Nörolojide Öne Çıkanlar Neurology News Murat Kürtüncü İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye Akut Migrende İntravenöz Metoklopramid ve Valproatın Etkisi Başağrısı acil servis başvurularının en sık nedenidir. Bunların içinde de akut migren ağrısı en ön sırada yer almaktadır. Akut migren başağrısında kullanılan birçok tedavi olmasına karşın, gerçekte bu tedavilerin etkinliği oldukça sınırlıdır. Rutin pratikte proflaktik tedavide verilen valproatın etkinliğinin akut migrende denendiği çift kör bir çalışmada araştırıcılar 330 hastayı üç gruba ayırarak, birinci gruba 1000 mg iv. valproat, ikinci gruba 10 mg iv. metoklopramid, üçüncü gruba da 30 mg iv. keterolak vermişlerdir (1). Çalışmada denenen tüm tedaviler 15 dakikada verilmiş ve tedavinin etkisi 0 ile 10 arasında değişen bir puanlama ve kalitatif olarak ciddi, orta, hafif ve ağrısızlık olarak özetlenecek şekilde iki benzer skala ile değerlendirilmiştir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası gruplar arasında bir saat sonunda izlenen farkın karşılaştırılması olarak belirlenmiştir. İkincil sonlanım noktaları ise acil serviste verilmek zorunda kalınan başka bir ilaca ihtiyaç duyulması, hastanının kullanılan ilaçtan memnuniyeti, iki saat içinde sağlanan tam ağrısızlık durumunun en az 24 saat korunması hali ve ağrının iki saat içinde düzelme derecesi olarak saptanmıştır. Çalışma sonunda valproat alan hastalarda 2,8 puan (%95 CI:2,3-3,3), metoklopramid alanlarda 4,7 puan (95% CI:4,2-5,2), ketorolak alanlarda ise 3,9 puan (95% CI:3,3-4,5) düzelme olduğu izlenmiştir. İkincil sonlanım noktaları açısından da valproatın diğer iki ilaca göre ya aynı düzeyde etkin yada daha etkisiz olduğu dikkati çekmektedir. Ayrıca ketorolakın valproata göre genel olarak daha etkin olmasına karşın, metoklopramidden daha etkisiz olduğu saptanmıştır. Tedaviden bir saat sonra hastaların işe dönüp dönemeyecekleri sorgulandığında da valproat alan hastaların %28’i, ketorolak alanların %39’u, metoklopramid alanların ise %53’ü olumlu yanıt vermişlerdir. Çalışma süresince ilaçların hepsinin iyi tolere edildiği ve metoklopramid alan hastaların %6’sında huzursuzluk hissinin ortaya çıkması dışında ciddi bir yan etkinin olmadığı görülmüştür. İntravenöz valproatın akut migren tedavisinde denendiği en büyük deneme olan bu çalışma, metoklopramid’in etkisinin tahmin edilenden daha belirgin olduğunu göstermektedir. Valproatın akut migrende denendiği daha önce yapılan çalışmalarda iv. salisilik asit (2), sc. sumatriptan ve im. metoklopramid kombinasyonu (3), im. dihidroergotamin ve metoklopramid kombinasyonu (4) ve proklorperazin (5) ile karşılaştırılmış ve bu ilaçlara göre ya benzer yada daha düşük bir etkiye sahip olduğu görülmüştür. Bu çalışma iv. valproatın akut migren tedavisinde etkin olabileceğini düşündürmesine karşın, metoklopramid ve ketorolak gibi fiyat/yarar oranı çok daha düşük alternatifler varken, valproatın ilk tedavi olarak kullanılmaması gerektiğini çok net bir şekilde ortaya koymaktadır. Buna karşın denenen ilaçlardan hiç birinin hastaların %25’inden daha fazlasında 24 saat süren ağrısızlık durumu oluşturamamış olması, akut migren tedavisinde daha başka ilaç denemelerinin yapılmasını gerekli kılmaktadır. Kaynaklar 1. Friedman BW, Garber L, Yoon A, Solorzano C, Wollowitz A, Esses D, Bijur PE, Gallagher EJ. Randomized trial of IV valproate vs metoclopramide vs ketorolac for acute migraine. Neurology. 2014 Mar 18;82:976-983. 2. Leniger T, Pageler L, Stude P, Diener HC, Limmroth V. Comparison of intravenous valproate with intravenous lysine-acetylsalicylic acid in acute migraine attacks. Headache 2005;45:42-46. 3. Bakhshayesh B, Seyed Saadat SM, Rezania K, Hatamian H, Hossieninezhad M. A randomized openlabel study of sodium valproate vs sumatriptan and metoclopramide for prolonged migraine headache. Am J Emerg Med 2013;31:540-544. 4. Edwards KR, Norton J, Behnke M. Comparison of intravenous valproate versus intramuscular dihydroergotamine and metoclopramide for acute treatment of migraine headache. Headache 2001;41:976-980. 