Özel Sağlık Hizmetleri Sektöründe Fırsatlar ve Beklentiler OHSAD SEKTÖR SUNUMU Yönetici Özeti  Özel hastaneler son beş yılda büyümesini sürdürerek, erişilebilir, verimli ve kaliteli sağlık hizmetinin vatandaşlarımıza sunulmasında oynadığı rolü daha da geliştirmiştir. Yeni yatırımcıların ve ölçek ekonomisinin etkisiyle özel hastanelerin kurumsallaşmasında ilerlemeyle birlikte sektörde konsolidasyon gözlenmektedir.  Özel hastanelerin iş modeli ve ekonomik yapısı, düzenleme gerektiren bir sektör olması nedeniyle, doğal olarak dış etmenlere açık, hassas dengeler üzerinde kuruludur. Tüm paydaşların (Sağlık Bakanlığı, SGK, Maliye Bakanlığı, yatırımcılar, yöneticiler, çalışanlar) bu yapıyı iyi anlaması ve yapılacak değişikliklerin etkilerini öngörebilmesi, sektörün sağlıklı gelişimi için çok önemlidir.  Özel hastaneler olarak vizyonumuz, büyümesinin temel kaynağı SGK gelirleri olmayan, hizmet kalitesinin, yatırımlarının ve uluslararası etkinliğinin artması ile büyüyen, sürdürülebilir bir yapıya sahip özel sağlık işletmesi modelidir. Kamunun da bir kaç önemli konudaki desteği ile bu hedefe ulaşabileceğimize inanıyoruz. 2 Özel sağlık sektörü son beş yılda verimlilik, kalite ve kurumsallaşmada önemli yol almıştır   Gelişen sağlık sektörü içerisinde özel hastaneler son beş yılda büyümesini sürdürerek, erişilebilir, verimli ve kaliteli sağlık hizmetinin vatandaşlarımıza sunulmasında oynadığı önemli rolü daha da geliştirmiştir. • 2008’de yeni lisansların durdurulmasına paralel olarak sektördeki kapasite büyümesi, izni alınan lisansların uygulamaya geçmesi ve tıp merkezleri ile küçük hastanelerin birleşerek daha büyük hastanelere dönüşmesi yöntemiyle devam etmiştir. • Sağlık harcamalarına bireysel katkının düştüğü bir ortamda ve SGK bütçesinden aldığı pay azalırken, özel hastanelerin sistem içerisindeki etkinliği artmıştır. • Bu gelişmelere paralel özel hastaneler kalite standartlarını hem artırmış hem yaygınlaştırmıştır. Böylece yurtdışındaki hastaların da tercih ettiği bir konuma gelmiştir. de Son beş yılda gerek yeni yatırımcıların ve gerekse de ölçek ekonomisinin etkisiyle özel hastanelerin genelinde kurumsallaşmada ciddi ilerleme ve sektörde konsolidasyon gözlenmektedir. • Özel hastaneler yabancı sermayenin de dikkatini çekmiştir. Bu dönemde sektörün önde gelen oyuncuları da dahil olmak üzere birçok hastane grubu görüşmeler yapmış ve bunların bir kısmı ortaklıkla sonuçlanmıştır. • Artan rekabet ve lisans kısıtlaması sektörde konsolidasyonu gerekli ve faydalı hale getirmiştir. • Bu kurumsallaşmada kamunun kurduğu sistemlerin ve yaptığı düzenli ödemelerin katkısı çok büyüktür. 3 Özel hastanelerin sistem içindeki etkinliği artmıştır Kamu ve Özel Muayene Oranları Kamu ve Özel Doktor1 Oranları 207m 383m 84k 89k 73,8% 77,5% 76,5% 76,2% 26,2% 22,5% 23,5% 23,8% 2009 2013 Kamu % 2009 2012 Kamu % Özel % Kamu ve Özel Yoğun Bakım Yatak Oranları 16k 24k 67,6% 61,7% 32,4% 2009 Özel % Özel % Kamu ve Özel Yatak Oranları 189k 202k 86,7% 81,1% 13,3% 18,9% 2009 2013 Kamu % 38,3% 2013 Kamu % 1 Uzman ve asistan doktor Kaynak: SGK, OHSAD Özel % Özel sektörün son beş yılda sistem içindeki muayene oranları düşerken, ameliyat oranlarını sürekli büyümüştür. Bu büyümeye paralel olarak doktor istihdamındaki payı kısmen artarken, nitelikli yatak payı önemli şekilde artmıştır. 