlar:
Hamilelik ihtimali var mi?
 hayir
 Nükleer Tip (NUK)
 evet
 Ultrason
son adetiniz:
Özel Sigortada kayitli olan Hastalar icin (Privat Patient):
Ödenecek Fatura icin yasal ücretler kulanilmaktadir. Bilgilerimin dogrulugunu ve de
bulundugum sürec icinde adini verdigim sigorta da kayitli oldugumu onayliyorum.
Metini okudugumu, anladigimi ve benimle ilgili sorulari/ bilgileri dogru cevap
verdigimi onayliyorum . Tedavi sonuclarini diger Doktorlara göndermenizde bir
sakinca göremiyorum. ( Kisisel haklar §4a Abs.3 BDSG)
Bilgilerimin dogru oldugunu onayliyorum.
München, den
Hastanin Imzasi (Patient):
_________________

Download Report