5. Tanen DA, Miller S, French T, Riffenburgh RH. Intravenous sodium valproate versus prochlorperazine for the emergency department treatment of acute migraine headaches: a prospective, randomized, double-blind trial. Ann Emerg Med 2003;41:847-853. Asetazolamidin İdiopatik İntrakranyal Hipertansiyonda Kullanımı Roblin ve Clapp tarafından bir antibiyotik olan sulfanilamidden 1950’li yıllarda sentezlenen asetazolamidin takip eden yıllarda güçlü bir karbonik anhidraz inhibitörü olduğu anlaşılmıştır. Başlangıçta sadece hidrosefalili çocuklarda denenen bu ilaç, zaman içinde intrakranyal hipertansiyonda standart bir tedavi haline gelmiştir (1). Asetazolamidin azellikle idiopatik intrakranyal hipertansiyonda (İİH) standart bir tedavi olarak kullanılmasına karşın, bu endikasyonla ilgili randomize kontrollü klinik bir çalışma bu yıla kadar yapılmamıştır. Bu eksikiği gidermek adına Kuzey Amerika’da 38 merkezin katılımı ile bir çalışma planlanmıştır (2). Bu çalışmada araştırıcılar Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Kürtüncü, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye E-posta: [email protected] 145 TJN 20; 4: 2014 165 İİH’li hastayı iki gruba randomize ederek, hastalara 6 ay boyunca rutin olarak kullanılan dozun çok üstünde; 1 gr/gün dozuyla başlayarak haftada 250 mg’lik artışlarla 4 gr/gün’e kadar dozlarda, asetazolamid tedavisi veya plasebo vermişlerdir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası kötü olan gözde tedavinin 6. ayında Humphrey’in 210 görme alanı muayenesinde işlevsel düzelmenin derecesidir. Bu yöntemde santral görme alanında 54 noktada retinal duyarlılık ölçümü yapılmaktadır. Sonuç logaritmik bir değer olan perimetrik ortalama deviasyon (POD) olarak tek bir rakam haline getirilmektedir. POD değeri sağlıklı insanlarda 0 dB’dir. POD değerinin -3 dB olması retinal duyarlılıkta normale göre 3 kat kötüleşme olduğunu göstermektedir. Çalışmanın ikincil sonlanım noktaları papilödemin derecesi, beyin omurilik sıvısı basıncı, görme keskinliği, yaşam kalitesi, başağrısı ve vücut ağırlığı olarak belirlenmiştir. Çalışmaya alınan hastaların POD değer ortalaması -3,5 dB’dir. Altıncı ayda bu değerin asetazolamid grubunda -2,1 dB, plasebo grubunda ise -2,8 dB’e düzeldiği görülmüştür (p=0,05). Her ne kadar iyileşme izlense de asetazolamidin etkisi yazarların da ifade ettiği gibi ‘’hafif’’ düzeydedir. Çalışmanın ikincil sonlanım parametreleri içinde görme keskinliği dışındaki tüm parametrelerde de asetazolamid grubunun plasebo grubuna göre daha iyi seyrettiği görülmektedir. Plasebo grubunun olması, tedavinin etkisinin daha fazla görülme ihtimalinin olduğu ağır hastaların alınmasına engel olmuştur. Bu durum, tedaviye bağlı izlenen olumlu etkinin sadece hafif düzeyde kalmasını açıklayabilir. Gerçekten de ileri düzeyde papilödemli hastalarda POD değerlerinin, hafif düzeyde papilödemli hastalara göre daha fazla düştüğü dikkati çekmektedir (-2,3 dB’ye karşı -0,7 dB). 146 Çalışmanın başka bir ilginç sonucu da asetazolamid alan grupta izlenen kilo kaybının plasebo grubuna göre iki kat daha fazla olmasıdır (-7,5 kg’ye karşı -3,5; p<0,001). Çalışmada asetazolamidin rutin kullanımının çok üzerinde bir doz tercih edilmiştir. Dünya’da çoğu hastada 0,5-1,5 gr/gün’lük dozların kullanılmasına karşın, araştırıcılar ortalama 2,5 gr/gün (2-4 gr/gün) gibi yüksek bir doz kullanmışlardır. Buna rağmen tedaviye bağlı ciddi yan etki yok denecek kadar azdır. Asetazolamid alanlarda CO2 düzeyinde düşme, diyare, tad almada bozulma, yorgunluk, bulantı, kusma ve parestezinin daha sık olarak ortaya çıktığı görülmüştür. Ayrıca yüksek doza karşın elektrolit imbalansı izlenmemesi de dikkat çekicidir. Yine de aktif tedavi grubunda iki hastada böbrek taş hastalığı, bir hastada transaminazlarda yükselme ve bir hastada pankreatitin ortaya çıkması ilacın dikkatli kullanılması gerektiğini bir kez daha vurgulamaktadır. Asetazolamidin İİH’de yüksek dozda kullanıldığı bu çalışma, ilacın orta düzeydeki hastalarda ılımlı bir düzelme sağladığını net bir şekilde ortaya koymaktadır. Kötü durumdaki hastalarda asetazolamidin etkisinin daha belirgin olmasının beklenmesine karşın, bu grupta esas olarak medikal ve cerrahi tedavileri karşılaştıran çalışmaların yapılması, İİH tedavisinde kanıta dayalı tedavi yaklaşımı açısından önemlidir. Kaynaklar 1. Horton JC. Acetazolamide for pseudotumor cerebri: evidence from the NORDIC trial. JAMA. 2014;311:1618-1619. 2. NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee, Wall M, McDermott MP, Kieburtz KD, Corbett JJ, Feldon SE, Friedman DI, Katz DM, Keltner JL, Schron EB, Kupersmith MJ. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA 2014;311:1641-1651.
© Copyright 2024 Paperzz