4 Nitelikli operasyonların önemli bölümü özel hastanelerde yapılırken… Kamu ve Özel Ameliyat Dağılımı, 2014 40% 6% 33% 31% 25% 43% 18% 15% 13% 46% 48% 59% 14% 71% Üniversite % Sağlık Bak. % Özel % 53% 36% A1 A2 32% A3 37% B 36% C 27% D 15% Ameliyatlar SUT’ta niteliklerine göre, en zordan (A1) en basite (E) doğru sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre vatandaşların nitelikli ameliyatlarında tercihlerinin büyük oranda özel hastaneler olduğu göze çarpmaktadır. E A grubu ameliyatlar: karaciğer, böbrek, kalp nakilleri, büyük kanser ameliyatları vb. E grubu ameliyatlar: küçük ve orta kesi dikişleri, basit kist, apse müdahaleleri, biyopsiler, tırnak çekme vb. Kaynak: SGK Medula verileri 5 … SGK ödemelerindeki payı azalmıştır ve bu dönemde sağlık harcamalarının GSYİH’daki payı da gerilemiştir SGK Tedavi Harcamaları Dağılımı 14.0B 15.1B 18.5B 21.8B 29.2B 33.5B 16% 17% 19% 19% 18% 18% 52% 52% 52% 52% Üniversite 57% 59% Sağlık Bak. Özel 31% 31% 29% 30% 25% 23% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 SGK harcamalarının son beş yıllık gelişimi incelendiğinde özel hastanelerin toplam tedavi harcamaları içerisindeki payının azaldığı gözlemlenmektedir. Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Payı 6,0 4,1 6,1 4,4 6,1 4,9 5,6 4,4 5,3 5,4 4,2 4,1 1,9 1,6 1,2 1,2 1,1 1,3 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kaynak: TÜİK, SGK Kamu Özel Sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payı azalmaya devam etmektedir. 6 Alınabilen farklar SGK SUT kuralları, pazar koşulları ve alım gücü ile sınırlı olup, sistem ortalaması %40’ı geçmemektedir Ortalama SGK Anlaşmalı Özel Hastane Fark Oranları • Rekabetten dolayı fark alınamayan bir çok işlem vardır. • Bölgelerin ekonomik seviyelerine göre ödeme gücü değiştiğinden dolayı aynı işlemler için alınabilen fark oranlarında da değişiklikler vardır. • Fark alınması yasak olan yoğun bakım, kalp cerrahisi, acil işlemler, kanser ameliyatları, organ nakilleri, kemik iliği nakilleri, diyaliz, kemoterapi, radyoterapi gibi bölümler nedeniyle oranlar düşmektedir. • SUT tarifeleri maliyet bazlı olmadığından her işlemden aynı oranda fark alınamamaktadır. 103% 86% 38% 15% Doğu İlleri Doğu Batı İlleri Türkiye Ortalama Batı Ortalaması İstanbul İstanbul İli 1 % % SGK FarkFark Doğudan batıya hastalardan alınabilen fark oranları çok büyük değişkenlik göstermektedir. Pazar şartlarının en uygun olduğu İstanbul’da dahi bu oran ancak %100’ü bulmaktadır. 