Maluliyet, engelli sevk talep formu

Konu: Sağlık KuruluĢuna Sevk Talebi
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI
SOSYAL GÜVENLĠK MERKEZĠNE
……………..
Kurumunuzda …………………………..sigorta sicil /Bağ-no ile kayıtlıyım. Halen
çalıĢıyorum/çalıĢmıyorum.
AĢağıda belirtiğim durumun tespiti için, ikametgahıma yakın bir hastaneye sevk
iĢleminin yapılmasını saygılarımla arz ederim.
Tarih
Adı ve Soyadı / Ġmza
Sigortalının
T.C. Kimlik No
:
En son sigortalılık hali
:
Adresi
:
Tel
:
( ) ĠĢ kazası veya meslek hastalığı sonucu sürekli iĢ göremez duruma girdiğimi, (5510/19
mad.)
( ) ÇalıĢma gücümü en az % 60 oranında kaybettiğimi, (5510/25 mad.)
( ) ÇalıĢma gücü kaybımın tespit edilmesini, (4/b sigortalıları için 5510/28-5.fıkra)
( ) 55 yaĢını doldurdum. Erken yaĢlandığımı, (5510/28-7. fıkra)
( ) BaĢka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul çocuğum bulunduğunu,
(5510/28-8. fıkra)

Download Report