1 SGK’lı hastadan alınan ücretin SGK’ya kesilen faturaya oranı Kaynak: OHSAD 7 Özel hastaneler kalite standartlarını artırmış ve yurtdışından da talep görür hale gelmiştir JCI Akredite Özel Hastane Sayısı1 41 15 (% x ):Toplam özel sektör içindeki payı Yabancı Hasta Sayısı (%7,6) (%4,1) 2007 2013 JCI Akredite Özel Hst. Yatak Say. 6.984 2.473 (%18,4) 210 k 2012 2023 Hedef Sağlık Turizm Geliri (%14,2) 2007 2,000 k 2013 JCI Hst. Başı Yatak Sayısı, 2013 20B USD 170 70 Non Akredite 1.0B USD Akredite 1 ABD’den sonra dünyadaki en yüksek sayıdır Kaynak: OHSAD 2012 2023 Hedef 8 Sektördeki bu gelişmeler yabancı yatırımcı ilgisini ve ortaklıkları beraberinde getirmiştir ÖRNEK Yatırımcı Sektördeki büyük gruplar genelde yatırım almıştır. Görüşmeler sürüyor Kaynak: OHSAD Bunun büyük bölümü yabancı yatırımcılardan gelmiş, ülkeye yabancı sermaye çekilmesine sektör katkıda bulunmuştur. 9 Rekabet ve lisans kısıtlaması sektörde konsolidasyonu getirmiştir (% x ):Toplam özel sektör içindeki payı Özel Sektör Hastane Başı Yatak Sayısı 63 56 Hastane Yatak Artan rekabet ve lisans kısıtlaması sektörde konsolidasyonu gerekli ve faydalı hale getirmiştir. 70 2009 2011 2013 450 503 542 25.2k 31.6k 38.0k Konsolidasyon ulusal zincirlerin (Acıbadem, Medical Park, Memorial, Medicana, Medipol vb.) ortaya çıkmasını ve gelişmesini desteklemiş, bu oyuncular günümüzde sektörün %20’sini temsil eder hale gelmiştir. Özel Sektör Yatak Sayıları 30.451 Sektörün kalanı 23.578 İlk 5 grup 1.600 7.564 (%6,4) (%19,9) 2009 2013 Kaynak: OHSAD Ulusal zincirler verimliliği artırmaları, tamamen kayıt içinde olmaları gibi sebeplerle sektörü olumlu yönde değişime sevketmiştir. 10 Sektörün ekonomik yapısı nominal olarak artan maliyetler ve sabit kalan gelirler ile belirlenmektedir  Özel hastanelerin iş modeli ve ekonomik yapısı, düzenleme gerektiren bir sektör olması nedeniyle, doğal olarak dış etmenlere açık, hassas dengeler üzerinde kuruludur. Tüm paydaşların (Sağlık Bakanlığı, SGK, Maliye Bakanlığı, yatırımcılar, yöneticiler, çalışanlar) bu yapıyı iyi anlaması ve yapılacak değişiklerin etkilerini öngörebilmesi, sektörün sağlıklı gelişimi için çok önemlidir. • Özel hastanelerin büyük çoğunluğu SGK ile anlaşmalı olarak çalışmaktadır ve çalışmaya devam edecektir. Ortalama SGK anlaşmalı bir hastane, bu anlamda sektörü temsil etmektedir. • Ortalama bir hastanenin iş modelinde gelirler tarafında güncellenmeyen SUT tarifeleri önemli bir rol oynamaktadır. Bunu, hastalardan alınan farklar, özel sağlık sigortaları/cepten ödemeler ve en sonunda yurtdışı hasta gelirleri takip etmektedir. • Ortalama bir hastanenin en önemli gider kalemlerini ise enflasyonun üstünde artış gösteren nitelikli iş gücü giderleri (doktor ve sağlık personeli) ile döviz kurundan etkilenen malzeme/sarf giderleri ve kira giderleri oluşturmaktadır. 11 Enflasyon ve kur hareketleri sektörün mali yapısını olumsuz etkilemektedir X% Nominal olarak sabit gelirlerin, enflasyon ile reel olarak düşüşü, 2008=100 USD/TRY, yıllık ortalama 7.9% -7.0% 100.0 2008 94.1 2009 86.7 2010 81.4 74.8 69.6 2011 2012 2013 Reel olarak sabit maliyetlerin enflasyon ile artışı, 2008=100 7.5% 100.0 106.3 115.4 2008 2009 2010 122.8 133.7 2011 2012 Kaynak: Oanda.com (kur verileri), TÜİK 1.30 2008 1.55 1.51 2009 2010 1.68 1.80 1.90 2011 2012 2013 2.33 2.32 2011 2012 EUR/TRY, yıllık ortalama 5.8% 143.8 1.91 2013 :Bileşik yıllık büyüme oranı 2008 2.16 2.00 2009 2010 2.53 2013 12 SUT fiyatları geçtiğimiz beş yılda enflasyon karşısında erimiştir En çok yapılan işlemler Ameliyatlar Nominal fiyat artışı, (basit ortalama, 2008=100) 2008 Fiy. 2014 Fiy. Δ % Sezaryen Bel Fıtığı Safra Kesesi Bypass Bademcik Kapalı Apandisit Tiroid Ameliyatı Kasık Fıtığı Prostat Kalça Protezi Diz Çapraz Bağ Katarakt Koroner Anjiyo Koroner Stent Diyaliz 675 1,144 950 6,704 572 680 1,106 650 1,000 1,012 1,289 687 415 839 156 450 1,144 950 6,704 572 680 1,106 650 1,000 1,012 1,289 550 415 839 167 -33% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% -20% 0% 0% 7% 65 55 28 25 -10% -7% 8% 4% 100 2008 98 2014 Reel fiyat artışı, (basit ortalama, 2008=100) 100 68 Poliklinik Hizmetleri MR BT Dahiliye Muay. Çocuk Muay. Kaynak: SGK 72 59 26 24 2008 En çok yapılan işlemlerde nominal fiyat artışları olmamıştır. Fark alınamayan işlemler için de benzer bir durum söz konusu olup kalp ameliyatları, acil hizmetler ve radyoterapide nominal artışlar olmazken, yoğun bakımda sınıflandırma değişiklikleri sonucu fiyatlarda gerileme gözlenmiştir. Organ nakillerinde ise fark edilir düzeyde fiyat artışları yapılmıştır. 2014 13 Sektörde karlılık, yatırımların sürdürülebilirliği açısından minimum noktalara gerilemiştir Ortalama SGK Anlaşmalı Bir Hastanenin Güncel Gelir Gider Dengesi, % 100 4 6 -32 25 65 -28 -11 SGK • • Fark ÖSS/Hst. Medikal ödemeli Turizm Kira Toplam Doktor Personel İlaç / Malzeme Gelirler Ortalama bir SGK anlaşmalı hastanenin gelirlerinin %65’i güncellenmeyen SUT fiyat tarifelerinden oluşmaktadır. SUT fiyat tarifesinin güncellenmemesi ile oluşan reel gelir kaybını telafi edebilmek için, özel sektörün elinde iki alternatif kalmaktadır: • SGK dışı gelirleri, çok hızlı büyüterek, aynı reel gelir seviyesini yakalamak (son 5 yıldaki enflasyon oranlari ile, %35’lik SGK dışı kısmı yıllık ~%18 ile büyütmek gerekirdi) • Daha fazla SGK hastası bakarak, fiyattaki kaybı hacim ile telafi ederek, yurtdışı hastasını artırarak, özel sağlık sigortası hastalarını artırarak (rekabet, lisans kısıtı ve artan personel maliyeti nedeniyle çok zordur). Kaynak: OHSAD -6 • -10 13 Diğer FAVÖK Sektör bugüne kadar karlılığın düşüşünü maliyetler tarafında verimliliğe odaklanarak yavaşlatmaya çalışmış, ancak burada gidilecek yer kalmamıştır: • Doktor, hemşire ve diğer sağlık personel maliyetleri yetişmiş insan kaynağı darboğazı nedeniyle enflasyonun üzerinde artmaktadır. • Malzeme maliyetleri kurlar ile artmaktadır. • Kira ve diğer maliyetlerde (elektrik, su, temizlik yemek vb. dışarıdan alınan hizmetler) sektörün kontrolü olmayıp, fiyatlar sektör dışı etkiler ile şekillenmektedir. 14 Vizyonumuz sadece kamu kaynaklarına bağımlı olmadan, verimliliği ve kaliteyi yükselterek büyümektir  Özel hastaneler olarak vizyonumuz, büyümesinin temel kaynağı SGK gelirleri olmayan, kaliteli hizmetinin, yatırımlarının ve uluslararası etkinliğinin artması ile büyüyen ve bu büyümeyi sürdürülebilir bir iş modeline oturtmuş bir özel sağlık işletmesi modelidir. Kamunun bir kaç önemli konudaki desteği ile bu hedefe ulaşabileceğimize inanıyoruz. • Bu modele ulaşmak için sektör olarak son beş yıldır yaptığımız ve başarılı sonuçlar aldığımız kurumsallaşma, kalite ve verimlilik çalışmalarına devam ediyoruz. • Bu süreçte kamudan en önemli beklentimiz ise, ekonomik yapımızın gerçeklerine uygun olarak, yeni büyüme alanlarında sektörümüze destek olması, SUT fiyatlarının güncellenmesi, bu güncellemenin sistematik olarak devam etmesi, vergi ve benzeri düzenleme alanlarında modeli temelinden etkileyecek olumsuz gelişmeler olmamasıdır. 15 Kurumsallaşma, kalite ve verimlilik çalışmalarımız artarak devam etmektedir • Markalaşma, ölçek ekonomisi ve yeni yatırımcıların varlığı ile birlikte sektörün önde gelen kurumlarından başlayarak geneline yayılan bir kurumsallaşma gözlenmektedir. • Yetişmiş profesyonellerin sayısının ve niteliğinin artması ile birlikte bu kurumsallaşma kalıcı bir hale gelmiştir. • Toplam kalite yönetimi prensipleri temel alınarak verilen JCI akreditasyonunda Türkiye bugün itibariyle 41 akredite hastane ile dünyada ikinci sıradadır. • Verimlilik çalışmalarının devamı olarak destek fonksiyonlarına (bilgi işlem, ERP, insan kaynakları, süreç yönetimi, satınalma ve lojistik) yatırımlar devam etmektedir. • Özel hastaneler ile vakıf üniversiteleri tıp fakülteleri arasında birlikte kullanım ve işbirlikleri (afiliasyonlar) başlamıştır. Bu sayede daha kaliteli sağlık hizmeti sunumu gerçekleşmektedir. • Özel hastaneler, işbirliği içerisinde oldukları üniversitelerin tıp fakülteleriyle birlikte yurtdışında teknik ve pratik eğitim verir seviyeye gelmiştir. Kurumsallaşma Kalite / Verimlilik Eğitim 16 Kamunun sektöre verebileceği en önemli destek, sektörün ekonomik rasyonellerini korumaktır SUT fiyatlarının güncellenmesi SGK dışı büyüme alanlarında destek • SUT fiyat tarifesi yayımlandığı tarih olan • Türkiye’nin sağlık turizminde yüksek bir 2007 yılından itibaren özünde çok az değişmiştir. Günümüz maliyetleri dikkate alınarak SUT fiyat tarifesinin güncellenmesi sektörün en büyük ihtiyaçlarındandır. potansiyeli bulunmaktadır. Devlet politikası olarak yurtdışı ilişki desteği verilmesi sektörün önünü açacaktır. • Fark alınmayan sağlık hizmet fiyatlarının maliyet artışına uygun güncellenmesi önceliklidir (ör: Acil hizmetler, Yoğun Bakım, Kanser Tedavileri, Yenidoğan Hizmetleri, Transplantasyonlar, Replantasyonlar, KVC İşlemleri) • Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) sistemin sürdürülebilir bir finansman yapısına kavuşması için büyük önem taşımaktadır. Bireysel emekliliğe benzer şekilde, TSS sahibi bireylere devletin vereceği prim desteği ve TSS’na iş yerlerince çalışanlar için ödenecek primlerin tamamının giderleştirilebilmesi, SGK giderlerindeki tasarruf nedeniyle ilave yük getirmeden, sistemin büyümesine önemli katkı sağlayacaktır. 17 Sağlık reformunun sürdürülebilir olması için tamamlayıcı sağlık sigortası elzemdir Tipe göre sağlık sigortası sahipliği (%, 2010 veya en yakın yıl) Fransa 96 Hollanda 89 Belçika Tamamlayıcı sağlık sigortası yaygınlaşmazsa, mevcut özel sağlık sigortası küçük bir kesimin problemini çözmektedir. • Avrupa’ya kıyasla Türkiye bu alanda çok geridedir. • Yaygın bir tamamlayıcı sigorta şemsiyesi, – sürdürülebilir – medeni – tamamen kayıt içinde bir sağlık sistemini doğurur. 79 Slovenya 71 Lüksemburg 2 55 İrlanda 50 Avusturya 34 Almanya 11 İsviçre 20 30 İspanya 20 Portekiz 20 Danimarka 20 Türkiye • 3 İzlanda 0 Kaynak: Türkiye Sigorta Birliği Birlikte Destekleyici Tamamlayıcı Primer 18 TSS için önerdiğimiz modelde kamunun toplam harcamalarında artış öngörülmemektedir TSS sahipliği (bin kişi) TSS prim kaynakları (2013 fiyatları ile, milyon TL) 10,000 52 1.5 milyar TL yıllık kaynak ile, 10 milyon bireye, yıllık 150 TL prim desteği sağlanabilir. Bu kaynak, SGK’ya özel sigortalarca geri ödenebilir. 7,000 2013 2019 TSS birey başı prim (2013 fiyatları ile, TL/yıl) 5,500 1,500 1,500 SGK’ya aktarılacak 900 700 Birey başına (TL) 2013 Kaynak: OHSAD Üretilen prim Bireysel ödeme Devlet katkısı 700 550 150 2019 19 Yoruma dayalı müdahalelerle sektörün zarar görmemesi için, mevcut işleyiş doğrultusunda mevzuatın netleştirilmesi gerekmektedir KDV oranları Hekimlerin gelir vergisi • Hekimlerimiz aşağıdaki şekillerde ücret almaktadır: – Bordrolu olarak (genelde hasta başına yapılan – – – işlemden pay almayan hekimler ör: kat hekimi) Serbest Meslek Makbuzu keserek (serbest meslek faaliyeti olarak muayenehanesi olanlar) Fatura keserek (ortağı/kurucusu oldukları bir şirket vasıtası ile paylarını almak için fatura kesenler) Bordrolu çalışıp ayrıca yukarıdaki belgeleri düzenleyenler • Ancak bu çalışma şekillerine rağmen gerek vergi gerekse sosyal güvelik denetim elemanları tüm hekimlerin bordrolu çalışması gerektiği yönünde yorum yapmaktadır. Geçmişe dönük ceza tehdidini de içeren bu durum sektörüm tüm ekonomik dengesini bozacaktır. • Sağlık hizmetlerinde KDV oranı 2005 yılında %18’den %8’e indirilmiş olmasına rağmen, vergi denetim elemanlarınca özel sağlık kurumlarından paylarını fatura karşılığı alan hekimlerin “işgücü sunduğu” gerekçesi ile %18 oranında KDV ödenmesi yönünde yorumlar yapılarak, hem özel sağlık kurumlarına hem de hekimlere 5 yıllık vergi borçları çıkarılmaktadır. • Gerek özel sağlık kurumlarının gerekse hekimlerin geçmişe yönelik mali anlamda ciddi bir yük altına sokacak ve tüm ekonomik yapıyı bozacak bu konu ile ilgili gerekli ikincil mevzuat (Gelir İdaresi Başkanlığı sirküleri) düzenlemesi gerekmektedir. • Uygulamada standart birliği sağlanabilmesi için, mevcut haliyle hekimlerin çalışma şekline uygun mevzuat düzenlemesi yapılması gerekmektedir. 20 TEŞEKKÜR EDERİZ 21